manifestations neurologiques néonatales de l’incontinentia ...– kim ( 2006) : 38 filles –...
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Journée de néonatologie – Lyon 17 Janvier 2009
Dr Walther – CH CHAMBERY
Manifestations neurologiques Manifestations neurologiques néonatales de néonatales de
l’incontinentia pigmentil’incontinentia pigmenti
CAS CLINIQUE (1)
• GIPI – pas d’ATCD de FCS
• Bourg St Maurice - déclenchement à 41 SA
PN : 3600 g - T: 50 cm - PC : 35 cm - sexe féminin
Apgar 10.10.10
• J0 : lésions bulleuses diffuses, prédominantes membres inférieures
lésions d’âge différents : pustules, vésicules, bulles, croûtes
CAS CLINIQUE (2)
• Transfert au CH Albertville:
CRP < 5 , GB 22 000, éosinophilie 8% , Hg 17 g/l, PL normaleZovirax* IV / Clamoxyl* IV
Lésions croûteuses PCR herpes négative - arrêt traitement Zovirax* après 3 jours J5 : retour maternité
DIAGNOSTIC ?
CAS CLINIQUE (3)
• Ré-hospitalisation J7: convulsions hémicorporelles D itératives
valium – gardénal
Transfert réanimation CH Chambéry
• Oxygénodépendance transitoire – VA : 4 jours• Lésions cutanées diffuses: vésicules, croûtes, hyper pigmentation• Convulsions J7- J8 / traitement rivotril puis kaneuron
CAS CLINIQUE (4)
• ETF: aspect hyper échogène et hétérogène du parenchyme périventriculaire – prédominance hémisphère gauche
• EEG – J7: fréquentes pointes bilatérales asynchrones– J8: décharges paroxystiques hémisphériques gauches > 10 s– J15: graphoéléments évocateurs d’un syndrome irritatif– 1 mois: pointes amples bifrontorolandiques sporadiques
• IRM J8– Multiples images d’œdème cytotoxique , signes de souffrance du corps calleux
EMBOLS ? VASCULARITE ?EMBOLS ? VASCULARITE ?
Confirmation diagnostic par biopsie cutanée et bilan génétique
INCONTINENTIA PIGMENTIINCONTINENTIA PIGMENTI
GENERALITES
• Fréquence : 1à 9 cas pour 1 000 000
≈ 700 cas rapportés ( 28 garçons )
• Modification de la tolérance immunitaire des tissus issus de l’ectoderme
GENETIQUE (1)
• Syndrome héréditaire : monogénique dominant à l’X locus Xq28
– filles atteintes ( transmission maternelle ou de novo )– létal chez le garçon: apoptose sévère in utero – diagnostique prénatal possible
• Gène NEMO ( NFkappaB essential modulator gene ): 80%
– délétion partielle des exons 4 à 10– gène code pour une protéine IKK gamma/NEMO est indispensable pour l’activation de la transcription du facteur NF-kappa B qui protège contre le TNF- α inducteur d’apoptose cellulaire
•Gène code pour une protéine IKKgamma/NEMO
•IKKgamma/NEMO: sous unité régulatrice du complexe enzymatique IkBkinase
• complexe indispensable à l’activation du facteur de transcription NF-Kappa B qui contrôle plusieurs gènes codant pour les cytokines, des molécules d’adhésion et des molécules protégeant de l’apoptose
•Human Molecular Genetics 2002
•Non activation du facteur de transcription NF Kappa B : à l’origine de l’apoptose des cellules neuronales
GENETIQUE (2)
• Bilan génétique:
– délétion prévalente des exons 4 à 10 du gène NEMO à l’état hétérozygote – non informativité au locus Rc aux androgènes dans le cadre d’une recherche de
biais d’inactivation du chromosome X – biais de l’inactivation du chr X au locus FMR1 – Bilan génétique maternel normal
LESIONS CUTANEES
