manual comite calidad seguridad del paciente

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((CCOOCCAASSEEPP))

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MANUAL DE INTEGRACIN Y FUNCIONAMIENTO DEL COMIT DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

(COCASEP)

HOSPITAL GENERAL DR. MANUEL GEA GONZLEZ


SSEEGGUURRIIDDAADD DDEELL PPAACCIIEENNTTEE ((CCOOCCAASSEEPP))


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INDICE

I. Introduccin

3

II. Marco Jurdico

5

III. Objetivos

7

IV Funciones del Comit

8

V Integracin del Comit

11

VI Funciones y Responsabilidades de los miembros del Comit

13

VII Normas de Operacin

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I. INTRODUCCIN

Los factores tcnicos, cientficos y de actitudes humanas, son los retos que la Divisin de Calidad de la Atencin Mdica tiene para desarrollar una Cultura de Calidad y que sta se vierta en atencin de los usuarios, tendiente a favorecer el compromiso de los prestadores de servicios a mejorar su atencin, generando un impacto favorable en la salud de la poblacin. Los componentes de un buen trato a los enfermos son: atencin pronta y digna, comunicacin, autonoma, respeto a la confidencialidad, acceso a redes de apoyo social, calidad de las instalaciones y servicios de capacidad de eleccin. Cada vez es ms evidente la necesidad de mejorar la calidad de la atencin mdica, por lo que es necesario unir esfuerzos dirigidos hacia el logro de un fin elevado. La seguridad del paciente no es un problema nuevo ni desconocido, slo requiere de mayor atencin para enfocarlo como un punto estratgico del trabajo Institucional y de cada uno de los que trabajamos en el sistema de salud, por ello consideramos que se requiere de todos los que estamos involucrados y juntos realizar esfuerzos para lograr estandarizar y sistematizar esta forma de generar una cultura de seguridad del paciente y obtener resultados. La falta de mecanismos de identificacin, medicin y anlisis de los eventos adversos son factores que influyen en la ausencia de acciones para incrementar la seguridad. Un ejemplo es el quirfano, sitio donde se ha reportado en la literatura los errores ms graves debido al elevado nmero de acciones de salud que ah se ejecutan, al gran nmero de actores y a la total dependencia del paciente.





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Por ello se ha definido al quirfano como un ambiente de alto riesgo. As, esta rea del hospital es trascendente para el establecimiento de un programa de seguridad para el paciente. Se ha llegado a reconocer a la Seguridad del Paciente como el eje de la calidad de la calidad de un sistema de salud, el cual requiere de:

Crear un ambiente de seguridad y de manejo de riesgos, que incluya cuando menos: 9 Control de Infecciones 9 Uso seguro de medicamentos 9 Equipamiento seguro

Promover que todos los actores de la salud tengan:

9 Alto nivel de comprensin del problema y sus repercusiones 9 Manejo multidisciplinario del o los problemas 9 Evaluacin de los riesgos

La identificacin de problemas relacionados con la seguridad del paciente deben seguirse a la brevedad de un anlisis multidisciplinario enfocado a la identificacin de las fuentes raz, las causas de los errores y de los daos y secuelas, y con ello establecer una lnea de accin especfica que deber ser comunicada ampliamente a todos los actores involucrados, vigilando que se tenga comprensin del problema que condicione la realizacin, en su caso, de capacitacin y desarrollo de competencia del 100% de dominio (deseable) que debern aplicarse y vigilarse a travs de indicadores que retroalimente a toda la cadena de trabajo y se establezca un procedimiento seguro y confiable.





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II. MARCO JURDICO

Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917. Ref. D.O.F. 29-VII-2010 LEYES Ley General de Salud. D.O.F. 7-II-1984. Ref. D.O.F. 27-IV-2010 Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 29-XII-1976, ltima refe. D.O.F.17-VI-2009 REGLAMENTOS Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. D.O.F. 14-V-1986. Ref. 4-XII-2009 Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General. D.O.F. 30-X-2001. Reglamento Interior de la Secretara de Salud. D.O.F. 19-I-2004 fe de erratas 28-01-2004. Ref. 02-II-2010 CDIGOS Cdigo de tica de los Servidores Pblicos de la Administracin Pblica Federal. D.O.F. 31-VII-2002.





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DECRETOS Decreto Presidencial por el que se crea el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez D.O.F. 22-VII-1972 Decreto por el cual se rige el Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez D.O.F. 22-VIII-1988 PLANES Y PROGRAMAS Plan Nacional de Desarrollo 2006-2012 D.O.F. 31-V-2007 ACUERDOS DEL EJECUTIVO FEDERAL Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de Certificacin de Hospitales. D.O.F. 1-IV-1999. NORMAS OFICIALES MEXICANAS Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clnico. D.O.F. 30-IX-1999, Ref. D.O.F. 22-VIII-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. D.O.F. 11-X-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento para la atencin mdica de pacientes ambulatorios. D.O.F. 29-X-1999.





