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FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA UNIVERSITÀ DI PALERMO
MALATTIE INFETTIVE
prof. ssa Titone prof. Scarlata
dott. ssa Colomba
Floriana Leone Salvatore Provenzano
Anno accademico 2007-2008
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C. I. DI MALATTIE INFETTIVE
Con il termine di malattie infettive si intende un insieme di malattie causate che sono sempre
trasmissibili ma non necessariamente contagiose. La trasmissibilità è la possibilità di contrarre la malattia
qualora l'agente eziologico prende contatto con un soggetto. La contagiosità è una proprietà determinata dalla
capacità del soggetto infetto di eliminare il microorganismo agente eziologico della malattia all'esterno. Ad
esempio un ascesso cerebrale ad eziologia virale è una malattia infettiva, perchè è trasmissibile qualora si
inoculi in un soggetto sano l'aspirato di un ascesso, ma non è contagiosa per via naturale.
Trasmissibilità → Artificiale
Contagiosità → Naturale
MALATTIE ESANTEMATICHE
Si intendono come malattie esantematiche tutte quelle malattie che hanno come principale caratteristica
clinica la presenza di un esantema cutaneo. Non necessariamente un esantema è segno di malattia infettiva
(es. farmaci).
Dal punto di vista patogenetico un esantema può essere da:
- Azione diretta: Virale, batterica, tossinica, tromboembolica (da batteri).
- Azione Indiretta: Immunitaria: Immunocomplessi circolanti, immunità ritardata (IV tipo)
Un primo elemento che ci permette di differenziare una lesione di tipo diretto da una di tipo indiretto è il
tempo di insorgenza: una lesione di tipo diretto compare sempre insieme agli altri sintomi della malattia,
mentre una di tipo indiretto, poiché il sistema immunitario impiega circa 10 giorni per montare una risposta,
compare spesso a seguito degli altri sintomi e può essere segno di avvenuta o prossima guarigione. Tuttavia
esistono comunque delle eccezioni, ad esempio nel caso di un'allergia.
Dal punto di vista morfologico, invece, gli esantemi si distinguono in:
Lesioni dermiche:
- Macula: Iperemia semplice
- Macula papula: Iperemia con infiltrazione di cellule flogistiche
- Petecchia: Danni capillari
Lesioni epidermiche:
- Vescicola varicellosa: Degenerazione vacuolare e necrosi vescicolare
- Vescicola erpetica: Edema inter ed intracellulare con acantolisi
- Bolla: Estensione in volume delle vescicole
- Pustola: Essudazione ed accumulo di leucociti
Uno degli elementi che ci permettono di distinguere se una lesione è generata da uno stravaso ematico è
la manovra diascopica: allo stiramento della cute con le dita la lesione scompare se non c'è stravaso
ematico, mentre rimane rossastra se c'è stravaso.
Il tipo di vescicola dipende dal tipo di agente infettivo:
Maculo-papulare Vescicolare Emorragico
- Morbillo - Rosolia - Esantema subitum - Megaloeritema - Scarlattina
- Febbre bottonosa
- Varicella-Zoster - Herpes - Coxsackie - Vaiolo
- Meningococcosi - Sepsi da Pseudomonas
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MORBILLO
E' provocato dal virus del morbillo, che è patogeno solo per l'uomo. Della stessa famiglia fa parte il virus
del cimurro, patogeno solo per il cane, per il quale esiste un vaccino. Sede di infezione sono le mucose e la
congiuntiva. A seguito della prima replicazione si ha una viremia primaria e il virus infetta le cellule reticolo
endoteliali. Dopo che il virus si replica in queste cellule si ha una viremia secondaria, intensa, al seguito della
quale i virus si localizzano agli altri organi e si ha la stimolazione dell'immunità T-mediata. La citolisi
provocata dal sistema immunitario alle cellule infette provoca l'insorgenza della risposta flogistica e la
comparsa dei sintomi.
Dopo 8-10 giorni dal contagio il primo sintomo è il triplice catarro, congiuntivite, rinite, faringite..., fase
in cui il soggetto è contagioso, l'esantema compare solo dopo 2-4 giorni dalla comparsa dei primi sintomi
(tempo necessario per montare la risposta anticorpale) ed è segno di guarigione. La patologia è più grave per
gli immunodepressi, che non riescono a distruggere i sincizi di cellule infette (effetto citopatico) e
sviluppano patologie da infiltrazioni da cellule giganti. L'esantema è quindi segno di buona immunità! Verso
il 5°-6° giorno dall'insorgenza dell‟esantema si ha una desquamazione forforacea. L'esantema è di tipo
maculo papuloso, confluente, ad evoluzione cranio-caudale (compare prima al volto, poi al tronco).
Complicanze:
Pneumopatia interstiziale (immunodepressi)
Broncopolmonite
Polmonite a cellule giganti (grave deficit immunitario)
Porpora trombocitopenica
Encefalite virale (insorgenza in corrispondenza dell'esantema)
Nevrassite post-esantematica (demielinizzazione a genesi immunitaria)
Panencefalite subacuta sclerosante (Dopo anni dall'evento infettivo)
La diagnosi differenziale tra le complicanze nervose va fatta, a parità di segni neurologici, in base al tempo
di insorgenza, rispettivamente intrainfettivo, post-infettivo e post infettivo a distanza di anni.
Il vaccino contro il morbillo si fa al 14° mese, dopo la perdita della protezione da anticorpi materni, che
potrebbero neutralizzare il vaccino stesso prima che la risposta anticorpale sia montata.
ROSOLIA
La rosolia si differenzia dal morbillo perché in questa l'esantema compare con l'insorgenza dei primi
sintomi, in particolare della febbre, si ha inoltre artralgia, tumefazione dei linfonodi nucali. La sede primaria
di infezione è la faringe. Può anche essere asintomatica e in tal caso per evidenziare l'avvenuta infezione si
ricorre alla ricerca di anticorpi IgG (soprattutto nelle donne in gravidanza). La diagnosi tuttavia risulta spesso
assai difficile.
MORBILLO ROSOLIA
Febbre, catarro, congiuntivite Malessere, astenia
Esantema Esantema e febbre
Un altro elemento utile nella diagnosi differenziale è la presenza, nel morbillo, di placche biancastre
sulla mucosa geniena (segno di Koplik).
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Un esantema nel lattante di pochi mesi (che è protetto dagli anticorpi materni contro morbillo e
rosolia) di solito è causato dalla cosiddetta VI malattia, ad eziologia virale. La sintomatologia tipica è la
comparsa di febbre alta per 3 giorni e compare di un eritema dopo lo sfebbramento.
Altra malattia esantematica è provocata dall'infezione di Parvovirus B-19 (V malattia), che si
manifesta con un esantema localizzato alle guance, senza catarro o rinite tipici del morbillo.
RICKETTSIOSI
E' una patologia diffusa nell'area mediterranea, Italia compresa. In Sicilia si contano circa 400
casi/anno. La forma principale è la febbre bottonosa del Mediterraneo, provocata da R. conorii. Il vettore è la
zecca di cane. L'uomo rappresenta solo un ospite occasionale. Le rickettsiae sono parassiti endocellulari
obbligati, pertanto vanno ricercati in colture cellulari.
Dopo il morso della zecca, i batteri si replicano all'interno delle cellule dell'endotelio capillare
cutaneo, provocando una vasculite sistemica e il conseguente esantema (da danno diretto).
Clinicamente si manifesta con:
Febbre alta
Cefalea
Artralgia
Presenza di “tache noire” (sede del morso della zecca, frequente nelle zone calde e umide)
Adenite satellite
L'esantema è di tipo maculo papuloso, con presenza di infiltrato (nodoso), è diffuso alla cute ed è a
progressione caudo-craniale. Anche se scompare alla diascopia, ha la caratteristica di essere infiltrato (ciò
spiega la denominazione “bottonosa”). Esistono tuttavia alcuni quadri atipici:
Esantema differente
Esantema assente (Diagnosi sierologica e ricerca della tache noire)
Assenza di febbre (Presenza di esantema e tache noire)
La diagnosi sierologica va effettuata tenendo in considerazione i tempi di insorgenza dei sintomi e va
comunque ripetuta dopo 2 settimane.
Terapia:
Tetracicline
Macrolidi
Cloramfenicolo
INFEZIONI STREPTOCOCCICHE
Il principale responsabile di questo tipo di infezioni è lo S. pyogenes, unico rappresentante del
gruppo A, beta-emolitico. Le infezioni di cui è responsabile sono:
Suppurative:
- Faringiti
- Cutanee (impetigine, erisipela, cellulite, fascite necrotizzante)
Tossiniche:
- Scarlattina
- Shock tossico
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Settiche:
- Osteomeliti
- Meningiti
- Endocarditi
Una delle complicanze frequenti è la febbre reumatica.
SCARLATTINA
Questa patologia si contrae dopo infezione da S. pyogenes produttore di tossina eritrogenica, di cui esistono
3 sierotipi. Si trasmette per via respiratoria. L'incubazione è di 2-4 giorni e la sintomatologia ha un esordio
brusco caratterizzato da febbre, cefalea, manifestazioni dell'apparato gastroenterico (vomito, dolore
addominale), faringodinia importante e la lingua ha morfologia “a fragola bianca”, per interessamento delle
papille gustative. L'esantema è micro papulomaculare e compare alla radice degli arti per poi progredire
verso il tronco. Al volto assume un aspetto a maschera, risparmiando naso e bocca. Progressivamente la
lingua assume una morfologia “a fragola rossa” a causa della diesepitelizzazione. Compaiono delle strie
rossastre a livello delle pieghe flessorie delle grandi articolazioni a causa dell'emorragia provocata dalla
tossina eritrogenica. La febbre dura 4 giorni e alla risoluzione si ha desquamazione furfuracea a livello della
cute del tronco.
SEPSI MENINGOCOCCICA
Il prototipo della malattia più frequente infettiva emorragica è la sepsi meningococcica. C‟è l‟azione
diretta o indiretta del germe sui piccoli vasi cutanei e viscerali. Il meningococco è la neisseria meningitidis è
una forma acuta gravissima che deve essere assolutamente riconosciuta, in altri casi può colpire soggetti
senza dare sintomatologia, in altri può colpire soggetti a rischio e in questo caso si tratta di Pseudomonas
Aeruginosa.
La forma che dobbiamo sospettare è quella meningococcica. Il primo sospetto clinico ce l‟ha il medico di
base, lo specialista perché comincia con sintomi la cui evoluzione di pende dal momento e dalla rapidità
della diagnosi e dalla terapia. È una forma clinica della malattia meningococcica.
La neisseria meningitidis può dare sepsi emorragica acuta, ma anche meningite purulenta (la malattia è la
stessa ma con localizzazioni ed espressioni diverse).
La meningite purulenta (infiammazione delle meningi pia madre e aracnoide) è provocata solo dal
meningococco? Non ma anche da Haemophilus influenza e streptococco pneumoniae. Quando si parla di
meningite, dobbiamo chiedere l‟agente eziologico! Perché nella meningite da meningococco si parla di un
caso emergenziale, mentre quella da streptococco pneumoniae è un influenza epidemica e non ha bisogno di
interventi nella popolazione che è stata a contatto col malato. Ci sono meningiti da virus e per queste non
vanno applicate misure di prevenzione per i soggetti venuti a contatto col malato. Il vero evento che deve
spaventare per un diverso comportamento di prevenzione è la meningite meningococcica e per tutte le forme
cliniche che dà il meningococco.
Circolazione del liquido cerebro spinale
Dove si forma il liquor? Nei plessi corioidei! Si trovano soprattutto nel pavimento del quarto ventricolo.
