manejo de pacientes con t.e.a en odontologÍa. la

SINOPSISLos pacientes con discapacidad y, en especial, los que po-seen trastornos del espectro autista, tienen los mismos re-querimientos de atención odontológica que el resto de niños, pero para tratar a estos pacientes, se necesitan habilidades emocionales tanto como habilidades clínicas. Es necesario trabajar el uso del instinto y la creatividad.

A veces se recurre, no al tratamiento más adecuado, sino al más sencillo (anestesia general), para evitar el proceso de acondicionamiento, el cual requiere un mayor número de citas.

Ya que cada paciente es un individuo único, la mayo-ría de los detalles se aprenden de la experiencia perso-nal con él. Esta es una manera distinta y a veces difícil de practicar la Odontología, pero a menudo es una expe-riencia muy gratificante.

INTRODUCCIÓNEl cuidado odontológico es el principal tema de salud no aten-dido en pacientes con necesidades especiales.

En este artículo, describiremos:- El abordaje conductual de estos pacientes en la con-

sulta, sus características psicológicas y las barreras que nos encontramos al enfrentarnos a su tratamiento.

- Manejo odontológico; destacando la ayuda que nos ofrecen los pictogramas (empleo de apoyos visuales pa-ra hacer comprender al paciente lo que vamos a hacer).

- Educación, mantenimiento de salud oral y hábitos de higiene que tendríamos que conseguir que tanto el pacien-te, como sus familiares o cuidadores realicen después del tratamiento dental en sus casas.

- Uso de sedación y anestesia general.

DISCAPACIDAD: DEFINICIÓN Es importante definir tres conceptos básicos que la OMS ha intentado diferenciar: deficiencia (pérdida o anormalidad de una estructura); discapacidad (manifestación de una deficien-cia en la persona que afecta a las habilidades básicas de la vida cotidiana) y minusvalía (cuando la discapacidad plantea una situación de desventaja social) (1).

Según la legislación inglesa (Disability Descrimination Act-Uk), la discapacidad se definió como una deficiencia física o mental que tiene un efecto sustancial, de larga duración y negativo sobre la aptitud de la persona para ejercer activida-des cotidianas. En el año 2001, la OMS aprobó la clasifica-ción Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, que representa una revisión de la publicada en 1980. Aquí se sustituyen los términos de deficiencia, discapacidad y minusvalía, por el de déficit funcional, limitación de la activi-dad y restricción en la participación, reservando el concepto de discapacidad, a los aspectos negativos de la interacción entre un individuo con una condición de salud determinada y los factores contextuales-ambientales y personales.

Algunas de las discapacidades con las que nos encon-tramos son: parálisis cerebral, distrofias musculares, Sín-drome de Down, deficiencias sensoriales, desórdenes del espectro autista… Dentro de estas discapacidades, el au-tismo representa un porcentaje importante. Uno de cada 150 niños en edad escolar presenta algún trastorno del es-pectro autista, afectando más a hombres que a mujeres.

Los trastornos del espectro autista (TEA), son una ga-ma de alteraciones complejas del neurodesarrollo.

Fue Leo Kanner quien, en 1943, describió por primera vez los tres rasgos comunes a un grupo de 11 niños au-tistas; éstos eran los siguientes:

MANEJO DE PACIENTES CON T.E.A EN ODONTOLOGÍA.LA IMPORTANCIA DE LOS HÁBITOS DE HIGIENE

Olga Llorente AtienzaHigienista dental.

Actualmente ejerciendo en la clínica de la Dra. Eva Mª Martín Olivera.

176 261 |SEPTIEMBRE 2014

gd Práctica Clínica

- Las relaciones sociales. Incapacidad para relacionar-se normalmente con las personas y las situaciones. El término autismo, procede del griego «autos» que signifi-ca «en sí mismo».

- La comunicación y el lenguaje. Destacó como rasgos peculiares el lenguaje irrelevante y metafórico, la ecola-lia, la tendencia a comprender las emisiones de forma muy literal, la inversión de pronombres personales, la fal-ta de atención al lenguaje, la apariencia de sordera en algún momento del desarrollo y la falta de relevancia de las emisiones.

- La inflexibilidad. Kanner comentaba hasta qué punto se reducía drásticamente la gama de actividades espon-táneas en el autismo y cómo la conducta del niño esta-ba gobernada por un deseo, ansiosamente obsesivo, por mantener el orden habitual de las cosas, que nadie, ex-cepto el propio niño, puede romper en raras ocasiones (2).

La característica distintiva del TEA es la interacción social deficiente. Tienen dificultad para interpretar lo que los demás están pensando o sintiendo porque no pue-den entender las pautas sociales, como el tono de voz o las expresiones faciales, y no observan las caras de las otras personas para ver las pautas de conducta adecua-da. Muchos niños con TEA se involucran en movimientos repetitivos como mecerse y dar vueltas, o en conductas autoabusivas como morderse o golpearse la cabeza. Tien-den a hablar después que los otros niños y pueden refe-rirse a sí mismos por el nombre en lugar de «yo» o «mí».