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Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA1-1994, para la prestacin de servicios de atencin mdica en unidades mviles tipo ambulancia. D.O.F. 11-IV-2000 OTRAS DISPOSICIONES Estatuto Orgnico del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, aprobado por la H. Junta de Gobierno





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II. OBJETIVOS

DEL MANUAL: 1. Establecer, en forma clara y precisa, la integracin y el funcionamiento del

Comit de Calidad y Seguridad del Paciente. 2. Contar con un cuerpo colegiado que asesore al rgano de Gobierno del

Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, para elevar la Calidad de la Atencin Mdica, a travs de mejorar continuamente los programas que ofrece la Unidad Hospitalaria.

DEL COMIT:

1. Evaluar la calidad de la atencin mdica, identificando las principales causas que gestan los problemas relacionados con la falta de calidad de la atencin mdica con el fin de que los servicios avancen en las propuestas de mejora continua que puedan hacer superar estos problemas.

2. Mejorar la seguridad del paciente a travs de la identificacin correcta del

paciente y la comunicacin efectiva.

3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.

4. Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto.

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud asociadas

con la atencin mdica.

6. Reducir el dao al paciente por cadas

7. Elaborar y difundir los procesos que conllevan al cumplimiento de las acciones de mejora.





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IV. FUNCIONES DEL COMIT

1. Elaborar y proponer ante la Direccin del Hospital, el Plan de Mejora Continua para la Calidad y la Seguridad del Paciente (PMC), realizando el seguimiento de las acciones contenidas en ste y actualizando sus contenidos y metas.

2. Coordinar los diferentes subcomits de calidad dentro del rea mdica, del

Hospital Manuel Gea Gonzlez, formulando recomendaciones para la mejora de la calidad percibida, la calidad tcnica y la seguridad de los pacientes.

3. Promover la adhesin, asociacin y participacin del Hospital a las lneas de accin e iniciativas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes.

4. Adoptar iniciativas destinadas a difundir y actualizar el conocimiento de la norma aplicable en materia de calidad, especialmente las Normas Oficiales Mexicanas.

5. Apoyar los trabajos para el logro de la acreditacin y certificacin del Hospital, realizando el seguimiento de los avances e incumplimientos observados.

6. Conocer los resultados anuales del Programa de Estmulos a la Calidad del Desempeo para el personal de salud, proponiendo medidas para mejorar las evidencias presentadas y destacar las buenas prcticas profesionales.

7. Presentar resultados de los indicadores de calidad y seguridad del paciente en forma mensual.





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8. Analizar con regularidad las propuestas de mejora que formula el Aval Ciudadano y el grado de cumplimiento de la Carta Compromiso suscrita entre el hospital y el aval ciudadano.

9. Promover la realizacin de encuestas regulares para la medicin de la

confianza de los pacientes y sus familias, analizando sus resultados en el comit.

10. Instar la participacin de la Institucin en las convocatorias al Premio de Calidad, proyectos de capacitacin de calidad, mejora de indicadores de calidad y jornadas tcnicas de calidad y seguridad del paciente, propias del hospital o de forma conjunta con otras unidades.

11. Analizar con los integrantes las acciones de mejora y determinar si es

necesario formar un equipo de accin de mejora.

12. Analizar los casos y presentar los estudios y resultados especficos del

equipo y propuestas de las acciones de mejora continua.

13. Analizar los temas propuestos ante el Comit y plantear acciones de mejora.

14. Hacer minuta y dar seguimiento a los acuerdos tomados.

15. Integrar y coordinar equipos especficos de mejora para dar seguimiento a

las acciones correspondientes.

16. Elaborar minutas de los equipos especficos de trabajo.





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17. Difundir las recomendaciones emitidas, a los servicios involucrados y dar

seguimiento a las acciones correspondientes.

18. Establecer los lineamientos estratgicos de calidad y seguridad del paciente.

19. Orientar al rgano de Gobierno, el cual estar conformado por un grupo de especialistas que asesorar sobre la informacin necesaria para dirigir las polticas e iniciativas hospitalarias relacionadas con los sistemas de Seguridad del Paciente.

20. Atender todas aqullas observaciones derivadas de los procesos de auditoria externa sobre procedimientos, desempeo, cumplimiento de metas, que se refieran a deficiencias en la atencin de calidad, trato digno y seguridad del paciente.

21. Participar como rgano tcnico permanente para el asesoramiento de la direccin de la Institucin, en temas de calidad y seguridad del paciente.





