manejo de la vÍa aÉrea - google groups
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MODULO PATOLOGIA OBSTRUCTIVA
MMAANNEEJJOO DDEE LLAA VVÍÍAA
AAÉÉRREEAA
DANIEL RUFACH - SILVIA SANTOS
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 2
ÍNDICE
Introducción: particularidades del paciente pediátrico..........................................4
Maniobras básicas de apertura de la vía aérea…...................................................5
Ventilación con bolsa y máscara…………………..……………………………………..7
Presión cricoidea…………………………………………………………….………………..7
Vía Aérea Díficil………….…………………………………………………………………….8
Evaluación básica de la vía aérea……………………………………………….10
Predictores de intubación dificultosa…………...…………………..….………..11
Intubación endotraqueal…………..………………………………………………...……..13
Indicaciones de intubación endotraqueal…………………………....………..14
Consecuencias fisiológicas de la intubación endotraqueal………...………15
Preparación para la intubación………………………………………..…...……..15
Equipamiento para la intubación………………………………………………….16
Laringoscopios clásicos…………………………………………...………………….16
Tubos endotraqueales...…………………………….………………………………..19
Técnica de intubación traqueal…………………………………….………………22
Errores frecuentes…………………………………………………………...………….23
Secuencia de intubación rápida…………………………………………...……………….24
Manejo de la vía aérea difícil……………………………………………………….…….….34
Máscara laríngea………………………………………………………...…………….35
Otros dispositivos………………………………………………………………………..38
Laringoscopios especiales……………………………………………...…………….40
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Cricotirotomía…………………………………….……………………………………..41
Intubación nasotraqueal………………………………..…………………………………….42
Complicaciones de la instrumentación de la vía aérea……………………...………..43
Laringoespasmo………………………………………………………………….……..43
Otras complicaciones…………………………………………..……………………..45
Conclusiones…………………………………………………………….……………………….46
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segurar la vía aérea de un niño en el área de emergencia es un desafío, ya
que existen muchos factores que contribuyen a originar dificultades para
establecer una vía aérea definitiva. Aún en el ámbito de la anestesia
pediátrica los incidentes críticos perioperatorios son comunes, con una frecuencia
cuatro veces mayor en los lactantes en comparación con los niños mayores1.
El escenario común en el que debe manejarse la vía aérea en el área de emergencia
es el de un niño enfermo, no ayunado, en el que el profesional que requiere controlar
en forma definitiva la vía aérea maneja la destreza en forma infrecuente, y donde
normalmente el éxito de la intubación en un primer intento es baja, cuando se
considera la población de niños menores de 5 años2.
En niños menores de 5 años el éxito de intubación en el primer intento es del 60% en
manos de emergentólogos y pediatras.
Es común que el paciente que necesita ser intubado sufra excesivos intentos de
intubación, con inadecuada oxigenación entre los intentos, riesgo de trauma laríngeo
y de aspiración de contenido gástrico. Es por todo esto que es de vital importancia
profundizar sobre el manejo de la vía aérea de pacientes pediátricos en situación de
emergencia.
Introducción: particularidades del paciente pediátrico Los niños presentan particularidades que hacen que la laringoscopía y la intubación
sean más difíciles de realizar que en los adultos. Dentro de las diferencias anatómicas
es necesario considerar aquellas que limitan la visión laringoscópica en los lactantes
(Figuras N° 1 y 2):
− Una laringe de posición anterior y cefálica, una epiglotis más grande y laxa, y una
lengua proporcionalmente más grande hacen que la visualización de las cuerdas
vocales sea más dificultosa.
A
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− La posición de la laringe origina un acortamiento de la distancia tiromental
(medida de dimensión de la mandíbula) con el resultante apiñamiento de la
lengua en la orofaringe.
− En los lactantes con compromiso de la conciencia, la glosoptosis y la flexión del
cuello producida por un occipucio más grande llevan al colapso de la vía aérea
(Figura N° 3). En este caso, maniobras básicas como la posición de olfateo
permiten mantener el canal aéreo permeable (Figura N°4).
El desplazamiento de la lengua hacia la pared posterior de la faringe por disminución
del tono muscular es una causa frecuente de obstrucción de la vía aérea que puede
producirse durante el sueño, la sedación o la disfunción del sistema nervioso.
El uso de fármacos de acción central como las benzodiacepinas y los barbitúricos son
agentes que producen pérdida del tono muscular de la vía aérea e incremento de la
resistencia3por lo que se recomienda asegurar una posición adecuada del paciente
cuando se utilizan dichos fármacos.
En los menores de 10 años, por otro lado, la porción más angosta de la vía aérea es el
cartílago cricoides que le imprime a la laringe una forma de embudo, mientras que en
los mayores la porción más angosta es la glotis4 (Figura N° 5). El hecho que el cricoides
sea un anillo completo de cartílago determina que la mucosa edematizada avance
hacia la luz y produzca mayor resistencia al flujo, que se vuelve turbulento. En los niños
pequeños, además de la dimensión de la vía aérea, son significativos el edema y las
secreciones en la región subglótica debido a que pueden producir una obstrucción
crítica.
Son importantes las consideraciones fisiológicas que generan mayor labilidad
respiratoria en los niños pequeños: el consumo alto de oxígeno (6-8ml/kg/min en el
lactante versus 4-6ml/kg/min en adultos) y la capacidad residual funcional disminuida
originan desaturación de instalación más rápida. Patel determinó que, en lactantes, el
tiempo medio para presentar desaturación de 90% luego de la preoxigenación, es de
90 segundos comparado con 6 minutos en los adolescentes5. Otra característica de la
vía aérea del lactante es la propensión a desarrollar bradicardia y laringoespasmo
ante el estímulo laríngeo.
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Maniobras básicas de apertura de la vía aérea El posicionamiento de la cabeza es fundamental para mantener la permeabilidad de
la vía aérea en el niño inconsciente. La posición de olfateo y la tracción de la
mandíbula son las dos maniobras que permiten la apertura de la vía aérea.
Los resultados son controvertidos para determinar cuál maniobra es más efectiva.
Ambas maniobras producen tensión sobre el hueso hioides el cual tironea de la
epiglotis desde la porción posterior de la faringe, abriéndola. La maniobra de
elevación del mentón tira también la lengua, alejándola del paladar, y abre a su vez
la orofaringe (Figura N° 6 y 7). Durante la maniobra de extensión de la cabeza y
elevación del mentón (olfateo) se produce un ensanchamiento del diámetro antero-
posterior y transverso de la vía aérea faríngea (Figura N°8 y 9). Con la ausencia
completa de tono muscular -habiendo administrado un bloqueante neuromuscular
(BNM) la posición de olfateo permite un mayor incremento de la apertura glótica
comparado con la apertura normal del paciente consciente.
En niños anestesiados que no presentan hipertrofia amigdalina o adenoidea y que
respiran espontáneamente, la permeabilidad de la vía aérea mejora con la posición
de olfateo. En cambio en niños con hipertrofia amigdalina, la maniobra de elevación
del mentón es la que resulta más efectiva6.
Si se requiere intubación, la posición de olfateo permite la apertura de la vía aérea
para favorecer la ventilación y una mejor visualización de las cuerdas vocales. En los
niños mayores de 2 años la extensión de la cabeza se puede realizar con una sábana
colocada debajo del occipital para alinear los 3 ejes -oral, faríngeo y traqueal- y
mejorar la ventilación (Figura N° 10). Por otro lado, en los lactantes la posición
adecuada para ventilar se obtiene con el cuello en posición neutra o ligeramente
extendida debido al mayor tamaño del occipucio. En ocasiones es necesario incluso
colocar una toalla debajo de los hombros para elevar el torso en relación a la cabeza
(Figura N°11).
En el niño que se encuentra recuperando la conciencia, el cambio de posición de
supino a posición lateral permite reducir la fuerza gravitacional sobre la epiglotis y el
paladar blando, evitando que estas estructuras caigan pasivamente contra la pared
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posterior de la faringe. El cambio de posición mejora la permeabilidad de la vía aérea
y disminuye la probabilidad de obstrucción7.
Los lactantes son respiradores nasales preferenciales, y la obstrucción de sus narinas
por secreciones puede llevar a un severo distrés respiratorio. La permeabilización de las
narinas, mediante la aspiración, puede mejorar considerablemente el aspecto
respiratorio de un niño con bronquiolitis o infección respiratoria alta.
El paciente con compromiso de la conciencia puede manejarse inicialmente con
aporte de oxígeno y una adecuada maniobra de apertura de la vía aérea, aunque
en algunos casos es necesario utilizar un dispositivo orofaríngeo. Una cánula
orofaríngea facilita el mantenimiento de la vía aérea permeable, al evitar su
obstrucción por la lengua, algo muy frecuente especialmente en los niños que tienen
proporcionalmente una lengua de tamaño mayor.
La premisa más importante para el uso de este dispositivo es utilizar el tamaño
adecuado y usarlo sólo en pacientes con compromiso de la conciencia, dado que en
el paciente consciente puede ocasionar náuseas y vómitos. El tamaño adecuado se
estima colocando la cánula al lado de la cara del niño. El extremo proximal se debe
ubicar en la comisura de la boca y el extremo distal debe terminar por encima del
ángulo de la mandíbula (Figuras N° 12 y 13). Si la cánula es grande su extremo puede
empujar la epiglotis, cerrando la glotis; y si es pequeña puede exagerar la obstrucción
de la vía aérea al empujar la lengua hacia la hipofaringe.
Si el paciente se encuentra despierto o semiconsciente se puede utilizar una cánula
nasofaríngea. El tamaño adecuado se estima colocando la cánula al lado de la cara
del niño debiendo extenderse desde la fosa nasal hasta el trago de la oreja (Figuras
N°14 y 15).
Ventilación con bolsa y máscara Cuando el paciente requiere ser ventilado se debe utilizar una máscara adecuada en
tamaño –no debe cubrir los ojos del paciente-, de tipo transparente y con un cuff
suave que facilite el sellado a la cara del niño.
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Durante la ventilación es necesario que la boca permanezca abierta para evitar que
la lengua caiga hacia atrás y obstruya el canal aéreo (Figura N° 16). El sellado se
garantiza con la técnica de sujeción de la máscara E-C, con la precaución de no
realizar presión en el piso de la boca para evitar que la lengua se empuje hacia el
paladar y obstruya el canal aéreo (Figura N° 17).
La técnica de ventilación con dos operadores puede ser más efectiva en obtener un
adecuado volumen tidal8. En esta técnica, un operador usa ambas manos para abrir
la vía aérea con la maniobra de elevación de la mandíbula y asegura que la máscara
esté sellada contra la cara, mientras que el segundo operador realiza la compresión
de la bolsa y puede encargarse de realizar el Sellick.
Es muy importante no hiperventilar, para evitar la distensión gástrica y la posibilidad de
aspiración.
Presión Cricoidea La presión cricoidea, mediante la técnica de Sellick, se realiza con la asistencia de un
colaborador, y consiste en aplicar una presión sobre el cartílago cricoides para
comprimir el esófago contra el cuerpo vertebral (Figura N° 18). Esta maniobra ocluiría
el esófago, previniendo el pasaje del contenido gástrico regurgitado a la faringe, con
la consecuente aspiración pulmonar. Se puede realizar cuando el paciente no tiene
reflejos protectores de la vía aérea, y nunca cuando el paciente está consciente, ya
que en el paciente consciente puede inducir vómitos, aspiración y lesión esofágica.
