manajemen kebidanan post partum hari ke ii fisiologi
TRANSCRIPT
MANAJEMEN KEBIDANAN POST PARTUM HARI KE II FISIOLOGIS
PADA NY. “I” GESTASI 40 MINGGU MASALAH ASI KURANG
DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 29 MEI 2009
No. register :
Tanggal masuk : 27 mei 2009 jam 10.00 wita
Tanggal partus : 27 mei 2009 jam 23.55 wita
Tanggal pengkajian : 29 mei 2009 jam 10.00 wita
Pengkaji : NOVITA DARMAWAN
A. LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas istri/suami
Nama : Ny. “I” / Tn. “B”
Umur : 21 tahun / 25 tahun
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : Mahasiswi / PNS
Alamat : Jalan rappokalling
Nikah / lamanya : 1x / tahun
2. Data Biologis / Fisiologis
a. Keluhan utama : Ibu mengatakan asinya kurang
b. Riwayat keluhan utama :
1) Keluhan timbul sejak ibu melahirkan tanggal 27 mei 2009 jam 23.55
wita
2) Ibu mengatakan bayinya malas menetek dan sering menangis
3) Payudara teraba kosong (lembek) pada saat di pencet
4) Ada sedikit kolosrum yang keluar pada saat aerola di pencet
c. Riwayat kesehatan
1) Ibu mengatakan tidak ada mengalami penyakit serius seperti DM,
hypertensi, jantung
2) Ibu mengatakan tidak ada penyakit turunan, alergi obat dan makanan
d. Riwayat kehamilan
1) P1 Ao
2) Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri perut yang hebat selama
hamil
3) Ibu mengatakan sudah 2 kali mendapatkan imunisasi TT
e. Riwayat reproduksi
1) Riwayat haid
a) Menorche : 15 tahun
b) Siklus haid : 28 – 30 hari
c) Lamanya : 6 – 7 hari
2) Riwayat ginekologi
a) Tidak ada riwayat pembedahan
b) Tidak ada riwayat penyakit menular seksual
c) Tidak ada riwayat penyakit kelamin
d) Tidak ada riwayat penyakit kandungan
3) Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB karena ingin
punya anak
f. Riwayat obstetri
1) Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
2) Ibu melahirkan tanggal 27 Mei 2009 Jam 23.55, anak pertama di
tolong oleh bidan dengan aterem, lahir secara spontan tanpa penyulit
dengan jenis kelamin ♀ dengan berat badan 3300 gram, Panjang
badan 50 cm.
g. Pola pemenuhan kebutuhan
1) Nutrisi
a) Kebiasaan
- Nafsu makan baik dengan frekuensi 3 kali sehari
- Ibu mengkonsumsi nasi, lauk, sayur dan kadang buah
- Frekuensi minum 5 – 6 gelas perhari
- Tidak ada makanan pantangan
b) Setelah melahirkan
Tidak ada perubahan
2) Eliminasi
a) BAB
- Sebelum persalinan
Frekuensi : 1-2 kali sehari
Warna : kuning
Konsistensi : padat
- Setelah persalinan
Belum pernah
b) BAK
- Sebelum persalinan
Frekuensi : 5-6 kali sehari
Warna : kekuning-kuningan
- Setelah persalinan
Frekuensi : 3-4 kali sehari
Warna : kekuning-kuningan
3) Istirahat dan pola tidur
a) Sebelum persalinan
- Tidur siang ± 2 jam (jam 13.00 – 15.00 wita)
- Tidur malam ± 7 – 8 jam (jam 22.00 – 06.00 wita)
b) Setelah persalinan
- Tidur siang ± 1 jam
- Tidur malam ± 6 jam
4) Personal hygiene
a) Sebelum persalinan
- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
- Keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo
- Gosok gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi
b) Setelah persalinan
- Mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
- Keramas 2 kali seminggu menggunakan shampoo
- Gosok gigi 2 kali sehari
- Mengganti pakaian dalam setiap kali basah
h. Data psikologis
1) Ibu merasa senang dengan kelahiran anaknya
2) Keadaan emosi ibu stabil
3) Ibu selalu didampingi oleh suami dan keluarga saat masuk di rumah
sakit sampai ibu melahirkan
i. Data sosial ekonomi
1) Interaksi ibu dan kelaurga baik
2) Status ekonomi keluarga menengah ( mampu dengan tafsiran
pendapatan tiap bulan ± Rp. 2.000.000)
j. Data spiritual
Ibu selalu berdoa, dan menyerahkan segala sesuatunya kepada Allah
SWT.
k. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum ibu baik
2) Kesadaran composmentis
3) Tanda-tanda vital :
TD : 120/70 mmHg N : 81 x/i
S : 36,1 oC P : 22 x/i
4) Kepala : Rambut bersih hitam, tidak rontok, kulit tampak bersih, tidak
ada massa dan nyeri tekan
5) Wajah : Tidak ada oudem, ibu Nampak cemas, meringis jika ada his,
tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan massa
6) Mata : Tidak ada secret, simetris kiri dan kanan, skelera putih,
dankonjungtiva merahmuda
7) Hidung : Tidak secret dan tidak ada polip
8) Mulut dan gigi : Mulut dan gigi Nampak bersih, caries tidak ada, bibir
tampak lembab, warna merah muda/tidak pucat, mulut tidak sariawan
dan lidah bersih
9) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan pendengaran
jelas
10) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena
jugularis
11) Payudara : Simetris kiri dan kanan, aerola hyperpigmentasi, putting
susu menonjol, payudara teraba kosong saat dipencet, keluar
kolostrum sedikit pada saat aerola dipencet.
12) Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kontraksi uterus baik, TFU
2jrbPst
13) Genetalia : Pengeluaran lochia rubra berwarna merah dan berbau khas
serta luka jahitan pada perineum masih basah dan tampak jahitan
selujur catgut
14) Tungkai : Simetris kiri dan kanan, tidak ad avarices, tidak ada ovedem
B. LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post partum hari II
1. Data subjektif
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 27 – 05 – 2009 Jam 23.55 wita
2. Data objektif
a. TFU 2 jrbPst
b. Pengeluaran lochia rubra dari jalan lahir berwarna merah berbau khas
c. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
d. Tanggal pengkajian 29 – 05 – 2009 Jam 10.00 wita
3. Analisa dan interpretasi data
a. Dari tanggal ibu melahirkan 27 – 05 – 2009 Jam 23.55 wita dan tanggal
pengkajian 29 – 05 – 2009 Jam 10.00 wita, maka dikatakan ibu dalam
keadaan post partum hari II
b. Setelah bayi, plasenta dilahirkan dimana alat-alat uterus berkontraksi
sehingga dapat menutupi pembuluhdarahpada dinding uterus, involusio
uteri berubah sehingga TFU 2jrbPst menandakan post partum hari II
(Prawihardjo, Ilmu Kebidanan, hal 238)
c. Lochia adalah secret yang bersal dari kaum uteri dan vagina dalam masa
nifas pada hari II, lochia rubra terdiri dari darah segar bercampur sisa
selaput ketuban sel-sel desidua, sisa verniles kaseosa, lanuga dan
mekonium sehingga dengan lochia rubra tersebut menandakan post
partum hari II (Prawihardjo, Ilmu Kebidanan, hal 241)
d.
C. LANGKAH III : ANTISIPASI KEMUNGKINAN/ MASALAH
POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung
D. LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENSY / KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung
E. LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : BCB / SMK
1. Tujuan :
a. kehamilan berlangsung normal
2. Kriteria :
3. TTV dalam batas normal
TD: 120/80 mmhg S: 36c
N: 81xi P: 23x/i
4. Intervensi tanggal 5 mei 2009 Jam 09. 45 wita
a. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : diharapkan ibu mengetahui dan memahami dengan istirahat
yang cukup dapat dapat mengurangi kerja jantung yang mengalami
peningkatan selama hamil
b. Berikan informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaannya
Rasional : penyampaian dan pejelasan tentang hasil pemeriksaan fisik
kepada ibu sangat penting agar ibu mengetahui perkembangan
kehamilannya serta ini merupakan pelayanan antenatal yang berkualitas.
c. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygine
Rasional : diharapkan ibu mengetahui dan menjaga kebersihan diri yang
cukup da memberikan rasa nyaman pada ibu serta meencegah terjadinya
infeksi
d. Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi
Rasoinal : di harapkan ibu mengetahui bahwa kebutuhan gizi pada ibu
hamil lebih dari biasanya, karena digunakan untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin
e. Diskusikan dengan ibu mengenai persiapan persalinan
Rasional: diharapkan dapat membantu ibu untuk lebih mempersiapkan
diri dalam persalinannyya, tempat bersalin, biaya yang disiapkan serta
keluarga yang mendampingi ibu selama bersalin
f. Anjurkan ibu berhati hati dalam melakukan hubungan seks
Rasional: diharapkan ibu mengerti bahwa melakukan melakukan
hubungan seks dapat tejadi kelahiran premature akibat kontraksi
uterusyang dirangsang oleh prostag lendir
g. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
a. Pendarahan jalan lendir
b. Nyeri perut hebat
c. Bengkak pada wajah dan tangan
d. Gangguan penglihatan
e. Sakit kepala menetap
f. Demam tinggi
g. Mual dan muntah
h. Penurunan gerak janin
i. Kejang
Rasional: diharapkan ibu mengerti dan melaksanakan anjuran bidan
jika mengalami salah satunya segera melapor dan memeriksakan diri
ditenaga kesehatan.
h. Follow UP
1) Datang kembali ke klinik PKM/RS 2minggu mendatang
2) Tujuan kunjungan untuk membantu dan mendeteksi komplikasi
kehamilan
Rasional: dengan pejelasan kepada ibu kapan harus kembali dan hal
hal yang kan dievaluasi pada kunjungan berikutnya, maka ibu dapat
mengerti tentang perlunya datang kembali dan akan mengadakan
kesepakatan dengan bidan sehingga tujuan asuhan dapat dicapai secara
efektif dan efisien.
Masalah aktual : nyeri pinggang
1. Tujuan : nyeri pinggang teratasi
2. Kriteria :
a. Tidak ada tanda tanda bahaya kehamilan
b. Nyeri pinggang berkurang
3. Intervensi tanggal 05 mei 2009 jam 09.45 wita
a. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri pinggang
Rasional: diharapkan ibu dapat mengerti dan mengetahui sehingga ibu
tidak merasa cemas dengan keadaannya
b. Anjurkan ibu untuk meletakkan bantal pada daerah pinggang yang sakit
saat berbaring
Rasional: diharapkan ibu dapat mengetahui cara untuk mengurangi rasa
nyeri pada pinggang
c. Anjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian
Rasional: diharapkan ibu dapat mengetahui sehingga dapat memantau
keadaan ibu dan janinnya.
F. LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 5 mei 2009 jam 09.50 wita
1. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup kurang lebih 8 jam sehari dan
dapat mengurangi pekerjaan yang berat
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygine yaitu 2x sehari dan
mengganti pakaian dalam bila basah dan kotor
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi mengandung protein,
vitamin, calcium, dan zat besi.
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
4. Diskusikan dengan klien mengenai persiapan kelahiran
Hasil: ibu mengerti dan siap menabung untukpersiapan kelahirannya
5. Beri informasi kepada ibu tentang hasil pemeriksaan
Hasil: ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan
6. Mengnjurkan ibu berhati hati dalam melakukan hubungan seks
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
7. Menjelaskan 9 tanda bahaya
Hasil: ibu mengerti apa yang di jelaskan
8. Follow up
Hasil: ibu mengerti maksud dan tujuannya
Masalah aktual : nyeri pinggang
1. Tujuan : Nyeri pinggang teratasi
2. Kriteria :
a. tidak ada tanda tanda bahaya kehamilan
b. Ibu mengatakan nyeri pinggang berkurang
Implementasi tanggal 5 mei 2009 jam 09.50
1. Menjelaskan pada ibu penyyeban nyeri pinggang karena adanya peregangan
dan adanya tekanan uterus yang semakn keras pada ligamentum
Hasil: ibu mengerti apa yang di jelaskan
2. Menganjurkan ibu untuk meletakkan bantal pada daerah yang sakit yaitu
pinggang pada saat berbaring
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
3. Menganjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian
Hasil: ibu bersedia dating
Masalah potensial: Tidak ada data yang mendukung
G. LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 05 mei 2009 jam 10.00 wita
1. Masalah actual : nyeri pinggang
2. Masalah potensial :
a. Ibu mengerti tentang hasil pemeriksa kehamilannya
