maneig de la insuficiència cardíaca - abbelfisiopatologia de la ic servei de...
TRANSCRIPT
MANEIG DE LA INSUFICIÈNCIA CARDÍACA
XII Curs de Formació Continuada en Risc Cardio-Vascular
Grup ABBEL (Associació del Bages i Berguedà per a l´Estudi dels Lípids) maig de 2012
Definició
Epidemiologia
Etiologia
Fisiopatologia
Classificació i Formes Clíniques
Estadiatge
Aproximació al Diagnòstic
Tractament i Estratègies de Maneig
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Insuficiència cardíaca
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC: què és ?
d
És una síndrome complexe,
· on el cor és incapaç de bombejar la sang a un ritme adequat als
requeriments dels teixits …
· … o només ho aconsegueix mitjançant pressions d´ompliment
anormalment elevades.
Generalment és el resultat d´una anomalia cardíaca estructural o funcional que afecta a la capacitat d´ompliment (relaxació) o de bombeig (contracció) dels ventricles.
Constitueix la via final comuna de la major part de les malalties
cardíaques.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
definició de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Epidemiologia de la IC
d
USA: 4,9 mil.lions de pacients i 55.000 nous casos cada any.
Prevalença: 2.5% de la població augmenta amb l´edat: arriba al 10% en pacients > 75 anys.
El 80% dels ingressos per IC passa en pacients > 65 anys. El 20% dels ingressos en pacients > 65 anys són per IC.
És el diagnòstic d´Alta més freqüent en els hospitals en pacients > 65 anys.
entre 1979 i el 2004, el nombre d´ingressos hospitalaris / any deguts a IC es va
incrementar un 175%.
56.000 morts / any directament atribuïbles a IC la IC era càusa contribuent de mort en 262.000 pacients
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
és una síndrome freqüent ?
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Prevalença en funció de l´edat
1,7% 6,1% 18,7%
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
80.000 ingressos 1.74% del total
estada mitja: 10.9 d
2003
elevada tasa de reingressos: 29-60% els primers 6 m
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Espanya: altes hospitalàries per IC
1% del pressupost sanitari Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163
2% del pressupost sanitari 3%
Mortalitat global elevada (a 4 anys):
5-10 % en IC lleugera
> 40 % en IC severa
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
mortalitat per IC en el nostre entorn
MORTALITAT per IC CATALUNYA ALTHAIA
2009 9,3 % 13 %
2010 8,2 % 9 %
2011 13,10 %
2012 18,50 %
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
mortalitat per IC en el nostre entorn
MORTALITAT per IC CATALUNYA ALTHAIA
2009 9,3 % 13 %
2010 8,2 % 9 %
2011 13,10 %
2012 18,50 %
MORTALITAT per IAM
2007 2010 2011 2012
ALTHAIA 14,80 % 7,10 % 5,80 % 2,30 %
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Etiologia de la IC
1.- Cardiopatia isquèmica (malaltia coronària): 50-60% dels casos
2.- HTA
3.- Idiopàtica (MCP Dilatada no isquèmica)
4.- Valvulopaties: - sobrecàrrega de Volum: IAo, IMi
- “ de Pressió: EAo, EMi
5.- Tòxics: Alcohol, Cocaïna, QTs (Doxorrubicina), Cobalt, CA, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Càuses més freqüents d´IC
6.-
6.- Taquimiocardiopaties: FA ràpida sostinguda, taquicàrdia auricular, …
7.- Miocarditis
8.- Malalties infiltratives: Amiloïdosi, Hemocromatosi, …
9.- Cardiopaties congènites: Fallot, CIV, CIA, Ebstein, …
10.- MCP Peripart
11.- IC d´alt cabal: anèmia, fístules A-V, malaltia de Paget, …
12.- Endocrinopaties: tiroïdes, dèficit de Carnitina, de Tiamina, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Altres càuses d´IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Fisiopatologia de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
determinants de la funció ventricular
VOLUM SISTÒLIC x FREQÜÈNCIA CARDÍACA CABAL
CARDÍAC
VOLUM SISTÒLIC
PRECÀRREGA
CONTRACTILITAT
POSTCÀRREGA
INDEX CARDÍAC
o
IAM necrosi miocàrdica fibrosi
oclusió d´un vas pèrdua de teixit viable pèrdua de funció contràctil
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
després d´un IAM ...