Existen estudios que avalan el uso de la presión cricoidea para reducir la distensión
gástrica, pero no se han validado en el área de emergencias9. Si bien el riesgo de
aspiración se ha reducido desde la utilización de la maniobra, existen varias razones
que contribuyen a disminuir el riesgo, no pudiéndose demostrar -debido a la ausencia
de ensayos clínicos controlados- que la presión cricoidea sea clínicamente
significativa. En pacientes adultos a los que se les realizó resonancia magnética se
observó que el esófago se encuentra lateralizado en relación a la columna vertebral
en el 50% de los individuos y aumentaba a 90% cuando se les realizaba Sellick. El
resultado de este estudio permite entender por qué la maniobra de Sellick puede ser
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ineficaz, ya que en esta ubicación nunca se comprimiría contra el cuerpo vertebral10
(Figura N° 19).
El efecto de la menor distensión gástrica se ve favorecido por las actuales
recomendaciones de ventilación con bajos volúmenes pulmonares, menor frecuencia
respiratoria, tiempo inspiratorio lento y tiempo espiratorio más largo que el inspiratorio.
Por otra parte, la presión cricoidea también se la ha utilizado como una maniobra que
mejora la visualización de las cuerdas vocales durante la intubación. En pacientes
adultos los resultados en relación a este tema son controvertidos, además de que en
ocasiones puede empeorar las condiciones para la laringoscopía, podría también
dificultar la ventilación cuando se ventila con bolsa y máscara, aún en pacientes con
vía aérea controlada. Los niños tienen anillos traqueales flexibles que pueden
colapsarse ante una presión cricoidea excesiva.
Se deberán balancear los beneficios de minimizar la distensión gástrica y la posibilidad
de menor riesgo de aspiración, con los riesgos de dificultar la laringoscopía y empeorar
la ventilación. Es recomendable remover la presión cricoidea ante la presencia de
dificultades para la intubación o la ventilación del paciente en el área de
emergencias11.
Vía Aérea Difícil La Sociedad Americana de Anestesiología definió la vía aérea difícil como una
situación clínica en la cual un profesional entrenado presenta dificultad para la
ventilación de la vía aérea superior con máscara o para la intubación traqueal o
ambas12. En la población adulta los pacientes se clasifican en pacientes con
ventilación dificultosa, laringoscopía dificultosa, intubación dificultosa e intubación
fallida. Estas mismas categorías pueden ser adoptadas para los pacientes pediátricos.
La intubación dificultosa tiene varias definiciones: más de 2 intentos de intubación,
necesidad de cambios de rama durante la laringoscopia o un tiempo prolongado de
intentos. Algunos autores incluso definen la intubación endotraqueal como dificultosa
cuando no se logra alcanzar una perfecta laringoscopía13.
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La real incidencia de vía aérea difícil en pacientes pediátricos es desconocida. Son
raros los reportes de casos de vía aérea dificultosa en niños sanos, y pocos los reportes
que describen dificultades para el manejo de la vía aérea asociados a patologías
malformativas congénitas.
En niños, las causas de vía aérea difícil se pueden categorizar en cuatro grupos:
1. anormalidades congénitas: laringomalacia, hemangiomas, anillos vasculares,
mandíbula hipoplásica
2. infecciones de la vía aérea: epiglotitis, crup
3. obstrucciones agudas: cuerpo extraño y trauma
4. pacientes sin patología congénita o adquirida, quienes inesperadamente
presentan dificultad para la intubación
Tabla Nº 9. Definiciones de vía aérea difícil. Sociedad Americana de Anestesia
Dificultad para ventilar
con máscara
No es posible proveer una adecuada ventilación debido a uno o más de los siguientes problemas:
-inadecuado sellado de la máscara
-pérdida excesiva de aire
-excesiva resistencia al ingreso o egreso de gas
Laringoscopía dificultosa No es posible visualizar las cuerdas vocales luego de múltiples intentos de laringoscopía convencional
Intubación traqueal dificultosa
La intubación traqueal requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal
Falla en la intubación Falla en la colocación del tubo endotraqueal luego de múltiples intentos
Es fundamental reconocer si el niño tiene una vía aérea dificultosa antes de la
utilización de agentes inductores y bloqueantes neuromusculares (BNM) dado que si
existe una dificultad potencial para la intubación se incrementa el riesgo de vida del
paciente.
Es recomendable en el paciente pediátrico mantener la respiración espontánea
si se sospecha VAD
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Evaluación básica de la vía aérea
El examen físico de la vía aérea consta de tres pasos: la exploración de la región
orofaríngea, la valoración de la extensión de la articulación atlanto-occipital, y la
evaluación del espacio mandibular.
El examen comienza entonces con la exploración de la región orofaringea. La
clasificación de Mallanpati modificada por Samsoon y Young14 permite dividir a los
pacientes en 4 clases de dificultad para la intubación según la observación de las
estructuras faríngeas, pero esta evaluación solo puede realizarse en pacientes
conscientes sentados, evaluados de frente, con la boca abierta y la lengua afuera,
para valorar la presencia de la úvula y el paladar blando en relación al tamaño de la
lengua y la orofaringe15 (Figura N° 20). Resulta poco aplicable en el área de
emergencias y cuidados críticos y no está convalidado en pacientes pequeños. De
todas formas, una apertura bucal limitada puede ser reconocida fácilmente en el niño
aún sin su cooperación.
La evaluación continúa con la valoración de la extensión de la articulación atlanto-
occipital que normalmente es de 35º en adultos (Figura N° 21), pero raramente la
movilidad de la cabeza-cuello está afectada en los niños. La extensión del cuello es
necesaria para crear, con el laringoscopio, una línea de visión directa de la laringe. Si
bien se puede realizar la intubación sin la extensión del cuello, como en el caso de los
pacientes con trauma cervical, la imposibilidad de extender el cuello dificulta el
procedimiento. La inhabilidad para la extensión puede presentarse en pacientes con
artritis reumatoidea juvenil, síndromes de Goldenhar, Klippel-Feil, Hurler y artrogrifosis. La
extensión de la cabeza debe ser limitada en todos los pacientes con inestabilidad de
la columna cervical, los niños con síndrome de Down pueden tener inestabilidad
atlanto-axial en un 10-30%. Los acondroplásicos son otro grupo vulnerable debido a la
posibilidad de compresión de la médula, secundaria a la constricción del foramen
magnum y a la posibilidad de obstrucción de la vía respiratoria alta (laringomalacia,
micrognatia, estenosis laringotraqueal)16.
Es recomendable evaluar el espacio mandibular, que se mide desde el cartílago
tiroides hasta el mentón, con la cabeza extendida y la boca cerrada. Esta distancia en
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un adulto con la cabeza extendida debe ser de 6 cm, mientras que en niños debe
medir entre 3 y 4 cm (2 dedos) y debe ser mayor a 1,5 cm en lactantes (1 dedo)
(Figura N° 22). La menor distancia dificulta no solo la intubación sino la ventilación con
máscara. Los pacientes que tienen una distancia tiro-mental reducida tienen una
mandíbula pequeña y la lengua puede encontrarse apiñada o comprimida hacia la
mandíbula. La micrognatia es la causa más frecuente de disminución del espacio
mandibular y la principal causa de dificultad para la intubación, condición
típicamente presente en síndromes como el Pierre Robin y el Treacher Collins (Figura
N° 23).
Predictores de intubación dificultosa
La predicción de una vía aérea difícil deberá basarse en una suma de factores,
antecedentes, hallazgos clínicos, y no en la estimación de un score. Es difícil recabar
información sobre los antecedentes del paciente en el área de emergencia, pero son
significativos los cambios en la voz, ronquido, crup recurrente, trauma al nacer.
A diferencia de los adultos las malformaciones sindromáticas en los niños se reconocen
con facilidad, especialmente aquellas con mandíbula pequeña (displasia o hipoplasia
mandibular), o deformidades craneofaciales. El estridor es frecuentemente causado
por edema subglótico pero también puede ser originado por compromiso
neurológico, laringomalacia, estenosis subglótica o parálisis de cuerdas vocales. Los
pacientes que tienen dificultad para la intubación pueden incluso presentar una
alteración anatómica clara como micrognatia, retrognatia, un aumento del tamaño
de la lengua o disminución de la cavidad bucal, paladar angosto y arqueado,
limitada apertura bucal, limitación de la articulación temporo-mandibular o la
imposibilidad de extender el cuello por patología articular u obesidad y distancia tiro-
mental pequeña.
Para la predicción de una vía aérea dificultosa son importantes los antecedentes de
intubaciones dificultosas o de obstrucción alta de la vía aérea.
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Tabla Nº 10. Patologías asociadas a vía aérea difícil
Hallazgo Patología
Síndrome de Pierre-Robin
Síndrome de Apert
Síndrome de Treacher Collins (disostosis mandíbulofacial) Síndrome de Cornelia deLange
Síndrome de Moebius
Acondroplasia
Micrognatia
Síndrome de Crouzon
Mucopolisacaridosis
Trisomía 21
Hipotiroidismo congénito
Síndrome de Beckwith
Macroglosia
Gangliosidosis
Fractura/ subluxación
Klippel-Feil (Fusión de vértebras cervicales)
Artritis reumatoidea
Artrogrifosis
Columna cervical
Trisomía 21
Artritis reumatoidea Anquilosis articulación témporo-mandibular
Espondilitis anquilosante
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Otra forma de anticipar una vía aérea difícil es a través de la visión laringoscópica con
la clasificación de Cormack y Lehane (Figuras N° 24, 25, 26 y 27). Mediante la
visualización de las cuerdas vocales en la laringoscopía se puede clasificar al paciente
en cuatro grados, siendo los grados 3 y 4 los de mayor dificultad para realizar la
intubación. Este score no ha sido validado en niños, aunque se presenta como un
medio razonable para describir la visualización de la laringe17.
Tabla Nº11. Clasificación de Cormack y Lehane para la visualización laringoscópica
Grado Imagen Visualización
I
Apertura laríngea
completa
II
Porción posterior
de las cuerdas
vocales
III
Epiglotis
IV
Paladar duro
Intubación Endotraqueal La intubación endotraqueal representa el patrón de oro en el manejo de la vía aérea
ya que permite la ventilación en todo paciente crítico y protege la vía aérea de la
aspiración18. Si bien el tubo endotraqueal es un dispositivo definitivo, en niños es
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aceptado que el procedimiento de intubación es técnicamente complejo y requiere
de una habilidad difícil de adquirir y mantener en el tiempo. En el ámbito
prehospitalario, se ha demostrado que el estándar de oro para el manejo inicial de la
vía aérea es la ventilación con bolsa y máscara. En estos estudios las complicaciones
asociadas a la incorrecta intubación (intubación esofágica o corrimiento del tubo)
fueron graves y en su mayoría mortales19,20.
Las tres indicaciones básicas para la intubación endotraqueal del paciente pediátrico
son:
proteger la vía aérea de la aspiración o de la obstrucción
facilitar la ventilación con presión positiva para el tratamiento de la falla
respiratoria o cardiovascular
lograr un óptimo control de la vía aérea con fines diagnósticos o terapéuticos.