Hanno una funzione di filtro selettivo, filtro attivo. Il liquor è un filtraggio attivo del plasma ed è un processo
dinamico: tanto se ne forma, tanto se ne riassorbe. Si forma la maggior parte nel quarto ventricolo e poi passa
attraverso il forame di Monrow e arriva al terzo ventricolo. Da qui va in una parte stretta: l‟acquedotto di
Silvio, arriva nel quarto ventricolo, una parte va nel canale midollare e in parte supera il restringimento (foro
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di Magendì) e va nella cisterna fino allo spazio sub aracnoideo che avvolge l‟encefalo (costituito da pia
madre e dall‟aracnoide e dalla dura madre). È riassorbito a livello delle granulazione del Pacchioni.
Ha una funzione meccanica perché fa galleggiare l‟encefalo e attutisce traumi e movimenti della testa. Ma ha
anche una funzione protettiva, tossica e immunologica. L‟encefalo è vascolarizzato anche da vasi encefalici
molto stretti in cui l‟endotelio è costituito da giunzioni strette e l‟astrocita tappa un eventuale passaggio. Il
sistema cerebrale profondo e più superficiale è un compartimento chiuso bene protetto ma non ha sufficienti
strutture immunologiche che permettono la risposta ad eventi immunologici: se i germi superano la barriera,
a questo non corrisponde anche il passaggio di anticorpi, perché il liquor è un ambiente sterile. Quindi, basta
una piccola “carica di contatto”, perché il germi possano moltiplicarsi e creare un processo flogistico.
Evento infettivo MENINGITE: è caratterizzato all‟inizio da coroidite: è il primo momento di flogosi; la
flogosi altera la barriera per cui il germe si riversa all‟interno delle cavità encefaliche. Le alterazioni della
barriera non permettono più una filtrazione selettiva. C‟è iperidrosi: aumento di liquor, un turnover più
rallentato; questo provoca una sindrome di ipertensione endocranica perché la teca cranica è inestensibile:
l‟encefalo è compresso o dal liquor infetto, ma anche da un‟emorragia cerebrale. Si ha radicolite.
Sintomi e segni:
Vomito indipendente dai pasti: il centro del vomito (nel bulbo) è quello stimolato a bassa soglia.
Cefalea
Febbre alta
Ipertensione endocranica
Papilledema: non è un segno strumentale che si ha all‟inizio della meningite, è un segno tardivo
(dopo 10 gg).
Segni di radicolite: l‟infiammazione e l‟iperidrosi riguarda il manicotto delle meningi che avvolge le
radici dei nervi e il pz assume particolari posizioni antalgiche di difesa. (opistotono).
Rigidità della colonna
Atteggiamento a canne di fucile
Dermografismo rosso persistente
Altre caratteristiche della meningite possono essere:
MENINGO ENCEFALITE
L‟ipertensione endocranica compromette il parenchima cerebrale per alterazione della perfusione e si
forma un edema cerebrale e ci possono essere segni di accompagnamento che riguardano la corteccia:
Alterazioni dello stato di coscienza
Crisi convulsive
ENCEFALITE
Il processo flogistico è specificatamente cerebrale
EZIOLOGIA DELLE MENINGITI
Batteriche: liquor torbido
- Pneumococco
- N. Meningitidis
- H. Influenzae di tipo B
- Stafilococco
- Pseudomonas
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Virali: liquor limpido
- Virus della Parotide
- Herpes simplex virus
- Enterovirus
- CMV
La differenza tra meningiti batteriche e virali si può fare se per es. si sa che il pz ha una parotite. A volte
prima comincia la fase meningea e poi comincia l‟infiammazione delle parotidi. Si chiede se in famiglia o in
ufficio o in ambienti frequentati ci sono stati casi di parotite.
DIAGNOSI DI CERTEZZA
Prelievo del liquor perché è qui che avviene il processo infettivo
ECCEZIONI:
Alcune meningiti batteriche possono presentare liquor limpido:
- Micobacterium Tubercolosis
- Brucella spp.
- Lysteria monocytomegenes
Caratteristiche del liquor
Aspetto Normale Meningiti batteriche Meningiti virali
Aspetto Acqua di rocca Torbido Limpido Pressione 10-15 cm di H2O +++ ++ N° cellule 2-3 mm3 >1000 (N:90%) 100-400 (L: 90%)
Sostanze riducenti La metà della glicemia Ipoglicorrachia Ipoglicorrachia Proteine 10-30 mg/dl
Esame microbiologico:
esame batterioscopico → morfologia e colorazione Gram (streptococco è gram+, neisseria è gram-)
ricerca di Ag liquorali (Meningococco, S. pneumoniae, H. Influenzae); alcuni soggetti hanno fatto
antibiotici si possono avere culture negative, ma gli antigeni sono positivi.
esame colturale → antibiogramma
tecniche di biologia molecolare (PCR): fatta per le meningiti virali
MENINGITE MENINGOCOCCICA
Neisseria Meningitidis
Diplococco, gram negativo a chicco di caffè
Scarsamente resistente all‟ambiente esterno
Unico ospite: uomo
Si coltiva in terreni di coltura addizionati con sangue cotto (agar cioccolato in atmosfera umida al
5% di O)
Si distingue in 13 sierogruppi (A, B, C, D…)in base al polisaccaride capsulare ed ogni siero gruppo
si suddivide in sierotipi (almeno 12) in base agli antigeni somatici
Fattori principali di virulenza: pili, capsula polisaccaridica, lipopolisaccaride, secrezione di proteasi
IgA specifiche
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Quadri clinici di N. Meningitidis in ordine di importanza e gravità (ci sono forma diverse ma la malattia
è sempre la stessa, il fattore di patogenicità è sempre lo stesso!! Fondamentale è essere tempestivi nella
terapia)
1. Faringite
2. Meningite purulenta
3. Sepsi acuta emorragica
4. Meningite purulenta + sepsi acuta emorragica
5. Sepsi iperacuta
6. Meningoencefalite
Fonte di contagio: uomo malato ma soprattutto il soggetto portatore asintomatico rinofaringeo
contagio interumano diretto per inalazione
di goccioline di secreti infetti
CONTATTO
Adesione all'epitelio colonnare non clialto del rinofaringe e moltiplicazione (portatore asintomatico
rinofarngeo)
FLOGOSI
mucosa e sottomucosa
passaggio in circolo
FARINGITE: non
sempre clinicamente
espressa
Batteriemia
Meningite purulenta Sepsi acuta emorragica
Possono verificarsi come forme separate o come fenomeno unito
Meningoencefalite fulminante
Sepsi iperacuta
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SEPSI E SHOCK
BATTERIEMIA: non ci interessa il malato.
Condizione denunciata dalla presenza di batteri vitali nel sangue documentabile per mezzo dell‟emocoltura.
Non necessariamente si associa alla comparsa di sintomatologia.
Può essere transitoria, intermittente (l‟agente infettivo presente nel sangue parte da un focus infettivo che in
modo intermittente ha gittate batteriche nel sangue), continua (il focus infettivo è a diretto contatto con il
circolo ematico: quindi nel versante intravascolare (endocardite)).
SEPSI: è una definizione clinica, senza fare prelievo posso definire il pz da sintomi e segni come settico.
Risposta infiammatoria sistemica ad un‟infezione. Non faccio un esame emocolturale anche perché spesso
questo può risultare negativo.
Devono essere presenti almeno 2 delle seguenti condizioni che configurano la SIRS (Systemic Infiammatory
Response Syndrome):
1. T° > 38°C o 36°C
2. FC > 90° batteri/min
3. FB 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg
4. GB > 12.000/mm3 o > 10% forme immature/mm3
La sepsi è una SIRS ad eziologia infettiva!
SEPSI SEVERA
Sepsi associata a disfunzione d0prgano, ipoperfusione, ipotensione.
L‟ipoperfusione e le alterazioni della perdizione possono includere acidosi lattica, oliguria e alterazioni acute
dello stato mentale.
Lo shock è imminente (si nella sepsi meningococcica acuta).
SHOCK SETTICO
Ai sintomi della sepsi si aggiunge l‟ipotensione (PAS < 90 mmHg o riduzione dei valori basali > 40 mmHg).
Shock settico iniziale o shock caldo
L‟ipotensione risponde all‟esapandsioone della volemia
Shock settico tardivo o shock freddo
Tutti gli agenti infettivi (virus, miceti e protozoi) possono passare nel sangue e provocare shock settico,
primi fra tutti i Gram -.
L‟eziologia è condizionata dalla sede di impianto dell‟infezione e dai fattori predisponenti.
La frequenza dei microrganismi varia a secondo delle cause predisponenti:
ferite chirurgiche, tossicodipendenza, neutropenia
infezioni urinarie, cateteri vescicali
insorgenza nosocomiale, immunodeficit
Batteriemia Sepsi Sepsi grave Shock settico
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Fisiopatologia dello shock settico:
La vasodilatazione e l‟aumentata vaso permeabilità indotte dalle citochine infiammatorie caratterizzano la
fase delle SHOCK CALDO contraddistinto da:
riduzione di RVP
aumento della gittata cardiaca
aumento della frequenza cardiaca
Il pz ha le estremità calde, sono ben irrorare per la vasodilatazione del circolo. È una fase reversibile grazie
alla somministrazione di liquidi.
impianto e replicazione dell‟agente infettivo al livello di un focalaio primitivo (focolaio
sspsinogeno o porta di ingresso)
disseminazione per via ematica
liberazione di fattori microbici che scatenano
la risposta infiammatoria sistemica
LPS
cellule monocito macrofagico
liberazione di citochine proingiammatorie
DANNO ENDOTELIALE
attivazione della coagulazione
CID e coagulopatia da consumo
SHOCK
citochine infiammatorie
iper-permabilità
vasale
formazione di mircroemboli per
adesione di PMN e PLI
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Il passaggio alla fase dello SHOCK FREDDO è contraddistinto da:
depressione dell‟output cardiaco: il cuore che ha cercato di sopperire alle esigenza periferiche prima
o poi sarà depresso per azione delle citochine infiammatorie che per azione del LPS
aumento delle resistenza vasali periferiche (effetto simpatico compensatorio)
ipoperfusione periferica, ipossia e acidosi tissutale
l‟ipotensione on risponde più all‟espansione della volemia e richiede l‟0impiego di vasopressori a
dosi elevate.
A livello del microcircolo nella fase dello shock freddo:
vasocostrizione metarteriolare → riduzione nel letto capillare → anossia ischemica → ulteriore liberazione
di sostanze vasoattive → vasocostrizione del segmento venoso post-capillare → ristagno di sangtu enel letto
capillare → anossia stagnante.
COLLASSO CIRCOLATORIO – SHOCK IRREVERSIBILE
Sepsi patologica
Ipossia
Ridotta perfusione
Acidosi
Rene: necrosi acuta tubulare
Polmone: ARDS
Fegato: necrosi
Cervello: ischemia emorragica
Surreni: emorragia
Intestino: ischemia, ulcera
QUADRO CLINICO DI SESPSI
Il pz tipico presenta:
febbre con brividi
prostrazione
tachicardia
polipnea
Se non trattato il quadro clinico del pz evolve verso lo shock caldo:
PA normale grazie al cuore che compensa
Polso ampio e scoccante
Estremità calde
Diuresi normale
Se non trattato evolve verso lo shock freddo:
Ipotensione. Polso piccolo, molle e frequente
Toni cardiaci deboli, ovattati, ritmo di galoppo
Oliguria, ittero, conduzione mentale
Cute fredda, cianotica con macchie livide
Manifestazioni emorragiche da CID
Il pz con sepsi meningococcica acuta ha i sintomi prima citati, manifestazioni emorragiche cutanee di ausilio
per la diagnosi.