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Remodelat ventricular
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Sobrecàrrega de pressions en el sistema circulatori
Hipertròfia ventricular esquerra
Disfunció diastòlica
Dilatació ventricular
Fibrosi
HTA
Remodelat ventricular
És una transformació progressiva de la geometria del cor, que altera la seva estructura i pot acabar comprometent la funció contràctil.
És un mecanisme adaptatiu, que intenta compensar la disfunció contràctil a fi de mantenir el cabal cardíac.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Remodelat cardíac
a) resposta suficient: fase ADAPTATIVA o de Remodelat Compensatori
b) resposta insuficient (dany greu o persistent): Remodelat Patològic c) esgotament del miocardi: Claudicació
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
remodelat cardíac: canvis estructurals
transductors mecànics
REMODELAT VENTRICULAR
sarcòmers paral.lels sarcòmers en sèrie
HIPERTRÒFIA CONCÈNTRICA HIPERTRÒFIA EXCÈNTRICA
sobrecàrrega de PRESSIÓ sobrecàrrega de VOLUM
+ tensió parietal SISTÒLICA + tensió parietal DIASTÒLICA
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
remodelat cardíac: canvis estructurals
transductors mecànics
REMODELAT VENTRICULAR
sarcòmers paral.lels sarcòmers en sèrie
HIPERTRÒFIA CONCÈNTRICA HIPERTRÒFIA EXCÈNTRICA
sobrecàrrega de PRESSIÓ sobrecàrrega de VOLUM
+ tensió parietal SISTÒLICA + tensió parietal DIASTÒLICA
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
remodelat cardíac: canvis cel.lulars
pèrdua de massa muscular
elongació i hipertròfia dels miocits sans
(llei de Frank-Starling)
augment del consum
d´oxígen isquèmia
mort cel.lular
Hipertròfia miocits Apoptosi i necrosi miocits
Fibrosi del teixit intersticial
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
a nivell neuro-hormonal
pèptids natriurètics
catecolamines
índex cardíac
sistema renina-angiotensina
reabsorció Na+
perfusió renal
Hipertròfia / Elongació de miocits
Apoptosi
Fibrosi intersticial
Isquèmia
Increment de Catecolamines
Activació del Sistema Renina-Angiotensina
Increment de Pèptids Natriurètics
Increment de la reabsorció de Na+
Disminució de la perfusió renal
Increment de Citoquines circulants (IL-6, TNFa)
Increment d´Endotelines: VC + HTA
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
la foto de la IC ...
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Classificació de la IC
Formes clíniques
IC Sistòlica vs Diastòlica
IC Aguda (descompensada) vs Crònica (compensada)
IC Anterògrada vs Retrògrada
IC Esquerra vs Dreta
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
diverses classificacions de la IC
1.- IC Sistòlica: disminució de la contractilitat del VE.
2.- IC Diastòlica: disminució de la capacitat d´ompliment del VE.
- la FEVE és normal
- la pressió telediastòlica de VE (PTDVE) està elevada
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Sistòlica vs Diastòlica
entre un 30 i un 50% dels pacients amb IC tenen la funció sistòlica preservada
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Sistòlica vs Diastòlica
CARACTERÍSTICA IC DIASTÒLICA IC SISTÒLICA
edat gent gran totes (50-70 anys)
gènere dones homes
FEVE +/- preservada (> 40-45%) reduïda (< 40%-45%)
tamany del VE no dilatat; HVE dilatat
IJ, edemes + ++
HVE a l´EKG SI a vegades
Rx Tórax congestió, amb o sense CMG
congestió + CMG
ritme de galop 4 S (auricular) 3 S (ventricular)
Quan hi ha disfunció ventricular, habitualment coexisteixen els dos tipus d´IC.
A la pràctica clínica, el diagnòstic quasi sempre es fa mitjançant l´Ecocardio.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Sistòlica vs Diastòlica
COMORBILITATS IC DIASTÒLICA IC SISTÒLICA
HTA +++ ++
DM +++ ++
cardiopatia isquèmica + +++
obesitat +++ +
MPOC ++ 0
SAHOS ++ ++
diàlisi crònica ++ 0
Presència de signes o símptomes d´IC.
Funció sistòlica del VE normal o només lleument deprimida
(FEVE > 45%).
Evidència d´alteració de la relaxació del VE o de la distensibilitat
miocàrdica.
Creixement de l´AE.
Hipertròfia del VE.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
criteris diagnòstics de la IC Diastòlica
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
pronòstic de la IC Diastòlica
estudi V-HeFT
8%
19%
R
1.- IC Crònica: forma més freqüent de fallida cardíaca.