Indicaciones de intubación endotraqueal
Tabla Nº 1. Indicaciones de Intubación endotraqueal
Insuficiencia respiratoria
Obstrucción de la vía aérea superior
Paro respiratorio
Alteración neurológica Debilidad neuromuscular
Hipoventilación central
Glasgow menor de 8
Inestabilidad hemodinámica Shock
Paro cardíaco
Hiperventilación terapéutica Hipertensión endocraneana
Hipertensión pulmonar
Apoyo ventilatorio prolongado Traslado
Contusión pulmonar
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Consecuencias fisiológicas de la intubación endotraqueal
Tanto la laringoscopía como la intubación producen una serie de efectos fisiológicos
que son principalmente mediados por la vía simpática y parasimpática21. El
procedimiento de laringoscopía genera ansiedad, dolor, hipoxia e hipercapnia. La
taquicardia, hipertensión y el aumento del consumo de oxígeno miocárdico se
originan como resultado de la estimulación simpática y la liberación de
catecolaminas. En lactantes, el procedimiento de intubación puede producir
bradicardia como consecuencia de la activación parasimpática a través del reflejo
vago-vagal por la estimulación de la faringe, el esófago y el tracto respiratorio. Al
mismo tiempo la hipertensión arterial que se produce durante la laringoscopía estimula
los reflejos baroreceptores que contribuyen a la bradicardia.
Los pacientes con hiperreactividad de la vía aérea pueden presentar laringoespasmo
y broncoespasmo. Otro efecto observado con la laringoscopía es el incremento en el
flujo sanguíneo cerebral y el aumento de la presión endocraneana.
Preparación para la intubación
El procedimiento de intubación requiere que el personal se organice con diferentes
funciones. Se deben coordinar las tareas de los profesionales, asignando los diferentes
roles a cumplir: preparación del monitoreo, listado del material y medicación diluida
para la intubación, además de diferenciar los roles de los operadores que realicen el
procedimiento de intubación. El Pediatric Advanced Life Support (PALS) recomienda
un mínimo de tres operadores, un operador maneja la vía aérea, otro administra la
medicación y el tercero monitorea al paciente y realiza Sellick.
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Equipamiento para la intubación
Tabla Nº 2. Equipamiento para la Intubación endotraqueal
Equipamiento para intubación
Fuente de oxígeno
Monitor de ECG, tensiómetro y oxímetro de pulso
Estetoscopio
Bolsa de reanimación autoinflable con reservorio (tamaño adecuado) con
máscaras de diferentes tamaños
Máscara de O2 de no-reinhalación
Equipo de aspiración de secreciones (incluye sondas gruesas para aspiración
de fauces y sondas más pequeñas que pasen por el interior del TET)
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
Laringoscopio de rama recta, con los diferentes tamaños de rama
Laringoscopio de rama curva, con los diferentes tamaños de rama
Pilas
TET del tamaño según edad + 2 TET (medio número más grande y medio más
pequeño)
Mandril maleable
Pinza Magill
Sonda nasogástrica
Tela adhesiva para fijación
Listado de medicación con dosis para sedación, BNM y reanimación
cardiopulmonar
Drogas para la intubación diluidas
Máscaras laríngeas
Tubos de drenaje torácico
Agujas teflonadas Nº 14-16 (drenaje de neumotórax hipertensivo y
cricotirotomía)
Detector de CO2 espirado- capnógrafo
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Laringoscopios clásicos
Para la laringoscopía existen dos tipos principales de ramas, la recta o rama tipo Miller
y la curva o rama tipo Macintosh.
No hay una verdadera regla que defina cuál es la rama que deba usarse, ambas
ramas deben estar disponibles. La rama curva es frecuentemente más efectiva para la
intubación de niños mayores de dos años (Figura N° 28), mientras que la rama recta ha
sido diseñada para elevar la epiglotis y puede utilizarse en una boca con limitada
apertura permitiendo manipular el tubo endotraqueal en un espacio mandibular
pequeño. Por lo tanto la rama recta es de mayor utilidad para la intubación de niños
pequeños y para el manejo de una vía aérea difícil22.
En relación a la visión laringoscópica las ramas rectas permiten una mejor visualización
al elevar la epiglotis, que es más grande en los niños pequeños y por lo tanto más fácil
de levantarse posicionando la rama por debajo. Aunque mejoran la visualización de la
laringe, pueden estimular el nervio vago, que inerva la cara inferior de la epiglotis,
provocando bradicardia23.
Es decir que la rama curva produce menos estimulación laríngea ya que su sitio de
inserción es la vallécula (limite anatómico entre la base de la lengua y la epiglotis).
Comparativamente las ramas rectas permiten una mejor visualización pero las curvas
ofrecen mejores condiciones de intubación24.
Dentro de los modelos de ramas rectas (Miller, Wis-Hippel y Wisconsin) la Wis-Hippel es
una modificación de la Wisconsin, con una espátula recta y un reborde grande y
circular (Figura N° 29). La hoja se diseñó principalmente para usarse en lactantes ya
que su punta ancha está mejor adaptada para subir la epiglotis. Este laringoscopio
pediátrico tiene cuatro ramas de las cuales el tamaño 1,5 ha sido diseñado para el uso
en preescolares25.
Una rama Miller 0 es útil para un bebé prematuro, una Miller 1 es útil para lactantes
hasta 18 meses de edad, una Macintosh 2 para pacientes entre 18 meses a 8 a 10
años. La Miller 2 y la Macintosh 3 son útiles para niños mayores y adolescentes26.
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La elección de la rama del laringoscopio se puede llevar a cabo considerando el peso
del paciente o la edad:
Tabla Nº 3. Ramas de laringoscopios según el peso
Peso del paciente Laringoscopio
0-3 kg Miller 0
3-5 kg Miller 0-1
5-12 kg Miller 1
12-20 kg Macintosh 2
20-30 kg Macintosh 2 Miller 2
> 30kg Macintosh 3 Miller 2
Adulto Macintosh 4 Miller 3
Tabla Nº 4. Ramas de laringoscopio según la edad
Rama Edad
Miller 0 Pretérmino, neonato
Miller 1 Neonato-1 ,5 años
Miller 2 3 años en adelante
Wis- Hippel 1,5 1,5 a 4 años
Macinstosh 2 3 – 6 años
Hay varios modelos de ramas para uso exclusivo pediátrico (Seguard, Soper, Oxford)
pero las ramas convencionales siguen dominando el campo de la laringoscopía. La
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incorporación de la tecnología de fibra óptica en los laringoscopios clásicos se ha
transformado actualmente en un estándar eliminado la necesidad del uso de
lámparas.
El advenimiento de la tecnología de laringoscopía indirecta tiene resultados
promisorios para el paciente con vía aérea difícil27. Se entiende por laringoscopia
indirecta la visualización de la anatomía de la vía aérea mediante un sistemas de
lentes o de un dispositivo de fibras óptica que se interpone al campo visual. Se logra
una magnificación de la imagen pero el campo visual queda limitado al visor del
dispositivo. El uso de un fibrolaringoscopio requiere de un gran entrenamiento en el
operador y su dominio es resorte de anestesiólogos y endoscopistas respiratorios. La
fibrolaringoscopía posibilita no solo la intubación por via nasotraqueal u orotraqueal
sino que representa una excelente alternativa en aquel paciente donde la intubación
ha fallado. Permite la visualización anatómica sin la necesidad de alinear los ejes
faríngeo, oral y traqueal y es una alternativa de invalorable ayuda cuando hay
anormalidades en la vía aérea. En la actualidad se han desarrollado nuevos
laringoscopios que utilizan este sistema y representan una alternativa sofisticada para
el manejo de vías aéreas de difícil abordaje.
Tubos endotraqueales
Como hemos visto anteriormente, uno de los desafíos de la intubación en niños es la
elección del tamaño adecuado del equipamiento. Un tubo endotraqueal (TET) es de
tamaño adecuado cuando se produce pérdida de aire al sobrepasar una presión
pico de 20-30 cm H2O y se considera pequeño cuando la pérdida se observa con
menos de 10 cm H2O. Algunos autores consideran apropiada la pérdida en el cuff
cuando se encuentra desinflado y la falta de pérdida cuando el cuff se insufla con 20
cm H2O de presión.
Para la elección del tamaño del TET se puede considerar la talla o la edad.
Justamente la cinta de Broselow, basada en la talla, permite estimar el tamaño
adecuado del tubo en el paciente pediátrico menor de 3 y hasta 35 kilos (Figura N°
30).
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 21
En mayores de 2 años se puede utilizar la fórmula de Cole modificada para los tubos
sin cuff:
Nº de tubo = edad en años + 4
4
La fórmula de Cole resultó más precisa que los métodos que estiman el tamaño del
tubo basados en el diámetro del quinto dedo del niño28.
Para los tubos con cuff se ha convalidado la fórmula de Khine 29:
Nº de tubo = edad en años +3
4
Duracher en un trabajo observacional cuestiona la fórmula de Khine considerando
que subestima el número de los tubos con cuff en 0,5mm30. Sin embargo se
recomienda a la hora de elegir un tubo con cuff calcular dos tamaños menores (1
mm) que el tubo sin cuff 4.
En los niños pequeños no se han determinado fórmulas precisas para la determinación
del tamaño del tubo, estimándose un tubo 3-3,5 en el recién nacido de término hasta
4,5 al llegar a los 2 años.
Tradicionalmente se ha enseñado que la intubación de niños menores de 8 años debe
realizarse con tubos sin cuff, dado el ajuste anatómico de la laringe a nivel del
cricoides y debido al mayor riesgo de lesión de la mucosa laríngea. Sin embargo en un
estudio prospectivo, controlado, no randomizado de niños en el ámbito de la terapia
intensiva, el uso prolongado de tubos con manguito no aumentó la incidencia de
estridor post-extubación ni las secuelas a largo plazo comparado con pacientes
intubados sin cuff31. Hasta el momento, no existe suficiente evidencia para demostrar
que los tubos con cuff originen mayor daño que los tubos sin cuff. Es de remarcar que
los estudios que evalúan la ausencia de estridor inmediato post-extubación no evalúan
la incidencia de estenosis subglótica entre niños intubados con tubos con cuff y sin
cuff.
Una de las hipótesis para recomendar el uso de tubos con cuff es que el cuff impide
que el extremo del tubo se apoye sobre la pared de la traquea y la lesione. Además el
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 22
uso de tubos con manguito disminuye la necesidad de cambios de tubos en pacientes
ventilados ante modificaciones de la compliance pulmonar32. En aquellos pacientes
con baja compliance pulmonar la aplicación de PEEP y el monitoreo del volumen tidal
es más confiable cuando se utilizan tubos con manguito. Cuando se presume la
necesidad de ventilación con alta presión pico el uso de un tubo con cuff evitaría la
necesidad de recambio por pérdida peri-tubo.
Se ha establecido que presiones en el cuff mayores a 20-30 cm H20 (15-22 mmHg)
pueden contribuir a producir lesiones en la laringe secundaria a isquemia en la
mucosa33. En caso que se requieran presiones mayores en el manguito para lograr un
sellado efectivo de la vía aérea durante la ventilación es necesario cambiar el TET por
uno de mayor tamaño. El uso de tubos con cuff requiere de monitoreo ya que la
mayoría de las veces la presión en los manguitos exceden los valores de presión
segura y por lo tanto es necesario corregirla34. El control de la presión del cuff por
palpación del manguito no es confiable como método de monitoreo por la
variabilidad de medición.35 Para medir la presión del manguito del TET es necesario
conectar el cuff a una llave de tres vías que intermedie con el manómetro y la jeringa
con la que se realiza el insuflado (Figura N° 31). La correcta posición de los TET no es fácil de establecer. La longitud de la tráquea
varía con el crecimiento: siendo de 4 cm en neonatos, de alrededor de 7 cm al año
de edad, de 8 cm en los niños y de 12 cm en el adulto. Esto explica la frecuencia de la
mala posición de los TET en lactantes y niños.