PrevalenciaSegún el instituto Nacional de Estadística y en base a los resultados de la encuesta de Discapacidad, Autonomía per-sonal y situaciones de dependencia (EDAD2008), en 2008 había en España 3.847.900 personas con alguna discapaci-dad o con limitaciones que habían ocasionado o podían lle-gar a ocasionar discapacidades (un 8,5% de la población to-tal). Al comparar estos datos con los obtenidos en 1999 en la encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (EDDDS1999), se observa que el número de personas con discapacidad aumentó en 320.000. Sin embargo, dado que el incremento de las personas con discapacidad fue me-nor que el del total de la población, la tasa de discapacidad registró una disminución desde el 9% en el año 1999 has-ta el 8,5% en 2008 (Tablas 1a y 1b) (Gráficos 1a y 1b).

BARRERAS PARA EL CUIDADO DE LA SALUD ORAL Debido al complejo cuadro que presentan, es necesario co-nocer las características del niño autista, a nivel biológico, psicológico, social y de su sistema estomatognático, para poder así diseñar un abordaje conductual adecuado para ca-da paciente que acuda a la consulta (3).

Existen distintas barreras para el cuidado de la salud oral en personas con discapacidad:

- Barreras con referencia al paciente: • Falta de percepción de la patología y de las nece-

sidades del tratamiento.•Ansiedad o miedo.•Dificultades de acceso (medio de transporte adap-

tado y barreras arquitectónicas).- A la profesión dental: •Recursos humanos limitados y/o con escasa pre-

paración específica. •Distribución geográfica irregular de los centros

asistenciales. - A la sociedad: •Limitada repercusión social de las actividades de

promoción de la salud. •Escasas facilidades para el cuidado de salud oral.

- A los responsables políticos: • Falta de voluntad política. •Recursos insuficientes. •Poca prioridad.

La clave para la eliminación de estas barreras es la educación, subrayando la importancia de la salud oral en el contexto de la calidad de vida y sus efectos favorables sobre la salud general (3) (Tabla 2).

MANEJO ODONTOLÓGICO El cuidado odontológico es el principal tema de salud no aten-dido en los niños con necesidades especiales. En todos los sectores económicos, los niños con necesidades especia-les tienen casi el doble de posibilidades de no tener aten-ción odontológica que sus compañeros sin necesidades es-peciales (Tabla 3).

El lavado de los dientes forma parte de la rutina dia-ria de higiene de todas las personas. Para las personas con autismo puede representar un gran reto, pues sue-len presentar varias dificultades (les molesta la sensación de tener la cara mojada, la textura o sabor de la pasta de dientes les es desagradable, a veces no saben escu-pir...). Por esto, los niños autistas deberían acudir cuanto antes a la consulta odontopediátrica para tratar de esta-blecer una familiarización con la misma y crear una ruti-

261 | SEPTIEMBRE 2014 177

«HAY NIÑOS QUE TIENEN AUTISMO Y NO MIRAN A LOS OJOS, PERO YO TAMPOCO LO HAGO MUCHAS VECES. HAY NIÑOS QUE TIENEN AUTISMO Y ALGUNAS «MANÍAS» Y ¿ACASO TÚ NO TIENES ALGUNA TAMBIÉN? YO, A VECES TENGO ANGINAS Y NADIE DICE QUE YO SEA ANGINAS. HAY NIÑOS QUE TIENEN AUTISMO PERO NO SON AUTISTAS, SON NIÑOS...»

Varones MujeresTotal 72,6 106,3De 6 a 64 42,7 46,9De 6 a 15 23,1 13,4De 16 a 24 19,8 12,7De 25 a 34 24,9 18,9De 35 a 44 39,4 37,8De 45 a 54 60,0 73,2De 55 a 64 97,1 128,6De 65 a 79 187,7 253,7De 65 a 69 139,9 169,9De 70 a 74 175,9 253,2De 75 a 79 262,8 343,3De 80 a 84 336,2 484,5De 85 a 89 505,8 610,7De 90 y más 668,1 783,4

Fuente: Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia 2008. INE

Tasa de población con discapacidad según grupos de edad (tasas por 1.000 habitantes de 6 y más años)

0,0 200,0 400,0 600,0 800,0 1000,0

Total

De 6 a 64

De 6 a 15

De 16 a 24

De 25 a 34

De 35 a 44

De 45 a 54

De 55 a 64

De 65 a 79

De 65 a 69

De 70 a 74

De 75 a 79

De 80 a 84

De 85 a 89

De 90 y más

Mujeres Varones



Tabla 1a. Personas con discapacidad distribuidas en función de la edad y el sexo (5).