2.- IC Aguda:
a) de novo (sense diagnòstic previ d´IC)
b) descompensació aguda d´una IC Crònica (reagudització): recurrents
(45% reingrés en 1 any)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Aguda vs Crònica
rapidesa de instauració dels símptomes
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC crònica: símptomes i signes
f
Dispnea (ortopnea, DPN, tos amb el decúbit): augment de pressions de ompliment del VE, transmesa de forma retrògrada al llit venós pulmonar, amb sortida de líquid a l´interstici = dificultat per a l´intercanvi de gasos.
Oligúria: reducció del fluxe urinari, secundari a la reducció de la natriuresi (augment de la reabsorció de Na+)
Nictúria: reabsorció dels edemes perifèrics al adoptar el decúbit
Diaforesi, taquicàrdia: increment del to simpàtic
Fatiga (sensació de debilitat muscular): hipoperfusió múscul perifèric
Alteracions neurològiques (disminució del fluxe cerebral): agitació, desorientació, somnolència, confusió, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC crònica: símptomes i signes
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC aguda: fisiopatologia de l´EAP
1.- IC Anterògrada (no-congestiva, de baix cabal) aport inadequat de sang al sistema arterial.
clínica: palidesa, confusió mental, astènia, debilitat, caquèxia, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Anterògrada vs Retrògrada
2.- IC Retrògrada (congestiva) Augment del volum telesistòlic ····· Augment de pressions que es va
transmetent a les cavitats anteriors: AE, sistema venós i capil.lar pulmonar, VD, …
Trassudació de líquid des del llit capil.lar a
l´interstici pulmonar.
HTAP ···· IC Dreta
clínica: edema pulmonar, hepatomegàlia, edema
a EEII, ascitis, vessament pleural, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Anterògrada vs Retrògrada
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IC Esquerra vs Dreta
congestió venosa
pulmonar
congestió venosa
sistèmica
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Estadiatge de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
estadiatge clínic: classificació NYHA
•Absència de limitació: l´exercici físic habitual no provoca fatiga, dispnea ni palpitacions
Classe I
•Limitació lleugera de l´activitat física: no hi ha símptomes en repòs, però l´activitat habitual provoca fatiga, dispnea o palpitacions
Classe II
•Limitació important de l´activitat física: tampoc hi ha símptomes en repòs, però una activitat inferior a l´habitual ja els provoca
Classe III
•Símptomes en repòs, que augmenten amb qualsevol tipus d´activitat física
Classe IV
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
estadiatge evolutiu (ACC / AHA)
estadio A
• Risc d´IC, sense evidència de malaltia estructural cardíaca ni símptomes d´IC
• ex: HTA, DM, obesitat, malaltia ateroscleròtica, tòxics
estadio B
• Malaltia cardíaca estructural, sense símptomes ni signes d´IC
• ex: IAM previ, valvulopatia, HVE, remodelat de VE
estadio C • Malaltia cardíaca estructural + símptomes d´IC, previs o actuals
estadio D
• IC refractària, amb múltiples ingressos, necessitada ja d´intervencions especials
• ex: símptomes en repòs malgrat tractament mèdic òptim
risc d´IC
IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
estadiatge evolutiu: implicacions terapèutiques
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Aproximació al
diagnòstic de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Criteris de Framingham per a la IC
CRITERIS MAJORS CRITERIS MENORS
dispnea paroxística nocturna tos nocturna
crepitants dispnea d´esforç (classe II)
galop ventricular (S3) FC > 100 bpm
EAP HMG
IJ + edema bilateral a EEII
RHJ + vessament pleural
CMG (Rx)
pèrdua de > 4,5 kg post-tractament
diagnòstic d´IC: 2 criteris majors ó 1 criteri major + 2 menors
1.- presència de símptomes i signes típics d´IC 2.- evidència objectiva d´una anomalia estructural o funcional cardíaca en repòs,
mitjançant: - bufs cardíacs, S3 - CMG - alteracions EKG - alteracions ecocardiogràfiques - elevació significativa del BNP · En cas de persistir el dubte diagnòstic, 3er criteri: resposta favorable al tractament de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
criteris clínics de la Societat Europea (ESC)
Swedbwerg K. Eur Heart J 2005; 26: 1115-1140
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
aproximació al diagnòstic de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
aproximació al diagnòstic de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
aproximació al diagnòstic de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
relació entre FEVE i pronòstic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
aproximació al diagnòstic de la IC
3
3 tipus de PN: tipus A (ANP: aurícules), tipus B (BNP: miocits ventriculars), i
tipus C (CNP: endoteli vascular i ronyó).