Danno tissutale
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SEPSI EMORRAGICA
ACUTA IPERACUTA
1.Microemboli batterica massivo rilascio di LPS
endotelite Danno endoteliale diffuso → shock
endovasculite obliterante
2.liberazione di endotossina
- azione tossica sulla parete vasale
- CID
Sepsi meningococcica
Esordio acuto: febbre, brividi, malessere generale, prostrazione
Dopo poche ore: comparsa si petecchie ed ecchimosi di colore rosso vinoso → grigio nerastra → escare →
ulcere → necrosi
SEPSI MENINGOCOCCICA IPERACUTA
Quadro clinico
Esordio acuto e drammatico
- Febbre alta
- Vomito
- Cefalea
Stato di prostrazione profonda
Segni:
- Cute pallida e fredda
- Cianosi dei prolabi e delle estremità
- Chiazze di colore rosso violaceo e livido pallido alle parti più declivi
- Polso piccolo, molle, frequente
- Crollo della PAS
Petecchie
Soffusioni
emorragiche
necrosi
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17 mar. 08
TUBERCOLOSI
OSM: la tubercolosi è oggi considerata un problema mondiale di enormi proporzioni.
Si stima che ogni anno nel mondo si verificano circa 8 milioni di nuovi casi,
nei paesi in via di sviluppo oltre il 50% della popolazione adulta è infettata da M. Tubercolosis.
Oggi è importante avere la visione nel mondo dell‟andamento di una malattia infettiva per la
globalizzazione, le immigrazioni, i facili spostamenti aerei e tutto ciò che c‟è nelle altre parti del mondo si
può spostare. Essenziale perché queste condizioni si spostino è che ci siano condizioni climatiche (il germe
per es. della malaria può sopravvivere in uno specifico ambiente).
FATTORI RESPONSABILI DEL TREND EPIDEMIOLOGICO DELLA TB
Cosa ha determinato la ripresa di questo fenomeno?
1. Diffusione dell’infezione da HIV: dagli anni ‟50 si è scoperta questa infezione il cui prototipo è
l‟immunodepressione. Se si prendono le curve epidemiologiche si è visto che dagli anni „80, „90 c‟è
stato aumento dei casi di TB. L0infezione tubercolare è forse l‟unica malattia opportunistica, trova
nell‟HIV la possibilità di dare malattia. Il soggeto con HIV può trasmettere il suo virus, ha diverse
infezioni opportunistiche che il normale soggetto non ha, in più ha spesso infezione tubercolare. Di
tutte queste infezioni opportunistiche, bisogna temere la trasmissione e quindi il contagio da parte
del micobatterio. Quando abbiamo davanti un soggetto con HIV, non bisogna temere l‟epatite o altre
malattie, l‟unica che bisogna temere è la tubercolosi: la diffusione aerea è facile che si verifiche in
un rapporto continuato. Un germe che normalmente non dà alcuna sintomatologia clinica e che fa
parte della nostra flora endogena diventa nei soggetti immunodepressi un patogeno.
2. Immigrazione da parsi ad alta endemia di TB: ci sono paesi ad alta endemia di TB cioè c‟è un
gran numero di casi di TB. Questi paesi sono per es. l‟Europa dell‟Est, l‟africa, la Romania, ex
Unione Sovietica. L‟immissione di questi bacilli è massiva da questi pz ad alta endemia al nostro
paese a bassa endemia.
3. Aumento di tossicodipendenti e “senza tetto”: legata allo stato di denutrizione, allo stato sociale.
Che c‟entra la tossicodipendenza con la TB? In genere la tossicodipendenza si associa a condizione
di “senza tetto” e ad una condizione di immunodepressione.
4. Resistenza farmacologica: si sono create resistenze ai farmaci. Inizialmente di tubercolosi si
moriva, quando si scoprì il primo farmaco antitubercolare fu la streptomicina. Ci sono bacilli
tubercolare che hanno resistenza acquisita a questi farmaci. Se si identifica un caso e lo si vuole
curare per evitare il contagio, e il farmaco non funziona, la circolazione di questo germe aumenta
5. Programmi di controllo meno efficaci
La maggioranza delle infezioni non dà malattia. La malattia infatti è la manifestazione clinica della malattia.
L‟infezione può essere clinicamente asintomatica.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS COMPLEX
Nella fase di contagio vanno isolate per difendere la comunità.
Specie:
- 1. Hominis
- 2. Bovis
- 3. Africanum
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MOTT: Mycobacterium Other Than Tubercolosis
- Impropriamente definiti “atipici”
- Ubiquitari (suolo, polvere, acque, animali domestici e selvatici, alimenti)
- Distinzione in 4 gruppi sulla base di caratteristiche colturali
- Nell‟immunocompetente assenza di sintomatologia
Caratteristiche microbiologiche del M. Tubercolosis:
Parassita obbligato dell‟uomo, di altri primati e di animali domestici a contatto con l‟uomo (cane e
gatto)
L‟uomo è l‟unico serbatoio
Crescita lenta con un tempo di replicazione di 15-20 ore; la crescita viene stimolata da un‟alta PO2
(in vivo, rene e polmone)
Le colonie in coltura sono visibili dopo almeno 4-6 settimane
Sensibile:
- Al calore, soprattutto umido (in autoclave a 120°C viene ucciso in pochi minuti; N.B. la bollitura
calasinga non sterilizza)
- Scarsamente sensibile ai comuni disinfettanti (alcool, formolo, tintura di iodio,ammonio
quaternario) specie se inglobato in materiali organici
Resistente:
- agli acidi
- all‟essiccamento
MODALITÀ DI TRASMISSIONE
via aerogena: il primo focolaio che si forma è il polmone
fonte:
adulti con TB cavitaria
adolescenti con TB cavitaria
endotracheale e polmone
disseminata
alimentare
fonte ambientale
placentare
perinatale
PATOGENESI TBC
I macrofagi alveolari1 naturalmente attivati distruggono la maggior parte dei bacilli → richiamo dal sangue
di altri macrofagi non attivati dentro cui i bacilli sopravvivono e si moltiplicano (crescita logaritmica2) →
dopo circa 3 settimane si realizza una risposta cellulo-mediata che si avvale di:
linfociti helper (CD4+) di tipo Th1 o “infiammatori” → attivano parte dei macrofagi che distruggono
i bacilli in essi contenuti
linfociti citotossici (CD8+) che mediano una ipersensibilità di tipo ritardato (si valuta con il Tine
Test. Spesso conviene ripetere il test più di una volta per vedere se c‟è stata evoluzione nel tempo e
quindi al comparsa di anticorpi.)
1 Rappresentano la prima barriera immunologica. La maggior parte di carica di contagio è eliminata. Se tutta la carica di
contagio viene eliminata non si ha l‟infezione, non c‟è sintomatologia ed è quello che più frequentemente si verifica. I
bambini piccoli che hanno avuto poche infezioni e quindi poche esperienze infettive, si ammalano anche con una carica
infettiva molto bassa. 2 I bacilli entrano nei tessuti, trovano i recettori e avviene una crescita logaritmica.
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I linfociti CD8+ distruggono i macrofagi non attivati: da un lato questo provoca la liberazione dei bacilli, e
dall‟altro la liberazione di prodotti tossici. Questi ultimi si liberano nel polmone e attivano una necrosi
caseosa che è la caratteristica istopatologica delle infezioni tubercolari.
La formazione di necrosi caseosa crea un ambiente sfavorevole alla crescita di MT (riduzione di O2,
presenza di acidi grassi ed enzimi ad azione inibente).
Indice tubercolinico
L‟OMS indica raggiunto il controllo della malattia quando la percentuale di soggetti cui positivi alla
tubercolina non supera a 14 anni l‟1% mentre individua nella positività del 5% a a 6 anni il livello di guardia
STORIA NATURALE
3 fasi:
1. Infezione primaria
- Contatto con MT
- Attecchimento
- Fenomeni flogistici/necrotici
- Sensibilizzazione
2. Malattia primaria
- Complesso primario polmonare TBC caratterizzato da:
o alveolite
o linfangite
o linfadenite
ci può essere guarigione spontanea, può riguardare piccole zone di polmone, il soggetto si è
immunizzato. Siccome ci sono stati fenomeni flogistici ci saranno noduli calcifici a livello
polmonare.
3. Ci può essere diffusione e → TBC post-primaria precoce
- Per via linfatica: in altre zone del polmone (+++ lobo superiore) → focolaio di Simon
- Per via ematica: altri organi e apparati → miliare: polmone, extrapolmonare (SNC, rene, osso)
4. TBC post primaria tardiva: riaccensione dei focolai TBC polmonari o extrapolmonari formatisi
nelle fasi precedenti e rimasti silenti per molti anni (MT murati vivi, ma vitali)
Quadri clinici:
Malattia TB primaria polmonare → complesso primario polmonare
Alveolite
Linfangite → RX +/- evidenti
Linfadenite
calcificazione: alcuni MT
metabolicamente inattivi possono
resifuare all‟interno delle lesioni –
“ibernazione” – “bacilli murati vivi”
possibile risveglio → riattivazione
dell‟infezione latente
riassorbimento Liquefazione
I MT ritrovano le condizioni per
moltiplicarsi
Espanzione della lesione
Diffusione MT localmente e nel torrente
ematico
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SINTOMATOLOGIA:
febbricola
sudorazione notturna
astenia, inappetenza
± sintomi da ipersensibilità:
eritema nodoso
scissurite pleurica
pericardite
Malattia post-primaria precoce → miliare polmonare → RX
(dopo 3-4 mesi) → sintomi precedenti per grave compromissione delle condizioni
generali
Scarsa reattività immunologica dell‟ospite (anergia)
Pleurite
Meningite
Linfadenite superficiale (scrofola) monolaterale non dolente non aderente non tendente alla colliquazione
Renale
Ossea
Malattia post-primaria tardiva (adulto o adolescente )→ TB d‟organo
FORME D’ORGANO
TBC renale:
- eliminazione BK nelle urine
- interessamento secondario vescica e genitali
- disuria, piuria acida, ematuria
TBC ossea:
- spondilite (malattia di Pott)
- deformazione colonna
- ascesso ossifluenti
DIAGNOSI
clinica
- possibile contatto con soggetti bacilli feri
- presenza di segni e sintomi compatibili con TB in assenza di altre patologie (febbricola, astenia,
dimagrimento, sudorazione..)
- radiografia e/0 TAC toracica compatibili con TB
- intradermoreazione alla tubercolina
microbiologica
- campioni: aspirato gastrico, escreato, urine, materiale organico o sterile
- microscopia positiva per bacilli acido-alcool resistenti
- coltura positiva
- PCR positiva
istopatologica
Intradermoreazione Secondo Mantoux
la lettura deve essere effettuata dopo 48-72 ore.
La reazione positiva: comparsa di una zona di indurimento circondata da eritema, del diametro ≥ 6mm.
Reticolo di Mya: deposito di fibrina. Fa fare diagnosi di TB.
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POLMONITE
Processo infiammatorio acuto o subacuto del polmone che interessa gli spazi alveolari,
o il tessuto interstiziale o entrambi contemporaneamente.
Può essere causata da fenomeni allergici, agenti fisici o chimici, agenti infettivi.
La polmonite di per sé si considera come una infezione del parenchima polmonare e complicanze di
un‟infezione che in genere parte dalle alte vie.
Le polminiti sono evenienze piuttosto rare: si verificano quando i meccanismi di difesa (a livello del
nasofaringe: filtrazione naso-faringea, saliva, aparato muco-ciliare, flora residente, IgA secretorie…,
dell‟epiglottide, delle vie aeree inferiori e alveoli) non funzionano come dovrebbero.
Classificazione:
Criterio eziologico Criterio istopatologico Criterio epidemiologico
Polmoniti: - virali - batteriche - micotiche
- protozoarie - elmintiche
Polmoniti prevaletemente - alveolari - interstiziali
Polmoniti - dei neonato - del giovano adulto - dell‟anziano
- di comunità - ospedaliere
POLMONITI PREVALENTEMENTE ALVEOLARI
Eziologia esclusivamente batterica
Polmonite alveolare = polmonite batterica = polmonite alveolare
Spreptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Hemophilus influenzae
Streptococcus pyogenes
Enterobacteriaceae
Escherchia coli
Kelbsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Pseudomonas aeruginosa
Patogenesi:
Colonizzazione delle vie aeree superiori + cofattori (infezioni virali, fumo di sigarette, abuso di alcool,
manovre strumentali sull‟apparato respiratorio, perdita di coscienza, malattie sistemiche, inalazione di aria
secca, polveri, gas irritanti, perfrigerazioni) → propagazione intracanalicolare → impianto e replicazione a
livello alveolare.