Gráfico 1a. Personas con discapacidad distribuidas en función de la edad y el sexo.

na en la higiene oral. Es fundamental recordar que con el niño autista no hay lugar para la improvisación (6). Tan-to como para realizar cualquier tratamiento odontológico, como para los posteriores métodos de educación para la salud que empleemos es muy importante desarrollar un protocolo de actuación.

Protocolo odontológico en el paciente TEA - Hablar con los padres y el paciente antes de iniciar

cualquier tipo de tratamiento dental para disminuir la an-siedad de ambos y evaluar la capacidad del paciente. Es importante recopilar toda la información posible para es-tar informados sobre las necesidades del paciente y así

tratar de adaptar nuestra práctica. Realizar una buena anamnesis con los padres sobre las experiencias previas del niño y pedirles recomendaciones sobre cómo trabajar mejor con su hijo (7).

- De ser la primera visita, podría ser conveniente lle-var al paciente a conocer al equipo antes, mostrándole lo que se utilizará y cómo funciona. Dar un breve paseo por la consulta, mostrárselo, para que el paciente se fami-liarice con el mobiliario, los sanitarios y el instrumental. Los niños con autismo necesitan uniformidad y continui-dad en su entorno. Intentaremos mantener un ambiente agradable (relajado y cómodo) (Figura 1). Familiarizar al niño autista con la figura del odontólogo y su equipo pue-



Tabla 1b. Personas con discapacidad distribuidas según grupo de discapacidad.

Gráfico 1b. Personas con discapacidad distribuidas según grupo de discapacidad.

Varones MujeresTotal 72,6 106,3Movilidad 42,6 77,5Autocuidado 31,3 55,3Vida doméstica 29,5 69,2Audición 21,9 28,4Visión 17,8 28,4Comunicación 16,3 18,6Interacciones y relaciones personales 14,0 15,4Aprendizaje y aplicación de conocimientos y desarrollo de tareas 12,7 17,1

Tasa de población con discapacidad según grupo de discapacidad(tasas por 1.000 habitantes de 6 y más años)

Fuente: Encuesta de Discapacidad, Autonomía personal y situaciones de Dependencia 2008. INE

Total Movilidad Autocuidado Vida doméstica Audición Visión ComunicaciónInteracciones y

relacionespersonales

Aprendizaje yaplicación de

conocimientosy desarrollo de

Varones 72,6 42,6 31,3 29,5 21,9 17,8 16,3 14,0Mujeres 106,3 77,5 55,3 69,2 28,4 28,4 18,6 15,4

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0



TABLA 3: Colaboración del paciente

Salud Bucodental de los pacientes internados en el Centro de Atención a Discapacitados Psíquicos de Albacete - Rev Clin Med Fam v.3 n.1 Albacete fev. 2010 (Ursula Sáez Cuestaa, Isabel Castejón Navasa, Antonia Molina Escribanoa, Manuel Roncero Goiga, Ma Angeles Martínez Colladoa a Unidad de Salud Bucodental de Discapacitados de Albacete. Centro de Salud Zona VI.)

05

1015202530354045

%

%

% 41 29 23 7

Abre el soloTaco de mordida mas restricción

físicaTaco de mordida No pudimos

Tabla 2. Características psicológicas del paciente

autista.

Tabla 3. Colaboración del paciente.

TABLA 2: Características Psicológicas del Paciente Autista

Lingüística

Alimentación Sensorial Psicomotor Relación Sueño

Lenguaje gestual limitado

Succión Alterada No sonríen al rostro humano

Carecen de movimientos anticipatorios

Desinterés e indiferencia

Insomnio precoz desde el

tercer mes Alteración en la

comprensión lingüística

Vómitos No reconocen su imagen corporal

en el espejo

Movimiento motor estereotipado

Ausencia de la sonrisa

Gritos y llantos en exceso

Anomalías en la actuación lingüística

Rechazo del pecho o biberón

No mueven la cabeza ni los ojos

al llamarles

Hipotonía o Hipertonía

Aspecto serio Reducción del tiempo

aconsejable de sueño

Ecolalia inmediata o

diferida

Rechazo a la masticación

Mirada vacía Ausencia de ajuste corporal

Rechazo del contacto físico

Temores nocturnos

Confusión pronominal

Inmadurez en la estructura sintáctica

Resistencia a cambios en la masticación

Mirada inespecífica

Retraso en habilidades motoras

Carencia de respuestas sociales

Trastornos articulatorios

Falta de apetito Estrabismos funcionales

Retraso psicomotor Escasa reacción a estímulos externos

Respuestas retardadas

Reaccionan como si no

oyesen

Confusión de movimientos de

imitación motora: izq/der, arriba/abajo,

delante/atrás

Aislamiento en sí mismos

Voz monótona y apagada

Exploración reiterada a través

del olfato, el gusto y el tacto

Reacciones emocionales inadecuadas

Ansiedad

Enuresis

de ayudar a conseguir los objetivos de salud oral. Son ni-ños que en ocasiones no pueden manifestar sus senti-mientos y percepciones (miedo, dolor...), lo que hace más complicado su manejo. •Los niños con autismo suelen ser muy sensibles a

factores sensoriales (sonidos fuertes, movimientos repentinos, diversas texturas…). Esto puede ocasio-nar aleteos de los brazos, balanceos y otras alteracio-nes conductuales. Tendremos que estar atentos para que eso no interfiera en nuestro trabajo y que pue-dan hacerse daño.

