manual de la tuberculosis

Ministerio de Salud y Deportes

Salud, un derecho y una responsabilidad de todos.

Serie: Documentos Tcnico Normativos

Manual de Normas Tcnicas1Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis Bolivia

Bolivia, Noviembre 2005

ESTE MANUAL DEBE PERMANECER EN LOS SERVICIOS DE SALUD

2Serie: Documentos Tcnico Normativos

TITULO:

MANUAL DE NORMAS TECNICAS DE TUBERCULOSIS

ELABORACIN CONTENIDO Dra. Mirtha del Granado Dra. Aida Jimenez

DIAGRAMACIN: Segn Resolucin Ministerial N 0145 Direccin de Promocin de la Salud y Comunicacin Social EDICION: Dr. Erico Loza Monrroy Lic. Roxana Coronel GRACIAS AL APOYO DE LA OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Depsito Legal: 4 -2 - 325- 05 Edicin Gestin 2005 La Paz - Bolivia

3Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis


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Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

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INDICE

Pg.

Presentacin......................................................................................................... Capitulo I................................................................................... 1. Magnitud del Problema de Tuberculosis en Bolivia ..................... 2. Objetivos, Estructura y Funciones del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.............................................. Objetivo General del Programa Nacional de Control de Tuberculosis.......................................................................................... Objetivos Especficos del Programa Nacional de Control de Tuberculosis..................................................................................... Metas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis ....... Estrategias del Programa Nacional de Control de Tuberculosis . Poblacin Objetivo ............................................................................. Estructura ............................................................................................. Funciones .............................................................................................. Nivel Central o Normativo...................................................... Nivel Intermedio o Departamental........................................ Nivel Local ................................................................................... Nivel Local u Operativo ........................................................... Principales Actividades del Nivel local:..................................

13 15 15 17 17 17 18 19 23 23 24 24 25 27 28 28 7Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

Capitulo II ................................................................................. Aspectos Generales de la Tuberculosis.......................................................... 1. Infeccin por TB y Enfermedad Tuberculosa ................................. 2. Aspectos Esenciales de la Tuberculosis (TB) ................................. 3. Transmisin de los Bacilos Tuberculosos........................................ 4. Clnica de la TB ................................................................................... 5. Formas de la Enfermedad .................................................................. Tuberculosis Pulmonar:...................................................................... Tuberculosis Extra Pulmonar:........................................................... 6. Complicaciones de la TB.................................................................... Capitulo III ................................................................................ Normas de Localizacin de casos y diagnstico.......................................... 1. Definicin de caso de Tuberculosis.................................................. A) Localizacin de la Enfermedad:............................................... Tuberculosis Pulmonar.............................................................. Tuberculosis Extrapulmonar.................................................... B) Bacteriologia del Esputo en los casos de TB Pulmonar:... Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa Positiva (BAAR+)....................................................................... Tuberculosis Pulmonar con Baciloscopa Negativa (BAAR-) C) Antecedentes de Tratamiento Previo:................................... Caso Nuevo................................................................................ Caso Previamente Tratado:...................................................... 2. Diagnstico ........................................................................................... Bacteriologa............................................................................... Radiografa................................................................................... La Prueba Tuberculina (PPD-Derivado Proteico Purificado) 3. Deteccin Pasiva y Bsqueda Activa de Casos .............................

31 31 31 31 32 33 35 35 35 35 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 40 40 40 41 45 46 46


Capitulo IV ................................................................................ Normas de Tratamiento de la Tuberculosis................................................... 1. Recomendaciones Generales............................................................ 2. Medicamentos Esenciales en el Tratamiento de la TB ................. 3. Esquemas Teraputicos....................................................................... Esquema I (2 RHZE/4 RH)................................................................ Esquema II o Retratamiento (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE)........... Esquema III o Peditrico (2 RHZ/4 RH) ........................................ Tabla 1: Dosificacin de los Medicamentos Antituberculosos . Tabla 2: Esquema I - 2RHZE / 4RH ................................................ Tabla 3: Esquema II - 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE ........................ 4. Seguimiento del Paciente en Tratamiento ...................................... Esquema I - Casos Nuevos ............................................................... Esquema II o Retratamiento ............................................................. Esquema III o Peditrico .................................................................... 5. Situaciones especiales en el Tratamiento Especfico .................... Embarazadas:........................................................................................ Lactancia Materna:............................................................................... Contraconceptivos:............................................................................. Alteraciones Hepticas:...................................................................... Hepatitis Aguda y Crnica Avanzada:.............................................. Insuficiencia Renal:............................................................................... Silicosis Tuberculosis ....................................................................... Diabetes Mellitus................................................................................. Meningitis .............................................................................................. VIH/SIDA............................................................................................... 6. Vigilancia y Manejo de la Toxicidad por Medicamentos .............. Reacciones Adversas Comunes a los Medicamentos para la Tuberculosis............................................................................. Manejo de los Efectos Adversos a la Medicacin

49 49 49 50 50 50 51 52 53 53 54 55 55 56 58 58 58 58 59 59 59 60 60 60 60 60 62 63


7.

Antituberculosa ................................................................................... Resistencia a los Medicamentos Anti TB ........................................

64 65 67 67 67 68 68 71 73 73 83 83 84 84 85 87 87 88 89 89 90 91 92

Capitulo V ................................................................................. Prevencin de la Tuberculosis........................................................................... 1. Vacunacin con BCG.......................................................................... 2. Control de Foco y Quimioprofilaxis............................................... Estrategias de Control de Foco (contactos)................................. Algoritmo de Conducta en Nios (Contactos menores de 5 aos) ............................................................................................. Capitulo VI ................................................................................ Tuberculosis Infantil ............................................................................ 10Serie: Documentos Tcnico Normativos

Capitulo VII............................................................................... Tuberculosis e Infeccin por VIH/SIDA .......................................................... 1. TB Pulmonar en estadio Temprano y Tardo de la Infeccin...... 2. Conducta a seguir en casosVIH/SIDA Positivo:............................ 3. Tratamiento Antituberculoso en Pacientes con TB Activa Asociada a VIH/SIDA:........................................................................... Tratamiento de la Infeccin VIH....................................................... Tratamiento Conjunto de la TB y de la Infeccin VIH ................ Administracin de la Medicacin..................................................... Seguimiento del Tratamiento ............................................................ 4. Consecuencias de la Epidemia VIH/SIDA en el Control de la Tuberculosis:................................................................................ 5. Consejeria y Realizacin de Pruebas para la Deteccin de Infeccin VIH en Enfermos de TB:.............................................. 6. Acciones colaborativas entre el PNCT y el Programa ITS/VIH/SIDA:....................................................................................... Algoritmo para Seguimiento de Pacientes VIH/SIDA Positivo ..

Algoritmo para Seguimiento de Pacientes con TB Activa .......... Flujo de Referencia y contra Referencia de casos VIH/TB.........

93 94

Capitulo IX................................................................................ Evaluacin y Supervisin ................................................................................... 1 Evaluacin:............................................................................................. 1.1 Evaluacin e Indicadores Epidemiolgicos:........................... 1.2 Evaluacin Operativa Indicadores de deteccin de Casos: 1.3 Indicadores de Cobertura........................................................ 2 Adherencia al Tratamiento y Seguimiento de los Pacientes:...... 3 Supervisin:...........................................................................................

105 105 105 105 107 108 109 110

Capitulo X ....................................................................................... 115 El Laboratorio en el Control de la Tuberculosis .......................................... 115


Capitulo VIII ............................................................................. 95 Programacin y Sistema de Informacin ....................................................... 95 1. Programacin Anual del Programa de Control de TB................. 95 2. Sistema de Informacin del Programa de Control de TB........... 95 Solicitud de examen Bacteriolgico de la Tuberculosis (BAAR) 96 Libro de Registro de Baciloscopas ................................................. 96 Libro de Registro de Pacientes del Programa de Tuberculosis . 97 Ficha de Tratamiento del Paciente................................................... 98 Transferencia de Pacientes ................................................................ 99 Solicitud Trimestral o Semestral de Medicamentos:.................... 99 Informe Trimestral de Notificacin de deteccin de Casos...... 99 Informe Trimestral de Resultados de Tratamiento (Cohorte) de Pacientes con TB BAAR (+), TB BAAR (-), y Extrapulmonares Registrado 12 Meses Antes............................... 100 Formulario de Conversin Negativa de Pacientes BAAR (+) al 2do. Mes ............................................................................................ 103

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1 2 3 4 5 6 7 8

Estructura.............................................................................................. Organizacin......................................................................................... Ubicacin Geogrfica.......................................................................... Laboratorio de Nivel I........................................................................ Puesto de Diagnstico Bsico .......................................................... Puesto de Toma de Muestra.............................................................. Laboratorio de Nivel II....................................................................... Laboratorio de Nivel III......................................................................