Existen varias formas para estimar la adecuada profundidad de fijación del tubo. Se
han descrito diferentes fórmulas: para mayores de dos años se puede utilizar la fórmula
de Morgan (edad en años/2) + 12. Otra opción, recomendada por el PALS, es
multiplicar el número del tubo x 3. En relación a esta regla se han observado
diferencias en la exactitud de la profundidad cuando el tubo es seleccionado
mediante el criterio del operador, la regla de Cole o la cinta de Broselow36. En nuestro
medio, al no disponer habitualmente de cinta de Broselow, se estima una mayor
confiabilidad para determinar la adecuada profundidad del tubo, cuando el cálculo
es realizado multiplicando por 3 el número de tubo según fórmula de Cole, que
cuando se multiplica por 3 el número de tubo del paciente.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 23
Auscultar ambos campos pulmonares como forma de chequear si el tubo se
encuentra en posición adecuada no es completamente fiable, ya que el agujero de
Murphy permite la auscultación igual de ambos campos pulmonares aún con el tubo
ubicado en posición endobronquial37 (Figura N° 32).
Los TET poseen marcas horizontales y verticales con el propósito de orientar en la
profundidad de su colocación. Cuando las marcas para las cuerdas vocales se
posicionan a ese nivel, el extremo del tubo se ubica a nivel medio de la traquea. Se ha
observado gran disparidad en la ubicación de las marcas de los tubos según el
fabricante, originando imprecisión en su uso38.
La correcta posición de los TET con cuff es especialmente difícil de determinar ya que
el cuff debe ubicarse por debajo del cricoides y el extremo del TET por encima de la
carina.
El tubo se considera correctamente ubicado cuando se confirma su posición en la
radiografía dentro de la cavidad torácica, por lo menos 1 cm por encima de la carina,
con la cabeza en posición neutra.
Una complicación frecuentemente observada es el deslizamiento del TET con los
movimientos de la cabeza: la flexión del cuello puede originar desplazamientos del
extremo del TET hasta 2,5cm hacia la carina, mientras que la extensión lo desplaza
hacia fuera.
Técnica de Intubación Traqueal
Para lograr una correcta Intubación traqueal es necesario seguir una serie de pasos,
que se detallan a continuación:
1- Colocar la cabeza en línea media alineada con el tronco, con el niño en decúbito
supino.
2- Es aconsejable aspirar las secreciones antes de colocar el laringoscopio.
3- Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Se lo puede introducir de dos
formas: la primera consiste en ir progresando el laringoscopio por el centro de la
boca siguiendo el canal natural de la lengua hasta ver la epiglotis y las estructuras
laríngeas. La otra forma es introducir el laringoscopio por la derecha de la boca
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 24
del paciente y, al visualizar las estructuras laríngeas, desplazar la parte proximal de
la hoja hacia el centro de la boca. Esta maniobra, en general, permite desplazar
la lengua y dejar una zona de mejor visión.
Se debe tratar de evitar la técnica de progresar la hoja del laringoscopio hasta el
esófago y luego retirarla lentamente hasta ver la laringe debido a que esta
maniobra puede lesionar la anatomía laríngea.
Si se utiliza una rama curva, se progresa hasta colocarla a nivel de la vallécula. Si
usamos una rama recta, tomaremos la epiglotis y la desplazaremos hacia arriba
para visualizar la glotis.
Una vez que se ha colocado la rama en su sitio se tracciona hacia arriba siguiendo
el sentido del cuerpo del laringoscopio, para presionar la lengua y facilitar la
visualización de la glotis. No es recomendado realizar palanca con el
laringoscopio para evitar el daño de las piezas dentales y dificultar la visualización
de la laringe.
Cuando existe dificultad para visualizar la glotis, la compresión externa de la
laringe permite en ocasiones la visualización de la apertura glótica. La laringe en
los lactantes y niños pequeños es blanda y flexible y se encuentra ligeramente
fijada al tejido circundante. Se emplean tres técnicas para manipular la laringe y
mejorar la visión glótica durante la intubación: la maniobra de Sellick, que aplica
presión sobre el cartílago cricoides, la maniobra conocida con las siglas “BURP”
(backward, upward and right-side pressure) y la manipulación laríngea bimanual.
La maniobra “BURP” consiste en aplicar presión sobre el cartílago tiroides en
sentido craneal, dorsal (contra la columna cervical) y lateral derecho,
produciendo el movimiento de la epiglotis y de los cartílagos aritenoides
provocando una menor angulación entre la base de la lengua y la glotis que
facilita la visualización. (Figura N°33).
En pacientes adultos el uso de la maniobra “BURP” asociado a la tracción de la
mandíbula en comparación con la maniobra “BURP” aislada mejoró la
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 25
visualización glótica durante la laringoscopia realizada por médicos inexpertos39
(Figura N° 34). No hay estudios que demuestren la utilidad de la maniobra en niños
En la manipulación laríngea bimanual el operador coordina simultáneamente la
laringoscopía con la aplicación de presión en el cartílago tiroides con la mano
derecha. Una vez que se ha logrado la visión óptima, el operador remueve su
mano derecha y un asistente aplica presión en el punto referido. En un modelo
cadavérico esta técnica fue superior a la presión cricoidea y la maniobra de BURP
para mejorar la visión laringoscópica40 (Figura N° 35).
4. Una vez lograda la visualización de la glotis se debe hacer progresar con la mano
derecha el tubo traqueal hacia la laringe por la derecha de la hoja del
laringoscopio para no interferir su canal de visualización en el centro de la boca.
5. Luego, se debe realizar la confirmación de la posición del tubo mediante la
expansión del tórax simétrica y auscultación de la entrada de aire en ambas axilas
al realizar la ventilación con presión positiva. A continuación, se ausculta el
hemiabdomen superior donde no debería percibirse murmullo vesicular si el tubo
se encuentra en posición intratraqueal. También se puede observar la presencia
de vapor de agua en el TET durante la espiración, aunque su presencia no es
específica. La confirmación también se lleva a cabo a través de una evaluación
de la oxigenación mediante saturometría y la detección de CO2 espirado en caso
de contar con un detector de CO2 (Figura N° 36).
Errores frecuentes
El escenario de intubación debe organizarse de tal forma de evitar errores. Por ello es
necesario mencionar algunas cuestiones sobre errores frecuentes:
-Iniciar el procedimiento sin un monitoreo adecuado dificulta la detección temprana
de alteraciones en los signos vitales.
-Es frecuente no contar con una sonda gruesa para la aspiración de fauces, con un
mandril o con los dispositivos requeridos ante una vía aérea difícil. Preparar el material
necesario agiliza el procedimiento en beneficio del paciente.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 26
-Escoger una rama inapropiada para la laringoscopía dificulta la visualización de la
laringe.
-Los errores en el cálculo de profundidad de fijación del TET pueden originar
complicaciones como la intubación del bronquio fuente derecho debido una
inserción profunda o el riesgo de extubación por movimientos de la cabeza ante una
fijación alta.
- Es un error pensar que la colocación de una sonda nasogástrica garantiza el vaciado
del estómago en forma completa en un paciente no ayunado que debe intubarse. La
colocación de la sonda puede incrementar el riesgo de aspiración debido a que
mantiene el esfínter esofágico permeable. Además, los reflejos de protección de la vía
aérea pueden estar disminuidos en pacientes inconscientes o suprimidos por el uso de
sedantes, anestésicos y bloqueantes neuromusculares (BNM) y contribuir al riesgo de
aspiración. El enfermo grave puede tener mayor riesgo de aspiración debido a un
enlentecimiento del vaciamiento gástrico o por el aumento de la presión
intrabdominal. La aspiración de un mínimo contenido gástrico de 0,4 ml/kg puede
ocasionar significativa injuria pulmonar. El uso de la presión cricoidea durante la
ventilación a presión positiva reduce el riesgo de aspiración.
Secuencia de intubación rápida La secuencia de intubación rápida (SIR) es un método de intubación que consiste en
la administración de un agente sedante y un BNM, con mínima o ninguna ventilación
con presión positiva, con el objetivo de facilitar la intubación y disminuir los posibles
efectos adversos (Cuadro N° 1).
La SIR permite obtener mejores condiciones para lograr la intubación endotraqueal,
facilita la visualización de la vía aérea mediante la relajación muscular, y limita la
intensidad y la duración del manipuleo de la vía aérea. Según el registro del National
Emergency Airway Registry (NEAR) la SIR es el método de intubación más
frecuentemente utilizado en el ámbito de la emergencia.41 En la población pediátrica
la utilización de SIR también representó el método más frecuentemente utilizado, con
una tasa del 78% de éxito para las intubaciones en el primer intento. Los
procedimientos fueron realizados por residentes de emergentología, de
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 27
emergentología pediátrica y de pediatría. 42 Hay amplia evidencia de que el médico
de emergencia puede realizar SIR con igual tasa de éxito y complicaciones que un
anestesista, pero para ello debe existir un programa formal de entrenamiento en el
área de emergencia, ya que la intubación endotraqueal es una de las destrezas que
debe desarrollarse en el área. 43
La SIR, mediante la combinación farmacológica de un sedante y un BNM, minimiza las
complicaciones propias del área de emergencia como la aspiración y disminuye
además otras complicaciones como la hipoxemia, la hipertensión arterial y la
elevación de la presión endocraneana.
La intubación de pacientes graves es una situación donde la posibilidad de que el
paciente haya ingerido alimentos 4 a 6 horas antes es alta, y la SIR se utiliza en
aquellos pacientes con algún grado de conciencia que necesitan intubarse y no
tienen el ayuno requerido ni el tiempo necesario para un procedimiento programado.
Se constituye como el principal método de intubación para aquel paciente que se
presenta en el área de emergencia con presunción de estómago lleno. En este
contexto, la práctica de efectuar la SIR facilita las condiciones de intubación para el
operador y disminuiría el riesgo de aspiración para el paciente.
La SIR está indicada para pacientes con falla respiratoria de origen pulmonar y
cardíaco, pacientes que hayan sufrido un trauma, y en todo paciente con algún
grado de conciencia que debe ser intubado. No es utilizada en el paciente en paro
cardíaco o en coma profundo, ni en aquellos pacientes donde se evalúe
anticipadamente una vía aérea distorsionada. Las contraindicaciones relativas son
edema, traumatismo facial o laríngeo, y obstrucción de vía aérea o epiglotitis.
La aplicación de SIR en pediatría consta de 11 pasos, a diferencia de lo enseñado y
practicado en adultos donde sólo se describen 7.
El proceso básico de SIR involucra los siguientes pasos:
1. Anamnesis: consiste en el interrogatorio conciso de los antecedentes. Se utiliza la regla
nemotécnica A.M.C.H.O. para reunir la información necesaria que permita elegir
adecuadamente el sedante y BNM a utilizar.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 28
Tabla Nº 6. Anamnesis en SIR
A Alergias fármacos, látex,
M Medicaciones Evaluar asociaciones de drogas
C Comida (última ingesta) El tiempo desde la última comida indicaría el
riesgo de regurgitación y aspiración.
H Historia clínica Distrofia muscular, hipertermia maligna,
malformaciones de cara, boca, cuello, etc.
O Origen del episodio Prever complicaciones posibles
2. Preparación del equipo, personal y medicación: el equipamiento esencial no difiere
del utilizado para cualquier procedimiento de intubación. El equipo de monitoreo
incluye monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso, monitor de tensión arterial,
capnógrafo y/o detectores esofágicos y detector colorimétrico de CO244.
El PALS recomienda un mínimo de tres operadores: un operador maneja la vía aérea,
otro administra la medicación –que deberá estar preparada previo al inicio del
procedimiento- y el tercero monitorea al paciente y realiza Sellick.
La medicación deberá estar preparada previo al inicio del procedimiento.
3. Monitoreo cardiorrespiratorio y oximetría: se debe realizar un control cardiorrespiratorio
y de oximetría continuo con determinaciones intermitentes de la presión arterial.