•Evitar movimientos bruscos, ruidos y luces sin adver-tir antes al paciente.

•Ocultarle cualquier instrumental que pueda aumentar su ansiedad (8).

•Es conveniente usar un sillón dental que no tenga los instrumentos rotatorios sobre el paciente, sino en el lado del ayudante (Figura 2).

-Mantener sesiones cortas. Progresar gradualmente a procedimientos más difíciles. Tendremos que procurar que la primera cita sea breve y positiva, al igual que la úl-tima. Es mejor dejar los procedimientos complicados pa-ra sesiones intermedias.

-Intentaremos citar a estos pacientes a primeras horas del día, cuando tanto nosotros como el paciente no este-mos fatigados ni física ni mentalmente. Reservaremos el tiempo suficiente para trabajar lo más tranquilo posible.

- Daremos sólo una instrucción a la vez. Escuchar cui-

dadosamente al paciente y hablarle lentamente, con tér-minos sencillos.

- Estableceremos el lenguaje apropiado dependiendo de cada tipo de paciente. En pacientes pequeños pue-de funcionar el uso de lenguaje pediátrico (cada edad re-quiere una adaptación adecuada del vocabulario emplea-do) (9) (Tabla 4).

- Estrategias de modificación de conducta (10): es fun-damental comprender su conducta y la de los padres que le acompañan. El manejo del comportamiento del pacien-te especial se fundamenta en el conductismo. Esta rama de la psicología plantea que el comportamiento de una persona es modificable si se alteran las circunstancias ambientales que la rodean y se basa en el control de sus emociones (11).

Las principales técnicas del manejo del comportamien-to son: •Decir-Mostrar-Hacer: explicar al paciente qué procedi-

mientos se le van a realizar y así disminuir su ansie-dad (Figura 3). Estos pacientes funcionan mejor cuan-do saben lo que va a suceder. Procuraremos explicar lo que va haciendo en una forma sencilla y que tenga sentido para ellos.

•Control de voz: se trata de una modificación del tono y volumen de la voz, así como la velocidad con que se hace, para establecer comunicación y autoridad con el paciente. Puede aplicarse tanto un aumento como una disminución del tono. Abordaremos al niño autis-ta de forma calmada y amistosa, cuidando su espa-cio personal (12).

•Expresarse con frases directas y cortas. Hablar pausa-



Figura 1.

Figura 2.

Tabla 4. Ejemplo de vocabulario pediátrico.

Figura 3.

damente. Los muchachos autistas toman todo de for-ma literal, así que tendremos cuidado con lo que de-cimos. Evitar palabras o frases con doble significado.

•Es muy importante la comunicación no verbal. •Refuerzo positivo: es importante hacerlo inmediata-

mente y repetirlo varias veces con el objetivo de con-dicionar positivamente la buena conducta (13). Pre-miar al final del tratamiento (Figura 4).

•Refuerzo negativo: pretende modificar un comporta-miento no deseado mediante la expresión de rechazo.

•Distracción contingente: consiste en desviar la aten-ción del paciente durante el procedimiento y al mis-mo tiempo condicionarlo por medio de contingencias para así disminuir su ansiedad.

•Modelado: permitir que el paciente observe el compor-tamiento apropiado que se desea (el niño aprende ob-servando cómo otro recibe el tratamiento) (Figura 5).

• Inmovilización: la inmovilización total o parcial del pa-ciente es necesaria en ciertas situaciones con el fin de proteger la integridad física de éste. Se busca ha-cer una restricción, no ejercer un exceso de fuerza que pueda lastimarlo. También se puede inmovilizar la bo-ca con el uso de bloque de mordida o distintos tipos de abrebocas (Figuras 6-8).

•Un principio y un final. Es importante que comprendan que esta actividad tiene una duración delimitada. Uti-lizando un cronómetro visual (reloj de arena) o auditi-vo (la alarma de un reloj). Podrán comprenderlo y mo-nitorear el tiempo que tarde la visita.



Figura 4.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

•Artículos de confort: permitirles llevar artículos de con-fort ayudará a ocuparlos y/o distraerlos. Para los ni-ños que son sensibles a la iluminación, el uso de ga-fas de sol podría aliviar el resplandor de las lámparas del dentista. Para los muchachos sensibles a los so-nidos, el uso de audífonos (bien sea para eliminar los ruidos o para escuchar música) podría mitigar sus te-mores y brindar confort.