Più raramente la porta di ingresso è ematica: un embolo settico a partenza da un focolaio sepsigeno può
raggiungere il polmone.
Soggetto sano
Immunocompromesso,
anziani, alcolisti
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POLMONITE PNEUMOCOCCICA (prevalentemente alveolare)
Quadro anatomo-patologico:
I stadio
Predomina la congestione e l‟edema: gli alveoli contengono abbondante essudato ricco di proteine e fibrina
II stadio
L‟essudato diventa francamente emorragico per la fuoriuscita di globuli rossi dai capillari iperemici e
permeabilizzati; caratteristico è l‟aspetto rossastro e l‟aumento di consistenza del focolaio
III stadio
IV stadio
Quadro clinico – esame obiettivo
Sintomi:
esordio brusco
febbre alta
malessere, aspetto generale sofferente
tosse produttiva
dolore toracico esacerbato dagli atti respiratori e dalla tosse
tachipnea (antalgica)
dilatazione pinne nasali
dispnea (nei focolai ad estensione lobare o sub-lobare)
cianosi
Segni:
ipomobilità dell‟emitorace colpito
aumento del fremito vocale tattile
lieve ipofonesi
rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio indux)
ottusità alla percussione, soffio bronchiale all‟auscultazione
rantoli crepitanti inspiratori (crepitatio redux)
Esami di laboratorio:
leucocitosi neutrofila
aumento indici di flogosi (VES, PCR, ecc…)
Rx: addensamento ad estensione segmentaria o lobare
POLMONITI PREVALENTEMENTE INTERSTIZIALI
Eziologia → polmoniti virali = polmonite interstiziale = polmoniti virali
Agenti eziologici di polmonite interstiziale
Virus Batteri Miceti
Primitive
Virus influenzali
Virus parainfluenzali Adenovirus VRS Secondarie a malattie: morbillo varicella
parotite HSV-1
Micoplasma Clamydia pneumoniae
Clamydia pittaci Clamydia trachomatis Coxiella burnetii
Pnemumocystis jiroveci Histoplasma capsulatum
Cryptococcus neoformans Aspergillus spp. Candida spp.
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Quadro anatomo-patologico
Infiltrato parenchimale prevalentemente localizzato all‟interstizio con scarsa partecipazione dell‟epitelio
alveolare. Lume alveolare risparmiato, alveoli ventilati.
Quadro clinico – esame obiettivo
Sintomi: Sintomi simil-influenzale: malessere generale, astenia, anoressia, cefalea, artromialgie
Febbre
Tosse scarsamente produttiva
Assenza di segni di insufficienza respiratoria
Segni: tipica paucità semeiologica
Quadro radiologico:
quadro reticolo-nodulare diffuso
addensamento monolaterale a vetro smerigliato
Esami di laboratorio: emocromo → numero dei leucociti normale o diminuito
VES normale
POLMONITE DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Famiglia: Mycoplasmataceae
Genere: micoplasma
Specie: micoplasma pneumoniae
Schizomicete mobile, privo di parete cellulare rigida → pleomorfo, insensibile agli antibiotici che agiscono
sulla parete
Fattori di patogenicità:
Strutture superficiali di adesione: proteina Pl (sita ad un‟estremità)
Glicoproteine di membrana ad azione ciliostatica
Produzione di acqua ossigenata e superossido → effetto tossico sulle cellule dell‟epitelio respiratorio
→ smascheramento di antigeni profondi simili ad antigeni di M. pneumoniae → produzione di
anticorpi cross-reagenti → manifestazione autoimmuni.
Quadro anatomopatologico
Flogosi prevalentemente localizzata a livello del tessuto connettivo interstiziale
Alveoli secondariamente interessati alla flogosi interstiziale
Quadro clinico - obiettivo
Sovrapponibile a quello delle polmoniti virali
Nel 50% dei casi al polmonite si associa alla presenza di sintomi a carico delle alte vie aeree (rinorrea,
faringodimia, otalgia)
Quadro radiologico
Caratteristico infiltrato…
Manifestazioni extra-polmonari
Ematologiche
Muscolo-scheletriche
…
Dissociazione
clinico - strumentale
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Diagnosi indiretta:
ricerca di IgM i IgG anti-mycoplasma
Diagnosi diretta
isolamento del microorganismo dall‟espettorato (PCR)
Polmonite tipica
(Alveolare, batterica)
Polmonite atipica
(Interstiziale, virale)
Esordio improvviso Esordio progressivo Tosse produttiva Tosse secca
Espettorato purulento Espettorato scarso Dolore toracico Bruciore retrostenale Febbre elevata Modica febbre
Leucocitosi Non leucocitosi
DIAGNOSI EZIOLOGICA DI POLMONITE
L‟agente patogeno va ricercato su:
- Escreato (contaminato però da tutti i commensali delle alte vie)
- Bronco aspirato e liquido di lavaggio bronco-alveolare
- Liquido pleurico
Procedure diagnostiche impiegate:
- Esame microscopico diretto
- Esame colturale
- Ricerca Ab specifici (per Mycoplasma)
- Metodiche biomolecolari (PCR)
Nella pratica clinica:
una diagnosi eziologica sufficientemente attendibile può essere posta considerando:
- Il criterio epidemiologico
- Il quadro clinico
- Il reperto radiologico
- I dati di laboratorio
31 mar. 08
22
Prof. Scarlata
ITER DIAGNOSTICO IN INFETTIVOLOGIA
1. Orientamento epidemiologico
2. Orientamento clinico
3. Esami di laboratorio routinari
- Emocromo VES, PCR (proteina C reattiva)
- Es. urine, transaminasi e pochi altri secondo i casi
Leucociti > 1° anno di età
>9000 → leucocitosi
5-9000 → n° globuli nella norma
< 5000 → leucopenia
Formula leucocitaria
Normale
N 50-75 % >Neutrofilia
L 20-35% >Linfocitosi
M 2-8% >Monocitosi
LUC 1-5% “
E 2-4% >Eosinofilia
B 0-1% >Basofilia
Principali malattie da infezione e variazione della formula leucocitaria:
Stafilococchi
Streptococchi Pneumococchi Hib
Leucocitosi neutrofila
Pertosse
Polmonite da micoplasma
Leucocitosi con linfocitosi
Tifo Leucopenia + linfocitosi
Virus in genere Febbre bottonosa Brucellosi
GB N o leucopenia con linfocitosi
Mononucleosi Leucocitosi + linfocitosi (LUC > 10%)
Sindromi simil-mononucleosiche Leucocitosi + linfocitosi (LUC > 5%)
Leishmaniosi viscerale Pan citopenia
Infezioni elmintiche tissutali Eosinofilia
Infezioni elmintiche intestinali Eosinofili normali o poco aumentati
4. Diagnosi microbiologica indiretta
- Evocazione ICM (intradermoreazione)
- Ricerca Ab specifici
Agglutinazione (Ig totali)
IFI (IgM – IgG)
ELISA (IgM – IgG)
Significatività del titolo: E‟ il titolo minimo di positività. Causa la parentela antigenica tra il
microrganismo su cui indaghiamo e altri microrganismi, una sierodiagnosi può essere
falsamente positiva a basso titolo; pertanto ad esempio per la S. Wright la positività è
significativa solo se > 1:80.
23
Non risentono del pregresso trattamento antibiotico, né di errori nel trasporto ecc…
IgM marcatori di infezione in atto?
Quali problemi:
Attenti alla metodica
Latenza sierologica e durata dell‟incubazione: Se ho un sospetto di brucellosi e con la metodica di
Wreight il pz è negativo, io posso mettere da parte il sospetto clinico. È diverso nel caso della
Rickettsiosi perché gli anticorpi possono comparire più tardivamente in quanto il periodo di
incubazione è breve. Nella Leishmaniosi il periodo di incubazione è di mesi, anche un anno:
all‟inizio della sintomatologia non si troveranno più IgM ma già IgG.
Soggetti cattivi/ lunghi produttori di IgM: importante nella Toxoplasmosi → ci possono essere
gravide con IgM positive ma che hanno avuto la Toxoplasmosi molti anni prima.
I falsi positivi: Ab anti-IgM e cross-reazioni (vedi prima)
Marcatori alternativi di infezioni in atto: IgA e IgG non avidity
Talvolta è necessario utilizzare diverse metodiche per arrivare alla conclusione.
5. Diagnosi microbiologica diretta (ricerca dell’agente eziologico)
- Esame microscopico diretto (raramente dirimente – NO virus)
- Esame colturale (problematico per virus e protozoi)
- Ricerca di antigeni microbici
- PCR
Un trattamento antibiotico pregresso riduce la carica batterica in misura tale da impedire lo sviluppo sui
terreni di coltura.
IPERTRANSAMINASEMIA ED EPATITI
Le epatiti danno quasi sempre aumento delle transaminasi con (in genere ma non sempre inversione delle
transaminasi (le ALT più delle AST…). I valori delle transaminasi preoccupano quando si supera più di una
volta e mezzo il valore normale (> 60 U.I.).
A cosa possono essere dovute le transaminasi aumentate?
Malattie da accumulo: steatosi epatica (più frequente causa di ipertransaminasemia), malattie rare del
metabolismo (glicogenosi, mucopolisaccaridosi…)
Colestasi3 (atresia, calcoli, neoplasie, infezione delle vie biliari)
Patologie anossico-ischemiche (infarto4)
Distrofie muscolari
Epatite non infettiva
- Epatiti allergiche
- Epatiti tossiche (epatite alcolica, da farmaci, droghe, veleni vegetali come i funghi)
- Epatiti autoimmuni (di tipo 1 o 2 che può associarsi ad infezione da HCV)
Epatite infettiva
- Virus epatotropi maggiori5 (A, B, C, D, E)
- Virus epatotropi minori6 (EBV, CMV, HHV6…)
- Virus occasionalmente epatotropi (tutti i virus viremici)
- Batteri
- Protozoi
Epatiti virali a trasmissione fecale-orale (diretta/indiretta: quella diretta avviene dal soggetto infetto che
trasmette l‟infezione al soggetto suscettibile. Quella indiretta avviene a distanza.)
3 La bile rifluisce verso l‟epatocita e determina sofferenza dell‟epatocita stesso.
4 Le transaminasi sono prodotte dal muscolo oltre che dall‟epatocita
5 Danno una compromissione esclusivamente epatica
6 Danno un danno epatico minore, sono preponderanti i segni extra-epatici
24
Incubazione 2-6 settimane
HAV: pircornaviridae → ++ non cronicizza
HEV: caliciviridae → + non cronicizza
Epatiti virali a trasmissione parenterale (classica7/inapparente
8/verticale
9)
Incubazione 2-6 mesi
HBV (hepadnaviridae) → ++ cronicizzazione 10%10
HDV (v.satellite) → cronicizzazione 90%
HCV (flaviviridae)→ + cronicizzazione 2/3
Forme cliniche di EPATITE VIRALE ACUTA
Forma anitterica
Forma itterica
Periodo prodromico:
F. dispeptica
F. similinfluenzale
con o senza modica febbre
ittero11
1. f. classica
2. f. colestatica (bilirubina > 15 mg): si ha prurito intenso
3. f. con insufficienza epatica: ci possono essere casi di epatiti virali con un aumento enorme
di transaminasi, ma senza insuff. epatica. In presenza di insufficienza epatica si riducono
fattori della coagulazione, si altera il livello di ammonio (c‟è iperammonemia), si ha
riduzione dell‟albumina. Perché il soggetto muore? Il primo segno clinico è la
compromissione del sensorio inizialmente si ha agitazione psicomotoria e poi
obnubilamento del sensorio fino al coma. Il deficit dei fattori della coagulazione è di entità
tale da non poter essere migliorato con la trasfusione e la morte ha luogo per emorragie
viscerali.
