CURSOS CASA DEL CORAZONCURSOS CASA DEL CORAZON

Manejo del Shock cardiogénicoManejo del Shock cardiogénico

Caso 1Caso 1

Esteban López de SáEsteban López de SáUnidad de Cuidados Agudos CardiológicosUnidad de Cuidados Agudos Cardiológicos

Hospital Universitario La Paz. MADRIDHospital Universitario La Paz. MADRID

Caso-1Caso-1

Se puede interrumpir siempre Se puede interrumpir siempre que se deseeque se desee

Preguntas de pruebaPreguntas de prueba

Caso-1Caso-1

PREGUNTA 1PREGUNTA 1¿Donde trabaja habitualmente?¿Donde trabaja habitualmente?

1.1. UC a cargo de Cardiología con UC a cargo de Cardiología con equipamiento completoequipamiento completo

2.2. UC a cargo de Cardiología no UC a cargo de Cardiología no enfermos críticosenfermos críticos

3.3. UC a cargo de cuidados intensivoUC a cargo de cuidados intensivo

Caso-1Caso-1

PREGUNTA 2PREGUNTA 2¿Años de experiencia profesional?¿Años de experiencia profesional?

1.1. Residente de 1Residente de 1erer año año

2.2. Residente de 2º añoResidente de 2º año

3.3. Residente de 3º añoResidente de 3º año

4.4. Residente de 4º-5º año Residente de 4º-5º año

Caso-1Caso-1

Caso clínico 1 (Antecedentes)Caso clínico 1 (Antecedentes)

• JCA Varón de 73 años.JCA Varón de 73 años.

• HTA en ttº diuréticoHTA en ttº diurético

• ExfumadorExfumador

• Dtcado de TBC un año antes en ttº Dtcado de TBC un año antes en ttº con Isoniacida/Rifanpicinacon Isoniacida/Rifanpicina

• IAVD. Sin hª cardiológica previaIAVD. Sin hª cardiológica previa

Caso-1Caso-1

Caso clínico 1 (EA)Caso clínico 1 (EA)

• JCA Varón de 73 años.JCA Varón de 73 años.

• Desde 1 sem. prev. varios Desde 1 sem. prev. varios episodios de dolor precordial de episodios de dolor precordial de esfuerzo. De duración variableesfuerzo. De duración variable

• Acude por episodio de dolor Acude por episodio de dolor torácico oscilantes de 6 h de evol.torácico oscilantes de 6 h de evol.

• Llega con dolor (menos intenso)Llega con dolor (menos intenso)

Caso-1Caso-1

• TA 136/70 Sat OTA 136/70 Sat O22 97% (gafas) 97% (gafas)

• PVY PVY

• Resto sin alteracionesResto sin alteraciones

Caso-1Caso-1

Cateterismo (CI)Cateterismo (CI)

Caso-1Caso-1

Cateterismo (CD)Cateterismo (CD)

Caso-1Caso-1

IntervencionismoIntervencionismo

Caso-1Caso-1

ECG post-IPCECG post-IPC

Caso-1Caso-1

Situación post-ACTP en UCSituación post-ACTP en UC

• AP: Crepitantes en basesAP: Crepitantes en bases

• TA: 85/65. FC 85 lpm. Sat 91% con OTA: 85/65. FC 85 lpm. Sat 91% con O22

• Se administró Abciximab y HNF en KTSe administró Abciximab y HNF en KT

• Se administró ASS + ClopidogrelSe administró ASS + Clopidogrel

• Se administra 60 mg de furosemidaSe administra 60 mg de furosemida

Caso-1Caso-1

Rx TóraxRx Tórax

Rx 10 meses antesRx 10 meses antes Rx post-ACTPRx post-ACTP

Caso-1Caso-1

EvoluciónEvolución• El paciente inicialmente mantiene El paciente inicialmente mantiene

diuresisdiuresis

• Cierto grado de intranquilidadCierto grado de intranquilidad

• A las 3 – 4 horas diuresis de 20 A las 3 – 4 horas diuresis de 20 ml/hml/h

• Se inicia tratamiento con Se inicia tratamiento con dobutamina 5 dobutamina 5 18 µg/Kg/min 18 µg/Kg/min

Caso-1Caso-1

Evolución (1º dia)Evolución (1º dia)• A las 19 h del ingreso (3 FV)A las 19 h del ingreso (3 FV)

Caso-1Caso-1

Evolución (36 h)Evolución (36 h)

