manejo de la dificultad y la insuficiencia respiratoria
TRANSCRIPT
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratoria en niños
Tomado del libro:
SOPORTE VITAL ÁVANZADO PEDIÁTRICO
AHA – American Academy of Pediatrics
Los problemas respiratorios son una de las principales causas de
paro cardiaco en niños. De hecho, muchos lactantes y niños
que requieren RCP (intra y extrahospitalaria) tienen
problemas respiratorios que progresan a insuficiencia
cardiopulmonar.
La insuficiencia respiratoria puede desarrollarse incluso sin signos notables de dificultad. En niños, el deterioro clínico de la función respiratoria puede ser muy rápido, por lo que no hay
tiempo que perder.
Manejo inicial de la dificultad e insuficiencia respiratoria
EVALUAR INTERVENCIONES (SEGÚN LO INDICADO)
Apertura de la
vía Aérea
1. Mantenga la una vía abierta (posición cómoda) o, abra la vía aérea con una de estas técnicas: -Extensión de cabeza y elevación del mentón -Tracción mandibular sin extensión de la cabeza si se sospecha de lesión en columna cervical. 2. Despeje la vía aérea si resulta indicado 3. Considere cánula orofaríngea o nasofaríngea
Buena
circulación
1. Monitorice SaO22. Proporcione O2 (humidificado si es posible). Use dispositivo de
administración con alta concentración3. Administre medicación inhalada (salbutamol, adrenalina..),
según sea necesario.4. Ventilación asistida con dispositivo de bolsa mascarilla y O2
adicional5. Prepare intubación si está indicado.
Circulación 1. Monitorice la frecuencia cardiaca, el ritmo y presión arterial2. Obtenga un acceso vascular (para tto con líquidos y medicación)
PRINCIPIOS DEL MANEJO ESPECÍFICO
Cuando logre estabilizar la oxigenación y la ventilación, identifique el tipo de problema respiratorio para priorizar las
siguientes intervenciones. Se observarán cuatro tipos de problemas respiratorios:
MANEJO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AEREA SUPERIOR
MANEJO general DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AEREA
SUPERIOR - Retirar cuerpo extraño- Aspirar nariz o boca - Reducir la tumefacción con
medicamentos- Minimizar la agitación- Decidir si es necesario dispositivo
avanzado- Decidir si es necesario
procedimiento quirúrgico en la vía aérea
Si la obstrucción de la vía aérea esta causada por un edema derivado de
una infección (crup) o reacción alérgica, sopese las ventajas y
desventajas de la aspiración a que aumenta la agitación en el niño y
empeora la dificultad respiratoria.
Un lactante o niño con obstrucción de la vía aérea superior por edema tisular o tejidos sobrantes puede mejorar si se le aplica presión positiva continua
de la vía aérea.
MANEJO general DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AEREA
SUPERIOR por etiología crupEl crup se maneja según su gravedad:
LEVE MODERADO GRAVE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INMINENTE
Tos metálica ocasional, poco o nada de estridor en reposo, retracciones leves o ausentes
Tos metálica frecuente, estridor fácilmente audible en reposo, retracciones en reposo, poca o ninguna agitación y buena entrada de aire.
Tos metálica frecuente, estridor fuerte en la inspiración, fuerte y ocasional en la espiración, agitación importante, menor entrada de aire.
Tos metálica dependiente del esfuerzo respiratorio, estridor audible en reposo, escaso movimiento de aire, perdida gradual de consciencia.
Ver anexo 1 (Algoritmo para manejo de crup tomado de up to date febrero de 2016)
GRAVEDAD DEL CRUP
INTERVENCIÓN
LEVE • Considere la dexametasona (ver anexo 1 al final de la presentación)
MODERADO A GRAVE
• Administre O2 humidificado• NO administre nada vía oral• Adrenalina nebulizada (ver anexo nº 1)• Observar al menos durante 2 horas tras la administración de
adrenalina (no reaparece el estridor)• Administre dexametasona• Considerar administrar HELIOX para casos graves
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA INMINENTE
• Administrar altas concentraciones de O2 (mascara de no reinhalación)
• Ventilación bolsa mascarilla • Administración de dexametasona IM o IV • Proceder a intubación endotraqueal • Preparación para procedimiento quirúrgico de apertura de vía
aérea.
La intubación endotraqueal del niño con obstrucción de la vía aérea es un procedimiento de alto riesgo, se usa bloqueador neuromuscular solo si se confía que el niño pueda evolucionar favorablemente con la ventilación manual.