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Pèptids Natriurètics (PN)
BNP (fragment actiu; 3´)
NT-proBNP (fragment inactiu; 20´ via renal)
activació neuro-
hormonal
isquèmia
distensió miocits
3
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Pèptids Natriurètics (PN): efectes
vasodilatació
natriuresi
vasoconstricció
retenció H2O i Na+
PN
SRAA CA
vasopresina
3
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Pèptids Natriurètics (PN): utilitat
• Són un mecanisme COMPENSADOR.
• Són marcadors de “tensió de paret”: es secreten com a resposta a la distensió del miocit provocada per una sobrecàrrega de pressió i/o volum.
• Són complementaris a l´avaluació clínica (no substitueixen a aquesta).
• IC Aguda: - NT-pro-BNP > 300 pg/mL (90% S + 68% E)
- NT-pro-BNP < 300 pg/mL (99% VPN)
• Implicacions pronòstiques: - quan més baix millor (< 100 pg/mL)
- útil pel seguiment ambulatori
screening de Dispnea a Urgències
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
dispnea cardíaca vs respiratòria
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
correlació amb el grau de severitat de la IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Tractament i maneig
de la IC
1.- Mesures de suport i higiènico-dietètiques
2.- Tractament farmacològic:
- fàrmacs dirigits a augmentar la supervivència
- fàrmacs dirigits a millorar els símptomes
- fàrmacs amb altres accions
3.- Electroteràpia
4.- Cirurgia cardíaca convencional
5.- Trasplantament cardíac, Assistències ventriculars
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Tractament de la IC
Educació del
1.- Educació del pacient i de la seva família
· Objectius:
- augmentar el grau de coneixement de la malaltia
- participació activa en “l´autocura”
- reconeixement precoç dels signes i símptomes de descompensació
- millora del compliment del tractament farmacològic, la dieta i l´exercici físic recomenats
· Ha de ser activa i continuada
· Materials: educació verbal, tríptics, fulls informatius, pàgines web, …
Programa Pacient Expert de l´ICS
Programa de Rehabilitació Cardíaca d´ALTHAIA
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Mesures de suport i higiènico-dietètiques
És un programa comunitari que ofereix recolzament a aquelles persones amb malalties cròniques.
Les ajuda en el maneig diari de la malaltia a fi d´arribar a controlar els
aspectes més importants de la seva vida.
Sessions setmanals de 90 minuts, gratuïtes i participatives.
Durada: 9 setmanes
Objectius: - millora dels símptomes
- millora en el compliment de la dieta
- reconeixement dels signes d´alarma, a fi de poder actual abans
“Pacient Expert”: conductor de les sessions, també pateix una malaltia crònica
(el personal sanitari actúa d´Observador)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Programa Pacient Expert ICS
Educació del
2.- Reducció de la ingesta de sal (2-3 g/día)
3.- Limitació moderada de la ingesta hídrica
4.- Regularització del pes (entrenament per a modificar la dosi dels diürètics)
5.- Control estricte dels FRCVs: alcohol, tabac, HTA, DM, DLP
6.- Exercici físic regular (no efectes sobre la mortalitat)
7.- Recolzament psicològic
8.- Altres: millora de l´anèmia i altres comorbilitats, evitar AINEs, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Mesures de suport i higiènico-dietètiques
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
1.- Fàrmacs dirigits a augmentar la supervivència - IECAs - ARA-II - B-blockers - Espironolactona / Eplerenona - associació d´Hidralazina + nitrats
2.- Fàrmacs dirigits a millorar els símptomes - Diürètics / Ultrafiltració - Digoxina - Nitrats aïllats - Inotrops / Levosimendán
3.- Fàrmacs amb altres accions - Anticoagulants orals - Estatines - Ibravadina
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Tractament farmacològic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
estadiatge evolutiu: implicacions terapèutiques