4. Preoxigenación: Se deberá oxigenar al paciente con O2 al 100% durante 2-5 minutos,
aunque presente buena saturación, y sólo se lo ventilará cuando presente hipoxemia
o la respiración se vuelva ineficiente. Con este procedimiento se reemplaza el
nitrógeno de los pulmones, creando un reservorio de oxígeno con la capacidad
residual funcional, consiguiendo luego de dos minutos de preoxigenación
denitrogenizar el 95% del pulmón. La preoxigenación demora la presentación de
hipoxemia permitiendo que el paciente pueda tolerar el episodio de apnea mientras
se realiza la intubación. Se ha demostrado que los niños pequeños tienen un
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 29
comportamiento diferente en relación a la hipoxemia dado que presentan
desaturación más rápidamente que los adultos45. Por ello en los niños puede ser
necesario utilizar SIR modificada, es decir algún grado de ventilación con máscara y
protección con Sellick para evitar el inicio de hipoxia o hipercapnia.
5. Premedicación: se llama premedicación a la administración de agentes
coadyuvantes que atenúan las respuestas fisiológicas durante el procedimiento de
intubación. En este grupo se encuentran la atropina, la lidocaína, BNM con acción
desfaciculante y analgésicos.
Atropina
Las Guías PALS y el Comité de Medicina de Emergencia Pediátrico de la Academia
Americana de Médicos de Emergencia recomiendan la utilización de atropina para la
secuencia de intubación rápida en niños menores de 1 año, niños entre 1 a 5 años que
reciben succinilcolina y adolescentes que reciben una segunda dosis de succinilcolina.
Los lactantes y niños tienen una respuesta vagal pronunciada a la intubación. Esta
respuesta suele ser atribuida a la hipoxia, la estimulación vagal durante la
laringoscopía y al uso de algunos agentes farmacológicos.
La dosis de atropina recomendada es de 0.01mg a 0.02 mg/kg en niños, con un
mínimo de 0.1mg y un máximo de 1 mg, uno a dos minutos previos a la intubación.
La literatura indica que la incidencia del reflejo de bradicardia en niños durante la
secuencia de intubación rápida es mucho más baja que lo tradicionalmente
pensado. Los agentes paralizantes despolarizantes parecen contribuir poco en la
incidencia de bradicardia, atribuyéndose a la hipoxia el rol principal.
Por otro lado, la evidencia sobre el uso de atropina considera que este fármaco es
innecesario cuando se realiza secuencia de intubación rápida en pacientes
pediátricos en el área de emergencia, aunque esta evidencia carece de poder
estadístico46 47. Posiblemente su uso tendría un lugar ante dosis repetidas de
succinilcolina48.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 30
Lidocaína
La laringoscopía, la aspiración y el procedimiento de intubación están asociados con
hipertensión, taquicardia e incremento de la presión endocraneana. En pacientes con
injuria cerebral, la respuesta presora puede contribuir a originar injuria secundaria
causando un incremento del volumen sanguíneo cerebral. Se ha postulado la
existencia de un mecanismo neuronal asociado a la tos como otro factor responsable
de la elevación de la presión endocraneana.
El mecanismo de acción de la lidocaína sobre la presión endocraneana no se ha
establecido claramente. Se ha asociado a la supresión del reflejo de la tos,
disminución del metabolismo cerebral y estabilización de la membrana celular.
Existe evidencia en la población pediátrica que el uso de lidocaína endovenoso a 2
mg/kg disminuye el reflejo de la tos 49, 50.
Hay datos disponibles donde se ha evaluado el uso de lidocaína endovenosa en
pacientes con monitoreo de PIC ante procedimientos como la aspiración o la
intubación, pero la población y el contexto no son el del trauma de cráneo en el
ámbito de la SIR 51. Las recomendaciones para su uso en el ámbito de la SIR, que
establece la dosis de 1.5 mg/kg dos a tres minutos antes de la intubación, se basa en
extrapolaciones, dado que no existe evidencia en este contexto.
6. Sedación: todo paciente en el que va a realizarse SIR debe recibir sedación previa al
bloqueo neuromuscular. El agente sedante debe administrarse unos minutos antes de
la administración del BNM. No existe una única droga que cumpla con todas las
propiedades ideales para utilizar en la sedación de las diferentes situaciones donde se
aplica SIR. El agente a utilizar debe ser un fármaco de acción corta, que bloquee la
respuesta simpática de la intubación y produzca amnesia y anestesia. Cada agente
tiene ventajas y desventajas en los diferentes escenarios clínicos (shock, trauma, asma,
etc). La elección del agente dependerá del estado clínico del paciente,
disponibilidad y familiaridad de las drogas. Algunas dosis pueden ser reducidas si el
paciente se encuentra hipotenso o en shock.La hipotensión es la complicación más
frecuente en la intubación de emergencia y se debe en gran parte a la administración
rápida de las drogas inductoras52. Fármacos como el midazolam y el tiopental aún en
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 31
bajas dosis puede producir significativa hipotensión en comparación con otros
fármacos como el fentanilo, el etomidato y la ketamina.
El etomidato es la droga sedante más comúnmente utilizada en SIR en los Estados
Unidos, aunque su uso en nuestro país en el área de emergencia es muy limitado. Su
principal beneficio es la estabilidad hemodinámica y no afectar la presión
endocraneana. Se ha descrito una disminución de la función adrenal en los pacientes
pediátricos con shock séptico asociado al uso de etomidato durante la SIR53.
El tiopental, un barbitúrico de acción corta y rápido comienzo de acción, 10 a 20
segundos, reduce la presión endocraneana, el metabolismo cerebral y las demandas
de oxígeno produciendo un efecto protector cerebral. El fármaco produce excelentes
condiciones de intubación cuando se usa en dosis de 3-5mg/kg endovenoso aunque
su principal desventaja es la hipotensión producida por vasodilatación y depresión
miocárdica. En el paciente hipotenso o hipovolémico la dosis puede reducirse hasta la
mitad.
Dentro de las benzodiacepinas el agente más utilizado es el midazolam, por ser el de
acción más rápida y corta duración. Produce sedación y amnesia pero no tiene
efecto analgésico por lo que debe asociarse a un narcótico para el procedimiento de
intubación. Se ha descrito una farmacocinética del midazolam muy variable en niños y
dosis dependiente. La dosis habitual es 0,1-0,3mg/kg.
El fentanilo, un potente analgésico opioide de acción corta, puede utilizarse como un
agente apropiado para la SIR debido a que bloquea la respuesta adrenérgica y
presenta mínimos efectos cardiovasculares. Produce analgesia e inconciencia con
una duración de 30 minutos o más. La dosis recomendada para la sedación es 2-5
gamas/kg ev.
La ketamina es un agente disociativo que produce una profunda amnesia y
analgesia54. Si bien tiene un efecto depresor leve sobre el miocardio, la estimulación
del sistema nervioso simpático aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial en
forma transitoria por liberación de catecolaminas. Dado que la ketamina puede
exagerar los reflejos de la vía aérea superior y provocar tos y laringoespasmo no se la
debe usar en niños con patología de la vía aérea superior sin paralizantes.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 32
Se ha discutido el uso de la ketamina en el paciente con trauma de cráneo, un
escenario donde concurren factores como la hipoxemia, la isquemia y la producción
de ácido láctico en el incremento del volumen sanguíneo cerebral y la elevación de
la presión endocraneana. La información de la literatura en contra del uso de la
ketamina proviene de pequeños estudios que no involucran pacientes con trauma de
cráneo en el área de emergencia. Hay en cambio suficiente evidencia para sostener
su uso. En pacientes ventilados la combinación ketamina-midazolam no produce
aumento de la presión endocraneana ni disminución de la presión de perfusión
cerebral55. Por otra parte, su propiedad de estimulación del sistema cardiovascular
puede evitar la hipotensión y mantener la presión de perfusión cerebral, principal
ventaja para un paciente con trauma de cráneo e inestabilidad hemodinámica.
Tradicionalmente se ha recomendado el uso de ketamina para la intubación del
paciente asmático, basándose en su efecto liberador de catecolaminas, estimulando
los receptores β2 adrenérgicos, sin embrago no hay evidencia clínica suficiente para
recomendar o contraindicar su uso en este contexto56. La dosis habitual es 1 a 2 mg/kg
EV y 4 a 6mg/kg IM.
Tabla Nº 7. Dosis de Sedoanalgésicos en SIR
DROGAS Dosis Comentarios
Tiopental 3-5 mg/kg EV Reduce la PIC, anticonvulsivante.
Produce hipotensión
Midazolám 0.1 - 0.3 mg/kg EV
Anticonvulsivante. Amnésico
Riesgo de hipotensión
Fentanilo 2-5 gamas/kg EV Analgésico. Menor hipotensión
Puede elevar la PIC
Ketamina 1-2 mg/kg EV Analgésico. Aumenta la TA
El tiopental sería la única droga que podría utilizarse sola para la inducción, mientras
que no sería aplicable para hipnóticos como el midazolam. El fentanilo ofrece una
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 33
mayor estabilidad hemodinámica pero con menor efecto en anestesia y amnesia y
por lo tanto no es aconsejable utilizarlo como fármaco único 57.
7. Presión cricoidea y ventilación asistida: solo se realizará ventilación con presión
positiva antes de la intubación si la saturación de O2 es menor a 90%.
8. Bloqueantes neuromusculares: La utilización de BNM en la intubación de lactantes
reduce el tiempo y el número de intentos para una intubación exitosa58.
En la SIR el BNM ideal es aquel con más rápido inicio de acción y corta duración. En el
ámbito de la emergencia la utilización del BNM tiene como finalidad permitir llevar a
cabo la intubación en condiciones ideales de relajación muscular. Se debe lograr un
bloqueo completo del paciente, provocando la parálisis de la laringe, el diafragma y
los miembros en forma simultánea. Para obtener más rápidamente un bloqueo
completo y lograr mejores condiciones de intubación es necesario utilizar dosis altas 59.
Es fundamental que el paciente reciba el BNM luego de asegurarse el efecto del
sedante. Es frecuente observar la administración inmediata del BNM luego del
sedante, sin la espera del tiempo necesario para que se inicie el efecto sedante.
Hay dos tipos de BNM: despolarizantes y no despolarizantes. La succinilcolina es el
único bloqueante despolarizante. Su principal característica radica en su rápido
comienzo de acción y duración ultracorta. Sus efectos clínicos comienzan dentro de
los 15 segundos, con relajación muscular a los 30 y buenas condiciones para la
intubación a los 30 a 60 segundos. Su acción dura entre 3 a 12 minutos. La dosis EV es
de 2 mg/kg para lactantes y de 1 a 1,5mg/kg para niños. Para la vía IM , se utiliza el
doble de dosis.
La succinilcolina produce, previo a la parálisis, fasciculaciones mediante la
contracción asincrónica de las fibras musculares. Esta actividad muscular genera
como efectos adversos hiperkalemia, generalmente no significativa. En pacientes
quemados o con lesiones por aplastamiento genera una respuesta exagerada con
fasciculaciones prolongadas, rabdomiólisis e hiperkalemia. Se han descrito casos de
paro cardíaco hiperkalémico en niños y adultos con distrofias musculares o
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 34
inmovilización prolongada. Las fasciculaciones pueden ser evitadas en la etapa de
premedicación utilizando una dosis baja de un BNM no despolarizante.