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V. INTEGRACIN DEL COMIT El COCASEP estar integrado de la siguiente manera: 1. Con derecho a voz y voto:

CARGO EN EL COMIT

PUESTO EN EL HOSPITAL

Presidente Director General

Coordinador Director Mdico

Secretario Jefe de la Divisin de Calidad de la Atencin Mdica

Vocal Titular Director de Administracin

Vocal Titular Director de Enseanza e Investigacin

Vocal Titular Subdirector de Pediatra

Vocal Titular Subdirector de Ciruga

Vocal Titular Subdirector de Medicina

Vocal Titular Subdirector de Aux. de Diagnstico y Tratamiento

Vocal Titular Subdirector de Ginecologa y Obstetricia

Vocal Titular Subdirector de Servicios Ambulatorios

Vocal Titular Subdirector de Enfermera

Vocal Titular Subdirector de Servicios Generales

Vocal Titular Jefe de la Divisin de Ciruga General

Vocal Titular Jefe de la Divisin de Urgencias





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2. Sin derecho a voto pero con voz:

CARGO EN EL COMIT

PUESTO EN EL HOSPITAL

Invitados

Servidores Pblicos que designe el Director Mdico, cuya intervencin considere necesaria para dilucidar la problemtica relacionada con los asuntos sometidos a consideracin del Comit.

Los integrantes del COCASEP podrn designar por escrito a sus respectivos suplentes -quienes debern tener el nivel inmediato inferior- slo podrn participar en ausencia del titular.





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VI. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DEL COMIT

1. Del Presidente

a) Presidir las sesiones del Comit. b) Autorizar la orden del da c) Firmar la lista de asistencia y el acta de la sesin. d) Realizar todas aqullas actividades inherentes al cargo y afines con

las antes sealadas. e) Emitir voto de calidad en caso de empate.

2. Del Coordinador

a) Coordinar y dirigir las reuniones del COCASEP b) Aprobar o autorizar el orden del da de las reuniones ordinarias o

extraordinarias que se realicen. c) Emitir su voto en los casos que se sometan a consideracin del

COCASEP, el cual ser de calidad en casos de empate. d) Las dems que sean necesarias para el correcto funcionamiento y

cumplimiento de los objetivos del Comit. e) Firmar la lista de asistencia y el acta de la sesin.

3. Del Secretario

a) Convocar a la celebracin de las sesiones ordinarias o extraordinarias que se realicen.

b) Vigilar la elaboracin correcta de la convocatoria, orden del da y el listado de asuntos que se tratarn en cada sesin, incluyendo los documentos necesarios.

c) Levantar acta de cada una de las sesiones y remitirla a los miembros para su firma.

d) Firmar la lista de asistencia y el acta de la sesin.





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4. De los Vocales

a) Analizar el orden del da y los documentos sobre los asuntos a tratar, as como pronunciar los comentarios que estimen pertinentes y, en su caso, emitir el voto respectivo.

b) Emitir opinin de la informacin contenida en las reuniones y sugerir las medidas que estimen pertinentes.

c) Proponer los casos que considere pertinentes para ser sometidos al Pleno del Comit.

d) Revisar y proponer la actualizacin a las disposiciones administrativas internas, diagnosticar su aplicacin y elaborar programas para su simplificacin.

e) Realizar las dems funciones que les encomiende el Comit en Pleno, relacionado con sus atribuciones, y las que establezcan en las normas de la materia.

f) Ratificar o rectificar las actas de sesin de que se trate. g) Firmar la lista de asistencia, el acta de la sesin y las formas relativas

a los acuerdos tomados.

5. De los invitados

a) Participar en el Comit previa invitacin del Secretario. b) Firmar la lista de asistencia y el acta de la sesin, como constancia de

participacin.





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VII. NORMAS DE OPERACIN

1. El Comit celebrar sesiones ordinarias de manera mensual el ltimo martes de

cada mes, debiendo quedar establecido un calendario de sesiones en la primera reunin de cada ao.

2. Slo podrn cancelarse las sesiones, cuando no existan asuntos que tratar y/o en

casos de fuerza mayor, en cuyo caso deber darse aviso de la cancelacin a los miembros del Comit, cuando menos con cuarenta y ocho horas de anticipacin a la fecha prevista para su celebracin.

3. El Coordinador podr convocar a sesiones extraordinarias, cuando se requiera

crear, adecuar, modificar y/o resolver alguna problemtica interna surgida en un lapso menor, las que debern estar fundadas y motivadas y no implique justificar o corregir hechos ya consumados.

4. Las sesiones se llevarn a cabo cuando asistan como mnimo la mitad ms uno

de los miembros con derecho a voto. 5. El Comit sesionar en forma plenaria y los acuerdos se tomarn por mayora de

votos, debindose indicar en el acta de la sesin. En caso de empate, el coordinador tendr voto de calidad.

6. De los asuntos tratados se formularn los acuerdos correspondientes, los cuales

se numerarn en orden progresivo para su ulterior seguimiento.

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