- Una vez que el paciente esté sentado empeza-remos con una revisión breve utilizando solo los dedos. Tratando de no distraerlo con la lámpara.

- Seguidamente utilizaremos un espejo para explo-rar.

- Invite al padre o al cuidador a sostenerle la ma-no al niño. La compañía de los educadores fa-vorece la cooperación del paciente en la consul-ta (14, 15).

•Uso de pictogramas: desglosar la visita mediante apo-yos visuales. Las personas con Trastornos del Espec-tro Autista son excelentes pensadores visuales, es decir, comprenden, asimilan y retienen mejor la infor-mación que se les presenta de manera visual. Frente a la información verbal (que utiliza el canal auditivo, es abstracta y desaparece), las imágenes permane-cen en el tiempo e implican un menor nivel de abstrac-ción. Esa característica de representar información de manera visual, permanente y concreta se ajusta a las características específicas del pensamiento de una persona con autismo, lo que ha hecho que el em-pleo de los apoyos visuales se haya convertido en una de las estrategias básicas y fundamentales en todos los procesos de enseñanza-aprendizaje de las perso-nas con TEA.

- Deben ser sencillos, concretos y esquemáticos (sin mucha información adicional).

- Fáciles de manejar (el tamaño se debe adaptar a las capacidades motoras del niño).

- Siempre se deben acompañar de un lenguaje cla-ro y simple.

- Hay distintos tipos de apoyos visuales (objetos reales en miniatura, fotografías, pictogramas y lenguaje escrito) y la elección del más adecuado va a depender de la edad y nivel de abstracción de cada niño. Las características especiales de los dibujos, fotografías, etc., hacen que sean fá-cilmente comprendidos y puedan ser utilizados, en unos casos como sistema alternativo a la co-municación, y en otros como sistema alternativo a la comprensión, en un sentido general (Figura 9).

Ventajas de los pictogramas:1. Son muy individuales. 2. Se hacen en el momento, con un material muy sencillo. 3. Los puede realizar cualquier persona: padres, her-

manos, etc.

4. Son muy funcionales. Cuando es necesario los lle-va el niño en el bolsillo para así consultarlos cuan-do quiera.

5. En el caso de las agendas, el niño puede planificar lo que quiere hacer, dibujando las actividades que quie-re realizar o pidiendo que se le dibujen.

6. Cuando se utilizan para eliminar rigideces de conduc-ta, suponen una alternativa fácil de intervención (16).

MANTENIMIENTO DE LA SALUD ORAL En nuestro papel como higienistas es muy importante lo-grar disminuir el riesgo de enfermedad oral mediante la crea-ción de programas preventivos individualizados. Debemos dar consejos y centrarnos en la educación para la salud de padres y educadores con el objetivo de que estos proce-dimientos tengan continuidad en el hogar y en los centros educativos.

La labor de la familia y de los centros de educación es-pecial es fundamental para conseguir unos niveles óptimos de salud dental.

Razones a tener en cuenta para la prevención: - Tipo de alimentación. - Pacientes internados. - Malposiciones dentarias. - Respiración bucal (inflamación del tejido gingival en el sector anterior).

- Problemas motores en general (adaptar técnicas de cepillado a sus limitaciones).

- Alteraciones psíquicas (la atención queda condicio-nada por la patología).



Voy a ver al dentista

El dentista cuida de mi boca.

Figura 9.

Cuidados en casa para pacientes con autismo Debemos distinguir si el paciente tiene habilidad para rea-lizar por sí mismo la higiene oral o si esta labor la realizan padres o educadores.

Si el paciente tiene la habilidad de cepillarse por sí mis-mo, deberemos enseñarle a hacerlo él solo usando todas las técnicas de modificación de conducta expresadas an-teriormente (pictogramas, decir-mostrar-hacer…). Siem-pre eligiendo el tipo de accesorios y técnica de cepillado que más se ajuste a las necesidades del paciente (17).

En ambos casos, los pacientes y sus padres o encar-gados necesitan ser educados sobre la importancia del cuidado en casa. Recomendamos colocar las cosas en un sitio fijo y ayudar a fomentar el hábito del lavado de dien-tes después de cada comida. Intentar enseñarle, ni de-masiado rápido (puede confundirse con las instrucciones que le das), ni demasiado lento (puede dejar de prestar atención). Es conveniente usar apoyos visuales para que el niño tenga más claro lo que se le está pidiendo (picto-gramas). Colocaríamos el pictograma en un lugar accesi-ble para el niño, para que no caiga en el olvido y permita integrar la actividad representada en la rutina diaria (18).

Cepillado dental: - Cepillo de dientes: debe ser eficaz en la eliminación

de la placa, pero sin dañar los tejidos orales. - Cepillo individualizado: los mangos de los cepillos con-

vencionales pueden individualizarse en función de las nece-sidades del paciente, resultando esta técnica especialmen-te útil para personas con habilidad manual limitada (Figura 10a). Existen mangos prefabricados, pero se pueden rea-lizar fácilmente haciendo un molde con silicona pesada.

