MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO

Marc Pellicer

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL NIÑO

1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea

2. Control de la vía aérea difícil3. Asegurando la vía aérea : Emergencia4. Técnicas

Microlaringoscopia / BroncoscopiaTraqueostomía pediátricaTraqueostomía neonatal

LASER, Dilatación, CS, Stents, SS-LTR, CTR

Causas obstrucción vía aérea pediátrica

•Neurológicas

Parálisis ccvv

Parálisis cerebral

Neuromusculares

•Alérgicas

Edema angioneurótico

•Yatrógenas

Post-operatorias

•Neoplasias

Benignas (Hemangioma)

Malignas

Congénitas•Anomalías craneofaciales•Atresia de coanas•Pierre Robin•Higroma quístico•Quistes•Membranas

Adquiridas•Infecciosas

Víricas (PRR; Croup)Bacterianas (Epiglotitis)

•Cuerpo extraño inhalado•Traumáticas

Etiology of Stridor in Infants. Zoumalan R, Maddalozzo J, Holinger L. Ann Otol, Rhinol & Laryngol.May 2007. Vol. 116( 5):329-34.

1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (I)

•Diagnóstico prenatal (ECO y RNM) – E.X.I.T.•Observar, escuchar y auscultar•¿Cuánto aire se mueve?•Color – Cianosis•Estridor o Ronquido•Estridor: Inspiratorio, espiratorio o bifásico•Retracciones•Frecuencia respiratoria, pulso y T.A.•Sudoración•Nivel de conciencia

Inspección y exploración física

Puntuación: 0 1 2 3

Estridor No Leve Moderado GraveRetracción No Leve Moderado GraveHipoventilación No Leve Moderada GraveColor Normal CianosisConciencia Normal Intranquilo Agitado Deprimido

Leve < 6; Moderado 7-8; Grave > 9

Laringitis: Escala de Taussig

Laringitis: Tratamiento

Ambulatorio: budesonida inhalada (2 mg)dexametasona i.m. (0.6 mg)prednisolona oral (1 – 2 mg/kg/día)

Hospitalización: budesonida inhalada (2 mg / 8 h)6-metilprednisolona e.v. (2 mg/kg/día)adrenalina nebulizada (0.25-0.5 mg/kg)

UCIP: helioxintubación y ventilación mecánica

Epiglotitis: Emergencia médica

1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (II)

•Valoración no urgente : HISTORIA CLíNICA– Historia del estridor:

•Agudo, progresivo, crónico.•Inspiratorio, espiratorio, bifásico•Precipitado por posición, actividad

– ¿Es normal el llanto?– Deglución. ¿Cómo come? ¿Vomita?– Requerimientos de O2

– Historia perinatológica•Edad y gestación•Intubación neonatal•Enfermedad pulmonar crónica•História cardíaca•Historia neurológica

Nowlin, JH., Zalzal, G. “The stridorous infant”. ENT J 70:80-84, 1989.

1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (III)

•Apariencia dismórfica, micrognatia

•Espejo nasal. Se empaña?

•Orofaringe. Fisura palatina?

•Tamaño amigdalar

•Tamaño de la lengua

•Reflejo nauseoso

•Secreciones

•Respiración, color, estridor, auscultación

•¿Pruebas complementarias? ¿Cuáles? ¿Esofagograma?

•Nasofibrolaringoscopia. Laringoscopia directa

Exploración vía aérea

1. Valoración de la obstrucción de la vía aérea (IV)

Valoración del paciente intubado – Extubaciones fallidas(Neonato o Niño)

•Hx enfermedad de base.

•Hx fracaso extubación. ¿Cuando falló, enseguida? Signos de obstrucción.

•Requerimientos ventilatorios – Presiones.

•Requerimientos de oxígeno.

•Gasometría.

•Nivel de sedación.

•Estado cardiocirculatorio y neurológico.

Causas frecuentes de fracaso en laextubación en UCI Neonatal

•SDR o Enfermedad Crónica Pulmonar (DBP)

•Apnea de la prematuridad (< 30 semanas)

•Sepsis

•Obstrucción de la vía aérea

•Multifactorial

Reglas para la extubación

•Peso > 1000 g

•Fuga alrededor del tubo apropiado

•Requerimientos ventilador

•O2 inspirado < 35 %

– Frecuencia 10-15/ min & Presión Insp. Pico 12 mm H2O < 1 kg

– Frecuencia 10-15/ min & Presión Insp. Pico 18 mm H2O > 1 kg

•Reintentarlo tras Dexametasona y antireflujo

•Si falla: Endoscopia / MLB / Traqueostomía ¿?

2. Control de la vía aérea difícil (I)

Medidas de soporte•O2

•Humidificación

•Nebulizaciones

–Adrenalina 1 ml 1:1000 con 2 mls SF / 2 horas

–Salbutamol

–Corticoides (Budesonida 250 microgr.)

•Corticoides sistémicos

–Dexametasona ev / oral 0,1 mg/ Kg /6 h. (máx 2mg)

La vía aérea es inadecuada a pesar de las medidas de soporte o se requiere cirugía

•¿Puedes mantener la vía aérea con máscara facial y ambú (+ ¿via aérea nasofaríngea o vía oral?) ?