Manejo según gravedad
ANAFILAXIA
1. Administrar adrenalina IM mediante un autoinyector o una jeringa normal cada 10 a 15 minutos
2. Tratar los broncoespasmos con salbutamol
3. Administrar nebulización continua solo si esta indicado (broncoespasmo grave)
Si la dificultad respiratoria es grave, anticiparse para una tumefacción de la vía área y entubación orotraqueal
Para tratar la hipotensión: 1.Posición de trendelenburg 2.Solución cristaloide 20mL/Kg 3.Infusión de adrenalina 4.Administrar difenhidramina y antihistamínico H2 EV 5.Metilprendisolona o un corticoesteroide vía endovenosa.
Ver anexo 2 y 3 para manejo de anafilaxia
Ver al final de la presentación la
descripción de los medicamentos mencionados
MANEJO de la obstrucción de la vía aérea inferior
La obstrucción de la vía aérea inferior afecta a los bronquios y bronquiolos en el interior del tórax. Las causas comunes son bronconeumonía y asma.
En un niño con insuficiencia respiratoria o dificultad
grave, debe dar prioridad al restablecimiento de la
oxigenación adecuada; la corrección de la hipercapnia a los niveles normales no es necesaria porque la mayoría de los niños pueden tolerar la hipercapnia sin efectos
adversas.
MANEJO específico de la obstrucción de la vía aérea inferior por etiología
Bronquiolitis Asma agudo
En un lactante en el que se aprecian sibilancias, puede resultar difícil distinguir entre bronquiolitis y asma. Un cuadro de
episodios anteriores de sibilancias sugiere que el lactante tiene broncoespasmos
reversibles (asma).
Ventilar a una frecuencia lenta deja más tiempo para la espiración y reduce el riesgo que el aire queda atrapado. Además, al prolongarse el tiempo de inspiración, se evita una presión elevada en la vía aérea y las complicaciones derivadas. Una presión alta en la vía aérea ocasiona distensión gástrica. La distensión gástrica puede afectar al movimiento normal del diafragma, por lo que la ventilación no
resulta tan efectiva. La presión alta en la vía aérea también aumenta el riesgo de neumotórax.
Manejo de bronquiolitis
Intervención
Realice una aspiración oral o nasal según sea necesario.
Considere pruebas de laboratorio y otras como estudios víricos, radiografía de tórax y ABG.
Algunos lactantes mejoran al tratarse con salbutamol o adrenalina nebulizada y otros no. Considerar un tratamiento a prueba con salbutamol o adrenalina
nebulizada y detener si no se produce mejoría.
Ver anexo 4
Manejo del asma agudo
Mirar anexo 5,6 y 7.
Manejo de la enfermedad del tejido pulmonar
La enfermedad del tejido pulmonar comprende un grupo heterogéneo de estados clínicos. Las casusas mas comunes son la neumonía y el edema
pulmonar cardiogénico. El SDRA y la contusión pulmonar traumática son otras causas.
Manejo general de la enfermedad del tejido pulmonar
Los niños con hipoxemia refractaria al
tratamiento con altas concentraciones de
oxigeno inspirado, la aplicación de CPAP,
ventilación no invasiva o ventilación mecánica con PEEP suele dar buenos resultados.
Manejo específico de la enfermedad del tejido pulmonar por etiología
Manejo de la neumonía infecciosaLa neumonía infecciosa obedece a una inflamación vírica, bacteriana o micótica.
INTERVENCIÓN
Pruebas diagnósticas
Administrar antibióticos
Tratar las sibilancias con salbutamol por IDM o solución nebulizadora
Considerar aplicar presión positiva en la vía aérea o ventilación no invasiva. En casos graves, pueden ser necesarias la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica
Reduzca el requerimiento metabólico normalizando la temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
Manejo de la neumonitis químicaLa neumonitis química es una inflamación del tejido pulmonar causada por la inhalación o aspiración de gases o líquidos tóxicos, o partículas como polvo o emanaciones.
INTERVENCIÓN
Trate las sibilancias con broncodilatador nebulizado
Considerar la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea o ventilación no invasiva. Pueden ser necesarias la intubación endotraqueal
Ante un niño en que los síntomas se agravan rápidamente, puede ser necesaria la ventilación con alta frecuencia o ECMO.
Manejo de la neumonitis por aspiraciónLa neumonitis por aspiración es una forma de neumonitis química ocasionada por los efectos tóxicos de secreciones orales con enzimas y ácidos gástricos con la consiguiente respuesta inflamatoria.
INTERVENCIÓN
Considere aplicar presión positiva continua en la via a erea o ventilación no invasiva. En cases graves, pueden ser necesarias la intubación y la ventilación mecánica.
Considere administrara antibióticos si el niño tiene temperatura elevada y en la radiografía de tórax se observan infiltrados. El tratamiento antimicrobiano profiláctico está contraindicado.