- Cepillos especiales: el cepillo de triple cabezal reco-rre simultáneamente las superficies dentarias oclusal, lin-gual y vestibular (Figura 10b).

- El cepillo eléctrico también es muy útil y aumenta la eficacia de la eliminación de placa.

•Pautas para higiene con el cepillo eléctrico: acomo-dar al niño sobre el regazo de la persona que vaya a efectuar el cepillado. Comenzar masajeando con las manos (frente, mejillas, nariz, labios, mentón y encías). Repetir este masaje con el cepillo eléctri-

co sin activar y, posteriormente, en funcionamien-to, pero por la parte posterior de éste. Depositar pasta de dientes (tamaño de un guisante). Comen-zar con el cepillado de dientes: cinco segundos por superficie dentaria (zona externa, zona interna, zo-na por la que masticamos). Sin olvidar la lengua.

•Pictograma cepillo eléctrico (Figura 11). - Separadores labiales y abrebocas resultan útiles

en pacientes poco colaboradores o que no pue-dan mantener la boca abierta o con apertura bu-cal restringida.

- Usar dedales con cerdas de silicona, gasas em-papadas en clorhexidina o flúor (si el paciente no sabe enjuagarse).

- Higiene interproximal (Figura 12). Existen limpia-dores interproximales eléctricos que facilitan la limpieza interdental (Figura 13).



Figura 10a.

Figura 11.

Figura 10b.

Figura 12. Figura 13.

- Limpiador lingual. Estos pacientes tienden a te-ner la lengua saburral, tanto por la medicación que toman como por la dificultad en la higiene.

- Irrigadores dentales: ayudan mucho en pacientes autistas con prótesis.

- Posiciones para el cepillado: es fundamental su-jetar bien la cabeza y tener una buena visibili-dad. Si los padres/educadores son los que reali-zan esta labor, debemos enseñarles la posición en la que deben situarse, así como la técnica a emplear (Figuras 14 y 15). La técnica de cepi-llado debe ser eficaz, segura y fácil de aprender y practicar. En niños y en personas que precisan de un cepillado asistido, se recomienda la técni-ca de cepillado horizontal.

- Vigilar comportamientos no nutritivos: desde chu-parse el dedo hasta PICA (ingesta de materiales no comestibles: tierra, pintura, papel, botones...).

Análisis de la dietaEs un registro por escrito de todo lo que ingiere el niño, el orden en que se come, la cantidad y la consistencia duran-te una semana. También queda registrado si hay ingesta en-tre horas, el tipo de alimento, cómo acaba las comidas, qué bebidas ingiere… (Figura 16).

Recomendaciones dietéticas: - Desayuno: evitar cereales dulces y sustituir por tos-

tadas de pan.

- Recreo: nunca zumos ni batidos elaborados. Boca-dillo clásico o fruta.

- Comida: evitar acumular en lo posible alimentos blandos juntos, terminar siempre con algo duro.

- Merienda: ni bollos, ni zumos, ni batidos elabora-dos. Yogures, leche, bocadillos…

- Cena: igual que la comida. •Reducirelnúmerodeingestadezumosuotrosali-

mentos azucarados, sustituirlos por agua, leche o zumo natural (19).

•Cuidadocon los«azúcaresocultos»:mostaza,két-chup, salchichas, medicamentos ( jarabes infantiles, an-tibióticos…). Prestaremos atención a los excipientes que portan los medicamentos, que incluyen los azúcares en-tre sus componentes, en especial en los fármacos que estarán mucho tiempo en la boca, como son los jarabes y los inhalatorios (20).

•Recomendamossustanciasprotectorasenlospos-tres, queso (fosfato).

•Nodejaralniñodormirseconelbiberónenlaboca(evitar el biberón a la hora de ir a dormir).

•Nocolocarzumo,mielo líquidosazucaradosenelbiberón.

•Darelbiberónsóloconaguaoreducirelvolumen,aumentar el intervalo entre biberones o eliminarlo de for-ma súbita.

•Reducirelnúmerodegolosinasybebidasazucara-das. Reducir el consumo de sacarosa (21).

•Disminuirelconsumodealimentospegajososovisco-sos. Los alimentos duros requieren una masticación más vigorosa que los blandos, lo cual estimula el flujo salival, por tanto la autoclisis (Tablas 5 y 6).

ENFERMEDADES BUCALES MÁS FRECUENTES Estos pacientes pueden presentar un mayor riesgo de pa-tología oral debido a la capacidad disminuida de enten-



Figura 14.

Figura 15.

Figura 16.

der o participar en su higiene diaria y cooperar con los programas preventivos; los problemas que experimentan para comer (especialmente para masticar); medicaciones prolongadas; falta de información en las familias; odon-tólogos que rechazan estos tratamientos; costes eleva-dos… (Tabla 7).