·
Mecanisme d´acció: bloqueig del Sist. Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) - inhibeixen la conversió d´Angiotensina I en Angiotensina II - disminució de la secreció d´Aldosterona i Vasopressina - estimulen l´alliberament de substàncies VDs (PGEs, NO) Beneficis: - millora de la supervivència en pacients amb disfunció VE - disminució d´events cardio-vasculars - millora de la qualitat de vida Indicació: a tots els pacients amb disfunció sistòlica de VE (en absència de contraindicacions o intolerància) Maneig: iniciar a dosis baixes, i augmentar progressivament (x 2 cada 15 díes) segons tolerància i resposta tensional
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IECAs
·
Mecanisme d´acció: bloqueig del Sist. Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) - antagonisme dels receptors de l´Angiotensina II - disminució de la secreció d´Aldosterona Beneficis: - millora de la supervivència en pacients amb disfunció VE - disminució d´events cardio-vasculars - millora de la qualitat de vida Menor evidència científica que amb els IECA: no inferiors a ells Indicació: a aquells pacients amb disfunció sistòlica de VE en què els IECA no són ben tolerats o estan contraindicats Maneig: iniciar a dosis baixes, i augmentar progressivament (x 2 cada 15 díes) segons tolerància i resposta tensional (menys hipotensió que IECAs)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
ARA-II
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IECAs i ARA-II: dosificacions òptimes
IECA dosi inicial dosi objectiu
Captopril 6,25 mg/8h 50 mg/8h
Enalapril 2,5 mg/12h 10-20 mg/12h
Ramipril 1,25-2,5 mg/dia 10 mg/dia
Lisinopril 2,5-5 mg/dia 20-40 mg/dia
Quinapril 5 mg/12h 20 mg/12h
ARA-II dosi inicial dosi objectiu
Valsartan 20 mg/12h 160 mg/12h
Losartan 25 mg/dia 50-100 mg/dia
Candesartan 4 mg/dia 32 mg/dia
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
IECAs i ARA-II: problemes freqüents
Efecte advers Què podem fem ?
hipotensió Iniciar a dosi baixes Separar d´altres hipotensors Suspendre si provoca símptomes o alteració analítica
hiper-K+ Reduir dosi Suspendre si K+ > 6 mEq/L
insuficiència renal Reduir dosi Suspendre si Creat > 3 mg/dL o > 50% de la basal
tos seca (IECA) Passar a un ARA-II
·
Mecanisme d´acció: relativament desconegut, probablement múltiple:
- reducció del consum d´O2 del miocardi
- efecte hipotensor
- disminució del remodelat ventricular
- bloqueig de l´activitat simpàtica
Beneficis: - reducció de la morbi-mortalitat
- disminució d´events cardio-vasculars
- millora de la qualitat de vida
Indicació: a tots els pacients amb IC i disfunció sistòlica de VE, independentment de la seva
etiologia (en pacients estables i en absència de contraindicacions o intolerància)
Maneig: iniciar a dosis baixes, i augmentar progressivament (x 2 cada 15 díes)
segons tolerància clínica, resposta tensional i la FC; associar a IECAs !
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
B-blockers
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
B-blockers: dosificacions òptimes
B-blocker acció dosi inicial dosi màxima Trial
Carvedilol B1, B2, a1 3,125 mg/12h 25 mg/12h (< 85 kg) 50 mg/12h (> 85 kg)
COPERNICUS CAPRICORN
Bisoprolol selectiu B1 1,25 mg/dia 10 mg/dia CIBIS II
Metoprolol selectiu B1 12,5-25 mg/dia 200 mg/dia MERIT-HF
Nebivolol selectiu B1 1,25 mg/dia 10 mg/dia SENIORS
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
B-blockers: problemes freqüents
Efecte advers Què podem fer ?
bradicàrdia Suspendre només si clínica rellevant
hipotensió Iniciar a dosis més baixes Separar d´altres hipotensors
broncoespasme (bloc R B2) Substituir per B1 selectius (Bisoprolol, Metoprolol o Nebivolol)
IC aguda - Suspendre només en episodi greu i reiniciar el més aviat possible superada la fase aguda - Si episodi lleu: intentar mantenir
astènia Iniciar a dosi baixes Escalada de dosis més lenta
impotència Nebivolol ?