115 116 116 116 117 117 118 119

Bibliografia................................................................................ 120 Anexos ....................................................................................... 123 12Serie: Documentos Tcnico Normativos

PRESENTACINDespus de 6 aos de implantacin del esquema de tratamiento antituberculoso para casos nuevos 2RHZE/6HE (2 meses de Rifampicina, Isoniacida, Pirazinamida y Etambutol en la primera fase; 6 meses de Isoniacida + Etambutol en la fase de continuacin) y de expansin de la Estrategia DOTS con aplicacin de sus 5 componentes, se hace necesario cambiar las normas de tratamiento, considerando que el tratamiento estrictamente supervisado esta garantizado y el acortamiento del tiempo de la duracin, tendra un importante impacto en la eficiencia del mismo. En 1998, se retir la Rifampicina del esquema teraputico de la segunda fase, y se aument el tiempo y dosis del tratamiento, con el principal objetivo de preservar la RMP frente a la aparicin de monoresistencia a la misma como lo demostr el estudio nacional de resistencia y susceptibilidad efectuado en 1996. Actualmente el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis informa tasas de xito de tratamiento del 85%, tratamiento directamente observado en 100% de los casos en la primera fase y 70% en la segunda fase, encontrndose problemas por el tiempo prolongado del tratamiento y la escasez de servicios de salud. El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis a la luz de los resultados del ltimo estudio nacional de resistencia y sensibilidad que mostr una importante disminucin de la resistencia total a la Rifampicina de 28.3% en 1996 a 16.2% para el 2003 y desaparicin


de la monoresistencia, ha decidido cambiar el esquema para pacientes nuevos poniendo en consideracin el siguiente esquema de tratamiento: 2RHZE/4RH. Paralelamente el PNCT ha decidido incrementar la cobertura de la observacin del tratamiento a travs de estrategias sociales con incorporacin de farmacias, fbricas, etc. Con el avance de la terapia antirretroviral y la posibilidad de contar con medicamentos para pacientes co-infectados, en el capitulo de VIH/TB, se ve la necesidad de introducir cambios a los procedimientos y tratamiento frente a un paciente co-infectado en tratamiento antirretroviral o en un paciente TB recientemente diagnosticado de VIH (+). 14Serie: Documentos Tcnico Normativos

Las presentes normas tambin proponen cambios en el captulo de TB infantil, tema de apasionante controversia y complejidad que por las condiciones sanitarias del pas, el PNCT tiene la obligacin de volverlas simples de entendimiento y de utilizacin perifrica. Esperamos que el presente manual se cumpla y aplique estrictamente en todos los servicios de salud. Para realizar un trabajo ms eficiente y eficaz que nos permita alcanzar las metas nacionales trazadas para el ao 2.009 de curar al 90% de los pacientes bacilferos detectados y captar al 90% de los mismos. Metas que slo se alcanzarn en trabajo mancomunado de la Red de Servicios de Salud con alianzas estratgicas principalmente con la comunidad, FF.AA., Iglesia y Organizaciones de Redes Privadas.

Dr. Alvaro Muoz Reyes Ministro de Salud y Deportes

CAPITULO I

1.

MAGNITUD DEL PROBLEMA DE TUBERCULOSIS EN BOLIVIA

La localizacin de casos efectuada a travs de la deteccin del Sintomtico Respiratorio* (SR) aument discretamente en el quinquenio, con revisin de 10 SR por caso de tuberculosis pulmonar BAAR+ (TBP+) confirmada en 1999 a 14 para el 2003, sin embargo, la calidad del diagnstico se incremento notablemente, con la realizacin de 1.7 baciloscopias de diagnostico por SR en 1999 a 2.5 el 2003. La morbilidad expresada en la tasa de TBP+, presento un descenso de 1% ao, de 85 a 80 por 100.000 habitantes, siendo la poblacin afectada durante el quinquenio prioritariamente la menor de 54 aos, con persistencia de tasas de incidencia elevadas en menores de 15 aos, traduciendo una transmisin activa del M. tuberculosis en la comunidad.


Durante el quinquenio 1999 2003, el Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) expandi la Estrategia DOTS en el mbito nacional, introduciendo diferentes modalidades en la observacin del tratamiento y con participacin de la comunidad, logrando un incremento en los porcentajes de curacin. De igual manera aument la cobertura de atencin con notificacin de casos en el 82% de 2.627 servicios de salud de la red para el ao 2003 (Pblica, Seguridad Social, Organismos privados, Iglesia, F.F.A.A. y ONGs).

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La distribucin de la incidencia notificada de TBP+ en el pas durante el 2003 fue clasificada de la siguiente manera: De riesgo muy severo: Departamentos de Santa Cruz, Tarija, La Paz y Chuquisaca con tasas de incidencia que superan 70 por 100.000 habitantes y Programas de Control que captan mas del 70% de los casos. De riesgo severo: Departamentos de Potos, Oruro, El Alto, Beni, Cochabamba y Pando con tasas de incidencia inferiores a 70 por 100.000 habitantes, con Programas de Control en Potos y Oruro que detectan ms del 70% de los casos, no as los de El Alto y Pando con baja captacin de casos, debiendo corresponder los mismos a departamentos de riesgo muy severo de TB. La tasa de xito al tratamiento de la cohorte de TBP+, durante el quinquenio mejor de 76.4 a 86.3% (cohorte de 1998 y 2002 respectivamente), con una cobertura de anlisis de 97.6% de los casos notificados para el 2002. Pese a la mejora de la tasa de xito, persisten aun elevados porcentajes de trminos de tratamiento (3.1%), sin embargo a disminuido importantemente el porcentaje de abandonos de 13.2 a 4.8% para la mencionada cohorte. El ltimo estudio de resistencia inicial y/o primaria realizada en el mbito nacional, ha mostrado una disminucin de la resistencia inicial y/o primaria, tanto a la rifampicina (2.8% en 1996 a 0.5% el 2003), como a la isoniacida (6.8% en 1996 a 5.2% el 2003), objetivando un mejor seguimiento del tratamiento y observancia del mismo, por lo que el PNCT ha decidido introducir la rifampicina en la segunda fase y acortar el tratamiento en los casos nuevos.


2.

OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL TUBERCULOSIS

DEL DE

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) es un programa preventivo a escala nacional, cuyas normas se ejecutan en todos los establecimientos de salud del pas y las prestaciones de diagnstico y tratamiento estn garantizadas por el Estado, con priorizacin del PNCT a travs de la Resolucin Ministerial 0/400. OBJETIVO GENERAL DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS Reducir la transmisin del bacilo tuberculoso en la comunidad. Reducir la mortalidad y morbilidad por tuberculosis. Prevenir el desarrollo de resistencia a las drogas antituberculosas. OBJETIVOS ESPECFICOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS


Garantizar una distribucin oportuna, ininterrumpida, suficiente y regular de los medicamentos antituberculosos e insumos de laboratorio a todos los servicios de salud del pas. Garantizar el examen-directo de esputo oportuno y de calidad en toda la red de laboratorios de baciloscopa existentes en el pas. Asegurar que todos los Sintomticos Respiratorios tengan acceso al examen baciloscpico de sus expectoraciones. Administrar los tratamientos diferenciados recomendados por el PNCT en todos los casos nuevos y previamente tratados, en forma ambulatoria, o en casos excepcionales en hospitalizacin.


Garantizar la observacin directa de la toma del tratamiento en todos los servicios de salud, en todos los enfermos. Adiestrar y capacitar en forma continua al personal de salud a travs de las supervisiones. Fortalecer en todos los servicios el Sistema de Registro e Informacin, evaluacin y anlisis de los componentes del PNCT. Vacunar con B.C.G. al 100% de los nios menores de 1 ao. Fortalecer en los municipios priorizados la estrategia de informacin, educacin, comunicacin y participacin de la poblacin en ste problema de salud. Realizar investigaciones operativas y epidemiolgicas necesarias para el fortalecimiento del PNCT. Realizar estudios de vigilancia epidemiolgica de la resistencia medicamentosa cada 5 aos.

METAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSISMetas Nacionales al 2009 Detectar el 90% de los casos nuevos TB pulmonar baciloscopa positiva Curar al 90% de los casos nuevos detectados de TB pulmonar baciloscopa positiva. Metas del Milenio al 2015 Disminuir la incidencia de TB pulmonar baciloscopa positiva en 50% (de 76,9 el 2002 a 46,8 por 100.000 habitantes el 2015). Disminuir la mortalidad por TB en ms del 50% (de 20 el 2002 a 8 por 100.000 habitantes el 2015).

ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE TUBERCULOSIS 1. ESTRATEGIA DOTS: La estrategia DOTS (del ingles Directly Observed Treatment o Tratamiento Directamente Observado) es una de las intervenciones con mayor rendimiento costo-efectividad (grandes logros en salud con intervenciones de bajo costo) en la atencin primaria, representando la principal estrategia del PNCT. Resume un conjunto de acciones polticas y operativas destinadas a curar a las personas enfermas con tuberculosis. Esta constituida por 5 componenetes:

Compromiso poltico: que garantice la ejecucin de actividades del PNCT en forma contnua y a largo plazo. Deteccin de casos por baciloscopa de esputo: a travs de una bsqueda de casos sospechosos (SR) en todos los servicios de salud y diagnstico por baciloscopa de esputo con calidad y oportunidad. Tratamiento acortado normatizado y estandarizado: para todos los casos nuevos y previamente tratados, con observacin directa de la toma de la medicacin en todas sus fases por personal sanitario o comunitario especialmente entrenado, monitoreando los diferentes esquemas; la dosis de los medicamentos antituberculosos y los efectos colaterales que pueden causar reacciones adversas (RAFAS). Disponibilidad regular e ininterrumpida de todos los medicamentos esenciales: a disposicin de todos los servicios de salud en forma oportuna. Sistema normatizado de registro e informacin: que permite la evaluacin, supervisin y monitoreo del Programa a diferentes niveles.



2. ESTRATEGIA DOTS-C: A la estrategia DOTS el PNCT ha aadido un 6to elemento que permita la incorporacin de la comunidad (DOTS-C) en actividades de control de la TB como: vigilar la prestacin de servicios de salud con oportunidad y calidez, el respeto de los derechos del enfermo y el cumplimiento del tratamiento directamente observado, intensificando acciones de promocin, educacin y consejera. El elemento comunitario comprende: Educacin del enfermo y su familia. Incorporacin de Promotores de Salud. Educacin comunitaria y abogaca.* Sistema de registro e informacin. Incorporacin de la medicina tradicional. Incorporacin de otros aliados (Farmacias, ONGs, Iglesias Consultores Privados, etc.) 3. ESTRATEGIA DOTS- PLUS: La Estrategia DOTS-PLUS, esta destinada al tratamiento bajo condiciones de Programa de pacientes TB con multidrogoresistencia (MDR-TB). La evaluacin y el inicio del tratamiento estarn organizados en tres Unidades de Especialidad con sede en los departamentos de Santa Cruz, La Paz y Cochabamba. El tratamiento ser directamente observado en las Unidades de Especialidad en la primera fase, y en la 2da fase en servicios de salud perifricos de todo el pas. La estrategia fortalecer la coordinacin de los servicios de salud con laboratorios intermedios y el laboratorio nacional; el monitoreo y evaluacin estar garantizado a travs de un sistema de registro e informacin especfico y sesiones de evaluacin con la participacin de un comit nacional y regional de MDR-TB.* Abogaca = Son acciones de negociacin y sensibilizacin de autoridades y organizaciones de la comunidad que debe realizar el personal de salud y comunitario, con el objetivo de obtener la priorizacin del control de la tuberculosis a nivel local, regional y nacional, en concreto es obtener dinero para costear las actividades comunitarias del PNCT, con nfasis, a nivel municipal.