*Il portatore sano ha transaminasi persistentemente normali.
Per l‟epatite virale A e B esistono dei vaccini, che non esistono per l‟epatite C.
7 Attraverso le trasfusione, lo scambio di siringhe
8 Dovuta a tatuaggi, cure odontoiatriche, uso promiscuo di lamette di unghie, spazzolini da denti…
9 Trasmissione dalla madre al feto. Può avvenire durante la gravidanza, durante il parto o l‟allattamento.
10 È un dato medio, tra il 9 che ha il nato infetto e il 5% del soggetto adulto.
11 All‟inizio si evidenza a livello delle sclere. Quando la bilirubina supera i 3 mg allora l‟ittero diventa di tipo sclero –
cutaneo . L‟iperbilirubinemia è mista, con prevalenza dalla quota diretta. L‟ittero dura alcune settimane e poi regredisce
lentamente.
evoluzione epatite virale acuta
guarigione clinica oppure ricaduta entro i 6
mesi (A,B, C, D,E)
infezione cronica (>6 mesi)
- portatore sano*
- epatite cronica che può portarea cirrosi o epatocarcinoma
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L‟epatite B si cronicizza in funzione della ridotta risposta immunitaria che on consente la clearance del virus,
per l‟epatite C dipende dalla capacità del virus di mutare e di sfuggire al riconoscimento da parte degli
anticorpi.
Diagnostica dell’HAV
IgM anti HAV IgG anti HAV Diagnosi
+ Infezioni in atto
+ Infezione pregressa o vaccinazione
Diagnostica HBV
HBsAg HBeAg Anti HBc
IgM IgG
Anti HBe Anti HBs GPT
>1,5 N
Diagnosi
+ + + - - - +++++ Epatite acuta
+ +/- + - -/+ - --+---- Epatite cronica (>6 mesi)
+ - - + + - ------- Portatore sano
- - - + - + ------- Pregressa infezione
- - - - - + ------- Pregressa vaccinazione
(protezione se antiHBs > 10 U.I.)
Epatite cronica: le transaminasi sono alte spesso bascullanti e quindi bisogna fare frequentemente dosaggi.
Se c‟è danno epatico ci sono IgG, se non c‟è danno epatico ci sono IgM. Se non c‟è l‟HbsAg positivo il
soggetto non ha infezione da HBV.
Il portatore ha transaminasi normali ma ha il virus.
Diagnostica HCV:
Anticorpi (totali) anti HCV HCV-RNA GPT > 1,5 N Diagnosi
+ + ------ Portatore sano
+* + ++++++ Epatite acuta
+ + --+--- Epatite cronica (> 6m.)
+ - ------ Infezione pregressa o nato da
anti HCV +
*assenti nella finestra sierologica (fino a 6 settimane dal contagio) e nel grave immunodepresso.
26
INFEZIONI ERPETICHE
I virus erpetici → peculiarità
Dopo l’infezione primaria, il virus permane in uno stato di latenza (o meglio di replicazione controllata) in
determinate cellule dell‟organismo, potendosi successivamente riattivare in seguito a vati stimoli (ricorrenze
erpetiche) con sintomi simili o affatto diversi rispetto a quelli dell‟infezione primaria.
Durante la latenza, spesso per tutta la vita, il genoma virale rimane nel nucleo cellulare in forma episomica.
Questo determina notevoli potenzialità oncogene.
EBV Mononucleosi infettiva CMV TOXOPLASMA HIV Plasmodi
Altri virus erpetici Altri virus
Sindromi Simil mononucleosiche
EPSTEIN-BARR
Ha come target 3 elementi cellulari:
1. Linfociti B
2. Cellule dell‟epitelio naso faringeo
3. Cellule dell‟epitelio del collo dell‟utero
Vie di trasmissione
Via aerogena (droplets: picole gocce di saliva visibili ad occhio nudo -> bacio o contatto ravvicinato)
Trasfusioni di sangue
Trapianto di midollo
Sessuale?
PATOGENESI MONONUCLEOSI
Il virus penetra nelle cellule epiteliali del faringe → qui c‟è produzione di proteine analoghe a IL-10 che
favoriscono la espansione delle cellule dell‟immunità umorale e la soppressione dei linfociti T Helper →
questo fa sì che il virus penetri nei linf. B moltiplicandosi
A questo punto si ha produzione di anticorpi eterofili ed auto-anticorpi con attivazione dei linfociti T
citotossici (cioè i linfociti atipici dello striscio o i LUC dell‟emocromo) → questi linfociti provocano
l‟eliminazione delle cellule infettate in maniera produttiva (cells orofaringee infette e quei linf. B infetti che
esprimono LMP sulla membrana) non sono eliminati i linf. B che esprimono sulla loro membrana cellulare
EBNA-1.
ASPETTI CLINICI
Età prescolare → Forma FLU-LIKE Faringite
Età scolare……. periodo di incubazione medio di oltre 1 mese → Mononucleosi infettiva Giovane adulto
Possibili complicanze anche
severe
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Infezione da EBV in presenza di cofattori di “malignità” congeniti o acquisiti
Africa nera → Linfoma di Burkitt Estremo oriente → Ca Nasofaringeo Anomalie X-linked (S. di Duncan) → Linfoproliferazione incontrollata HIV e in genere depressione ICM → Linfoproliferazione incontrollata
Mononucleosi infettiva tipica
Febbre continuo – remittente per 7-20 gg
Linfadenopatia sistemica (linfonodi cervicali + + +)
Splenomegalia
Faringo-tonsillite (spesso pseudo membranosa)
Ipertransaminasemia con a senza epatomegalia
Complicanze e forme d’organo
Rash (dopo terapia con derivati della Penicillina)
Epatite
Pneumopatia
Compromissione del SNC
Anemia/piastrinopenia/leucopenia
Rottura della milza
Sindrome emofagocitica
DIAGNOSI
Indagini di laboratorio aspecifiche
Leucocitosi con mononucleosi
Mononucleati atipici > 10-20% (cellule di Downey 1-2-3)
GPT > 60 U.I.
Indagini sierologiche
Monotest12: bambini → generalmente NEGATIVO
adulti → nel 90% dei casi POSITIVO
IgM anti EBV-VCA → presenti
Ab anti EBNA13 → presenti alla fine del ciclo litico
TERAPIA
La terapia è sintomatica. Nei casi in cui l‟ingrossamento dei linfonodi crea difficoltà a deglutire, alla
fonazione e alla respirazione e la milza è dolente e si teme la sua rottura, si fa una terapia cortisonica
associata ad una copertura antibiotica.
12
I soggetti con mononucleosi infettiva sviluppano anticorpi verso eritrociti di altri animali. 13
Anticorpi che compaiono a termine del ciclo litico dell‟infezione. Questi Ab servono per accertare che la
mononucleosi infettiva sia cessata. Capita spesso di osservare persone che dopo anni dalla mononucleosi hanno
transaminasi elevate: allora dobiamo stabilire se il virus è cronicizzato o le transaminasi nn hanno a che vedere con
l‟infezione del virus. Se ci sono gli Ab anti EBNA significa che la fase litica è cessata e che quindi le transaminasi non
sono dovute a questo.
Correlazione incerta con:
morbo di Hidgkin
altri linfomi B/T
sindrome da fatica
28
7 apr. 08
Prof. Titone
AIDS
L‟AIDS è la sindrome da immunodeficienza acquisita. È una malattia infettiva contagiosa, provocata da un
particolare virus denominato HIV.
Quando ci si è infettati, non ci sono più rimedi contro il virus. Questo virus, infatti, una volta acquisito,
rimane nel nostro corpo, nelle nostre cellule e per tutta la vita possiamo contagiare altre persone. Questa
malattia si è diffusa in tempi passati a macchia d‟olio.
Comporta una lenta ma progressiva ed inevitabile distruzione del sistema immunitario dell‟uomo rendendolo
suscettibile a gravi infezioni e tumori e causandone infine la morte.
Distinguiamo l‟AIDS da altre malattie infettive che si impiantano in soggetti con immunodeficienza
congenita, in questo caso l‟immunodeficienza è acquisita.
Può essere trasmessa dalla madre al feto e in questo caso di sovrappone il concetto di Congenito.
DEFINIZIONE
Malattia infettiva contagiosa
- Grave deficit immunologico
- Comparsa di infezioni opportunistiche
Manifestazioni neurologiche e neoplasie inusuali
Eziologia: virus HIV della sottofamiglia Lentivirinae, sono noti 2 sierotipi (1 e 2)
Cenni storici
Riconosciuta come nuova entità clinica nel 1981 negli USA, in seguito ad un numero sorprendentemente
elevato di casi di polmonite da P. carinii e di tumori non usuali (sarcomi di Kaposi).
1983/1984: isolamento dell‟agente eziologico (laboratorio di virologia dell‟istituto Pasteur e National
Cancer Institute).
Come è cominciata la diffusione?
Il virus si diffuse negli anni „50 nell‟habitat equatoriale dove il virus dell‟ HIV era un virus endemico. Virus
nella scimmia verde: si pensa che ci sia stato un salto di specie dalla scimmia verde all‟uomo.
Poi si diffuse ai Caraibi e poi negli anni ‟70 nell‟America Centrale (California) e negli anni ‟80 si riempie
l‟America del Nord. Dopo 30 anni che il virus era stato conosciuto entra in Europa (i paesi più colpiti sono la
Francia, la Spagna, e infine l‟Italia). Ci si accorse che negli anni fine 70, la zona di San Francisco era molto
colpita e soprattutto i maschi omosessuali infettati da P. carinii. Questo fungo era bene conosciuto già dai
primi del „900, questo germe di cui non si capiva se era batterio o virus o micete, colpiva in particola modo i
prematuri che morivano per la polmonite provocata dal germe che fu considerato come un fungo atipico
perché era sensibile ad alcuni antibiotici e non agli antifungini e quindi si comportava come sensibilità al
batterio (Trimethoprim). Questo germe ci definiva come un germe opportunista e che nei soggetti sani non
dava patologia. La patologia si aveva solo nel grave prematuro e immunodepresso.
15 anni fa si notò che il virus si era diffuso anche in Asia.
Epidemiologia
Tre principali pattern di diffusione di HIV che tengono conto anche della modalità di contagio:
Pattern 1: paesi industrializzati: iniziale diffusione ad alto rischio (omosessuali, prostitute) poi lento e
crescente diffusione nella popolazione sessualmente attiva.
Pattern 2: Africa equatoriale e Caraibi: ampia diffusione nella popolazione generale con prevalente
trasmissione eterosessuale e materno-fetale.
Pattern 3: paesi asiatici, Nord Africa, Est europeo: diffusione inizialmente limitata (tardivo ingresso del
virus) negli ultimi anni assimilazione di pattern 1.
29
HIV eziologia
Famiglia: retroviridae
Sottofamiglie: oncovirinae lentivirinae spumavirinae
Sottotipi: HIV-1 e HIV-2. Di questi ci sono numerosi cippi (indicati con le lettere dell‟alfabeto… il nostro è
il genotipo B).
La capacità del virus di moltiplicarsi in continuazione predispone a mutazioni che possono essere mutazioni
punti formi, o più importanti che cambiano il genotipo e anche il fenotipo: un individuo che si infetta con
HIV-1 genotipo B, durante la replicazione ci possono essere errori a livello dei geni strutturali che
determinano un cambiamento del fenotipo. La popolazione virale può essere eterogenea di virus dell‟HIV
che presenta caratterizzazione fenotipiche differenti (è questo che fa la differenza tra un malato e un altro: ci
sono malati in cui il virus si replica velocemente (rapid progress) e quelli in cui il virus si replica più
lentamente (long progress).
HIV-1: associato alla malattia in Africa centrale, Europa, usa e nella maggior parte degli altri parsi
HIV-2: associato alla malattia in Africa occidentale, ma si sta diffondendo in Europa.