Precaució en pacients amb: MPOC severa, diabetes mellitus i arteriopatia perifèrica severa
·
Mecanisme d´acció: bloqueig del Sist. Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA)
- inhibició competitiva de l´Aldosterona (activitat mineralcorticoïd)
- disminució de la retenció hidrosalina
- disminució del remodelat ventricular per fibrosi
- disminució de la disfunció endotelial
Beneficis: disminució de la morbi-mortalitat (estudis RALES i EPHESUS)
Indicació: - pacients amb IC sistòlica, de qualsevol origen, en classe funcional III-IV, o
recentment hospitalitzats per descompensació (estadio C)
- pacients amb disfunció ventricular simptomàtica després d´un IAM
Maneig: - iniciar a dosis baixes (12,5-25 mg/dia), pel risc d´IR i hiper-K+, i augmentar
progressivament fins arribar a 50 mg/dia
- inici d´acció lent: augment de dosi gradual, en funció dels efectes i la resposta
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Espironolactona / Eplerenona
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Espironolactona / Eplerenona: problemes
Efecte advers Què podem fer ?
hipotensió Vigilància periòdica Augment dosi molt gradual Reduir dosi o suspendre
hiper-K+ Vigilància periòdica Reduir dosi o suspendre
Insuficiència renal Vigilància periòdica Reduir dosi o suspendre
Ginecomàstia / Mastodínia (efecte estrogènic de Espironolactona)
Canviar a Eplerenona
Combinació de 2 vasodilatadors.
Indicació basada en l´estudi VHeFT-I (enfront placebo, disminució de la mortalitat).
Estudi VHeFT-II (enfront IECA): millor IECA.
Indicació: alternativa raonable en pacients amb disfunció ventricular
sistòlica i IC que no toleren IECAs ni ARA-II
MNI: inici amb 20 mg/8h i arribar a 50 mg/dia
Hidralazina: inici amb 25 mg/8h i arribar a 75 mg/8h
Elevada incidència d´efectes adversos: cefalàlgia, intolerància G-I
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
associació Hidralazina + Nitrats
Tractament simptomàtic fonamental pel tractament de la IC congestiva, sempre que hi hagi sobrecàrrega hídrica (congestió pulmonar o edema perifèric).
Ràpida millora de la dispnea i la tolerància a l´exercici.
No hi ha estudis aleatoritzats que hagin avaluat l´efecte sobre la
supervivència.
ICC lleugera: qualsevol diürètic
ICC més simptomàtica: diürètic de nansa oral
ICC severa: diürètic de nansa iv (bolus, perfussió contínua), associacions,
Torasemida (millor biodisponibilitat, efecte més estable)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Diürètics
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Diürètics: problemes freqüents
Efecte advers Què podem fer ?
Hipo-K+ Suplements de K+ Associar un estalviador de K+
Hipo-Na+ Restricció de líquids Reajustar dosis
Hiperuricèmia / Gota Al.lopurinol
Pancitopènia Suspendre diürètic
Fenòmen de “resistència” al diürètic: mal pronòstic
Restricció d´ingesta de Na+ i H2O Augment de dosi oral Admó. IV: contínua > bolus Associació d´altres diürètics Associar DPM o DBT Reduir dosis d´IECAs
Fàrmac amb acció cronotropa negativa (nodo AV) i inotropa positiva.
Indicacions:
- d´elecció: IC Aguda per FA ràpida en pacients amb funció sistòlica
deprimida (no si FA + IC estable: B-blockers)
- si ritme sinusal, es pot associar al tractament convencional de la IC per
a control de símptomes i reducció de les hospitalitzacions (CF III-IV no
isquèmics).
Pot associar-se a B-blockers per a un millor control de la FC en FA: menys dosi de Digoxina, amb millor tolerància i reducció del risc de toxicitat.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Digoxina
habitualment combinada amb altres fàrmacs
Estatines +?
Àcids greixosos poliinsaturats (Omega 3) +
Anticoagulants orals (post-IAM, severa depressió FEVE, alteracions segmentàries importants) ?