Présents dès la naissance dans 90% des cas : 4 stades *
• Vésiculeux: période néonatale, petite bulles située sur les lignes de Blaschko
évolution par poussées
hyper leucocytose avec éosinophilie > 50% (spongiose à éosinophile )
• Papulokératosique: 2ème – 5ème mois
allure vérruqueuse ou lichénoïde • Pigmenté: 3ème – 6ème mois – macules pigmentées sur les lignes de Blaschko
peut être présent à la naissance – disparaît à l’âge adulte • Hypopigmentation linéaire par atrophie cutanée
* Convulsion néonatale et éruption cutanée – un cas d’ IP – S barriat et col 2004
ATTEINTE NEUROLOGIQUE (1)
• 20 à 30% des cas - facteurs de mauvais pronostic • Formes neurologiques sévères : peu fréquentes, convulsions précoces avant l’âge de 6
mois
• Leucomalacie, perte neuronale, atrophie cérébrale, hypoplasie du corps calleux, infarctus cérébral multiples, anomalie de la gyration ( lésions ischémiques fœtales )
• Retard du développement, déficit intellectuel ( 25à 35%), épilepsie, ataxie cérébelleuse, surdité…
⇒ Corrélation entre atteinte neurologique, lésions du scalp au cours de la phase I et atteinte occulaire
ATTEINTE NEUROLOGIQUE (2)
• Hypothèse physiopathologique :
– Dysfonctionnement du NF-kB: cellules cutanées et cellules neuronales qui expriment le chromosome X muté ont un taux faible de NFkB libre, donc plus sensible aux signaux apoptotiques
– Apoptose neuronale – zone de destruction du tissu neuronal à l’histologie
– Mécanisme inflammatoire similaire au niveau de la microvascularisation rétinienne
– infarctus cérébral multiples par vascularite des artères de petits et moyens calibre ?
pas d’atteinte des gros vaisseaux - ( apoptose de l’endothélium ? )
– Lyonisation défavorable de cellules neuronales entraînant une dégranulation d’éosinophiles à l’origine d’une vaso-occlusion selon des lignes de Blaschko dans le SNC ?
Extensive cerebral infaction in the newborn due tu IP – European journal of pardiatric neurology 12 (2008) 284-289
• Etudes rétrospectives:
– Hadj-Rabia ( 2003 ): 47 enfants - 7.5 % d’atteinte neurologique sévère
– Phan (2005): 53 cas : convulsions 23 % - déficit intellectuel 8 %
– Kim ( 2006) : 38 filles – convulsions dont un spasme infantile 18 % cerebral palsy 10 % dont un cas de leucomalacie
– Badgwall (2007): 198 cas - 28 % atteinte du SNC 1/3 d’atteinte sévère 1/3 d’atteinte mineure et transitoire 1/3 d’atteinte modérée ( hémiparésie / retard de développement )
* GeneReviews 2008
Fille – convulsions J2 – IRM J3 : A-B: T1 : atteinte corticale hypodense C-D: T2: hyperdensité substance blanche IRM 5 mois : lésions kystiques – myélinisation anormale – atrophie NGC gauche * Diffuse cortical necrosis in a neonate with IP and Encephalitis like Presentation – AJNR 26:1580-1582 ; 2005
AUTRES ATTEINTES
• Atteinte dentaire ( 50 à 80%)– tardive– retard d’éruption dentaire, hypodontie, microdontie, dents
coniques, dents surnuméraires
• Atteintes oculaires ( 30%)– Microphtalmie, cataracte, strabisme, anomalie vasculaire
rétinienne ( néovascularisation )
• Anomalies des cheveux et des phanères :– Alopécie, cheveux clairsemés
DEVENIR
• 9 mois:
– Hémiparésie droite– Pas de normalisation de l’EEG – Syndrome de West traité par sabril puis hydrocortisone
– Contage varicelleux– Lithiase rénale