La bradicardia, uno de sus efectos adversos, puede ser prevenida con atropina. El
riesgo de bradicardia y asistolia se incrementa marcadamente con dosis repetidas de
succinilcolina. La hipertermia maligna es otra de sus complicaciones de infrecuente
presentación. No hay evidencia definitiva que demuestre que la succinilcolina
aumente la presión endocraneana en pacientes con trauma de cráneo, ya que los
trabajos que sostienen esta afirmación están realizados en pacientes con tumores
cerebrales 60.La deficiencia de colinesterasa y la hiperkalemia son contraindicaciones
absolutas para su uso.
Los BNM no despolarizantes actúan uniéndose a los receptores colinérgicos sin
activarlos, son antagonistas competitivos que impiden la unión de la acetilcolina al
receptor neuromuscular. En comparación con la succinilcolina, tienen la desventaja,
de un inicio de acción más lenta y mayor duración de acción pero no producen
fasciculaciones ni liberación de potasio.
El vecuronio es un aminoesteroide de inicio de acción y duración intermedia.
Administrado por vía EV en dosis de 0,1 a 0,2mg/kg produce sus efectos clínicos a los
30 segundos, relajación muscular a los 45 y condiciones para intubar entre 1 a 4
minutos. Su duración de acción es de 30-60 minutos. El tiempo para el inicio de la
parálisis se acorta con dosis más altas, de 0,2 a 0,3mg/kg, pero produce una
prolongación de la duración de la parálisis.
El rocuronio es un BNM de similar estructura química que el vecuronio. Es menos
potente, pero tiene un inicio de parálisis más rápido y más corta duración. Las dosis
recomendadas son 0,6 a 1,2mg/kg. La parálisis se produce en niños a los 30 segundos
en dosis altas y a los 90 segundos en dosis bajas. A igual que el vecuronio la duración
de la acción varía con la edad, a menor edad más rápido inicio de acción, así como
con el incremento de la dosis. A dosis de 0,6mg/kg el rocuronio tiene una duración de
acción de 45 minutos en lactantes y 27 minutos en niños.
El rocuronio al ser un BNM no despolarizante de acción ultracorta se ha comparado en
muchos trabajos con la succinilcolina, dado que resulta la opción más atractiva al no
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 35
tener prácticamente efectos adversos. Cuando se comparó a los fármacos en
óptimas condiciones de intubación, la succilcolina fue superior al rocuronio. Pero al
evaluar un punto final menos estricto de condiciones clínicamente aceptables no se
encontró diferencias estadísticamente significativas61.
El atracurio a dosis de 0,5mg/kg tiene un inicio de acción entre los 60 y 90 segundos,
con una corta duración de acción, no prolongada por la repetición de dosis. Como
efecto adverso presenta liberación de histamina.
Evaluados en la intubación programada en niños el rocuronio ofrece más rápido inicio
de acción y mejores condiciones de intubación comparado con el vecuronio y el
atracurio62.
El pancuronio, un BNM muy utilizado en terapia intensiva para el bloqueo prolongado,
es un agente poco útil para la SIR dado su lento inicio de acción, la parálisis se
produce dentro de los 2 a 3 minutos.
En estudios observacionales de intubación en el área de emergencia, tanto en niños
como en adultos, la succinilcolina es el BNM más utilizado, seguido en frecuencia por
el rocuronio y el vecuronio63.
Un aspecto a considerar de la SIR es la dificultad de obtener un acceso vascular para
la administración de fármacos. Se ha investigado que muchos agentes BNM pueden
administrarse por vía IM, pero estudios multicéntricos han mostrado la debilidad de la
vía IM para obtener adecuadas condiciones de intubación, con un inicio lento de la
acción de los fármacos y prolongada duración. Ante un procedimiento de intubación
es importante tener presente que el paciente tenga asegurado un acceso vascular, IO
o EV, independientemente del uso de un BNM, dado que el acceso puede requerirse
para tratar un episodio de bradicardia u otros usos como la infusión de líquidos 64.
Un nuevo agente, el sugammadex, que fue desarrollado como un antagonista del
rocuronio, puede revertir la acción de otros agentes no despolarizantes como el
vecuronio o el pancuronio. El fármaco actúa uniéndose directamente a nivel del
plasma y crea un gradiente de concentración que lleva a la difusión del rocuronio
desde la unión neuromuscular, provocando una rápida terminación del bloqueo65.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 36
Tabla Nº 8. Dosis de BNM en SIR.
DROGAS DOSIS NOTAS
Rocuronio* 0.6-1,2 mg/kg EV Rápido inicio, pocos efectos
cardiovasculares
Vecuronio* 0.1-0.2 mg/kg EV Escasa liberación de histamina, pocos
efectos cardiovasculares
Atracurio 0.5 mg/kg EV Efectos cardiovasculares por liberación de
histamina, seguro en fallo renal o hepático.
Succinilcolina* Lactantes: 2 mg/kg EV
Niños: 1-1,5mg/kg EV
Disminuye frecuencia cardíaca, liberación
de potasio en enfermedades
neuromusculares, trauma o quemados.
* Puede ser administrado IM pero con más lento inicio de acción y variable duración
del efecto. Las dosis se refieren a SIR y no a dosis de mantenimiento de BNM
9. Intubación Endotraqueal: el procedimiento debe realizarse cuando el paciente se
encuentra completamente relajado para evitar el riesgo de aspiración. En algunos
casos, realizando una leve presión laríngea externa se logra mejorar la visualización de
la glotis. El procedimiento puede ser facilitado utilizando un mandril cuando el extremo
del tubo no logra dirigirse a la glotis.
Una vez insertado el TET se debe proceder a la verificación de su posición mediante los
criterios primarios o clínicos y los secundarios.
Dentro de los criterios clínicos se debe observar si hay movimiento bilateral del tórax
auscultando si hay ruidos respiratorios simétricos en los campos pulmonares,
especialmente sobre las axilas y verificando ausencia de ruidos respiratorios en el
epigastrio. También es importante evaluar la mejoría clínica y la mejoría de la
saturación arterial periférica. La laringoscopía con la visualización directa del TET a
través de las cuerdas vocales es el método más confiable de confirmación, mientras
que la presencia de vapor dentro del TET no es un indicador fiable.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 37
A pesar de que ninguno de estos métodos se encuentre fácilmente a disposición en
nuestro medio, es preciso mencionar los métodos secundarios, que incluyen la
detección de CO2 exhalado mediante los detectores colorimétricos de CO2 espirado y
la capnografía y el detector esofágico. Un cambio de color de los detectores
colorimétricos o la presencia de forma de onda en la capnografía confirma la posición
del tubo en la tráquea pero no descarta la intubación del bronquio derecho. Los
dispositivos de detección esofágica pueden tenerse en cuenta para confirmar la
posición de un TET en niños que pesen más de 20 Kg.
Los criterios considerados en forma individual no ofrecen una fiabilidad del 100% para
establecer el adecuado posicionamiento del TET.
Siempre es necesaria una radiografía de tórax para verificar la altura del TET.
10. Observación y control post-intubación: todo paciente intubado requiere de un
monitoreo continuo.
11. Sedación y analgesia de mantenimiento: el paciente puede requerir dicha
medicación debido a su situación clínica, durante la ventilación asistida y la
realización de procedimientos dolorosos.
Manejo de la vía aérea difícil Si bien en adultos con vía aérea difícil (VAD) una estrategia utilizada es la intubación
del paciente despierto, este escenario no es reproducible en niños debido a que es
imposible obtener cooperación para realizar una intubación despierto.
La aproximación más conveniente para el paciente con VAD es la intubación
facilitada, es decir la utilización de sedoanalgesia para producir la desconexión del
medio manteniendo la respiración espontánea. La sedación suave pretende no
producir cambios en los reflejos de protección respiratoria, el control respiratorio y la
hemodinamia. El mantenimiento de la respiración espontánea y la preoxigenación
con máscara con reservorio están fuertemente recomendados.
Si la ventilación asistida es difícil o imposible se deben evitar los BNM, y se deberán
utilizar sedantes que puedan ser revertidos. Si un paciente no puede ser intubado
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 38
luego de recibir sedantes o BNM se deberá pensar en una alternativa para el manejo
de la vía aérea. Como aproximación, puede intentarse un nuevo posicionamiento de
la cabeza o un cambio en la rama del laringoscopio o bien realizar presión sobre el
cricoides para intentar visualizar la glotis. Si estas maniobras fallan, mientras se
mantiene la oxigenación y se asiste la ventilación, deberá considerarse el algoritmo de
vía aérea dificultosa con la utilización de dispositivos especiales (Figura N° 37).
Cuando se procura mantener la respiración espontanea en pacientes donde se
presume una anticipada vía aérea difícil, la utilización de ketamina en dosis de 3 a
3,5mg/kg asociada a lidocaína spray como pre-tratamiento es una buena opción
para la inserción de una máscara laríngea.66
Es recomendado para el manejo de la VAD contar con el instrumental y los dispositivos
especiales en forma inmediata. Algunos de estos dispositivos, como la máscara
laríngea, han sido extensamente probados y están incorporados en los algoritmos de
VAD de la Sociedad Americana de Anestesia y en las Guías de PALS.
Máscara Laríngea
La máscara laríngea es un dispositivo para establecer una vía aérea permeable en un
paciente inconsciente, con ausencia de reflejos de protección, que requiere
asistencia ventilatoria y no puede ser intubado.
Es considerado un dispositivo intermedio dado que permite la ventilación a través de
la laringe pero no el control completo de la vía aérea. Este dispositivo resulta una
buena alternativa para el manejo de la vía aérea en un paciente crítico en el área de
emergencia o cuando se predice dificultad para ventilar o intubar un paciente.
Creada por Brain en 1981, es una buena alternativa para establecer una vía aérea
mientras que se establece una vía aérea definitiva. Puede ser utilizada para el control
de la vía aérea durante procedimientos anestésicos cortos, donde la intubación
traqueal no es necesaria. Comparada con la intubación convencional la máscara
laríngea produce una menor estimulación de la frecuencia cardíaca y la presión
arterial sistólica y diastólica, un despertar más rápido de la anestesia y menores
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 39
complicaciones post-operatorias67. La máscara laríngea es uno de los dispositivos más
utilizados para el control de la vía aérea difícil68,69, y colocada por personal entrenado,
es una opción eficaz para la ventilación en el paro cardíaco cuando no es posible la
intubación70.
Su técnica de colocación puede ser más rápidamente aprendida que la intubación
traqueal y puede ser colocada en forma fácil y rápida por personal inexperto.71 El
procedimiento puede realizarse en 15 a 20 segundos sin requerir laringoscopía y la
colocación de la máscara laríngea requiere menos sedación en comparación con la
laringoscopía debido a una menor estimulación de la vía aérea. Sin embargo, no evita
la regurgitación del contenido gástrico y no es efectiva para ventilar pacientes con
escasa compliance pulmonar o con patología glótica o subglótica.
Las máscaras laríngeas pueden ser descartables (de PVC) o reusables (de silicona).
Una máscara reusable tiene un costo 10 veces mayor que el de una descartable
(precio estimativo en nuestro país u$ 240 vs u$ 24) (Figura N° 38 y 39).
Una de las técnicas de colocación incluye los siguientes pasos (Figura N° 40):
1. Preoxigenar y colocar monitoreo.
2. Ubicar la cabeza en posición de olfateo.
3. Asegurar el nivel adecuado de sedación antes de iniciar el procedimiento.
4. Desinflar completamente el cuff de la máscara y lubricar el borde posterior.
(lubricar la cara anterior puede producir laringoespasmo).
5. Tomar la máscara en forma de lápiz con el dedo índice sosteniendo la unión del
tubo con la máscara inflable. (la cara cóncava de la máscara se orienta en
forma anterior).