8 episodios de FV más8 episodios de FV más

• Se suspende dobuta Se suspende dobuta • Ttº con amiodarona Ttº con amiodarona

Caso-1Caso-1

AnalíticaAnalítica

1.1. Creatinina 2.9 mg/dl; Creatinina 2.9 mg/dl; 2.2. K 4.8. K 4.8. 3.3. P0P022 65 mmHg con (FiO 65 mmHg con (FiO22 reserv) reserv)

4.4. PCOPCO22 28 mmHg 28 mmHg

5.5. PH 7.22 PH 7.22 6.6. EB -4 meq/L EB -4 meq/L 7.7. Bicarbonato 12 meq/L Bicarbonato 12 meq/L

Caso-1Caso-1

PREGUNTA 3PREGUNTA 3¿Que hacer ahora?¿Que hacer ahora?

1.1. Sedación, IOT y ventilación Sedación, IOT y ventilación mecánicamecánica

2.2. ContrapulsaciónContrapulsación

3.3. Revasc. de otros vasosRevasc. de otros vasos

4.4. Sobre-estimulación con MP temp.Sobre-estimulación con MP temp.

Caso-1Caso-1

Evolución (2º día)Evolución (2º día)

• Se realizó IOT y ventilación mecánicaSe realizó IOT y ventilación mecánica

• Se pensó que podría deberse a Se pensó que podría deberse a isquemia de DA distal. isquemia de DA distal.

• Se implantó BIAoSe implantó BIAo

• Presentó hipotensión grave tras IOTPresentó hipotensión grave tras IOT

Caso-1Caso-1

EcocardiogramaEcocardiograma

Caso-1Caso-1

PREGUNTA 4PREGUNTA 4¿Que inotrópico?¿Que inotrópico?

1.1. DobutaminaDobutamina

2.2. DopaminaDopamina

3.3. NoradrenalinaNoradrenalina

4.4. Dopa + DobutaDopa + Dobuta

5.5. NadaNada

Caso-1Caso-1

Evolución (> 48)Evolución (> 48) Numerosos Numerosos episodios de FVepisodios de FV

Caso-1Caso-1

Evolución (3Evolución (3erer día) día) repetidas FVrepetidas FV

Caso-1Caso-1

PREGUNTA 5PREGUNTA 5¿Cual es el manejo que haría?¿Cual es el manejo que haría?

1.1. Intentar ablaciónIntentar ablación

2.2. Implantar DAIImplantar DAI

3.3. Revascularizar lo que se puedaRevascularizar lo que se pueda

4.4. EsperarEsperar

Caso-1Caso-1

Cateterismo (2º)Cateterismo (2º)

Caso-1Caso-1

Cateterismo (Resultado final)Cateterismo (Resultado final)

Caso-1Caso-1

Evolución (4º - 20 día)Evolución (4º - 20 día)• Persisten episodios frecuentes de FVPersisten episodios frecuentes de FV

• Se desestima la ablación del sustrato Se desestima la ablación del sustrato arrítmico (IAM gran tamaño)arrítmico (IAM gran tamaño)

• Se decide sobre-estimular con MPtSe decide sobre-estimular con MPt

• Persisten episodios aunque con Persisten episodios aunque con menor frecuenciamenor frecuencia

• No tolera BetabloqueantesNo tolera Betabloqueantes

• Solo FV al disminuir sedaciónSolo FV al disminuir sedación

Caso-1Caso-1

PREGUNTA 8PREGUNTA 8¿Que hacer?¿Que hacer?

1.1. Abandonar y valorar no RCPAbandonar y valorar no RCP

2.2. Implantar DAIImplantar DAI

3.3. EsperarEsperar

Caso-1Caso-1

EvoluciónEvolución• Se decidió continuar con el mismo Se decidió continuar con el mismo

régimen y esperarrégimen y esperar

• Finalmente los episodios de FV cedenFinalmente los episodios de FV ceden

• Se extuba a las 3 semanasSe extuba a las 3 semanas

• Se implanta DAISe implanta DAI

• Finalmente puede ser dado de alta 3 Finalmente puede ser dado de alta 3

Caso-1Caso-1

Tormenta arrítmica Tormenta arrítmica (resumen)(resumen)Impresiones tras revisión literatura y exper.Impresiones tras revisión literatura y exper.

• En fase aguda, acaban por En fase aguda, acaban por controlarsecontrolarse

• En fase crónica solo hay En fase crónica solo hay publicados éxitos en el manejopublicados éxitos en el manejo RevascularizaciónRevascularización

FarmacológicoFarmacológico

AblaciónAblación

Corrección de posibles fac. parece lógicoCorrección de posibles fac. parece lógico