Caratteristiche di HIV
Lungo periodo di incubazione, il periodo di invasione è cortissimo
Tropismo apparato emopoietico e nervoso
Sopprime i meccanismi immunitari
Va incontro a mutazioni genetiche
Acquisisce resistenza i farmaci antiretrovirali
Determina un‟infezione cronica
TRASMISSIONE
Via ematica: attraverso la trasfusione di sangue e emoderivati avvero con l‟inoculazione di minime quantità
di materiale ematico contenuto in aghi e siringhe infette. L‟emoderivato è per definizione proveniente da un
pool di persone che concentrano le Ig.
Via sessuale: ivi concludendo sia i rapporto di tipo omosessuale14 maschile che eterosessuale. Il virus si
trova nel liquido seminale, nelle secrezioni cervico – vaginali, nelle mucose e se ci sono infezione nelle
mucose (Clamidia, herpes genitale) questi aprono ulteriormente la barriera ad un contagio.
Via verticale: propria della gravida HIV positiva che riconosce nell‟ultimo periodo della gestazione, nel
parto e come già accennato nell‟allattamento i momenti di maggiore probabilità di trasmissione
dell‟infezione, sia per passaggio a parte del virus del filtro placentare che per contatto tra i liquidi biologici
della madre e del feto nel periodo perinatale. Il latte della madre è risultato per alcuni virus che proteggono
contro la diarrea. Siccome la percentuale del passaggio del virus dalla madre al feto se la madre non è stata
trattata è del 50%, nei paesi del terzo mondo, si preferisce far allattare alla madre il proprio figlio perché
questo conferisce cmq protezione contro altre infezioni che provocano diarrea e che risultano più mortali.
Il virus a doppio filamento di RNA ha nel suo involucro 1 glicoproteina (GP41 e GP-120) deputati
all‟aggancio con recettori specifici sulla cellula ospite. Queste proteine si agganciano nella cellula ospite e
questo recettore è il CD4+. Tutte le cellule che hanno recettore CD4+ sono i linfociti T, monociti, macrofagi,
cellule retiniche, intestinali… ma bisogna anche considerare anche un altro elemento importante: e cellule
oltre ad essere CD4+ devono anche avere un altro corecettore. La microglia non ha CD4+ eppure l‟HIV può
entrare all‟interno di queste cellule. Le cellule bersaglio sono sparse in tutto l‟organismo, ma soprattutto sono
interessate le cellule dell‟apparato emopoietico.
14
La mucosa rettale è ricca di macrofagi e cellule che captano il virus.
30
Una volta che il virus è aderito, si fonde ed entra il doppio filamento di RNA all‟interno della cellula,
lasciando al di fuori il capside. Molti farmaci agiscono bloccando questo aggancio e quindi non dovrebbero
neanche permettere l‟infezione. Tuttavia nel corso del tempo, i virus sono mutati e hanno sviluppato dei
meccanismi propri che permettono loro di sfuggire al meccanismo dei farmaci. Tramite la trascrittasi inversa
si forma l‟RNA in DNA vironico. Molti farmaci inibiscono la trascrittasi inversa.
La parte integrata si chiama PROVIRUS. L‟integrasi permette l‟integrazione del genoma del virus all‟interno
del DNA della cellula umana. Alcuni farmaci agiscono contro l‟integrasi.
A questo punto, in base a geni regolatori che sono geni pattern che esaltano la replicazione mentre altri
invece la reprimono, c‟è una maggiore o minore velocità di replicazione in base all‟espressività di questi
geni. Il pro virus torna in RNA virionico, si riveste dell‟involucro che aveva perso quando era entrato grazie
ad enzimi che si chiamano “proteasi” ed esce per gemmazione dalla cellula. Questi pz si trattano con diversi
antivirali, alcuni che agiscono bloccando la prima fase oppure associandoli a quelli contro le proteasi.
Il sistema immunitario risponde a questa infezione. C‟è un‟attività dei linf. T citotossici. I macrofagi possono
essere lisati facendo fuoriuscire i pro virus; oppure gli anticorpi possono determinare lisi delle cellule che
contengono il virus. Quando il virus penetra all‟interno del linf. Questo attiva altri linfociti formando sincizi
cellulari, in questo modo la cellula sinciziale va incontro a lisi.
Recettore: CD4+
Corecettore: CCR5 o CXCR4
Il legame dell‟inviluppo virale (GP120) al corecettore CCR5 o CXCR4
Attraverso test biomolecolari è possibile stabile i l tropismo di HIV nei confronti dei corecettori, il virus può
penetrare all‟interno delle cellule utilizzano l‟mo o l‟altro corecettore o entrambi.
Fase acuta dell’infezione: da 1 a 3 settimane; 2 – 4 mesi.
Il virus immediatamente arriva nel sangue e all‟inizio c‟è il periodo di incubazione (assenza di
sieropositività: periodo finestra). Dopo 4 mesi circa, comincia la produzione di Ab che dosiamo nel sangue
(tramite un test ELISA dosiamo di Ab neutralizzanti nei confronti di varie proteine virali). Questo test, se
positivo deve essere riconfermato perché ha sensibilità altissima e ci possono essere false positività. Il test di
conferma si fa con il Western Blot, per avere la sicurezza che quegli anticorpi siano realmente diretti contro
proteine virali di HIV.
Fase acuta dell‟infezione: 4 ore dal contatto.
Si fa una profilassi secondario con farmaci antiretrovirali entro 4 ore, se si è venuti a contatto con qualcosa o
qualcuno infetto. L‟importanza è la precocità dell‟intervento. Si può inizialmente valutare la carica virale
prima di cominciare la terapia. Durante la fase acuta la sede raggiunta immediatamente è rappresentata dai
linfonodi. Dopo il primo mese si ha una risposta immunitaria cellulo-mediata da parte di linfociti T
citotossici, che si attaccano agli epitopi della cellula infettata e ne provoca la lisi. Si forma, quindi, un
immunocomplesso: Ab – Virus – Complemento . Fenomeno TRAPPING: i virioni sono intrappolati dalle
cellule dendritiche.
Nella seconda fase c‟è una latenza clinica: fase della replicazione controllata o fase della sieropositività.
Gli Ab sono confermati e sono molto alti. Questo soggetto progressivamente ha una viremia che sembra
scomparire alla coltura, ma alla PCR facendo l‟amplificazione del genoma si può vedere quante copie di
virus il soggetto possiede, cioè la carica virale.
Nella prima fase la malattia si monitora con:
1. i linfociti T. Si conta il loro numero e si vedrà che pian piano il numero scende. Il primo marker per
seguire l‟infezione oltre al numero dei linfociti è
31
2. la carica virale. Più azzeriamo la carica virale più a lungo dura la cronicizzazione della malattia.
Numero di copie di RNA virale (se aumenta quest‟ultima, la terapia non va bene).
3. Segni clinici
Quindi:
dato clinico + dati di laboratorio
Nel 30% dei casi ci si può accorgere dell0infezione attraverso la SINDROME SIMIL-MONONCLEOSICA:
febbre, linfocitosi, splenomegalia.
Se i test di infezione in atto per Epsteein Barr è negativo, bisogna chiedere il test per GIV. Quando la viremia
si abbassa, il ruolo dei linfonodi è importantissimo.
III fase: fase di cronicizzazione → latenza: severa compromissione cellulo-mediata e umorale. Più virus c‟è,
più organi sono colpiti.
SINTOMATOLOGIA
Povera, aspecifica
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Sintomi legati alla replicazione del virus nelle cellule recettive
Sintomi legati all‟infezioni opportunistiche
Sintomi legati alla diretta replicazione del virus:
- linfoadenenopatia generalizzata persistente: si può verificare anche nella fase precoce dell‟infezione
- sarcoma di Kaposi: linfomi non Hodking
- sintomi neurologici: AIDS: demenzia complex
Meningite acuta asettica
Meningite a HIV-correlata
La clinica spesso è associata al numero dei linfociti CD4.
Si può avere riattivazione di tutti i virus erpetici, di infezione tubercolare, funghi. linfomi non Hodking,
sarcoma di Kaposi, Toxoplasmosi cerebrale, Criptococcosi… quindi , quando l‟infezione aumenta,
aumentano alche le probabilità di infezioni da parte di germi opportunistiche: si terapia antibiotica di
prevenzione.
32
21/4/2008 Prof. Scarlata
PATOLOGIA DA CMV
CMV è un virus erpetico appartenente ai beta HV, che dopo infezione può andare in latenza e riattivarsi.
Le modalità di trasmissione sono diverse: via aerogena, via sessuale, via emotrasfusione (non viene
ricercato nelle sacche di sangue donato), via trapianto, via materno fetale (in seguito ad infezione primaria o
riattivazione o reinfezione in gravidanza).
Gli anticorpi che si formano in seguito all'infezione primaria non proteggono il paziente da riattivazione e da
reinfenzione, con conseguente eliminazione virale costante e trasmissione orizzontale e verticale.
L'infezione primaria è in genere asintomatica ma se l'infezione è per via ematogena o il soggetto è
immunodepresso si può avere una espressione clinica:
sindrome similmononucleosica
epatite pneumopatia interstiziale poliradicoloneurite
Dopo l'infezione primaria il virus persiste in macrofagi e cellule endoteliali ed è eliminato a lungo anche per
anni, per via aerea, sessuale, ematica etc... Rimane latente nei monociti per tutta la vita, induce la formazione
di anticorpi circolanti e la sieropositività è stimata nel 50-80% della popolazione e secondo uno studio
palermitano 73% nelle donne partorienti. Pur non essendo protettivi, limitano la replicazione virale tramite
ADCC. Una problematica importante è la patologia da CMV in pazienti HIV+, che è spesso sostenuta da
riattivazioni e solo raramente da infezione primaria. La patologia si instaura quando la quota di CD4+ è
inferiore a 50/ml. Si esprime come esofagite, encefalite virale, enterocolite, polmonite. Manca l'epatite
perchè questa è espressione di un sistema immunitario competente. Il CMV è anche una delle principali
complicanze infettive in soggetti trapiantati, soprattutto di rene. Si infetta il ricevente sieronegativo per
CMV, che riceve il virus dall'organo trapiantato o dalle emotrasfusioni, oppure il trapiantato sieropositivo
può avere una riattivazione di una infezione pregressa a seguito della terapia con immunosoppressori.
Sembra anche che la riattivazione sia favorita dalla possibile reazione di rigetto. In questi soggetti
sieronegativi si fa pertanto profilassi con Ig anti-CMV 3 a cavallo del trapianto, ed eventuale terapia con
farmaci antivirali. La complicanza più frequente è la polmonite, che presenta una mortalità elevata, fino al
20%. Altre complicanze sono l'esofagite, l'enterite, la colite, l'epatite.
INFEZIONE CONGENITA
Non si sa con quale percentuale la madre trasmette l'infezione al feto, ma si sa quali sono le conseguenze:
aborto (infezione precoce), nel 90% dei casi il neonato è normale (infezione neonatale silente) di cui il 15%
presenta sequele uditive, il 10% presenta malattia neonatale da CMV (se la madre è immunocompromessa)
caratterizzata da calcificazione endocraniche, petecchie, epatosplenomegalia, ittero, microcefalia, deficit
uditivo o visivo, anemia emolitica, polmonite interstiziale, coriorenite. Il 90% di questi ha conseguenze
neurosensoriali, cognitive, uditive, visive. La diagnosi nel neonato si fa tramite ricerca di IgM (prodotte dal
neonato perchè le materne non passano la placenta), monitoraggio IgG (se sono solo materne diminuiscono
progressivamente, se sono anche del neonato prima diminuiscono, poi aumentano), tramite la ricerca diretta
del virus ma entro le prime 3 settimane (nelle urine o nei leucociti per essere sicuri che il neonato si è
infettato per via verticale).