6. Presionar con el dedo índice contra el paladar y la pared posterior de la faringe.
Mantener la presión del dedo sobre el tubo en dirección cefálica. No es
recomendable la realización de presión cricoidea ya que puede interferir con la
adecuada colocación de la máscara.
7. Insertar la máscara hasta que se sienta resistencia en la base de la hipofaringe.
8. Mantener una suave presión sobre el tubo con la mano no dominante mientras
retira el dedo índice.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 40
9. Inflar el cuff de la máscara para sellarla adecuadamente. No se debe ver el
cuff en la cavidad oral.
10. Conectar una bolsa de resucitación manual y comprobar que el tórax se
expanda.
El tamaño de las máscaras laríngeas es determinado mediante el peso del
paciente según las recomendaciones del fabricante, pero muchas veces es difícil
determinar el peso del paciente en una emergencia. En pediatría se ha validado
un método alternativo recurriendo a determinar el tamaño de la máscara
basándose en el ancho de los dedos índice, medio y anular del paciente72 (Figura
N° 41).
Tabla N°5. Tamaños de máscara laríngea
Número de
Máscara Laríngea
Paciente Volumen
máximo de
insuflación
1 Hasta 5 kg 4 ml
1 1/2 Lactantes 5-10 kg 7 ml
2 Lactantes - niños 10-
20 kg
10 ml
2 ½ Niños 20-30 kg 14 ml
3 Niños 30-50 kg 20 ml
4 Adultos 50-70 kg 30 ml
5 Adultos 70-100 kg 40 ml
6 Adultos > 100 kg 50 ml
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 41
En modelos de paro cardiorrespiratorio en lactantes el uso de máscara laríngea por
personal paramédico, comparada con el TET, permitió ventilación efectiva en menor
tiempo y con menos complicaciones. Y las complicaciones asociadas al TET no solo
fueron menos frecuentes sino también menos graves73.
Una vez que la máscara laríngea se ha insertado se debe insuflar con un volumen de
aire que no debe sobrepasar el máximo volumen referido por el fabricante. Es
recomendado que la presión intracuff no supere los 60 cm H2O. Es interesante resaltar
que, en niños anestesiados, la medición con manómetro de la insuflación del cuff
evidenció que al insuflar el cuff con las especificaciones de los fabricantes, los valores
de presión alcanzados superaban las recomendaciones de presión media. Las
pérdidas perilaríngeas disminuían significativamente al llevar la presión del cuff a los
valores recomendados en todos los tamaños de máscaras, tanto en los modelos
descartables como en los reusables 74.
Es recomendable medir la presión del manguito debido a que presiones mayores a 60
cm H2O se han asociado con lesiones de la mucosa laríngea y dolor de garganta75.
Es importante tener en cuenta que la máscara laríngea también permite pasar por su
interior un TET o un fibrolaringoscopio (Figura N° 42 y 43).
Existen variedades de este dsipositivo, como la Máscara Laringea ProSeal (tamaños 1 a
5) y la máscara laríngea de intubación o Fastrach (tamaños 3,4 y 5).
La máscara laríngea ProSeal se diferencia de la máscara clásica por presentar un
segundo tubo para el drenaje digestivo que permite la colocación de una sonda
gástrica (Figura N° 44). Fue diseñada para mejorar el sellado de la máscara a la glotis,
permitiendo ventilar al paciente con mayor presión pico (la máscara clásica permite
una presión pico de 20 cm H2O y la ProSeal 30 cm H2O)76,77. En relación a la dificultad
de la inserción entre la máscara clásica y la ProSeal en pacientes pediátricos, no se ha
demostrado que existan diferencias78. Otra ventaja descripta con la utilización de la
máscara ProSeal es una menor incidencia de distensión gástrica y menor riesgo de
aspiración. Sólo se encuentra disponible en modelos reusables, y en cuatro tamaños
pediátricos (1 ½, 2, 2½ y 3)(precio estimativo u$ 400).
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 42
La máscara laríngea de intubación (Fastrach) es una máscara que permite su
colocación sin movilizar la cabeza o cuello, facilitando la intubación en pacientes con
lesión cervical. Tiene un asa metálica adosado al tubo que permite su sujeción durante
la colocación. A través del Fastrach se puede introducir un TET, el tamaño más
pequeño permite introducir un tubo Nº 6. Solo puede utilizarse en niños con un peso
superior a los 30 kilos.
Otros Dispositivos
El Combitube esófago-traqueal se encuentra entre las opciones de las Guías para el
Manejo de la Vía Aérea Difícil de la ASA. Consiste en un tubo de dos lúmenes con dos
cuff, uno faríngeo y otro distal llamado traqueoesofágico (Figura N° 45). Este dispositivo
permite ventilar al paciente independientemente de su ubicación en el esófago o en
la tráquea y es una alternativa en el paciente que no se puede ventilar o intubar.. El
lumen proximal o faríngeo, de color azul, tiene fenestraciones en su pared entre el cuff
faríngeo y el cuff traqueoesofágico con su extremo distal ciego. El lumen distal, de
color blanco, llamado traqueoesofágico, tiene una apertura en su extremo. Una vez
insertado el dispositivo en forma ciega, se insufla el cuff faríngeo, que se ubica entre el
piso de la lengua y el paladar blando, sellando la cavidad oral y nasal. Luego se
insufla en balón distal.
Si el Combitube se ubicó en el esófago (ubicación más frecuente), al ventilar a través
de la luz proximal se podrá auscultar murmullo alveolar, y la ventilación se produce a
través de las perforaciones del tubo proximal (el cuff traqueoesofágico sella la vía
digestiva).
Si, en cambio, se ubicó en la tráquea al ventilar por el tubo proximal (azul) no se
auscultará murmullo alveolar y se auscultarán ruidos epigástricos, se tendrá que
detener la ventilación por el tubo proximal y cambiar al tubo distal, cuyo extremo
tiene un orificio permeable (Figura N° 46).
A diferencia de la ventilación con máscara el dispositivo provee protección contra la
aspiración en más del 90% de las veces, independientemente de donde esté ubicado
el tubo79.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 43
Se presenta en 2 tamaños (37 y 41 Fr) permitiendo su uso sólo en mayores de 14 años.
En el tamaño de 37 Fr el cuff faríngeo tiene una capacidad de 85 ml y el cuff
traqueoesofágico una capacidad de 12 ml.
No es de utilidad en pacientes con obstrucción glótica o supraglótica, pero puede
utilizarse en pacientes con sangrado masivo de la vía aérea o con movimientos
limitados del cuello80.
Las complicaciones asociadas al uso del dispositivo son el trauma esofágico, traqueal
o glótico, observado en un 4-10% de las colocaciones81.
El tubo laríngeo, denominación inapropiada para un dispositivo de ubicación
orofaríngea y esofágica, es un tubo siliconado con un cuff orofaríngeo por un lado, y
un cuff esofágico por otro: y con fenestraciones (orificios de ventilación) entre ambos
cuff. El cuff esofágico se aloja en el esófago proximal y el cuff proximal ocluye la
faringe y permite fijar el dispositivo. La ventilación se produce entonces a través de las
fenestraciones (Figura N° 47).
Los tubos laríngeos reusables se presentan en cuatro tamaños pediátricos que pueden
ser utilizados en pacientes menores de 5kg hasta mayores de 40kg, mientras que los
descartables se presentan solo en dos tamaños para ser utilizados en mayores de 12 kg
(precios estimativo de los reusables u$ 400).
La experiencia en pediatría es limitada no habiéndose encontrado diferencias en
cuanto a la dificultad de colocación en comparación con la máscara laríngea pero
existen diferencias en relación al sellado, en donde el tubo laríngeo ha sido más
eficiente82. Otros trabajos describen mejores valores de saturación, volumen corriente
y PCO2 con máscara laríngea83.
Estilete Lumínico y el CobraPLA son otros dispositivos que pueden ser utilizados ante
una vía aérea difícil, pero no se encuentran fácilmente disponibles en nuestro medio.
El CobraPLA es un dispositivo supraglótico diseñado para su ubicación en la
hipofaringe. Presenta un balón en forma de anillo que, al insuflarse, desplaza la lengua
en sentido anterior. Su porción distal, con forma de cabeza de cobra, presenta un
grupo de barras que toman contacto con la superficie laríngea permitiendo el paso
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 44
del aire a la vía aérea (Figura N° 48 y 49). La aparente estabilidad del dispositivo se
atribuye a su ancho y al formato especial del extremo, que le da la rigidez suficiente
para evitar la rotación del dispositivo. La experiencia con el CobraPLA es reciente, las
primeras publicaciones son del año 2004. Comparado con la máscara laríngea en
pacientes pediátricos presentó igual tasa de éxito para la inserción84.
Laringoscopios especiales Algunos laringoscopios presentan un diseño especial que facilita el abordaje de una
VAD. En pacientes adultos el McCoy, un laringoscopio con su extremo articulado,
mejora la visualización de la laringe y reduce la cantidad de fuerza necesaria para
realizar el procedimiento, haciéndolo atractivo particularmente ante una VAD (Figura
N° 50). Esta experiencia sin embargo no se ha podido replicar en niños, donde la
laringoscopía con laringoscopios tradicionales (Miller) permitió tiempos de
laringoscopía y de intubación más breves que con el laringoscopio McCoy85.
Existen actualmente laringoscopios ópticos indirectos para uso pediátrico como el
Truview EVO2, que facilitan la intubación en posición neutra sin la necesidad de
extender el cuello. Tienen una rama angulada que facilita la introducción en una
boca pequeña y ofrece una visión magnificada de la glotis mediante un sistema
óptico (Figura N° 51 y 52). En lactantes anestesiados este laringoscopio mejora el
campo visual de la glotis, pero alarga los tiempos de la laringoscopía86.
La utilización de los videolaringoscopios (GlideScope, McGrath) es muy reciente, estos
dispositivos están constituidos por un mango con una hoja de laringoscopio curvo
conectado a una microcámara de video que permite la visualización de la vía aérea
en forma magnificada como un fibrobroncoscopio (Figura N° 53). Estos laringoscopios
están diseñados para ser introducidos en el centro de la boca, a diferencia del
laringoscopio convencional, hasta la visualización de la glotis en el monitor. El
videolaringoscopio permite la visualización de la glotis sin la necesidad de crear una
línea directa para alinear los ejes oral, faríngeo y traqueal, se intuba al paciente con la
cabeza en posición neutra.
El GlideScope, está constituido por una rama y un mango en una sola pieza, cuya
rama se caracteriza por tener una curvatura de 60° en el extremo. Para la inserción del
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 45
TET es necesario que esté tutorizado por un mandril curvado con la misma angulación
de la rama.
El GlideScope tiene una versión más evolucionada, el Cobalt, destacado por la
calidad de imagen y la tecnología antiempañamiento. En la población de niños
anestesiados el GlideScope, al compararse con el Macintosh, mejoró la visualización
en el 62% de los pacientes pero no mejoró el éxito en el primer intento de intubación ni
acortó la duración del procedimiento87.
Entre las limitaciones para considerar en los videolaringoscopios se encuentra la
disminución de la visualización por la presencia de secreciones o sangre y la
posibilidad de lesión oral durante su uso88.
Cricotirotomía Ante el fracaso del manejo de la vía aérea o ante situaciones como un trauma facial
extenso, una hemorragia orofaríngea o una severa obstrucción de la vía aérea alta,
se puede recurrir a la cricotirotomía percutánea. La cricotirotomía quirúrgica debe ser
excluida en lactantes y niños pequeños debido al reducido tamaño de la membrana
cricotiroidea: en un estudio realizado en cadáveres neonatales se determinó que la
membrana cricotiroidea tiene una longitud de 2,61 mm y un ancho de 3,03mm (Figura
N° 54). Este procedimiento además implica un alto riesgo de lesión de estructuras
vitales (carótida, vena yugular) y sólo puede ser realizado por profesionales con
entrenamiento quirúrgico89.