•Anestesista y ORL en quirófano

•Intubar al niño y ventilar

•Intubación niño despierto (“coaching”)

¿con fibroscopio flexible?

•¿Broncoscopio rígido?

•Traqueostomía, ¿despierto?

2. Control de la vía aérea difícil (II)

3. Asegurando la vía aérea: Emergencia (I)

•Limpiar orofaringe (Aspirador)

•Medidas de soporte. O2.

•¿Puedes mantener la vía aérea con mascarilla facial + ambú + vía oral (Guedel) ? Sí : estabiliza!

•¿Puedes intubar? o ¿Usar mascarilla laríngea ?

•Ventilación jet con aguja traqueal – peligroso

•Traqueostomía de emergencia o cricotiroidotomía?

Secuencia: PLANIFICACIÓNSi Saturación 02 < 92% con Fi 02> 50%, PC02>60 con acidosis,

importante trabajo respiratorio o deterioro de conciencia

Técnicas de intubación para vía aérea difícil

•Palas de laringoscopio (anestesia)

•TET de pórtex con línea azul. 1 talla por debajo

•Presión cricoidea + pinzas de Magill

•Estilete maleable como fiador

•¿ORL usa Endoscopio rígido de 0º ?

•¿ORL usa Broncoscopio rígido Storz ?

3. Asegurando la vía aérea: Emergencia (II)

3. Asegurando la vía aérea: Emergencia (III)

•Cricotiroidotomía ?? (niño de > 5 años)

•Traqueostomía

– Extensión cervical

– Incisión cutánea horizontal

– Cervical baja

– Incisión vertical en anillos traqueales

– Insertar tubo ET o cánula

4. Técnicas:Traqueostomía pediátrica. Indicaciones actuales

1. Obstrucción de la vía aérea

2. Asistir a la ventilación prolongada (sólo si hay lesión de la vía aérea en el neonato)

3. “Toilet” pulmonar

•Menos traqueostomías

•Neonatos y lactantes: Más de 50% de los casos < 1 año

•Prematuridad. Aumento traqueotomías largo tiempo

•Más enfermedades neuromusculares

•Menos causas infecciosas

Broncoscopia rígida

Zarrin-Khameh N and Lyon R. N Engl J Med 2005;352:2110

A three-year-old boy was playing with a small plastic ball while riding in the backseat of a motor vehicle driven by his father

Laringo-traqueo-broncoscopia rígida

Microlaringoscopia en suspensión

Ventilación espontánea

Diagnóstico: palpación!

Tratamientos:

LASER CO2 ó Microcirugía fríaHendidura laríngea

¿Cordotomía parcial posterior?

Quistes, membranas

Supraglotoplastia

LASER. ¿Cuáles? Indicaciones (I)

LASER. ¿Cuáles? Indicaciones (II)

¿Microdebrider?

Laser CO2(fibra)

Dilatación con balón de angioplastia

vs

Cricoid split

Indicación: Manejo trauma glótico/subglótico temprano

Si > 1500 gr. y pocos requerimientos O2

Alternativa: Traqueostomía o SS-LTR

LTR, SS-LTR, CTR

¿Stents?

Complicaciones de la traqueostomía

Complicaciones de la traqueostomía: Granuloma supraestomal

Shires et al. Management of suprastomal tracheal fibroma: Introduction of a new technique

and comparison with other techniques. Int J PedOtorhinolary 2009.

4-80% de traqueostomías pediátricasSólo tratar si: -sangrado, -obstrucción, -afonía o -pre decanulación

Complicaciones de la traqueostomía: Granuloma supraestomal / Coblator laringe

Decanulación (Requerimientos)

•Vía aérea adecuada en endoscopia dinámica –extirpar granuloma supraestomal

•No se requiere “toilet” pulmonar

•No hay aspiración significativa

•No se necesita ventilación a largo plazo

Métodos

•Protocolo de decanulación en planta

•Decanulación quirúrgica

Gràcies!

E.X.I.T. (EX-utero Intrapartum Treatment)

Fracaso de extubación neonatal -

Localización obstrucción vía aérea•Rinitis neonatal

•Estenosis nasal

•Atresia de coanas

•Macroglosia

•Dismorfia vía aérea (otros)

•Glosoptosis

•Supraglotis. Laringomalacia

•Lesión x intubación. Infección

•Parálisis bilateral ccvv

•Membrana laríngea congénita

•Quiste subglótico adquirido

•Estenosis subglótica

•Compresión traqueal (anillo, sling)

•Traqueomalacia/Broncomalacia

•Atresia esófago

TET (Tubos endotraqueales)

Edad kg TET Long. (labio)R.N. 3.5 3.5 93 m 6.0 3.5 101 a 10 4.0 112 a 12 4.5 12

Niños > 2 años:TET talla: Edad/4 + 4TET prof. (labio): Edad/2 + 12

Indicaciones traqueostomía en el neonato

•Obstrucción vía aérea superior (diferentes niveles)

•Causas neurológicas / neuromusculares

•Traqueomalacia severa

•Trauma glótico severo

¿Cuando Cirugía combinada ORL/Cardiotorácica?