Gli esami di laboratorio e strumentali ci dimostrano alterazioni:
emocromo: ipopiastrinemia aumento transaminasi misurazione e TC cranio
rachiecentesi
33
visita oculistica
studio audiologico E' altrettanto importante fare diagnosi differenziale: questa è possibile grazie al dosaggio delle IgM: se sono
positive si ha infezione in atto o recente. Sistemi più specifici e sensibili sono quelli biologici tipo la PCR,
immunoblotting, ibridazione in situ, anche se questa può essere falsa positiva in caso di viremia transitoria.
LEISHMANIOSI VISCERALE
Ogni anno nel mondo si verificano 500,000 nuovi casi di L. viscerale (LV), e quasi tutti sono nei paesi in via
di sviluppo. Quando non trattata è quasi sempre letale. Nel mondo esistono 5 focolai endemici di LV. Le L.
sono protozoi dimorfi con uno stadio aflagellato (amastigote) negli ospite vertebrati, uno stadio con flagello
(promastigote) che fuoriesce dal corpo basale in condizione di temperature basse come nel terreno di coltura
e negli insetti, che hanno la temperatura ambientale. Il vettore nel bacino del Mediterraneo è il flebotomo
(lutzomya in America), che è un piccolo insetto alato che si caratterizza per un volo silenzioso e saltellante.
La puntura è immediatamente dolorosa. Esistono differenti tipi di L. caratterizzate da dermotropismo che
provocano la L. Cutanea (LC) o specie che superano la barriera cutanea provocano la LV. Il flebotomo
inocula i promastigoti nell'uomo, questi giungono nei monociti e diventano amastigoti. Gli amastigoti
raggiungono un nuovo flebotomo dopo puntura e nella cavità celomatica ridiventano promastigoti, che
infettano un altro uomo solamente quando questi hanno raggiunto le ghiandole salivari. I ceppi dermotropi
hanno scarsa invasività in quanto vengono distrutti dal killing dei macrofagi cutanei, ed in caso di passaggio
accidentale al circolo i ceppi di L. cutanea sono molto sensibili alla lisi della via alternativa del
complemento. Soltanto negli immunodepressi occasionalmente i ceppi di LC possono determinare LV. I
ceppi viscerotropi invece resistono al killing dei macrofagi cutanei, penetrano in circolo e vengono fagocitati
dai macrofagi viscerali, che non sono inizialmente in grado di eliminarli perchè le L. esprimono proteine che
inibiscono il killing dei macrofagi. Successivamente i macrofagi processano gli antigeni e li espongono con
molecole di MHC-II, inducendo la maturazione di linfociti T specifici. Inizialmente vengono attivati TH2,
che stimolano la produzione di anticorpi da parte delle cellule B: il paziente è ammalato, presenta titoli
elevati di Ab, e ha una depressione transitoria alle intradermoreazioni come la Mantoux e la stessa
leishmanina. Si ha una ipergammaglobulinemia policlonale conseguenza della grande produzione di
anticorpi. Nella terza fase si ha anche la maturazione dell'immunità TH1, viene stimolata l'aggressione del
macrofago infetto e contemporaneamente attivano il killing macrofagico, favorendo la distruzione delle L. A
questo punto il danno viscerale inizierà a regredire, la produzione di anticorpi cala e l'immunità cellulo-
mediata si riprende. Il soggetto guarisce.
I 5 focolai di LV sono: America del Sud, Mediterraneo, India, Cina, Corno d'Africa. Le caratteristiche sono
diverse a seconda dei ceppi prevalenti. Nel Mediterraneo l'agente eziologico è la L. infantum. La regione con
maggiore frequenza è la Campania, seguita dalla Sicilia (40 casi x anno). In 1/3 dei casi i pazienti sono
soggetti con coinfezione HIV. La trasmissione si ha dal cane tramite il phlebotomus perniciosus. Se il
flebotomo punge l'uomo non si infetta perchè l'uomo ha poche L. circolanti, mentre il cane,
contemporaneamente alla LV ha anche una forma compromissione cutanea le cui lesioni sono ricchissime di
L..
Il periodo di incubazione è molto lungo e varia da 10 settimane a 10 mesi. Questa lunghezza del periodo
di incubazione fa si che la LV possa presentarsi in tutto l'anno anche se il flebotomo vive nei mesi caldi.
I segni e i sintomi sono:
febbre assolutamente irregolare pallore progressivo per anemia da ridotta produzione midollare
epatosplenomegalia con aumento di consistenza della milza lesioni cutanee (presenti in India e Africa, non nel Mediterraneo) Cachessia terminale
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Pancitopenia
Ipergammaglobulinemia La LV era prima una malattie dell'età prescolare, mentre oggi anche se la malattia è meno frequente si ha in
tutte le età, poiché il contagio in età giovane è molto meno frequente e quindi gli adulti sono più suscettibili
perchè non hanno ricevuto l'immunità da giovani.
La diagnosi si fa con la ricerca di IgG anti-L. con l'immunofluorescenza, con l'osservazione di amastigoti in
campioni di aspirato midollare, con coltivazione in terreno Tobie-Evans a 22-26°, su cui fare eventualmente
tipizzazione zimodemica (in base agli enzimi).
La terapia della LV si fa con:
sali pentavalenti di antimonio
amfotericina B + lipidi (ambisome) 3 mg/Kg/die per sei giorni, in caso di ricadute un secondo ciclo di 10 giorni. Negli HIV+ si fa un ciclo di sei giorni e quindi una volta a settimana per 3 settimane.
La LV in HIV+ è spesso presente e non diagnosticata, perchè i sintomi sono atipici e spesso confusi da altre
infezioni o segni e non vengono riconosciuti. L'aspirato midollare è comunque pieno di L. e quindi
diagnostico. Il cane invece non è curabile per una iporesponsività specie correlata.
LEISHMANIOSI CUTANEA
La forma del Mediterraneo prende il nome di “bottone d'Oriente” e l'agente eziologico è la stessa L.
infantum, sottotipo dermotropo MON-24. Negli HIV+ la forma cutanea è praticamente assente, perché anche
il MON-24 riesce facilmente a visceralizzare e dare la LV. Si presenta come una lesione unica, raramente
duplice, generalmente sulle parti scoperte del corpo e caratterizzata da tre stadi:
stadio papulo-squamoso stadio ulcero-crostoso
stadio cicatriziale La lesione non è dolente e in genere è circondata da un piccolo cercine eritematoso e da piccole lesioni
satellite dovute alla diffusione linfatica. Gli stadi impiegano molto tempo per svilupparsi, e la guarigione si
ha dopo un anno a meno che non sia anticipata dalla terapia.
La diagnosi si fa osservando il protozoo in forma flagellata su campione di scarificazione in sede di lesione,
oppure tramite isolamento colturale. L'immunofluorescenza è nell'80% dei casi negativa, ma se positiva è
diagnostica.
La terapia si fa con glucantin (vecchio prodotto) tramite inoculazioni intradermiche perilesionali, e va
affidata in mani esperte poiché non è standardizzabile e dipende dalle capacità di assorbimento nel
sottocutaneo. Una dose eccessiva può creare compressione dei capillari e quindi necrosi che va ad accentuare
le lesioni ulcerose. Nel cane la L. è contemporaneamente viscerale e cutanea. Il flebotomo vive in un raggio
di 100m. Avere cani a casa protegge dalle patologie da vettori perchè questi sono in genere più zoofili che
antropofili, mentre avere un cane affetto da L. influisce aumentando il rischio di avere flebotomi infetti e
quindi patologia umana. La prevenzione delle leishmaniosi si fa essenzialmente con la disinfestazione, per
eliminare il vettore, ma nel caso del flebotomo è complicata, perchè questi non crescono negli acquitrini, ma
ovunque e non funziona nemmeno la prevenzione individuale (spray repellenti).
BRUCELLOSI
Le brucelle sono batteri gram-. Quelle che interessano l'uomo sono la melitensis, abortus, suis e canis (dal
cane si trasmette all'uomo con i prodotti abortivi e placenta del cane). B. melitensis colpisce bovini e ovini,
B. abortus i bovini. Negli animali l'infezione decorre quasi sempre in maniera asintomatica, salvo
35
determinare un aumento degli aborti. I pastori quindi raramente si rendono conto di avere animali infetti a
meno che non facciano controlli. In Sicilia la diffusione è ampia, con 400-500 casi/anno. Nel 1991 è stata
sospesa la vaccinazione degli animali e si è avuto una impennata di casi sino al 1997. Dopo questo anno è
stata resa obbligatoria la pastorizzazione del latte prima della lavorazione.
La trasmissione interumana si ha per allattamento. La trasmissione dall'animale all'uomo avviene tramite
ingestione di latte non pastorizzato, formaggio a bassa stagionatura (< 3 mesi), e attraverso soluzioni di
continuo della cute per motivi professionali (pastori, veterinari). Non viene invece trasmessa con la carne a
causa dell'abbassamento del pH post-mortem. La malattia è molto più diffusa negli ovini invece che bovini,
per cui il formaggio di latte ovino è più pericoloso. La ricotta è a rischio modesto perchè durante la
preparazione viene portata ad alte temperature. La mozzarella è di produzione industriale, quindi non è a
rischio. L'infezione si ha o attraverso l'apparato digerente o tramite lesioni di continuo o congiuntiva. Le
brucelle si localizzano ai linfonodi regionali, dai quali si ha la batteriemia e l'infezione del sistema reticolo-
endoteliale, responsabile della forma acuta. Si formano quindi dei granulomi (nei quali le B. vengono
protette da immunità e antibiotici), dai quali si hanno occasionali batteriemie.
I sintomi sono:
Forma classica acuta:
Febbre in diversa modalità
Artralgie Sudorazione profusa Splenomegalia con aumento di consistenza (bambini)
Localizzazioni d'organo esclusive:
Epatica Meningite brucellare (a liquor limpido) Osteoartrite di grandi articolazioni
Complicanze di forma acuta:
Epatite Osteoartrite Nevrassite Orchite
Se i sintomi recidivano e persistono per più di 6 mesi si ha una B. cronica con una ripetizione di questi
sintomi, oppure la forma neuroastenica (febbricola, artralgie, quadro neuro psichiatrico di sindrome
depressivo-ansiosa → disturbo bipolare)
Diagnosi
La clinica simula spesso delle collagenopatie e gli esami routinari danno spesso scarse evidenze perchè il
numero di leucociti è normale e si ha una modesta linfocitosi. La diagnosi microbiologica si può fare con
sieroagglutinazione di Wright e con il test rosa bengala (agglutinazione a risposta immediata). Si può fare
sierodiagnosi con ELISA che però da molti falsi positivi. Utilizzando questi test possono succedere:
Fenomeno di prozona: a bassa diluizione l'agglutinazione scompare e ricompare ad alta, per cui i laboratoristi devono essere informati. Questo avviene perchè quando gli anticorpi sono molti il reticolo non si forma e quindi non si ha agglutinato visibile.
Anticorpi incompleti (T. di Coombs indiretto) Antigenic Shift Esposizione professionale: bisogna pertanto distinguere le IgM dalle IgG tramite ELISA.
Si può ricercare direttamente il microorganismo nel sangue (emocoltura), la crescita è lenta (un mese) e può
essere assente se il paziente ha fatto una antibiotico terapia prima del prelievo. Una migliore sensibilità ha la
mielocoltura o la PCR su sangue periferico.
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Terapia
Gli antibiotici attivi in vitro sono numerosi, ma in vivo devono essere liposolubili per penetrare i macrofagi:
Rifampicina e Doxiciclina. La terapia va fatta per 6 settimane negli adulti e 3 nei bambini. Per le prime 3
settimane la terapia va fatta per e.v., successivamente per os. Se c'è epatite (non usare rifampicina!) o altro
complicanze d'organo la terapia varia sino a 3 farmaci contemporaneamente.