La técnica percutánea consiste en:
1. Ubicar el paciente con la cabeza extendida con un realce bajo los hombros.
2. Localizar con la mano izquierda la membrana cricotiroidea y estabilizar la
tráquea.
3. Introducir un catéter teflonado Nº 14 o 16 a través de la membrana
cricotiroidea. El catéter se avanza en dirección caudal desde la piel hacia la
tráquea con una jeringa que permita la entrada de aire desde la vía aérea
(Figura N° 55).
4. Retirar el mandril del catéter ante la presencia de aire en la jeringa.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 46
5. Colocar un adaptador de un tubo traqueal número 3.
6. Ventilar con una bolsa resucitadora.
La cricotirotomía percutánea debe considerarse cuando otros métodos no han sido
posibles, siendo un procedimiento temporal para permitir la oxigenación y ventilación,
hasta que se pueda asegurar una vía aérea permanente. Su uso es muy poco
frecuente, con una prevalencia en el área de emergencia del 1,1%90.
Entre las dificultades para llevar a cabo una cricotirotomía, se encuentran el difícil
reconocimiento de la anatomía de la membrana en los niños pequeños, algunas
complicaciones como el sangrado o la formación de una falsa vía, el enfisema
mediastínico e injuria vascular o de los nervios y estructuras del cuello. Hay poca
experiencia en esta técnica sobre todo en menores de 4 años.
El suministro de oxígeno a través de la cricotirotomía puede llevarse a cabo mediante
diferentes técnicas. La primera de estas técnicas es la ventilación jet transtraqueal,
que tiene como desventaja requerir de un regulador de presión. Otra de las opciones
es la conexión directa entre la fuente de oxígeno y el conector del catéter a través de
un guía de suero con un aporte de 1 a 5 litros por minuto de oxígeno, donde se ventila
ocluyendo durante un segundo la “t” del perfus y luego se libera para permitir la
espiración. Y por último, otra de las opciones es el sistema de ventilación con bolsa.
Existen alternativas dentro de las técnicas de cricotirotomía, como la técnica de
Seldinger. En este caso se introduce a través del catéter una guía de alambre, y luego
un dilatador para permitir la introducción de un tubo de 3 mm de diámetro o bien
avanzar una cánula de cricotiroidotomía. Existen sets de acceso rápido con calibre
pediátrico como el Quicktrach que permite un abordaje no quirúrgico directo aunque
la experiencia en niños es limitada. 91
Intubación nasotraqueal La intubación nasotraqueal ofrece como ventaja la más fácil fijación del tubo, pero no
es un procedimiento habitual en el escenario de la emergencia. En general, sigue a la
intubación orotraqueal que es la forma más sencilla y rápida de asegurar una vía
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 47
aérea en el ámbito de la emergencia. El reemplazo de un tubo orotraqueal por uno
nasotraqueal se realiza ante ciertas circunstancias clínicas, generalmente para dar
más confort a un paciente conciente, ya que produce una menor estimulación del
reflejo nauseoso; y como opción para pacientes con convulsiones o severo
compromiso neurológico, para evitar el desplazamiento o la mordedura del tubo..
Es importante establecer que este procedimiento es más difícil de llevar a cabo en el
paciente pediátrico, debido a que presenta narinas más pequeñas, tejido adenoidal
proporcionalmente más grande y una laringe más anterior.
La intubación nasotraqueal requiere mayor experiencia y más tiempo para asegurar la
vía aérea en comparación con la orotraqueal, y dispositivos especiales como la pinza
de Magill. Son contraindicaciones para su uso la fractura de base de cráneo,
coagulopatía y trauma maxilofacial. Una de las complicaciones más significativas de
la intubación nasotraqueal es el sangrado por trauma directo del tejido adenoideo.
Existen dos técnicas de intubación nasotraqueal: la técnica de visión directa y la
técnica de intubación nasotraqueal a ciegas.
La técnica de visión directa, por un lado, utiliza el laringoscopio como dispositivo para
permitir visualizar el tubo endotraqueal que se progresa desde la nariz, mientras que
con una pinza de Magill se intenta introducir en la glotis.
Por otro lado, la técnica de intubación nasotraqueal a ciegas se utiliza en pacientes
adultos con VAD que respiran espontáneamente, y no resulta posible su utilización en
menores de 8 años dado la ubicación anterior de la laringe, la localización anterior de
la glotis y la pequeña apertura laríngea. Debido a que la intubación nasal a ciegas
tiene una alta tasa de eventos adversos y de falla para lograr el control de la vía
aérea, prácticamente no se usa en la actualidad en los pacientes pediátricos92.
Complicaciones de la instrumentación de la vía aérea Las complicaciones observadas durante el procedimiento de intubación varían según
el escenario y el grupo de pacientes. La hipoxia y la hipotensión se han descrito como
los eventos más frecuentes93. El laringoespasmo tiene una incidencia de 2,82% en
lactantes entre 1 y 3 meses y 1,74% en menores de 9 años94.
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 48
Laringoespasmo
El laringoespasmo representa una fuerte contracción de los músculos aductores de la
glotis y de la supraglotis (Figura N° 56). Como consecuencia se produce el cierre de las
cuerdas vocales y las falsas cuerdas vocales con el estrechamiento de la región
aritenoidea y cierre de la laringe. Es un reflejo de protección para evitar el ingreso de
un cuerpo extraño a la vía aérea, pero la premedicación con una benzodiacepina
puede disminuir los reflejos de la vía aérea alta y la incidencia de laringoespasmo
durante la sedoanalgesia. Si el reflejo se produce en forma exagerada puede impedir
el ingreso de oxigeno a través de la laringe, y, en este escenario, los intentos de
intubación producen lesión de la vía aérea.
Los factores que contribuyen al origen del laringoespasmo son:
• estímulo de la laringoscopía o de una sonda de aspiración en un paciente
insuficientemente sedoanalgesiado
• presencia de secreciones o sangre en la vía aérea
• proceso inflamatorio de la vía aérea actual o reciente (hasta 6 semanas
previas)
• asma activo
• corta edad
• baja experiencia del operador
• intubación endotraqueal sin el uso de BNM
• exposición al humo de cigarrillo en la casa (aumenta 10 veces la incidencia)
• cirugías: amigdalectomía, adenoidectomía, tiroideotomía, procedimientos
esofágicos
• hipocalcemia
Se han asociado además algunos fármacos como el tiopental y algunos anestésicos
inhalatorios. La ketamina es raramente asociada con laringoespasmo (0,4%)95.
Un laringoespasmo no controlado a tiempo deviene en complicaciones severas como
hipoxia e hipercapnia, edema pulmonar post-obstructivo, aspiración gástrica y puede
llegar al paro cardíaco por hipoxia. El manejo incluye la entrega de oxígeno en alta
concentración con una máscara firmemente sellada a la cara con ventilación a
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 49
presión positiva o CPAP con máscara facial con tracción de la mandíbula. La tracción
de la mandíbula permite estirar la laringe y puede contribuir a aliviar el
laringoespasmo. La presencia de un mínimo estridor significa que el laringoespasmo es
parcial permitiendo la entrada de flujo aéreo. Si el episodio persiste es razonable utilizar
propofol a dosis bajas (0,25 a 0,8mg/kg) y si no revierte BNM despolarizantes:
succinilcolina 0.1 a 3 mg/kg96. Hay en la literatura publicaciones de tratamiento del
laringoespasmo con doxapram a 1,5mg/kg EV y algunos casos con una dosis de
nitroglicerina a 4 gamas/kg EV. También se ha utilizado diazepam y lidocaína spray
rociada sobre las cuerdas vocales.
Como tratamiento no farmacológico se ha descripto la colocación del dedo medio
de cada mano en el llamado “punto del laringoespasmo”, que consiste en llevar a
cabo una firme presión hacia dentro de la base del cráneo con ambos dedos
realizando al mismo tiempo maniobra de tracción de la mandíbula (Figura N° 57). Esta
maniobra que abre la vía aérea, e induce dolor perióstico mediante la presión en el
proceso estiloideo relajando las cuerdas vocales a través del sistema nervioso
autónomo97.
Otras complicaciones
En estudios observacionales pediátricos las principales complicaciones asociadas a la
intubación fueron: intubación de bronquio fuente, intubaciones múltiples, traumatismo
de la vía aérea, incorrecta posición del TET y distensión gástrica98.
Varios factores han sido relacionados con lesiones en la laringe, como por ejemplo,
las intubaciones traumáticas o repetidas, el movimiento del tubo y los movimientos de
la cabeza del paciente. En una importante serie de niños anestesiados se estableció
una fuerte relación entre el TET grande y la obstrucción de la vía aérea post-
extubación99. En pacientes pediátricos en terapia intensiva, el antecedente de re-
intubación o cambios de tubos se asoció en forma significativa a lesión moderada a
severa de la vía aérea. Existen una variedad de lesiones que pueden presentarse
luego de una intubación tales como edema, ulceraciones, granulomas, estenosis y
adherencias. La frecuencia observada de este tipo de lesiones fue de 35% 100. Sin
embargo los estudios no son concluyentes con respecto a si la duración de la
Sociedad Argentina de Pediatría - Comité de Terapia Intensiva 50
intubación se constituye como un factor de riesgo independiente para la lesión post-
extubación.
La necesidad de reintubación en niños debido a edema laríngeo post-extubación
ocurre en el 10% de los pacientes. Existe buena evidencia en pacientes pediátricos
con alto riesgo de edema que las dosis múltiples de corticoides son útiles tanto para
disminuir la incidencia de estridor post-extubación, como de reintubación101 . El
régimen de tratamiento utilizado en los trabajos pediátricos de una revisión sistemática
sobre corticoides para prevención y tratamiento del estridor es dexametasona a
0,5mg/kg dados 6 a 12hs previos a la extubación, con un máximo de 10mg dosis, hasta
completar 6 dosis102. Es importante remarcar que no se ha observado beneficios con
una sola dosis de dexametasona previo a la extubación y que la profilaxis con
esteroides no está indicada en niños de bajo riesgo de edema laríngeo.
La adrenalina se ha utilizado en el tratamiento del crup infeccioso, pero pocos estudios
evalúan su uso en el estridor post-extubación, pero se ha demostrado que la l-
adrenalina es tan segura y efectiva como la adrenalina racémica103. La dosis utilizada
es 5 ml (5mg) de adrenalina 1:1000 diluida con solución fisiológica104 otros autores
sugieren 0,5mg/kg con un máximo de 6mg105 y la duración del efecto es de alrededor
de 2hs.
Conclusiones
El manejo adecuado de la vía aérea requiere conocimientos sobre las
particularidades anatómicas y la fisiología respiratoria de los niños. En la gran mayoría
de los pacientes, el procedimiento de intubación se puede realizar con una
adecuada combinación farmacológica y una serie de destrezas con las que hay que
familiarizarse. Debe tenerse siempre un plan alternativo para manejar las
complicaciones asociadas al procedimiento, cuando un paciente no puede ser
ventilado, sedado o intubado.
El procedimiento debe concebirse como una tarea que debe ser realizada por un
equipo de profesionales, tanto en el área de emergencias como en la terapia
intensiva. La tarea en conjunto disminuye las complicaciones y errores que se pueden
suscitar, aun cuando el procedimiento no se realice rutinariamente.
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