Para su implementacin se utilizar guas estndares para la atencin y la capacitacin del personal sanitario para la normatizacin de las prescripciones y la referencia de pacientes. El ASPA fue diseado en base a los principios del PCT y representa por tanto, una evolucin natural hacia la estandarizacin de la atencin de las enfermedades respiratorias ms frecuentes en el adulto, donde funciona correctamente la estrategia DOTS para el control de la TB. 5. ESTRATEGIA VIH/TB: La expansin de la epidemia VIH y su impacto negativo en la epidemiologa de la TB y en su control, hacen necesario la implementacin de estrategias colaborativas


4. ESTRATEGIA ATENCIN DE SALUD PULMONAR DEL ADULTO (ASPA): Es una estrategia enmarcada en la atencin primaria de salud para el manejo clnico integrado de las enfermedades respiratorias no tuberculosas, en poblacin mayor de 14 aos. Los objetivos bsicos del ASPA son: Incrementar la deteccin de casos de TB, en el universo ASPA. Mejorar la calidad del diagnstico diferencial en SR con baciloscopa negativa. Mejorar el seguimiento estndar de sospechosos de TB (SR) hasta llegar a un diagnstico. Identificar enfermos de TB que manifiesten sntomas respiratorios de corta duracin (menor a 2 semanas). Mejorar el manejo clnico de las enfermedades respiratorias del adulto tales como: Afecciones bronquiales agudas y crnicas, enfisema pulmonar y otras patologas pulmonares infecciosas; como neumonas, micosis pulmonar y diagnsticos de cncer pulmonar.

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de coparticipacin conjunta de los Programas de Control de la TB e ITS/VIH/SIDA en los diferentes niveles de atencin sanitaria, con perfeccionamiento de un sistema de referencia y contrarreferencia. La presente estrategia permite normalizar la deteccin y/o prevencin de la infeccin VIH en pacientes TB y la prevencin o deteccin activa y tratamiento de los casos de TB en pacientes infectados con VIH. Mediante esta estrategia, el PNCT implementar actividades conjuntas que potencialicen la participacin comunitaria en el control de la coinfeccin y el tratamiento directamente observado de ambas enfermedades, a travs de acciones simples en la atencin primaria y la comunidad. 22Serie: Documentos Tcnico Normativos

Adems de las implementando: 6.

estrategias

descritas,

el

PNCT

viene

ESTRATEGIA DE INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC) Y CAMBIO DE COMPORTAMIENTO (CCC) La estrategia de Informacin, Educacin y Comunicacin para el cambio de comportamiento con el objetivo que la poblacin ejerza prcticas saludables individuales* y comunitarias relacionadas a la TB y asista precozmente a los establecimientos de salud demandando servicios de diagnstico y tratamiento. Esta estrategia contempla asimismo acciones de abogaca a diferentes niveles y metodologas innovadoras de capacitacin del personal sanitario.

* - taparse la boca al toser - escupir en algo que se pueda quemar (papel, hoja, periodico, etc) - solear y ventilar las habitaciones

7. FORTALECIMIENTO DE LA DESCENTRALIZACIN Dirigido a los departamentos, redes de servicios y servicios de salud, mejorando la ejecucin de las actividades del PNCT con una completa integracin a la atencin primaria, garantizando el compromiso de las autoridades departamentales y locales e implementando la programacin participativa y el control social a travs de los Directorios Locales de Salud (DILOS). Los departamentos propician alianzas entre Municipio y Programa de Control de la Tuberculosis en el cual el Municipio a trves de los DILOS presupuesta en su Plan Operativo Anual recursos destinados a las acciones con la comunidad para lograr el control social de la tuberculosis. El PNCT garantiza la gratuidad del diagnstico y tratamiento de los casos detectados. La base legal est en la Resolucin Ministerial 0/400 que declara a la tuberculosis prioridad en todos los municipios del pais. POBLACIN OBJETIVO Toda la poblacin boliviana es beneficiaria de las actividades de control de la tuberculosis. Sin embargo, se priorizar a la poblacin de los municipios de mayor incidencia. Las actividades del Programa estn integradas en todos los servicios de salud y son GRATUITAS para el paciente. ESTRUCTURA El PNCT es dependiente de la Direccin General de Control y Prevencin de Enfermedades Transmisibles y del Viceministerio de Salud.


Las actividades de control de la tuberculosis se desarrollan en una estructura de tres niveles: Central o Normativo, Departamental o Intermedio (en los nueve departamentos) y Local en todos los servicios de salud (redes de servicio, servicios de salud y sectores). El PNCT cuenta con el respaldo y asesoramiento tcnico del Comit Nacional Asesor, UICTER (Unin Internacional de Control de la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias), OPS/OMS y peridicamente del apoyo del Comit Interagencial de Lucha Contra la Tuberculosis. FUNCIONES 24Serie: Documentos Tcnico Normativos

Nivel Central o Normativo@ @ @

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Realizar el diagnstico de la situacin de la tuberculosis en el pas. Elaborar normas tcnicas y de procedimientos para el control de la tuberculosis, actualizndolas peridicamente. Elaborar estrategias de intervencin de acuerdo a las realidades epidemiolgicas que viven los diferentes departamentos y municipios (Estrategia DOTS-C, de Atencin de la Salud Pulmonar en el Adulto ASPA-,VIH TB, DOTS-Plus, etc.) Programar y coordinar con el nivel departamental actividades de capacitacin peridica del personal a travs de diferentes instancias como el Centro de Capacitacin Nacional (CCN), sistema modular y/o interactivo, etc y participar en las mismas. Capacitar al personal de nivel jerrquico a travs de cursos internacionales y nacionales acreditados. Recolectar trimestralmente la informacin del nivel departamental, elaborar el consolidado nacional, tanto en aspectos epidemiolgicos

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@ @

@

Nivel Intermedio o Departamental El Director del Servicio Departamental de Salud (SEDES) es el responsable de que se lleven a cabo las actividades del PNCT. La responsabilidad directa de las mismas recae en el Responsable del PCT quien se asesorar con un equipo constituido adems de su persona, por la Enfermera Supervisora, Responsable del Laboratorio y Servicio Social donde exista, debiendo accionar en coordinacin con el departamento de Epidemiologa del SEDES.


como estadsticos y difundir los datos y las recomendaciones que surgen de su anlisis. Garantizar la concordancia de la informacin especfica del PNCT con la del Sistema Nacional de Informacin (SNIS). Supervisar y asesorar a los niveles departamentales y locales de todo el pas. Evaluar anualmente con los responsables departamentales del Programa las actividades desarrolladas en el perodo. Formular y ejecutar en coordinacin con los departamentos el Plan Operativo Anual con presupuesto asignado por el Tesoro General de la Nacin y agencias de cooperacin, garantizando la tenencia de medicamentos e insumos para la realizacin de las actividades de control. Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clnicas, epidemiolgicas operacionales. Supervisar y asesorar tcnicamente a los sub-beneficiarios del Proyecto del Fondo Global, para alcanzar las metas del Programa y del Proyecto. Convocar al Comit Tcnico Asesor y al Comit Interagencial.

25

Las funciones del nivel departamental son:@ @ @ @

@


@ @ @ @

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Realizar el diagnstico de situacin de la tuberculosis en el departamento, en las redes de servicios y en los municipios. Proponer segn el diagnstico estrategias de intervencin e implementar estrategias nacionales de control. Cumplir y hacer cumplir las normas nacionales del Programa. Garantizar la implementacin y cumplimiento de normas del PNCT en el Seguro Universal Materno Infantil SUMI- y en el Proyecto de Extensin de Coberturas EXTENSA-. Programar y efectuar actividades de supervisin debiendo supervisar como mnimo dos veces al ao a todas sus redes de servicios, priorizando las localidades ubicadas en municipios de mayor riesgo. Programar y efectuar evaluaciones departamentales y locales. Capacitar tcnica y operacionalmente al personal de salud. Garantizar una adecuada y oportuna distribucin de medicamentos e insumos de laboratorio en su mbito jurisdiccional. Recepcionar, analizar y consolidar los informes trimestrales provenientes de las redes de servicios para elaborar las recomendaciones pertinentes y enviarlo oportunamente a nivel central. Programar y elaborar en coordinacin con las redes de servicios y DILOS el Plan Operativo Anual. Coordinar acciones y gestionar asignaciones presupuestarias para actividades con el Gobierno Departamental e instituciones que trabajan a nivel local. Desarrollar actividades de educacin y comunicacin social. Conformar y mantener vigente el Comit Tcnico Asesor Departamental.

Nivel local En el nivel local podemos distinguir: Nivel Gerencia de Red: En todas las redes de servicios debe conformarse un equipo de Control de la Tuberculosis, que cuente con la competencia de un Mdico Encargado, Enfermera Supervisora y Encargado de Laboratorio, debiendo cumplir las siguientes funciones:@ @ @ @ @ @ @ @

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Velar porque se ejecuten correctamente las normas y actividades del PNCT en todos los servicios de su jurisdiccin. Garantizar que los instrumentos de registro estn correctamente llenados en todos los servicios de su competencia. Recepcionar y garantizar que la informacin proveniente de sus reas sea fidedigna y reproducible. Analizar y consolidar la informacin trimestral y hacer llegar oportunamente el consolidado a nivel departamental. Coordinar actividades con los DILOS. Realizar la programacin y planificacin anual conjuntamente con el DILOS. Evaluar trimestralmente en los CAIS las actividades del Programa. Supervisar mnimamente dos veces al ao todos los servicios de salud, y trimestralmente, los servicios existentes en municipios priorizados. Garantizar el pedido y la distribucin oportuna de los medicamentos e insumos de laboratorio a sus servicios de salud. Contribuir al desarrollo y fortalecimiento de su red de servicios de salud. Coordinar y gestionar financiamiento conjuntamente con los


@ @

servicios de salud para cumplir actividades del control de la tuberculosis con los municipios. Realizar actividades de capacitacin permanente del personal de salud de su dependencia. Elaborar y ejecutar actividades de comunicacin social conjuntamente con sus servicios de salud.