Manejo del edema pulmonar cardiogénicoEn este caso, la elevada presión en los vasos sanguíneos pulmonares hace
que se pierda líquido entre el intersticio pulmonar y los alveolos. La causa mas común de edema pulmonar cardiogénico agudo en el niño es la disfunción
miocárdica del ventrículo izquierdo.
INTERVENCIÓN
Ofrezca ventilación asistida (PEEP)
Considere el uso de diuréticos para reducir la presión auricular izquierda, infusiones inotrópicas y agentes reductores de la poscarga para mejorar la función miocárdica (manejo de personal medico experto).
Reduzca el requerimiento metabólico normalizando la temperatura y aliviando el esfuerzo respiratorio.
Las indicaciones para la ventilación mecánica asistida son:
-Hipoxemia persistente a pesar de la ventilación no invasiva
-Insuficiencia respiratoria inminente-Hemodinámica afectada.
La PEEP se aplica durante la ventilación mecánica ayuda a reducir la necesidad e O2. Se suele empezar por 6 cmH2O y se va incrementando
hasta que la SaO2 mejore. Demasiada PEEP puede producir distensión
pulmonar.
Manejo del edema pulmonar no cardiogénico
Normalmente, aparece el SDRA después de una enfermedad pulmonar o sistémica que dañe la zona entre los alvéolos y los vasos sanguíneos pulmonares y desencadene la liberación de mediadores inflamatorios.
Características del SDRA:
•Inicio agudo•PaO2/FiO2 <200 (con independencia del valor de la PEEP)•Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax •Sin signos evidentes de edema pulmonar de etiología cardiogénica.
La corrección de la hipoxemia es la intervención mas importante. Esto se consigue aumentando el valor de PEEP hasta que la SaO2 sea la adecuada. La hipercapnia “permisiva” es un enfoque de tto que reconoce que la corrección de la PaCO2 es menos importante que la hipoxemia. Mantener el volumen corriente bajo (5 a 7 mL/Kg)
y la presión inspiratoria máxima <30 a 35 cm H2O es mas importante que corregir la PaCO2.
Manejo del control respiratorio alteradoEl control respiratorio alterado ocasiona un patrón respiratorio anormal que producen un volumen minuto inadecuado. Las causas mas comunes son el incremento de la presión intracraneal (PIC) y enfermedad neuromuscular (adinamia). Los trastornos que afectan al nivel de consciencia (infección del sistema nervioso central, convulsiones, trastornos metabólicos, como hiperamoniemia, e intoxicación o sobredosis de fármacos) también causan un control respiratorio alterado.
Manejo de la insuficiencia/dificultad respiratoria con incremento de la pic
Una combinación de respiración irregular o apnea, un aumento de la presión arterial media y bradicardia se denomina triada de Cushing. Esta triada sugieren un notable aumento de la PIC y
herniación cerebral inminente. Sin embargo, en niños con aumento de la PIC también puede presentarse respiración irregular, hipertensión y taquicardia en lugar de bradicardia.
Manejo de la insuficiencia/dificultad respiratoria con incremento de la pic
Si se sospecha que la PIC es elevada, se deber consultar a un neurocirujano. Las intervenciones específicas son:
INTERVENCIÓN
Si se sospecha traumatismo y es necesario abrir la via aérea, estabilice manualmente la columna cervical y use la maniobra de tracción mandibular.
Confirmar permeabilidad de vía aérea. Un breve periodo de hiperventilación puede servir como tto de reanimación temporal en respuesta a signos de herniación cerebral inminente.
Si el niño tiene signos de mala perfusión u otros signos de disfunción de órganos vitales, administrar solución cristaloide isotónica 20 mL/kg.
Trate el aumento de la PIC con fármacos
Céntrese en tratar la agitación y el dolor cuando la vía aérea esté establecida y la ventilación sea adecuada.
Evite la hipertermia.
Manejo de la dificultad e insuficiencia respiratoria por intoxicación o
sobredosis de fármacos
INTERVENCIÓN
Póngase en contacto con el centro de toxicología mas cercano
Esté preparado para aspirar la vía aérea en caso de vómitos.
Administre antídoto indicado
Realice pruebas diagnósticas indicadas.
Anexo 1: Algoritmo para manejo de crup
Anexo 2: PASOS PARA MANEJO DE ANAFILAXIA
Anexo 3: ejemplo de infusión de epinefrina
Los protocolos institucionales pueden variar
Anexo 4: apuntes sobre manejo de bronquiolitis
Tomado de Uptodate: consultado el 6 de abril de 2016
Anexo 5: mecanismos principales respecto a la fisiopatología del asma
Anexo 6: algoritmos para manejo del asma
severamoderada
Anexo 7: dosis recomendadaEn manejo del
asma
MEDICAMENTOSMEDICAMENTO DESCRIPCIÓN
SALBUTAMOL(Albuterol)
Broncodilatador agonista beta-2 adrenérgico selectivo de acción corta que actúa relajando la musculatura lisa bronquial, estimula el movimiento ciliar e inhibe la liberación de mediadores por los mastocitos. También causa una vasodilatación que provoca un efecto cronotrópico reflejo.