CariesLa afectación oral a nivel de caries no presenta diferen-cias respecto a la población normal. No existen enferme-dades orales que sean exclusivas de los pacientes con discapacidad. Sin embargo, puede haber un aumento con-siderable en la incidencia de caries por lo comentado an-teriormente (dieta cariogénica, muchas veces asociada al consumo de fármacos que incorporan vehículos azucara-dos; dietas especiales; dificultad para la realización de la higiene oral por la escasa coordinación motora y el des-

agrado por el contacto físico). Asimismo el pobre control de la lengua disminuye el desplazamiento de la comida alrededor de los dientes y encías produciéndose la acu-mulación de alimentos (Figura 17).

Entre los principales factores que participan en el au-mento de riesgo cariogénico cabe señalar también la xeros-tomía (secundaria al consumo de ansiolíticos y fármacos); disfunción motora de manos y brazos, malformaciones, malposiciones, malos hábitos…

Lesiones traumáticasLos traumatismos dentales representan una patología impor-tante en los pacientes TEA, lo cual se debe principalmente a la hiperactividad, un síntoma muy común, especialmente en los niños autistas de corta edad y a la autodestrucción o autoagresión, igualmente común en ésta. La autoagresivi-dad representa un elevado porcentaje debido al exceso de


gd Práctica Clínica TABLA 5:

Fundamentos para la prevención de enfermedades orales en el niño con necesidades de cuidados especiales

Cepillado dental después de la erupción del primer diente de leche (énfasis en el previo antes de dormir) Capacitación dirigida a padres y/o educadores para llevar a cabo una higiene bucal adecuada Conocer sobre el impacto de la alimentación en la salud oral

Disminuir la ingesta de alimentos cariogénicos entre comidas

Prescribir medicamentos con bajo contenido de sacarosa y evitar los masticables

Si el paciente usa corticoides inhalados, es recomendable enjuagarse con flúor después de la administración

Incentiva la prevención temprana

TABLA 6:

Condiciones mínimas de accesibilidad para una clínica dental donde se trabaja con pacientes

discapacitados

Accesible desde la calle sin escalones ni barreras arquitectónicas En una sola planta o contar con rampas de acceso Ascensores con superficie mínima 1.20 m2

y los mandos accesibles (0.80m de altura) Puertas mínimo 0.80 m de ancho Pasillos de 1.20 m de ancho y con pasamanos Aseo adaptado a sillas de ruedas y lavabo a su altura Gabinete dental con un mínimo de 1.540m y equipo adaptado a discapacitados

Tabla 5. Fundamentos para la prevención de enfermedades orales en niños con necesidades de cuidados especiales.

Tabla 6. Condiciones mínimas de accesibilidad.

opioides en su organismo, causado por problemas metabó-licos presentes, lo que hace que al agredirse no sientan do-lor. La autoagresión a nivel mandibular y mentoniano, así co-mo la alta incidencia de bruxismo, muchas veces asociado a conductas estereotipadas, que se presenta en el 21,74% de los pacientes autistas, pueden afectar la ATM (Figura 18).

Otra consecuencia común de los traumatismos es la avulsión dentaria (Figura 19).

Lesiones gingivales Uno de los primeros argumentos a favor de la base biológi-ca u orgánica del autismo fue la observación del riesgo de epilepsia. Desde Kanner, se reconoce que los niños autistas pueden presentar convulsiones a cualquier edad, riesgo que aumenta durante la niñez y la adolescencia y puede alcan-zar entre un 25% y un 35% en los autistas adultos. Debido a la incidencia tan alta de crisis convulsivas, se hace nece-sario indicar medicación anticonvulsivante, que en la mayo-



Tabla 7. Estado de salud bucal en niños con discapacidad intelectual.

Figura 17.

Figura 18.

Figura 19.

TABLA 4: Estado de salud bucal en niños con discapacidad intelectual Dr. Mariger Serrano, Dra.Angie Torrelles, Dra. Yanet C. Simancas VOLUMEN 50 Nº 3 / 2012-Acta odontologica

05

101520253035404550

%

%

% 8 47 39 0

Ausencia de placa

Detritus blando 1/3 diente



ría de los casos produce hiperplasia gingival. Otros de las complicaciones orales más frecuentes en este tipo de pa-cientes son maloclusiones, bruxismo, atricción, erosión, xerostomía o autolesiones (Figuras 20-27).

MEDICACIÓN EN EL NIÑO AUTISTA Es de suma importancia ser muy cautelosos a la hora de me-dicar a un niño autista. Las infecciones, principalmente de oído y amígdalas, son recurrentes por lo que el uso de anti-bióticos es frecuente, provocando cambios en la flora bac-teriana y haciendo que microorganismos como la Cándida Albicans causen infecciones. Cuando sea realmente indis-pensable utilizar antibióticoterapia, el niño debe ser medica-do simultáneamente con modificadores de la flora intestinal, por un período de dos meses para que se eviten los efectos adversos. En otros pacientes, en vez de indicar medicamen-tos, se indica el consumo de yogurt, pero, debido a la intole-rancia a la caseína, en estos pacientes, está contraindicado. La medicación con analgésicos también debe realizarse con precaución y solo en casos en que se ameriten realmente.