Nivel local u operativo Este nivel est constitudo por los servicios de salud y sectores, encargados de la atencin primaria. En este nivel todo el personal de salud debe ejecutar y conocer las actividades del control de la tuberculosis, sin embargo, en cada servicio se debe nombrar un responsable quien garantice el llenado correcto del sistema de registro e informacin bajo estrecha relacin con el mdico, as como el anlisis del cumplimiento de metas en forma mensual en los CAI locales. El personal de salud con apoyo del equipo de la red de servicios de salud y el DILOS, coordinar acciones con instituciones locales y comunitarias, para la formacin y supervisin de lderes y la educacin comunitaria. Principales actividades del nivel local:@


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Planificar y elaborar metas anuales de localizacion de casos (SR, baciloscopas de diagnstico, casos de TB BAAR(+), % de curacin, actividades, presupuestos, actores, etc.) Localizar casos (bsqueda activa de SR entre los consultantes al Establecimiento de Salud, toma de la primera y garantizar la toma de la segunda y tercera muestra de expectoracin, recojo de resultados de laboratorio)

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@ @

Efectivizar el tratamiento directamente observado DTO- (inicio de tratamiento DTO, en todo caso diagnosticado, efectuar el seguimiento baciloscpico de pacientes TB BAAR(+) y crear estrategias para que todo el tratamiento sea directamente observado.) Prevenir y proteger a la comunidad (Consejera a todo SR y paciente TB, visitas domiciliarias a los pacientes con TB BAAR(+), control de contactos, quimioprofilaxis a contactos menores de 5 aos de casos TB BAAR(+), formacin de promotores de salud, educacin comunitaria.) Supervisar y capacitar (a puestos sanitarios, promotores de salud, lderes comunitarios, organizaciones comunitarias, etc.) Monitorear y evaluar las acciones (llenado de instrumentos de registro e informacin, anlisis de la informacin en forma trimestral y evaluacin anual en funcin de metas).



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CAPITULO II ASPECTOS GENERALES DE LA TUBERCULOSIS1. INFECCIN POR TB Y ENFERMEDAD TUBERCULOSA

2.

ASPECTOS ESENCIALES DE LA TUBERCULOSIS (TB)

La tuberculosis es una enfermedad social de naturaleza infectocontagiosa de evolucin crnica, curable y de notificacin obligatoria; social porque afecta preferentemente a sectores econmicamente deprimidos, infecto-contagiosa porque est provocada por un microorganismo; Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, y curable puesto que con tratamiento estandarizado y supervisado se pueden curar el 100% de los enfermos.


La TB se desarrolla en el organismo humano en dos etapas: a) la primera ocurre cuando un individuo que est expuesto por primera vez al bacilo se infecta (infeccin tuberculosa) y b) la segunda etapa sucede cuando el individuo infectado desarrolla la enfermedad (enfermedad tuberculosa). Aproximadamente el 10% de los infectados pueden desarrollar TB durante su vida, mientras que el 90% restante no enferma, si no est coinfectado con el VIH. En individuos coinfectados (TB/VIH), el riesgo de progresin de la infeccin a enfermedad TB es de 5 a 8% por ao, o 50% durante su vida.

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La enfermedad tambin puede ser provocada por el Mycobacterium bovis, sin embargo, ltimamente su rol ha disminuido en la medida que la poblacin toma leche pasteurizada o hervida. Las micobacterias atpicas no tuberculosas (MANT), tambin pueden infectar al individuo y provocar la enfermedad, sobre todo entre las personas inmunodeprimidas, como es el caso de pacientes VIH(+) o con SIDA, en cuyo caso se habla de Micobacteriosis. 3. TRANSMISIN DE LOS BACILOS TUBERCULOSOS


La contagiosidad de un caso de tuberculosis est determinada por la concentracin de los microorganismos en el interior de los pulmones del enfermo y su difusin hacia el ambiente (aire). Un paciente con TB pulmonar bacilfera (BAAR +) puede expeler al toser, estornudar, hablar, gritar, cantar, microgotas (gotitas de Flgge) que contienen bacilos, los cuales a travs del aire, pueden introducirse en los pulmones de otros individuos y determinar el contagio. Estos TBP BAAR(+) son los enfermos ms contagiosos. Sin embargo, generalmente se requiere de la exposicin prolongada con un enfermo BAAR(+) para que se infecte una persona, lo que ocurre principalmente entre los mismos miembros de la familia, en el trabajo, la escuela y en crculo de amistades. El hacinamiento, poca ventilacin, ambientes secos y oscuros favorecen la transmisin de los bacilos. Si los bacilos infectan por primera vez a un individuo, ocurre la primo infeccin la que produce un cuadro clnico muy leve, en ocasiones asintomtico y a veces el complejo primario puede ser visible en las radiografas de trax acompaado del viraje positivo de la tuberculina (PPD).

Los microorganismos infectan al individuo, se propagan desde su localizacin inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante: el sistema linftico, el flujo sanguneo, las vas respiratorias o por extensin directa a otros rganos. En la minora de las personas infectadas, aproximadamente el 10% de ellos, podra desarrollarse la enfermedad (el 5% en los dos primeros aos y el otro 5% en el resto de la vida). Para que este evento ocurra se requiere la combinacin de varios factores y riesgos como son: edad, estado nutricional, infecciones intercurrentes, inmunosupresin, VIH/SIDA, embarazo, diabetes, silicosis y otras causas. 4. CLNICA DE LA TB 33Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

Varios signos y sntomas nos conducen a la sospecha de TB, los principales sntomas de la enfermedad pueden ser generales (sistmicos) y respiratorios:SNTOMAS RESPIRATORIOS SNTOMAS GENERALES O SISTMICOS

Tos y expectoracin Expectoracin manchada con sangre Hemoptisis Disnea (dificultad para respirar) Dolor en el costado

Decaimiento, cansancio Prdida de apetito Prdida de peso Fiebre y sudoracin nocturna Irritabilidad, malestar general

Los sntomas generales o sistmicos son los primeros en aparecer: decaimiento, cansancio fcil, prdida de apetito, sensacin febril, a los cuales se agregan sntomas ms significativos como: la fiebre, sudoraciones nocturnas, prdida progresiva de peso, irritabilidad fcil, dificultad de concentrarse, sin embargo, uno de los aspectos ms importantes, que siempre se debe tener en mente, es que los sntomas

generales de TB aparecen gradualmente en semanas y hasta en meses. Los sntomas respiratorios pueden aparecer simultneamente o posteriormente a los sntomas generales, siendo el sntoma ms representativo la tos, que al comienzo es seca, irritativa, y que posteriormente se vuelve productora de expectoracin: mucosa, mucupurulenta o francamente purulenta. Al representar la tos el principal sntoma orientador, son los tosedores los de inters en la sospecha de TB; por tanto:

Sintomtico Respiratorios (SR) es la persona que sufre de tos y expectoracin por ms de 2 semanas y que debe ser examinada con 3 baciloscopas de esputo.


La expectoracin manchada con sangre puede ser variable, desde pequeas manchas, hasta una gran prdida de sangre lquida, roja y espumosa en cuyo caso hablamos de hemoptsis, este sigue siendo un signo importante de tuberculosis pulmonar, por tanto, si se observa sangre en la flema, esta debe ser sometida a la baciloscopa. El dolor en el trax no es frecuente cuando la tuberculosis afecta solo al pulmn, es de regla general cuando afecta la pleura (pleuresa, derrame pleural). Algunos pacientes se quejan de un dolor torcico sordo, la mayora de las veces atribuible a la tos pertinaz. La disnea o falta de aire que es de poca importancia al inicio de la enfermedad, puede ser motivo de consulta posteriormente, debido al extenso dao del tejido pulmonar.

5.

FORMAS DE LA ENFERMEDAD que puede afectar

La tuberculosis es una enfermedad sistmica cualquier parte del organismo humano: Tuberculosis pulmonar:

Es la forma ms frecuente de la enfermedad, observndose en ms del 80% del total de casos, pudiendo ser BAAR (+) o BARR (-).

La TB pulmonar es BAAR (+), es la forma ms contagiosa

Tuberculosis extra pulmonar: Es la patologa que afecta otros rganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso. etc. En estas formas de TB el diagnstico se torna difcil, por tanto, para su confirmacin los pacientes deben ser referidos a centros de especialidad segn el rgano afectado. Los pacientes con TB extrapulmonar, pero sin componente pulmonar, raramente diseminan la enfermedad. 6. COMPLICACIONES DE LA TB

Hemoptisis: Expectoracin con sangre roja, lquida y espumosa. En todos los casos severos que presentan hemoptisis abundante (una taza


Los casos de TB pulmonar BAAR (-) pero cultivo positivo son 10 veces menos contagiosos que los BAAR (+).

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pequea de sangre o ms), est indicado el reposo, antitusivos y referir el paciente al hospital ms cercano. Neumotrax Secundario: Presencia de aire entre el pulmn y la pleura con colapso del mismo, caracterizado por presentar dolor y disnea. Se debe hospitalizar al paciente. Insuficiencia respiratoria: Enfermedad del pulmn resultante de lesiones avanzadas que producen sensacin importante de falta de aire, cianosis (coloracin azul de piel y mucosas) y tos crnica con expectoraciones. Se recomienda referir a tercer nivel de atencin. Bronquiectasia y Fibrosis Pulmonar localizada: Deformacin permanente de los bronquios que sucede a consecuencia de la enfermedad tuberculosa extensa y avanzada que se traduce por tos, expectoracines purulentas abundantes, disnea despus de la curacin de la tuberculosis. Solamente existe la terapia sintomtica. Para su diagnstico y tratamiento se debe referir al paciente a tercer nivel de atencin.


Es importante hacer un diagnstico precoz de la tuberculosis e iniciar tempranamente el tratamiento anti-tuberculoso para prevenir estas complicaciones.

En pacientes que sufren de neumona sometidos o no a tratamiento antibitico, deben ser sometidos a examen baciloscopico seriado de esputo para descartar una neumona tuberculosa.

CAPITULO III NORMAS DE LOCALIZACIN DE CASOS* Y DIAGNOSTICO1. DEFINICIN DE CASO DE TUBERCULOSIS

Caso de tuberculosis: es todo paciente con sntomas de la enfermedad debidos a lesiones provocadas por M. tuberculosis y que ameritan tratamiento. 37Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

Los casos de tuberculosis se definen con los siguientes propsitos:

Para registro y notificacin correcta del caso. Para priorizacin del tratamiento en los casos contagiosos (TB pulmonar BAAR+). Para determinacin del esquema de tratamiento . Para evaluacin de la proporcin de casos de acuerdo a: sitio de la enfermedad, bacteriologa y antecedentes de tratamiento. Para anlisis de cohorte al egreso del tratamiento.