La sobredosis con salbutamol inhalado puede producir taquicardia, temblor, hiperactividad y efectos metabólicos como hipocalemia y acidosis láctica.
Presentación de solución para nebulizar: 1.Solución al 0,5% (5mg/mL) 2.Solución al 0,083%
EDAD DOSIS SOL 0,5% SOL 0,083%
Niños < 12 años 0,15 a 0,25 mg/Kg (Max 5 mg)
0,01 a 0,05 (Max 1 mL)
0,06 a 0,3 (Max 6 mL)
Niños 12 años y adultos
2,5 mg 0,5 mL 3 mL
30 gotas = 1 mL
MEDICAMENTO DESCRIPCIÓN
DIFENHIDRAMINA Alivio de síntomas alérgicos causados por liberación de histamina que incluyen alergias nasales y dermatosis alérgica.
Compite con los receptores de histamina H1 en células efectoras a nivel del tubo gastrointestinal, vasos sanguíneos y aparatos respiratorios.
Presentaciones:
Capsula de 25 mg, Elixir de 12,5/5 mL , solución inyectable 10 mg/mL o 50 mg/mL.
DOSIS:
Tratamiento de reacciones alérgicas moderadas a graves
5 mg/Kg/día divididos en dosis de cada 6 a 8 horas sin exceder 300 mg/día
Rinitis alérgica, cinetosis leve, antitusivo:
2 a < 6 años 6,25 mg cada 4 a 6 horas, Max 37,5 mg/día 6 a < 12 años 12,5 a 25 mg cada 4 a 6 horas, Max 150 mg/día>12 años 25 a 50 mg cada 4 horas, máximo 300 mg/día
MEDICAMENTO DESCRIPCIÓN
RANITIDINA Inhibición competitiva de los receptores de histamina H2 a nivel gastrointestinal.
Dosis:
Lactantes prematuros y a termino < 2 semanas:
Oral: 2mg/Kg/`día dividido en 2 dosis IV: 1,5 mg/Kg/dia dividida cada 12 horas Infusión continua: 0,04 a 0,08 mg/Kg/hora
Niños > 1 mes hasta los 16 años:
2 a 4 mg/Kg/dia divididos en 2 dosis via oral y cada 6 a 8 horas via IV, máximo 200 mg/dia
Infusión continua: 0,04 a 0,08 mg/Kg/hora
MEDICAMENTO DESCRIPCIÓN
METILPREDNISOLONA Farmaco antiinflamatorio o inmunosupresor para el tratamiento de diversas enfermedades que incluyen las de origen hematológico, alérgico, inflamatorio, neoplásico y autoinmunitario.
Disminuye la inflamación porque suprime la migración de leucocitos polimorfonucleares y revierte el incremento de la permeabilidad capilar.
DOSIS EN TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO O INMUNOSUPRESOR
Oral/IV 0,5 a 1,7 mg/Kg/dia en dosis de cada 6 a 12 horas.
Dosis máxima de 240 mg
MEDICAMENTO DESCRIPCIÓN
TERBUTALINA La terbutalina relaja el musculo liso bronquial y los musculas de la vasculatura periférica al actuar sobre los receptores beta 2 con menos efectos sobre la frecuencia cardiaca.
MEDICAMENTO DESCRIPCIÓN
CLEMASTINA Antihistamínico, impermeabilizante capilar, antiexudativo.
La clemastina es un antagonista selectivo de la histamina. Se une a los receptores H1 de histamina, lo cual bloquea la acción de la histamina endógena
La rinitis alérgica :Oral: Jarabe: Los niños de 6 a <12 años: 0,67 mg de fumarato de clemastina (0,5 mg de base) dos veces al díadosis diaria máxima: 4,02 mg / día
Niños ≥ 12 años y adolescentes: 1,34 mg de fumarato de clemastina (1 mg de base) dos veces al díaDosis máxima: 8,04 mg / día
Urticaria; angioedema: Oral: Los niños de 6 a <12 años: Jarabe: 1,34 mg de fumarato de clemastina
Niños ≥ 12 años y adolescentes: jarabe, comprimido: 2,68 mg de fumarato de clemastina (2 mg) dos veces al día la base; Dosis máxima: 8,04 mg / día
Gracias por ver el contenido y compartirlo, cualquier comentario no dudes en escribirme: [email protected]