En pacientes que reciban tratamiento anticonvulsivan-te es muy importante que éste no suspenda su medica-ción a la hora de recibir tratamiento odontológico. Se de-be vigilar igualmente que las dosis sean las adecuadas, ya que la situación de estrés producida por la consulta odontológica puede causar una convulsión (22).

El tratamiento odontológico en pacientes discapacitados se puede clasificar en: tratamiento odontológico bajo anes-tesia local (manejo de conducta según el grado de comu-nicación, restricción física, sedación oral...); y tratamiento odontológico bajo sedación consciente o anestesia general.

Sedación oral o premedicación- Ventaja: facilidad de administración, seguridad ante

reacciones adversas y coste reducido. - Inconvenientes: Absorción errática o incompleta, necesi-

dad de colaboración, imposibilidad de ajuste escalonado (no se puede modelar la profundidad de sedación) (23).

•El diazepam es un derivado benzodiazepínico que presenta actividad tranquilizante, sedante, miorre-lajante, anticonvulsivante y antipsicótica.

•Variargil gotas es una solución para administración por vía oral. Cada gota equivale a 1,25 mg. de ali-memazina base (antihistamínico que se utiliza para el alivio sintomático de manifestaciones alérgicas).

•Valium Comprimidos: contiene como sustancia ac-tiva diazepam (benzodiacepina).

Los médicos recetan Valium a las personas que pre-sentan síntomas de ansiedad, agitación y tensión psíqui-ca producidos por estados psiconeuróticos y trastornos situacionales transitorios (24).

Sedación consciente Por vía inhalatoria disponemos del óxido nitroso. Las des-

ventajas de este gas son la falta de acción como relajante muscular y la posibilidad de producir hipoxia durante o pos-teriormente a la finalización del tratamiento (25).

Evitar en primer trimestre de embarazo, con catarro co-mún, en EPOC y en pacientes muy agitados. Tampoco es aconsejable en pacientes menores de cinco años. En es-te caso es preferible la anestesia general.

En pacientes especiales también suele estar contrain-dicado, ya que no podemos controlar cambios físicos que nos indiquen si nos estamos excediendo en la dosis de óxido nitroso, con lo que es muy difícil regularlo.

Anestesia general (26) La severidad de las patologías orales y la dificultad para la colaboración que en ocasiones presentan algunos pacientes, impiden el tratamiento a nivel ambulatorio en las consultas.

Los pacientes son tratados con anestesia general en una sola sesión, logrando una rehabilitación oral completa. Esta técnica se considera en último recurso, cuando los intentos de sedación u otros métodos no han sido exitosos o se conside-ran inapropiados y de alto riesgo para el paciente. La aneste-sia general está indicada en lactantes y niños pequeños, tam-bién se emplea en aquellos adultos que prefieren esta técnica a pesar de haberles explicado la posibilidad de usar la anes-tesia local, cuando la técnica quirúrgica es extensa, cuando hay historia de reacciones alérgicas o tóxicas a los anestési-cos locales o cuando el paciente recibe anticoagulantes (27).

Las contraindicaciones de la anestesia general son las mismas que para cualquier otro procedimiento quirúrgico ba-jo anestesia general (25).

CONCLUSIÓN El personal de la clínica odontológica que atienda al ni-ño autista debe conocer los protocolos de desensibili-zación sistemática que existen con la finalidad de evitar situaciones de rechazo a futuros tratamientos odontoló-gicos por parte de estos niños. El empleo de estos sis-temas reduce la necesidad de la realización de procedi-mientos odontológicos bajo condiciones de sedación o anestesia general.

La conducta de pacientes especiales, y en especial de pacientes con TEA, va mejorando utilizando en cada visita las técnicas expuestas sobre el manejo de conducta y las herramientas para el acondicionamiento de los pacientes en la consulta. El uso de pictogramas y claves visuales permite obtener grandes logros en la adquisición de nuevas conduc-tas. El anteceder lo que va a suceder favorece el aprendizaje.

La interrelación entre padres-educadores y personal odontológico resulta imprescindible para conseguir nues-tros objetivos de tratamiento. El mantenimiento de nuestros objetivos de salud pasará por instruir a padres y educado-res acerca de la importancia de la prevención a nivel oral, enfatizando en la necesidad de revisiones periódicas que controlen el riesgo de enfermedad oral en el niño autista. •





Figura 20.

Figura 21.


Figura 24.


Figura 27.

B I B L I O G R A F Í A

B I B L I O G R A F Í A

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