Para la definicin de caso se utilizan los siguientes parmetros: A. Localizacin de la enfermedad (pulmonar y extrapulmonar). B. Bacteriologa del esputo de los casos de TB pulmonar.* Localizacin de casos se define a las acciones que llevan a identificar a los SR en forma activa en los servicios de salud, consulten o no por tos.

C. Antecedentes de tratamiento previo. A) LOCALIZACIN DE LA ENFERMEDAD: En general se recomiendan los mismos esquemas teraputicos sin tener en cuenta la localizacin, sin embargo, es importante definirla a efectos de registro y notificacin. Tuberculosis pulmonar Enfermedad que afecta el parnquima pulmonar. Un paciente que presenta al mismo tiempo lesiones de TB pulmonar y extrapulmonar se lo debe registrar como un caso de TB pulmonar. 38Serie: Documentos Tcnico Normativos

Tuberculosis extrapulmonar Todo paciente que presenta una TB en otro rgano que no sea el pulmn, documentada ya sea por estudios bacteriolgicos; histopatolgicos o evidencia clnico-radiolgica slida (diagnosticada por mdicos especialistas). B) BACTERIOLOGA DEL ESPUTO EN LOS CASOS DE TB PULMONAR: La definicin del resultado de la baciloscopa de los casos pulmonares es importante a efectos de: 1) identificar los casos con baciloscopa positiva (que son los ms infecciosos, contagiantes y presentan una mortalidad elevada) y 2) registrar y notificar (slo en presencia de una baciloscopa positiva es posible vigilar bacteriolgicamente la curacin).

Tuberculosis pulmonar con baciloscopa positiva (BAAR+) a) TB con mnimo 2 baciloscopas de esputo positivas. b) TB con una sola baciloscopa de esputo positiva ms un cultivo positivo. c) TB con una sola baciloscopa de esputo positiva ms una imagen radiolgica compatible con TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista). d) En caso excepcional cuando una sola baciloscopa es positiva, en un paciente contacto de un enfermo bacilfero y con clnica compatible con tuberculosis activa.


Tuberculosis pulmonar con baciloscopa negativa (BAAR-) a) TB en un paciente con un seriado de esputo negativo pero un cultivo positivo. b) TB en un paciente con 3 a 6 baciloscopas de esputo negativas pero con una imagen radiolgica compatible de TB pulmonar activa (diagnosticada por mdico especialista). C) ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO PREVIO: Definir un caso segn el paciente haya recibido o no anteriormente tratamiento antituberculoso, es importante para:

La identificacin de los pacientes con mayor riesgo de farmacorresistencia adquirida, y la prescripcin del tratamiento apropiado. La vigilancia epidemiolgica en el nivel regional y nacional.

Caso nuevo

Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso. Paciente que recibi tratamiento antituberculoso por un periodo menor a un mes.

Caso previamente tratado: 40Serie: Documentos Tcnico Normativos

Recada.- Paciente que habiendo sido declarado curado de una TB de cualquier forma despus de un tratamiento completo, presenta nuevamente esputo positivo o cultivo positivo de una muestra pulmonar o extrapulmonar, independientemente del tiempo transcurrido. Fracaso teraputico.- Paciente que despus de cinco meses de tratamiento sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopa positiva. Abandono.- Paciente que, despus de haber interrumpido el tratamiento durante ms de un mes, (pese al esfuerzo que realiz el personal de salud para rescatarlo), regresa al servicio de salud con esputo positivo. 2. DIAGNSTICO

El principal mtodo de diagnstico de la TB es la bacteriologa. La

radiografa, la prueba de tuberculina (PPD) y estudios histopatolgicos de tejidos son mtodos que pueden constituirse en diagnsticos en ausencia de una bacteriologa positiva. Otros mtodos modernos como los cultivos rpidos, la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR), cuantificacin de antgenos y anticuerpos en suero de los enfermos (ELISA) no sern analizados en este manual. Nos concentraremos en los 3 primeros mtodos, por ser los ms accesibles a la poblacin en general y factibles de ser garantizados por el Ministerio de Salud. Bacteriologa La baciloscopa del esputo o flema es el mtodo de diagnstico ms fcil, barato y accesible para los consultantes y el servicio. Adems de lo arriba mencionado, la baciloscopa permite identificar las fuentes de infeccin (BAAR +). La baciloscopa consiste en el exmen microscpico directo de una muestra de expectoracin que ha sido extendida sobre una lmina de vidrio y teida mediante el mtodo de Ziehl-Neelsen. Con este mtodo se detectan los microorganismos habitualmente calificados como bacilos cido alcohol resistentes o BAAR y el laboratorio reporta segn la siguiente calificacin: Negativo (-): No se observan BAAR en toda la lmina. 1 a 9 BAAR: Se observan 1 a 9 BAAR en toda la lmina. (Se considera resultado positivo si existen bacilos visibles en dos muestras diferentes). 41Manual de Normas Tcnicas en Tuberculosis

+: ++: +++:

10 a 99 BAAR en 100 campos observados. 1 a 10 BAAR por campo en 50 campos observados. Ms de 10 BAAR por campo en 20 campos observados.

Est demostrado que los bacilos de Koch se mantienen viables en una muestra no refrigerada durante 6 das, sin embargo, es recomendable fijar las muestras y no dejarlas al ambiente especialmente en lugares calidos. En todo S.R. se deben obtener 3 muestras de expectoracin, siempre que existan las condiciones operativas, se deben tomar las muestras de la siguiente forma: 42Serie: Documentos Tcnico Normativos

Primera muestra: El personal de salud durante la primera entrevista, debe solicitar al S.R. una muestra de expectoracin en el momento, despus de efectuar las explicaciones necesarias. Segunda muestra: Despus de haber obtenido la primera muestra, el personal de salud, debe entregar al paciente un envase para esputo a fin que recolecte una muestra matinal, del da siguiente que la llevar al servicio de salud. Tercera muestra: En el instante en que el paciente entrega la segunda muestra, el personal de salud, debe proceder a la toma de una nueva muestra de esputo, la cual es recolectada en el sitio.

El procedimiento de la toma de muestra favorece al paciente con procedencia rural o que reside distante de un servicio de salud. Tambin de esta forma se reduce las oportunidades perdidas. La toma de las muestras se realiza en servicio, el personal de salud es el encargado de enviar al laboratorio de referencia (red de laboratorios conformada a nivel de red de servicios)El laboratorio debe comunicar inmediatamente al personal encargado del paciente en caso de positividad de una muestra. Si la primera muestra es positiva y el paciente no acude a su segunda cita, se lo debe buscar a la brevedad posible.

Una primera baciloscopa positiva siempre debe confirmarse con una segunda muestra positiva. Cualquier paciente cuyo BAAR es positivo en una sola muestra, debe ser examinado por un mdico especialista o con amplia experiencia en tuberculosis, antes de iniciar el tratamiento. Todos los pacientes con sospecha de TB, pero cuyas baciloscopas son negativas deben ser examinados por un mdico competente para definir la conducta a seguir. El cultivo presenta mayor capacidad diagnstica que la baciloscopa, pero tiene sus limitaciones en los pases como Bolivia, por el costo y demora en los resultados (aproximadamente 6 8 semanas). En el pas los cultivos se realizan en el Laboratorio Central de Referencia (INLASA) y en los laboratorios departamentales de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz, Oruro, Sucre y el Beni.


Las indicaciones de solicitud de cultivo son las siguientes: Indicaciones de cultivo: A. Cultivos de diagnstico: Los casos en los cuales se debe solicitar cultivo diagnostico son: Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y tratado con antibiticos corrientes, sin mejora clnica. Paciente sospechoso de TB (SR) con dos seriados de BAAR negativos y Rx de trax sugestiva de actividad tuberculosa. Aspirado gstrico en caso de TB infantil (tomar muestra en ayunas y tamponada con bicarbonato de sodio de acuerdo a protocolo Ver Anexo) Enfermos con formas de TB extra pulmonar: Lquido pleural, lquido asctico, LCR (muestras tomadas en envases estriles con anticoagulante). Orina, la primera de la maana (muestra tomada en envase corriente) seriada de 3 maanas consecutivas. Biopsia de un ganglio afectado o de cualquier tejido (muestra en solucin fisiolgica, no en formol). B. Cultivos de seguimiento:


En casos de: fracasos al tratamiento, recadas y abandonos recuperados. Para estudios de sensibilidad y resistencia a los medicamentos.

Cuando el SR est correctamente seleccionado, se puede incrementar la notificacin de casos bacteriolgicamente positivos hasta en un 20% ms. Todo enfermo TB pulmonar BAAR(-) y cultivo positivo debe registrarse como BAAR(-), ya que es la forma menos contagiosa que la bacilfera. Radiografa No se puede diagnosticar TB pulmonar con certeza solamente en base a una radiografa de trax (Rx), ya que otras patologas pueden presentar el patrn radiolgico de la TB; por tanto, es un mtodo de diagnstico complementario. Adems, la Rx de trax no permite distinguir los casos BAAR(+) de los BAAR(-). La Rx es un mtodo considerablemente ms caro, menos accesible y presenta discordancas en la interpretacin, incluso entre los especialistas. No obstante, la Rx de trax es un recurso importante en el caso de pacientes con sintomatologa clnica compatible con TB pulmonar, pero con dos seriados de BAAR negativos.