Levosimendán (manca de resposta a la DBT) +/-
Ibravadina (estudi SHIFT): complement o substitut del B-blockers
CF II-IV, FEVE < 35%, RS i FC > 70 bpm ++
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Altres fàrmacs que poden ser útils
Ablació de FA
Ablació nodo AV
Ablació de TVs
DAI
Resincronització cardíaca
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Electroteràpia a la IC
hthttp://1.bp.blogspot.com/_cNS_ukSR9sw/
CABG: by-pass en teixit viable
Reconstrucció valvular
Recanvi valvular
Trasplantament cardíac
Assistències ventriculars
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Tractament quirúrgic de la IC
Cirurgia Experimental: cèl.lules mare, …
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Assistències ventriculars: cor mecànic
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
estadiatge evolutiu
estadio A
• Risc d´IC, sense evidència de malaltia estructural cardíaca ni símptomes d´IC
• ex: HTA, DM, obesitat, malaltia ateroscleròtica, tòxics
estadio B
• Malaltia cardíaca estructural, sense símptomes ni signes d´IC
• ex: IAM previ, valvulopatia, HVE, remodelat de VE
estadio C • Malaltia cardíaca estructural + símptomes d´IC, previs o actuals
estadio D
• IC refractària, amb múltiples ingressos, necessitada ja d´intervencions especials
• ex: símptomes en repòs malgrat tractament mèdic òptim
risc d´IC
IC
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
estadiatge evolutiu - tractament
estadio A
• Risc d´IC, sense evidència de malaltia estructural cardíaca ni símptomes d´IC
• ex: HTA, DM, obesitat, malaltia ateroscleròtica, tòxics
estadio B
• Malaltia cardíaca estructural, sense símptomes ni signes d´IC
• ex: IAM previ, valvulopatia, HVE, remodelat de VE
estadio C • Malaltia cardíaca estructural + símptomes d´IC, previs o actuals
estadio D
• IC refractària, amb múltiples ingressos, necessitada ja d´intervencions especials
• ex: símptomes en repòs malgrat tractament mèdic òptim
tractament FRCVs educació IECAs *
IECAs B-blockers *
restricció de sal diürètics espironolactona Cirurgia cardíaca DAI / TRC
inotrops trasplantament cor mecànic cures paliatives
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Unitats d´Insuficiència Cardíaca
(UIC - Hospital de Manresa)
La UIC seria l´encarregada de sistematitzar el diagnòstic, el tractament i el seguiment clínic dels pacients amb ICC, proporcionant una estructura que coordini les diferents entitats i persones implicades en la cura d´aquests pacients, amb la finalitat de millorar el seu pronòstic i la qualitat de vida.
La creació de les UIC ha permès millorar l´atenció als pacients amb IC, i han estat incloses com a recomanació a les Guíes de Pràctica Clínica i Maneig de la IC Crònica de la Societat Espanyola de Cardiologia (SEC):
- classe I A, per a reducció de les hospitalitzacions
- classe IIa B, per a reducció de la mortalitat.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Unitats d´Insuficiència Cardíaca (UIC)
• Sistematitzar el diagnòstic, el tractament (basat en les Guíes de Pràctica Clínica) i el seguiment del pacient amb IC, per a intentar:
- millorar el pronòstic (reducció de la mortalitat)
- reduir les descompensacions i els ingressos
- millorar la capacitat funcional (símptomes)
- millorar la qualitat de vida (símptomes, reingressos)
- reduir els costos sanitaris
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
UIC: objectius
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24
mesos
%
Habitual Consulta ICC
88%
69% - 21% (p<0.05)
Atienza F, Anguita M. Eur J of Heart Failure 2004
supervivència
consulta habitual vs consulta específica d´IC
Pacients amb el diagnòstic principal d´Insuficiència Cardíaca o Disfunció Sistòlica de VE (Diastòlica a valorar) i que, segons criteri facultatiu, es pugui beneficiar del seguiment per part d´aquesta Unitat, ja sigui per a dur a terme tractaments específics o simplement per a millorar el control de la seva situació clínica.
Inicialment: classes C i D de la ACC/AHA
- classe C: disfunció ventricular i símptomes d´insuficiència cardíaca
previs i/o actuals
- classe D: símptomes actuals de difícil control i que requereixen
seguiment més estricte
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
UIC: criteris d´INCLUSIÓ
Pacient amb gran dependència o síndrome geriàtrica: ingrés a la UGA.
Pacients amb solució quirúrgica: valvulars, coronaris
IC secundària: anèmies, tirotoxicosi, alt cabal cardíac, …
Esperança de vida curta
MPOC sever
IR severa
Residències-convalescències.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
UIC: criteris d´EXCLUSIÓ
Pacients ingressats a Cardiologia: enviats a la Unitat a criteri del seu Cardiòleg. Abans de l`alta, i una vegada compensat, es contactarà amb el personal de la Unitat per coordinar visites posteriors.
Pacients ingressats a MI: el metge responsable contactarà amb el Internista/Cardiòleg que forma part de la Unitat.
C. Externa Hospitalària: com al punt 2, contactar amb Internista/Cardiòleg responsables Unitat.
C. Externa Extrahospitalària: Interconsulta preferent amb el S. Cardiologia per valorar si el pacient es tributari de seguiment a la Unitat.