b. Ibu mau melakukan apa yang dianjurkan
c. Ibu bersedia follow up 2 minggu mendatang
d. Nyeri pinggang belum diidentifikasi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE
FISIOLOGIS PADA NY.”K” GESTASI 40 MINGGU MASALAH
NYERI PINGGANG DI PUSKESMAS JUMPANDANG BARU
TANGGAL 05 MEI 2009
No. register : 263/09
Tanggal masuk : 05 mei 2009 jam 09. 30 wita
Tanggal pengkajian : 05 mei 2009 jam 09. 30 wita
Pengkaji : NOVITA DARMAWAN
A. Identitas istri/suami
Nama : Ny. “K” / Tn. “S”
Umur : 25 tahun / 33 tahun
Suku : Makassar / bugis
Agama : islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : irt / b. harian
Alamat : jln. Muh. Jufri lr. 8 makassar
Nikah / lamanya : 1x / 4 tahun
B. Data subjektif (S)
1. ibu mengatakan ini kehamilannya yang ke tiga dan tidak pernah keguguran
2. ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat selama hamil
3. ibu mengatakan pergerakan janin pada kehamilan 5 bulan sampai sekarang
4. Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin di bagian kiri perut ibu
5. Ibu mengatakan sudah 3x memeriksakan kehamilannya ke puskesmas
jumpandang baru
6. Ibu mengeluh nyeri pinggang di bagian kanan saat bejalan
7. Ibu mengatakan kehamilannya sudah 6 bulan
8. ibu mengatakan belum ada pelepasan lendir dan darah dari jalan lahir
C. Data objektif (O)
1. keadaan umum ibu baik
2. kesadaran composmentis
3. BB/TB: 47kg/154cm
4. TTV: TD: 120/80mmhg S: 36c
V: 81x/I P: 23x/i
5. Kepala dan rambut : bersih, hitam ikal, tidak rontok, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
6. Wajah : tidak ada oudem dan wajah kurang terawat
7. Mata : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret skelera putih dan conjungtiva
merah mudah
8. Telnga: simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan peradangan
9. Hidung: tidak ada secret dan polip
10. Mulut: mulut dan gigi bersih
11. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan venajugularis
12. Payudara: simetris kiri dan kanan, hyperpigmentasi pada aerola, putting susu
menonjol, belum ada kolostrum, tidak ada massa
13. Abdomen: tidak ada bekas luka operasi, Nampak stride albicans, linea nigra
Leopold I : 31rbpx (32cm)
Leopold II : puka
Leopold III: kepala
Leopold IV : BAP
14. Ekstremitas : tidak ada varices, oudem, refleks patella positif
15. Vulva dan vagina :
a. belum ada pelepasan lendir dan darah
b. tidak ada varices,dan oudema
D. Assesment (A)
1. Diagnosa : GIII PII AO ,gestasi 30-40 mnggu, letak memanjamng dengan
punggung kanan, tunggal hidup, belum inpartu, keadaan janin baik, keadaan
ibu dengan masaah nyeri pinggang
2. Masalah aktual : nyeri pinggang
3. Masalah potensial : -
E. Planning
1. menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup kurang lebih 8 sehari da dapat
mengurangi pekerjaan berat
hasil: ibu mengerti dan beseda melakukan apa yang di anjurkan
2. menganjurkan ibu untk makn maknan yang bergizi yang mengandungprotein,
vitamin kalsium dan zat besi
hasil : ibu mengerti dan beseda melakukan apa yang di anjurkan
3. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygine yaitu 2x sehari dan
mengganti pakaian dalam bila basah dan kotor
Hasil: ibu mengerti dan bersedia melakukan apa yang dianjurkan
4. Jelaskan 9 tanda bahaya kehamilan
a. Pendarahan jalan lendir
b. Nyeri perut hebat
c. Bengkak pada wajah dan tangan
d. Gangguan penglihatan
e. Sakit kepala menetap
f. Demam tinggi
g. Mual dan muntah
h. Penurunan gerak janin
i. Kejang
Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan
5. Menganjurkan ibu untuk berhati-dalam melakukan hubungan seks
Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan apa yang dianjurkan
6. Menyampaikan pada ibu hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu mengerti dan menerima keadaannya saat ini
7. Diskusikan persiapan persalinan pada ibu
Hasil : Ibu siap untuk menabung demi biaya persalinannya nanti
8. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri pinggang yaitu karena ada peregangan
dan adanya tekanan uterus yang semakin besar pada ligamentum
Hasil : Ibu mengerti apa yang dijelaskan
9. Menganjurkan ibu untuk meletakkan bantal pada daerah yang sakit pada saat
berbaring
Hasil : Ibu mengerti dan mau melakukan apa yang dianjurkan
10. Menganjurkan ibu untuk follow up 2 minggu kemudian
Hasil : Ibu bersedia untuk datang