Nunca se debe iniciar tratamiento antituberculoso sin haber realizado un examen baciloscpico de esputo ( BAAR) aunque radiolgicamente impresione una TB activa

La prueba de tuberculina ( PPD - Derivado Proteico Purificado) La prueba de tuberculina o PPD consiste en la inoculacin intradrmica de un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos, que produce una reaccin cutnea (induracin con respuesta retardada), en personas infectadas por las micobacterias o que han sido vacunadas con BCG. En nuestro pas el PPD que se utiliza es el RT23 Tween 80 con la tcnica de Mantoux, no aconsejndose el uso de otras tcnicas de aplicacin. La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la prctica clnica, en particular en los pases donde la tuberculosis es frecuente. Una prueba positiva es raramente signo de enfermedad y una prueba negativa no excluye totalmente la tuberculosis. Sin embargo, la reaccin de tuberculina puede establecer el diagnstico en los nios, especialmente en los no vacunados con BCG, con signos y sntomas compatibles. Cuando la induracin es ms grande y la edad del nio es menor, la sospecha de la enfermedad debe ser mayor. 3. DETECCIN PASIVA Y BSQUEDA ACTIVA DE CASOS


Cuando se reconoce a un Sintomtico Respiratorio se indica recolectar tres muestras consecutivas de esputo. Esta actividad debe realizarse en todas las consultas externas de servicios de salud, hospitales y en las salas de emergencias. La accin es conocida como Deteccin pasiva de casos.

Contrario a la captacin pasiva, la bsqueda activa de casos TB busca al sospechoso en su casa, empresas de trabajo, escuelas, otras instituciones etc. (en condiciones de programa la bsqueda activa no es recomendada). La deteccin de nuevos casos a partir de un paciente ndice o fuente de infeccin (control de contactos control de foco-) no es considerada como bsqueda activa. No obstante, en ciertos momentos, el PNCT organiza la bsqueda de nuevos casos, por ejemplo en el Sistema Penitenciario, Cuarteles, Asilos, Poblaciones Originarias, pero esto debe considerarse una excepcin a la norma.



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CAPITULO IV NORMAS DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSISEl tratamiento tiene los objetivos de: Curar al paciente tuberculoso. Prevenir las muertes por tuberculosis activa o sus secuelas graves. Prevenir la seleccin de bacilos resistentes a las drogas antituberculosis. Cortar la cadena la transmisin de la enfermedad


1.

RECOMENDACIONES GENERALES

El PNCT a partir de 1998 implement el esquema 2RHZE/6HE para todos los casos nuevos, con objeto de proteger la rifampicina al no existir una observacin rigurosa de la toma de la medicacin, y al mismo tiempo desarroll acciones de expansin de la estrategia DOTS; como resultado, el tratamiento es actualmente supervisado tanto en primera como en segunda fase, con el consecuente incremento en la tasa de curacin. Los estudios internacionales reportan tasas elevadas de recadas con este esquema (12%), fundamentalmente si existe la coinfeccin VIH/TB, por tanto, el pas al contar con estrategia DOTS en el mbito nacional, ha decidido reintroducir la rifampicina en segunda fase del esquema de tratamiento de casos nuevos. En todo esquema de tratamiento que contenga rifampicina en su composicin, la toma de los medicamentos debe ser directamente

observada por personal de salud y en casos excepcionales por otras personas especialmente capacitadas. El tratamiento debe ser ambulatorio, salvo casos excepcionales que requieran hospitalizacin. El PNCT utiliza la H+R asociada en la misma tableta, con el fin de evitar la seleccin de resistencias por abandono parcial de la medicacin. 2. MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA TB


Abreviaciones internacionales de los medicamentos esenciales. R = Rifampicina H = Isoniacida Z = Pirazinamida E = Etambutol S = Estreptomicina 3. ESQUEMAS TERAPUTICOS ESQUEMA I (2 RHZE/4 RH) Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Segunda fase: 104 dosis (4 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida.

Indicaciones: CASOS NUEVOS de tuberculosis pulmonar: baciloscopa positiva, baciloscopa negativa y extrapulmonares. Forma de Administracin: 1ra. fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS). 2da fase: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) por personal de salud y en casos excepcionales por promotores de salud especialmente capacitados. Dosis: Ver Tablas de dosificacin No. 1 y 2 ESQUEMA II O RETRATAMIENTO (2 RHZES/1 RHZE/5 RHE) Primera fase: 52 dosis (2 meses) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y etambutol. Segunda fase: 26 dosis (1 mes) de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Tercera fase: 130 dosis (5 meses) administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina, isoniacida y etambutol. Indicaciones CASOS PREVIAMENTE TRATADOS: Abandonos que regresan con baciloscopa de esputo positiva y/o cultivo positivo** En caso de que el paciente que abandona el tratamiento por mas de 1 mes y vuelve al servicio de salud con baciloscopa de esputo negativo, se debe solicitar cultivo y completar las dosis restantes del esquema que reciba, siempre y cuando no haya transcurrido mas de 6 meses entre el momento del abandono y la nueva consulta. Si el paciente consulta mas de 6 meses entre el abandono y la nueva consulta y es BAAR(-), debe ser sometido a baciloscopias y cultivos de control, y dejarlo en observacin no debe recibir tratamiento-.


Recada al Esquema I con baciloscopia de esputo positiva y/o cultivo positivo Fracaso teraputico al Esquema I, siempre que se constate los resultados de test de sensibilidad y resistencia que avalen sensibilidad al menos a la R + H o R + E.

(Los casos con antecedentes de mltiples tratamientos deben ser derivados a centros especializados). Forma de administracin: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en sus 3 fases. Dosis:Ver Tablas 1 y 3 52Serie: Documentos Tcnico Normativos

ESQUEMA III O PEDITRICO (2 RHZ/4 RH) Primera fase: 52 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina (jarabe previamente agitado), de tabletas de rifampicina asociada a isoniacida y tabletas de pirazinamida (asegurndose de administrar las dosis correctas). Segunda fase: 104 dosis de administracin diaria (excluyendo domingos) de rifampicina e isoniacida. Indicaciones: Tuberculosis infantil, exceptuando la meningitis, miliar, pulmonar con baciloscopa positiva, pulmonar con dao extenso del parnquima, pericarditis, TB abdominal, mal de Pott, tuberculomas cerebrales, en los cuales se debe aadir una cuarta droga (etambutol o estreptomicina). La estreptomicina debe ser la cuarta droga en caso de meningitis TB, debido a que el etambutol no atraviesa la barrera hemato-enceflica: la duracin del tratamiento en este caso podra ser prolongada de 2 a 3 meses de acuerdo a la respuesta clnica.

Todos estos casos especiales deben ser referidos a un centro de especialidad. Forma de administracin: Tratamiento Directamente Observado (DOTS) en las dos fases. Dosis: No difieren de las dosis del adulto (ver Tabla 1) debiendo dosificarse por kg/peso.Tabla 1: DOSIFICACIN DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOSDosis Medicamento Estreptomicina Isoniacida Rifampicina Pirazinamida Etambutol* Diaria 15 mg/kg peso 5 mg/kg peso 10 mg/kg peso 20-30 mg/kg peso 15-20 mg/kg peso 30 mg/kg peso 10 mg/kg peso 10 mg/kg peso Frasco-jarabe 5cc=100 mgr 1 tab/500 mg 1 tab/400 mg Intermitente 3 veces por semana Frasco 1 frasco/1g 1 tab/100mg 1 tab RMP/INH 300/150 mg Presentacin tableta tableta asociada


Tabla 2: ESQUEMA I - 2RHZE / 4RHPeso antes del tratamiento Primera Fase de 52 dosis de administracin Segunda fase de 4 meses 104 dosis de adminitracin diaria y diaria y supervisadas (2 meses) supervisadas Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. 2** 2 1 1/2 1 Etambutol 400 mg 3 2 1/2 2 1 1/2 Pirazinamida 500 mg. 3 1/2 3 2 1 1/2 Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 Mg 2 2 1 1/2 1

66 kg. 46 - 66 kg 36 - 45 kg 30 - 35 kg

* El etambutol a dosis recomendadas no se ha visto que produzca efectos txicos en la visin. ** De acuerdo a normas Internacionales la dosis tope: R es de 600 mg H es de 300mg

Tabla 3: ESQUEMA II - 2RHZES / 1RHZE / 5RHE Primera Fase de 52 dosis de administracin diaria y supervisadas (2 meses)Estreptomicina Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Pirazinamida 500 mg. Etambutol 400 mg.

Peso antes del tratamiento

Segunda fase de 26 dosis de adminitracin diaria y supervisadas (1 mes)Rifampicina 300 mg/ Isoniacida 150 mg. Pirazinamida 500 mg. Etambutol 400 mg.

>66 kg. 46 - 66 kg 36 - 45 kg 30 - 35 kg

1,0 g. 0,75 g. 0,50 g. 0,50 g.

2 2 1 1/2 1

3 1/2 3 2 1 1/2

3 2 1/2 2 1 1/2

2 2 1 1/2 1

3 1/2 3 2 1 1/2

3 2 1/2 2 1 1/2

Tercera fase de 130 dosis de administracin diaria, supervisadas (5 meses)Peso Inicio antes de la 3 fase de tratamiento Rifampicina 300mg / Isoniacida 150 mg Etambutol 400 mg.


66 kg. 46 - 66 kg 36 - 45 kg 30 - 35 kg

2 1/2 2 1 1/2 1

3 2 1/2 2 1 1/2

Nota: Las tablas son indicativas de las dosis de la medicacin a administrar, sin embargo, si el paciente presenta intolerancias, las dosis deben ajustarse a kilogramo/peso. Se debe pesar al paciente mensualmente, el aumento de peso debe ir acompaado de aumento de dosis de acuerdo a las tablas presentadas. La estreptomicina ser administrada en dosis de 0.5 g independientemente del peso del paciente cuando este es mayor a 60 aos. En caso de edemas (retencin de lquidos) se debe tomar el peso ideal (de base) y no el existente en ese momento.

4.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO

Los enfermos con baciloscopa positiva deben ser vigilados con exmenes de expectoracin. Los enfermos con baciloscopa negativa y extrapulmonares sern vigilados fundamentalmente desde el punto de vista clnico.

ESQUEMA I - CASOS NUEVOS

La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopa de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos das consecutivos) en los siguientes meses:


al final del segundo mes (final de la primera fase ), al final del tercer mes, al final del quinto mes, al final del sexto mes (final del tratamiento). es ideal efectuar los controles de forma mensual.

Al final de la primera fase ms del 85% de los pacientes tendrn un examen negativo, si el caso realmente fue clasificado como nuevo y el tratamiento fue Directamente Observado. Si la baciloscopa al final del segundo mes contina positiva:

Continuar la primera fase un mes ms. Pedir nueva baciloscopa (dos muestras) al final del tercer mes.