Urgències: senyal d´avís a l´ETM i contacte amb el personal de la Unitat.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
UIC: circuits d´arribada de pacients
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
UIC: circuits de “sortida” de pacients
Una vegada donada l´Alta de la UIC, es contactarà amb el personal adient, bé via telefònica o mitjançant els informes d´Alta (mèdica + infermeria) per a comunicar les intervencions realitzades i el pla terapèutic i de seguiment.
Caldria elaborar uns protocols pactats entre la UIC i l´AP a fi d´assegurar l´optimització del seguiment i un suport ràpid en cas de descompensació.
Es important l`existència d`un circuit que asseguri la continuïtat de l`assistència per aconseguir un bon control de tot el procés de la malaltia.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
1.- Personal:
- metges: Dr. García Boldú, Dr. Fernández
- infermeres: Montse Perramon, Mª Àngels Clemente, Montse Esclusa
- rehabilitació: Núria Santaulària
2.- Tipus de pacients:
- “estables”: seguiment a UIC-Consulta Externa (Dr. García Boldú)
agenda UIC-INF: dimecres matí (7 pacients)
agenda UIC-CAR: dijous matí (7 pacients)
- “inestables” (10%): seguiment a UIC-Hospital de Dia (Dr. Fernández)
agenda UIC-HDIA: dilluns matí
· “Risc Cardio-Vascular”: espai per a 4 pacients, dins l´agenda UIC-CAR (Dr. García Boldú)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
organització de la Unitat a ALTHAIA
- visita conjunta (metge + infermera)
- aparell d´Ecocardiografia dins el box/despatx
- Model inicial: HOSPITALARI
- Model final: Unitats HOSPITALÀRIES i EXTRAHOSPITALÀRIES
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
model de visita: mixte, hospitalari
Cens de malalts (110-120)
1.- Hospital de Dia:
- Box específic (llit)
- Box polivalent (butaques)
- Suport d´infermeria del propi Hospital de Dia
- aparell d´EKGs
- aparell d´Ecocardiografia
- Saturòmetre - Bàscula (control ponderal)
- Monitor EKG
2.- Consulta Externa:
- Despatx 24 de CCEE (planta -1 del nou Hospital)
- Suport d´infermeria pròpia
- No cal monitoratge EKG
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
espais dedicats, material i persones
1.- inici d´activitat a l´Hospital:
- posada en marxa de la Consulta Externa: dia 8 de febrer
- posada en marxa de l´Hospital de Dia UIC: dia 27 de febrer
2.- desplegament a l´Atenció Primària: segona meitat de 2012
- 1ª fase: CAPs d´ALTHAIA
- 2ª fase (2012/2013): resta de CAPs del territori
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
cronograma de desplegament de la UIC
Ruta Assistencial de la Insuficiència Cardíaca Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC)
CatSalut 2012
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Conclusions
És una malaltia complexa, que afecta tot l´organisme, via final comuna de moltes malalties cardiaques.
Elevada incidència i prevalença, sobretot a edats avançades.
Elevada morbi-mortalitat, amb gran relevància social i econòmica.
La cardiopatia isquèmica és la causa més freqüent (HTA, idiopàtica, valvulopaties, tòxics, …).
El Remodelat Ventricular juga un paper fonamental en la seva fisio-patologia estructural.
La necrosi i fibrosi provocada per aquests canvis estructurals perpetúa la isquèmia del miocardi i l´entrada en un cicle perniciós.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Conclusions
Existeixen diverses maneres de classificar la IC, en relació també a diferents formes clíniques.
Estadiatge Clínic (NYHA): variable.
Estadiatge Evolutiu (ACC / AHA): no reversible. Implicacions pronòstiques i terapèutiques.
El millor tractament és la seva prevenció, controlant els diferents FRCVs.
El tractament farmacològic ajuda a controlar els símptomes i, en ocasions, ha demostrat millorar la supervivència.
Les formes severes de la malaltia requereixen un ractament complexe i tècniques sofisticades.
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Conclusions (II)
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL
Conclusions (i III)
• Importància de les Unitats d´Insuficiència Cardíaca (UIC) en la sistematització del diagnòstic, tractament i seguiment clínic dels pacients amb IC, proporcionant una estructura de coordinació de tots els elements implicats.
- unitats hospitalàries
- “ extrahospitalàries
• Importància d´altres iniciatives, com el Programa del Pacient Expert (ICS).
Ruta Assistencial de la IC
Moltes gràcies !!
Servei de Cardiologia. Fundació ALTHAIA IC - grup ABBEL