Si la baciloscopa al final del tercer mes:

Es negativa (-) pasar a la segunda fase. Si persiste positiva (+) pedir muestra para cultivo y test de sensibilidad - resistencia, y continuar con la segunda fase (4 RH).

Si la baciloscopa al final del quinto mes persiste positiva = fracaso teraputico: Se debe suspender tratamiento y revisar los resultados del cultivo y test de sensibilidad solicitados al final del tercer mes, si no se efectu el cultivo se debe proceder al mismo con la solicitud de test de sensibilidad y resistencia. ! Si los resultados de sensibilidad - resistencia reportan resistencia a rifampicina + isoniacida se debe referir al paciente a un servicio especializado. ! Si no se cuenta con los resultados del cultivo y test de sensibilidad y el estado general del paciente lo permite, se debe esperar estos resultados para adoptar la conducta teraputica. ! Si el estado general del paciente esta seriamente comprometido y no se cuenta con los resultados del cultivo y del test de sensibilidad se recomienda iniciar esquema de retratamiento hasta la recepcin de los resultados!


ESQUEMA II O RETRATAMIENTO La respuesta al tratamiento debe ser vigilada por baciloscopa de esputo (serie de dos baciloscopias tomadas en dos das consecutivos) en los siguientes meses:

al final de la fase diaria (al final del 3er. mes), al final del quinto mes, al final del octavo mes (al final del tratamiento). es ideal de manera mensual

Si la baciloscopa al final del 3er mes contina positiva:

Tomar muestra para cultivo y test de sensibilidad y resistencia. Continuar con la 2da. fase (R,H,Z,E) en forma diaria por un mes mas. Independientemente del resultado de la baciloscopia al 4to mes de tratamiento se debe pasar a la fase intermitente. Si la baciloscopia persiste positiva (+) al 4to. mes solicitar cultivo si no se solicito al 3er mes


Seguimiento al 5to mes

Si la baciloscopia persiste o vuelve a ser positiva al 5to mes (+) = fracaso teraputico derivar al paciente a un servicio de referencia departamental. El paciente debe ser clasificado como caso crnico con alta probabilidad de ser multidrogoresistente (MDR- TB).

Seguimiento post tratamiento

Si los resultados de sensibilidad-resistencia solicitados previamente (3er, 4to o 5to mes durante el tratamiento con el esquema II) se reciben una vez terminado el tratamiento exitosamente y los mismos reportan resistencia a rifampicina + isoniciada, se debe realizar un seguimiento post-tratamiento del enfermo (baciloscopias y cultivo ante el reinicio de tos).

ESQUEMA III O PEDITRICO El seguimiento ser fundamentalmente clnico, excepto en nios con TB pulmonar BAAR (+) y que son cooperadores, en los cuales deben realizarse baciloscopas de esputo:

al final del 2do mes al final del 5to mes al final del 6to mes mes SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO ESPECFICO

5. 58Serie: Documentos Tcnico Normativos

Embarazadas: Es muy importante preguntar a una mujer si est embarazada antes de indicarle un tratamiento antituberculoso. La mayora de los medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el embarazo. La excepcin es la estreptomicina utilizada en el retratamiento, que por ser ototxica para el feto, no debe ser usada en la embarazada. Es importante explicarle a la mujer embarazada de los beneficios del tratamiento antituberculoso para el buen desenlace de su embarazo. El esquema I nacional es el recomendado pare estas pacientes (2RHZE/4RH). La dosis debe estar de acuerdo al peso ideal* de la embarazada. Lactancia materna: El tratamiento antituberculoso aplicado en forma oportuna y apropiada es el mejor mtodo para prevenir la transmisin de la enfermedad* Estatura menos un metro Ejm.: 1,45mts. (-1) = Peso ideal 45kg

madre - hijo, por tanto, la mujer que amamanta debe ser sometida a un tratamiento antituberculoso.Todos los medicamentos antituberculosos son compatibles con la lactancia y una mujer en tratamiento puede seguir dando de mamar en forma segura. No se debe separar al nio de su madre. Como medida preventiva, el nio debe recibir quimioprofilaxis con INH durante 6 meses, al cabo de los cuales debe ser vacunado o revacunado con la vacuna BCG. Si la madre es an BAAR (+) debe utilizar barbijo cuando da de mamar. Contraconceptivos: La rifampicina interacta con las pldoras anticonceptivas y por lo tanto disminuye la eficacia protectora de las mismas. Una mujer que tome anticonceptivos debe utilizar mtodos alternativos de anticoncepcin mientras utilice rifampicina. Alteraciones hepticas: En ausencia de manifestaciones clnicas de enfermedad heptica crnica, los pacientes portadores del virus de la hepatitis con antecedentes de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de alcohol pueden someterse a los esquemas normados a nivel nacional, con vigilancia estrecha y con recomendacin de abstinencia total del alcohol. Hepatitis aguda y crnica avanzada: En los pocos casos donde haya una TB y al mismo tiempo una hepatitis aguda severa o hepatopata crnica avanzada, no relacionada al tratamiento de la TB, se requiere el juicio clnico para actuar. Es necesario suspender el tratamiento de la TB hasta la


resolucin de la hepatitis aguda y este enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. Insuficiencia renal: La H, R y Z son eliminadas casi enteramente por excrecin biliar o metabolizadas en compuestos no txicos. Por lo tanto, dichas drogas pueden ser administradas en dosis normales a pacientes con insuficiencia renal. El E y la S son eliminados por el rin y su manejo en insuficiencia renal debe ser manejado por especialistas, por tanto, en daos renales graves, el enfermo debe ser enviado a un Centro de Referencia. 60Serie: Documentos Tcnico Normativos

Silicosis Tuberculosis La silicosis es una enfermedad ocupacional producida por la inhalacin de polvo de slice, siendo frecuente entre los mineros, excavadores de tneles y obreros de la cermica. La silicosis se caracteriza porque produce una fibrosis progresiva del pulmn con deterioro de las defensas locales (alteracin de la funcin de los macrfagos alveolares), que favorece el desarrollo de la tuberculosis en personas infectadas. Por tanto, en todo paciente con silicosis y sospecha de tuberculosis se deben agotar los medios diagnsticos (baciloscopas seriadas, cultivos reiterativos). El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses ms.

Diabetes Mellitus La diabetes mellitus es una enfermedad metablica caracterizada por un aumento de la glucosa en sangre. Se ha visto frecuentemente asociacin entre TB y diabetes relacionada a la disminucin de defensas orgnicas, producidas por la diabetes. El tratamiento antituberculoso en estos pacientes es el recomendado por el Programa: 2RHZE/4RH. La rifampicina disminuye el efecto de los antidiabticos orales, por lo que se debe considerar el uso de insulina parenteral. Meningitis La Meningitis Tuberculosa es la forma de presentacin con mayor riesgo vital, tambin es la que presenta mayores probabilidades de dejar secuelas permanentes en el paciente. El paciente debe estar hospitalizado y se recomienda utilizar corticoides como la prednisona en dosis de 1 mg/Kg/da por el lapso de 3 semanas despus de la cual la dosis se deber reducir gradualmente hasta llegar a la dosis de mantenimiento*. El tratamiento antituberculoso es el mismo: 2RHZE/4RH, sin embargo, se recomienda prolongar la segunda fase a 3 meses ms. VIH/SIDA Consultar captulo VII


* Retirar 1/4 parte de la dosis cada semana y discontinuar el corticoide al final de la cuarta semana.

6.

VIGILANCIA Y MANEJO DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS

La mayora de los pacientes pueden completar su tratamiento sin reacciones adversas (RAFA) de importancia. No obstante, unos pocos desarrollan efectos adversos y requieren una vigilancia especial, particularmente los casos con retratamientos. No es necesario hacer estudios rutinarios de laboratorio. Se puede vigilar la posible aparicin de efectos adversos (RAFAS) siguiendo dos caminos: Primero, se debe ensear a cada paciente a reconocer los sntomas ms comunes de estos efectos y que los notifiquen de inmediato. Segundo, se debe preguntar acerca de estos sntomas cada vez que se tiene contacto con el enfermo. Prevencin de los efectos adversos a los medicamentos anti TB Es posible prevenir el surgimiento de efectos adversos, por ejemplo, la isoniacida puede ocasionar una neuropata perifrica que generalmente se presenta con sensacin de quemadura en el pie, especialmente en personas VIH positivas, embarazadas, diabticos, alcohlicos y ancianos. Durante el tratamiento antituberculoso, estos pacientes deben recibir preventivamente un tratamiento con 10 mg. diarios vitamina B6 (piridoxina) via oral cuando la neuropatia esta presente debe darse 100mg de vitamina B6 IM o VO por 4 a 6 das. Las reacciones adversas a los medicamentos antituberculosos Los efectos adversos se detallan en la siguiente tabla, con descripcin de los sntomas ms comunes y la gravedad de los mismos.


REACCIONES ADVERSAS COMUNES A LOS MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSISDroga causante Cualquier droga Isoniacida Pirazinamida Rifampicina Reaccin adversa Reacciones alrgicas S. de Stevens Jonson Hepatitis Signos y Sntomas Prurito y rash en piel Mculas, ppulas cutneas y mucosas Nuseas, vmitos Dolor abdominal Orinas oscuras Fatiga Fiebre por 3 o mas das Inapetencia Ictericia (ojos y piel amarillos) Test de funcin heptica anormal

Isoniacida

Neuritis perifrica Dao del sistema nervioso

Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies Mareos Sensacin de hormigueo o entumecimiento alrededor de la boca Malestar estomacal Inapetencia Vmito Dolores articulares Crisis de gota


Pirazinamida

Malestar estomacal Elevacin del cido rico

Rifampicina

Alteraciones inmunolgicas Coloracin naranja de fluidos

Hemorragias fciles Petequias Sensacin de resfri despus de algunas horas de la ingesta de la medicacin Orina, heces, lgrimas, sudor de color naranja Sordera Sensacin de zumbidos Desequilibrio Edema, funcin renal anormal

Estreptomicina

Dao de odo Dao renal

Etambutol

Alteraciones de la vista (neuritis ptica)

Disminucin de la agudeza visual, visin borrosa Prdida de la percepcin de los colores rojo y verde Ceguera

MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS A LA MEDICACIN ANTITUBERCULOSAEFECTOS LEVES Malestar estomacal, inapetencia Dolor articular Sensacin de hormigueo y ardor en manos y pies Coloracin naranja de orina, heces y sudor EFECTOS SEVEROS Prurito, rash cutneo MANEJO CONTINUAR CON EL TRATAMIENTO AJUSTAR LAS DOSIS DE LAS DROGAS Administrar la medicacin en la noche Recetar aspirina Recetar piridoxina (vitamina B 6) 100 mg al da Explicar al paciente que es normal MANEJO SUSPENDER LAS DROGAS RESPONSABLES INTERNAR AL PACIENTE Suspender la medicacin Suspender la medicacin Suspender la Estreptomicina Suspender la Estreptomicina Suspender la medicacin Suspender el Etambutol Suspender la medicacin


Mculas, ppulas en piel Sordera Mareos (vrtigos, nistagmus) Vmitos, dolor abdominal, ictercia, orina oscura, confusin Alteraciones visuales con disminucin de agudeza visual Choque, prpura, hemorragia, insuficiencia renal aguda

En general: Frente a efectos adversos leves, el tratamiento debe continuarse en forma normal. Frente a efectos adversos moderados, se debe prescribir un tratamiento sintomtico. Frente a efectos adversos severos, el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente. Las complicaciones severas al tratamiento deben ser manejadas en Centros de Referencia

7.

RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTI -TB:

El Mycobacterium tuberculosis puede presentar resistencia a uno o varios de los medicamentos anti-TB, lo que reduce la posibilidad de curacin. Existen tres tipos de resistencia a los medicamentos: La Resistencia Natural ocurre cuando los bacilos sufren mutaciones como resultado de un fenmeno natural. La probabilidad de resistencia natural depende del nmero de bacilos mutantes y del medicamento especfico. Un paciente BAAR(+) siempre tiene bacilos con resistencia natural a uno de los medicamentos. Esta resistencia se expresa al ponerse el bacilo en contacto con el medicamento antituberculoso. Es raro que el mismo bacilo sea resistente a ms de un medicamento, por tal motivo, la resistencia natural no representa ningn problema para el tratamiento, cuando los esquemas de tratamiento son correctamente administrados. La Resistencia Adquirida o secundaria es debida a un tratamiento inadecuado; por ejemplo, el tratamiento de los pacientes BAAR(+) con slo un medicamento potente, o la administracin de medicamentos potentes a un paciente portador de bacilos resistentes. Nunca utilizar la monoterapia en los pacientes TB todas sus formas y especialmente si son BAAR(+). La resistencia es cromosomica, se transmite genticamente y es irreversible.


La Resistencia Primaria ocurre cuando un paciente desarrolla una tuberculosis despus de haber sido infectado por microorganismos provenientes de un enfermo con TB resistente. Para prevenir la resistencia recomienda:

a

los

medicamentos se


Administrar esquemas de tratamiento normados y diferenciados (segn la categora del paciente). Cumplir con las normas nacionales del Programa. Observar la toma de medicamentos antituberculosos en los servicios de salud. Emplear asociaciones de frmacos en la misma tableta y administrar las dosis en una sola toma.Los enfermos con BAAR(+) que han sido tratados previamente durante ms de un mes, deben ser considerados como potenciales portadores de bacilos resistentes a uno o ms medicamentos.

Se denomina casos Multidrogoresistentes (MDR-TB) a aquellos con resistencia confirmada por laboratorio a la Isoniacida y rifampicina al mismo tiempo. Antes de iniciar el tratamiento es indispensable interrogar cuidadosamente a los enfermos para determinar si han sido tratados anteriormente por una tuberculosis.

CAPITULO V PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS1. VACUNACIN CON BCG

La BCG se aplica por va intradrmica en la regin deltoidea del hombro derecho (en la unin del tercio superior y medio del brazo). La poblacin blanco son los nios recin nacidos con peso de 2.000 g o ms, y los menores de 3 aos. La dosis normada por el PAI es de 0.1 c.c. Las complicaciones son: los abscesos, ulceraciones locales, adenopatas regionales, diseminacin de la vacuna (conocida como Becegeitis), que son poco frecuentes, en las cuales no se recomienda inyectar estreptomicina ni aplicar INH en el absceso. De acuerdo a las recomendaciones de OMS/UICTER, la vacuna BCG no se debe aplicar a los nios con manifestaciones del SIDA, sin embargo los nios VIH (+) pueden ser vacunados con BCG.


La vacuna BCG (Bacilos de Calmette-Guerin) esta constituida por cepas atenuadas del Mycobacterium bovis, que al aplicarse en los nios recin nacidos, reduce el peligro de las formas graves de la tuberculosis infantil como ser la tuberculosis miliar y la meningitis TB. Sin embargo, la BCG no previene la TB en general.

67

Dado que la vacuna BCG se elabora en muchos pases, se recomienda leer detenidamente el instructivo que acompaa al biolgico para su aplicacin segn especificaciones del fabricante. 2. CONTROL DE FOCO Y QUIMIOPROFILAXIS

El control de foco se realiza ante un caso de TBP(+) (caso ndice o fuente de infeccin), examinando a todos los contactos. Los principales contactos de un caso ndice son los familiares, en especial los nios < de 5 aos, los compaeros de trabajo o las amistades ms cercanas. Tambin se debe hacer control de foco ante un caso peditrico, con el objeto de identificar la fuente de infeccin, que por lo general es un adulto BAAR(+). 68Serie: Documentos Tcnico Normativos

Los principales contactos a priorizar son los nios menores de 5 aos, ya que despus de la infeccin pueden desarrollar la enfermedad en los primeros meses. La finalidad de la quimioprofilaxis o tratamiento preventivo es evitar la infeccin en aquellos que no estn infectados y disminuir el riesgo de desarrollar la enfermedad en los sujetos que ya estn infectados. La quimioprofilaxis consiste en la administracin de isoniacida a razn de 5 mg./ kg. (dosis mxima de 300 mg.), durante 6 a 12 meses. ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO (CONTACTOS) A) Conducta en contactos menores de 5 aos: (ver algoritmo pg. 71).

Nio sano menor de 5 aos contacto intimo TBP BAAR(+) quimioprofilaxis o tratamiento preventivo con isoniacida durante

6 meses a razn de 5 mg/kg peso. Nio con signos y sntomas clnicos de TB, tratamiento especfico contra la enfermedad, investigar el caso fuente que en general es un adulto BAAR(+), contacto intimo.

Esta conducta se indica independientemente que tengan antecedentes de vacunacin con BCG o no. Si el contacto no estaba vacunado, despus de la quimioprofilaxis se debe vacunar con BCG. B) Conducta en contactos mayores de 5 aos: Nios mayores de 5 aos y adultos que presentan tos y expectoracin por ms de 15 das (SR) se les indica una baciloscopia seriada.

En caso de baciloscopias positivas, iniciar tratamiento antituberculoso (esquema I o el peditrico) con aadido de E o S. Si las baciloscopias son negativas en enfermos con tos y expectoracin purulenta administrar tratamiento con antibiticos corrientes de 7 a 14 das. Si el SR pese al tratamiento antibitico, persiste con tos y expectoracin purulenta, debe solicitarse nueva baciloscopia seriada y cultivo para BAAR y/o Rx de trax. Para manejo de los SR BAAR(-) con tos persistente se sugiere consultar las guas del Programa Atencin de Salud Pulmonar del Adulto.


C) Conducta en nios recin nacidos de una madre con TBP(+): Si la madre es todava BAAR(+) cuando el nio nace, entonces se debe indicar:

quimioprofilaxis al beb con INH durante 6 meses, con posterior vacunacin o revacunacin con BCG. tratamiento con esquema peditrico en bebes con signos y sntomas de enfermedad.

Referente a la lactancia, se recomienda que la madre alimente al nio con leche materna, aun siendo bacilfera, la infeccin se trasmite por las vas respiratorias y no por la leche. No obstante, se debe recomendar a la madre que se cubra la boca y la nariz con una mascarilla o pauelos, mientras da de lactar a su nio. D) Conductas en situaciones especiales: 70Serie: Documentos Tcnico Normativos

Se debe administrar quimioprofilaxis en condiciones de Programa en las siguientes situaciones: 1. Pacientes VIH(+) o con SIDA (solo infectados con el bacilo de Koch, pero sin la enfermedad TB); quimioprofilaxis por ao y en SIDA clinico hasta el final de la vida del enfermo. 2. Personas que se infectaron recientemente (conversin de PPD de negativo a positivo en los ltimos 2 aos). 3. Pacientes con secuelas radiolgicas de TB, sin antecedentes de tratamiento previo. 4. Casos individualizados (inmunodeprimidos por diferentes causas).

ALGORITMO DE CONDUCTA EN NIOS CONTACTOS MENORES DE 5 AOS

Contacto < 5 aos

Sin sntomas de TB, con o sin BCG

Con sntomas De TB


Quimioprofilaxis por 6 meses

Tratamiento peditrica esq. III

Despus Aplicar BCG si el nio no estaba vacunado


72

CAPITULO VI TUBERCULOSIS INFANTILLos nios pueden enfermar de TB a cualquier edad, sin embargo, es mucho ms frecuente en menores de 5 aos. Casi siempre un nio tuberculoso ha sido infectado por un adulto bacilfero, por tanto, la frecuencia de TB en la niez depende de:


La intensidad de la epidemia en una comunidad. La estructura etrea de la poblacin. La capacidad del Programa de Control de efectuar diagnsticos precoces, tratamientos y control de contactos.

La mayora de los nios con TB desarrollan la enfermedad dentro del primer ao de la infeccin e incluso el tiempo entre infeccin y enfermedad puede ser tan corto como de 6 a 8 semanas. Varios cuadros que cursan con inmunodepresin pueden facilitar la progresin de infeccin a enfermedad como son: la infeccin por VIH, la desnutricin, el sarampin, la tosferina, parasitosis, etc. Por estas razones, el manejo de la TB infantil debe considerar dos tipos de poblacin con sospecha de TB:

1) Nios menores de 5 aos contactos conocidos de caso de TBP(+) 2) Nios menores de 5 aos sin antecedentes de contacto con un caso de TBP(+). Presentacin clnica de la tuberculos

manual de la tuberculosis

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