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28 apr. 08
Prof. Scarlata
PARASSITOLOGIA CLINICA
A partire dagli anni ‟80, nei paesi in via di sviluppo è successo che si sono moltiplicati i soggetti
immunodepressi.
PATOLOGIA DA OPPORTUNISTI
Progressivo adattamento dei patogeni
opportunisti alla specie umana
Altri problemi che hanno provocato aumento di patologie essenzialmente intestinali (Giardiasi, Teniasi,
Geoelmintiasi), sono state:
Sacche di proletariato
Immigrati emarginati
Animali da compagnia
TOXOPLASMA
Protozoo immobile senza organi di locomozione.
Vie di trasmissione del Toxoplasma:
Il gatto è l‟ospite del Toxoplasma dove il protozoo completa il ciclo. Il gatto elimina con le feci le
sporocisti che a loro volta, in condizioni favorevoli di temperature ed umidità, finisce nel terriccio e dopo
circa 15 gg maturano e liberano delle uova. che contaminano verdure, fragole, pomodori, trasmettendo
l‟infezione all‟uomo o agli animali erbivori che mangiano questi alimenti e nei quali i TACHIZOITI vanno
ad annidarsi nei muscoli, nel SNC, nell‟occhio formando delle strutture pseudo-cistiche. L‟uomo si può
ammalare anche mangiando carne poco cotto di animali da carne. La carne animale più a rischio è quella di
soggetti HIV positiviimmunodepressione
iatrogenapz oncologici
CANI
ciclo urbano IDATIDOSI
LMV zanzare Aedes
DIROFILARIOSI
flebotomia
Leishmaniosi
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ovi-caprino (soprattutto il montone). Il gatto si ammala o perché annusa materiale fecale di altri gatti o
perché si mangia il topo o l‟uccello con pseusocisti nei tessuti.
Altre vie di trasmissione sono le trasfusioni e il trapianto. Possono dare luogo a conseguenze più gravi
perché si possono verificare nei pz immunodepressi. Corre il rischio il trapiantato siero-negativo per
Toxoplasma, che riceve l‟organo o il sangue trasfuso dal siero-positivo. Si può fare una profilassi post-
trapianto nei confronti del Toxoplasma.
La forma clinica di T. nell‟HIV+ è la neuro toxoplasmosi che è una patologia da riattivazione del
Toxoplasma, quasi mai è un‟infezione ex novo. Sono le cisti tissutali che nel soggetto immunodepresso si
aprono e liberano i BRADIZOITI. Spesso, siccome la diagnosi è difficile, si fa una terapia adiuvante, in
questo caso la diagnosi va confermata se la terapia ha successo.
Un‟altra via di trasmissione è dalla madre al prodotto del concepimento.
PATOGENESI DELLA TOXOPLASMOSI
Dopo 2 settimane dall‟infezione primaria, nell‟immunocompetente la risposta immune induce il Toxoplasma
alla latenza all‟interno di cisti tissutali (encefalo, retina, muscoli).
Si stabilisce un equilibrio tra parassiti e risposta immune (Ab e ICM) che impedisce la disseminazione di
Bradizoiti in caso di apertura di qualche cisti (in sede oculare tuttavia per una reazione di IV tipo si può
avere una ricaduta di coreo retinite).
Se il soggetto diventa immunodepresso l‟equilibrio si rompe a favore dei Toxoplasmi e si hanno
manifestazioni cliniche molto gravi (neuro toxoplasmosi nella metà dei pz in AIDS sieropositivi per T.G.).
TOXOPLASMOSI ACQUISITA soggetto immunocompetente
Nel 90% dei casi → infezione subclinica
Nel 9% dei casi → linfadenite subacuta
Nello 0,9% → sindrome similmononucleosica
Nello 0,1% dei casi → corio retinite
DIAGNOSI DI Toxoplasmosi acquisita:
La diagnosi di infezione in atto in gravidanza è importante per la terapia e per l‟eventuale interruzione della
gravidanza.
ELISA o IFI
Siero conversione o incremento di 4 volte del titolo delle IgM anti T.G.
Nel 90% della popolazione le IgM scompaiono dopo 1 mese.
Tuttavia ci sono soggetti che dopo la prima infezione continuano ad avere IgM dosabili; ci sono donne che
ad ogni gravidanza risultano IgM +.
In caso di IgM negative; possono tuttavia indicare una infezione recente
a) Incremento del titolo IgG
b) IgA presenti
c) Sbilanciamento del rapporto IgG avidity/IgG non avidity verso le IgG non avidity
Attenti ai falsi +/- per le IgM!!
Nelle ricadute di corio retinite ricerca delle IgG nell‟umor acqueo (coefficiente di Wither-Desmonts ≤ 4)
Quando si ha lo switch tra IgM ed IgG, le IgG formate hanno bassa affinità per l‟antigene → non avidity. A
poco a poco si vanno selezionando e rimangono solo le IgG ad elevata affinità per l‟antigene e quindi → IgG
avidity.
Un alto livello di IgG avidity → infezione vecchia
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Se invece, il livello di IgG avidity è basso (< 15%) → infezione avvenuta qualche tempo prima.
TOXOPLASMOSI CONGENITA
La trasmissione di Toxoplasma al prodotto del concepimento avviene soltanto durante l‟infezione primaria
della donna in gestazione.
Il rischio di trasmissione è:
I trimestre → 15%
II trimestre → 30%
III trimestre → 60%
In Italia :
La sieroconversione riguarda 1.3%
Infezione congenita 0.4% delle gravidanze.
Il rischio di forme gravi di infezione congenita è invece maggiore nella prima metà della gravidanza. Il
tempestivo trattamento ridurrebbe il tasso di trasmissione a quasi la metà.
Dei nati, il 50% dei bambini sarà sano15 (alla nascita).
Nel 28% dei casi, ci sarà un aborto.
Nel 10% dei casi il neonato avrà esiti cicatriziali.
Il neonato cioè sarà clinicamente normale con calcificazioni cerebrali e/o cicatrici retiniche periferiche.
Il 10% avrà la forma neuroftalmica.
Forma Neuroftalmica nella Toxoplasmosi congenita
Consiste nella tetrade di Sabin:
1. Corio retinite
2. Calcificazioni cerebrali
3. Opistotoni
4. Idrocefalo: il processo infiammatorio, l‟encefalite, provoca ostruzione nel deflusso del liquor. La
mancata calcificazione delle fontanelle rende il cranio distendibile e quindi aumenta di volume.
Una variante dell‟idrocefalo: MICROCEFALIA → la compromissione è stata così grave, che l‟encefalo non
si è sviluppato.
DIAGNOSI di Toxoplasmosi congenita:
Diagnosi prenatale con amniocentesi (in 19° e 20° settimana)
Presenza di IgM anti T.G. (in assenza di rottura placentare).
Non tutti i neonati sono in grado di produrre IgM.
IgG anti T.G. che non si riducono.
Il lattante inizia a produrle dal 3° mese o anche più tardi (6°-9° mese) se sottoposto a terapia!
CRITERI CLINICO – RADIOGRAFICI
Sono sufficienti per una diagnosi presuntiva e giustificano l‟inizio della terapia.
15
I ¾ presenteranno entro i 20 anni di età danno a livello oculare, o neuronale o psicologico.
Gravide non
trattate
40
La terapia è fatta a schemi che prevedono 2 farmaci. È fatta per TUTTO IL PRIMO ANNO DI VITA. Si può
sospendere quando ci persuadiamo che il lattante non si è infettato (scomparsa delle IgG che erano
evidentemente solo materne).
PROFILASSI
Non consumare carne poco cotta o salumi (non è comunque a rischio la carne congelata per alcuni
giorni)
Non consumare pomodori o verdure crudi
Non maneggiare senza guanti carne, pomodori, verdure crudi
Allontanare da casa i gatti “cacciatori” di 3-24 mesi di età16
Dare ai gatti “da salotto” carne ben cotta
A più alto rischio, nell‟ordine, agnello, maiale, bovino.
DIAGNOSI PRECOCE nelle gravide e nei soggetti immunodepressi AbToxo-
Controlli sierologici in occasioni di febbre non accompagnata da patologia d‟organo o di adenopatia.
Controlli sierologici bimestrali (gravide).
MALARIA IMPORTATA
L'ultima caso di malaria locale è stato a Palma di Montechiaronel lontano 1956. Oggi rimane comunque
una patologia più frequente del tifo, dell'epatite A, a causa dei casi di importazione (contagio al di fuori del
territorio nazionale). La malaria è endemica in Africa, Asia Meridionale, America del Sud. In Italia si
verificano più di 1000 casi per anno di malaria di importazione.
Ciclo: la zanzara Anopheles ha gli sporozoiti nelle ghiandole salivari. Nell'uomo i plasmodi inoculati
passano prima nel fegato e poi negli eritrociti. Nel caso di p. vivax e ovale una parte dei parassiti rimangono
nel fegato come ipnozoiti. Gli ipnozoiti danno luogo a ricadute di malaria sia nei soggetti trattati che nei
soggetti non trattati. Il ciclo negli eritrociti passa attraverso gli stadi di trofozoite, schizonte, merozoite. Se i
parassiti si trasformano in gameti e il soggetto viene punto dalla zanzara, quest'ultima si infetta. Dopo 40
giorni la zanzara presenterà nuovamente gli sporozoiti a livello delle ghiandole salivari.
Il periodo di incubazione naturale è di 1-2 settimane per p. falciparum, 2-3 per p. vivax e ovale, 3-6 per
p. malariae.
La chemioprofilassi può ritardare l'incubazione si no a 12 mesi, ecco perchè all'anamnesi è importante
chiedere se si è stati in paesi a rischio, non nelle ultime settimane, ma bensì nell'ultimo anno. La malaria
perniciosa è la forma più grave, insorge entro 60 gg. P. vivax e ovale sono responsabili della forma detta
terzana benigna, p. malariae della quartana e p. falciparum della terzana maligna e della forma perniciosa.
Esiste un quinto plasmodio patogeno, diffuso tra le scimmie: p. knowlesii.
Segni e sintomi d'esordio:
Febbre non accessuale, spesso continuo remittente o irregolare.
Cefalea, artralgie (ciò pone il problema della diagnosi differenziale con l'influenza)
Modesta splenomegalia
Diminuzione del numero di piastrine
Segni e sintomi dopo un paio di settimane:
Accessi febbrili di durata intorno alle 2 ore ogni 48-72 ore, nel caso di p. falciparum la febbre è invece
16 Il gatto soltanto nei primi 15-30 gg dopo l‟infezione primaria, elimina oocisti. Queste, nel terriccio, diventano
infettanti dopo un paio di settimane e tali rimangono per alcuni mesi.
41
persistente ed irregolare (a causa della sovrapposizione delle fasi di emolisi dovuta alla irregolarità del
ciclo del plasmodio).
Aumento γGT e GPT, riduzione PLTs, RBC, WBC, epatosplenomegalia.
La malaria perniciosa è la variante più grave della m. terzana maligna data da p. falciparum. Colpisce i
nativi delle zone endemiche tra 6 mesi e 6 anni di età (a causa della protezione immunitaria materna prima
dei sei mesi e della avvenuta infezione con relativa immunizzazione dopo i sei anni) e gli occidentali di tutte
le età (prevalentemente soggetti tra 30 e 60 anni, probabilmente per il corredo citochinico o verosimilmente
perchè questa è l'età dei viaggiatori).
I sintomi iniziano entro 60 gg e il quadro d'esordio è grave fin dall‟inizio o progressivamente
ingravescente. In questa forma si ha una massiva replicazione degli schizonti nel microcircolo degli organi
nobili. Si ha ipoglicemia per consumo di glucosio, anemia a causa dell'emolisi, eccessivo impilamento dei
globuli rossi con l'instaurarsi di fenomeni ischemici, produzione abnorme di citochine e radicali liberi
dell'ossigeno. Il danno parenchimale (SNC, fegato, rene) è spesso mortale.
La diagnosi si fa con esame su goccia di sangue capillare, mentre l'emocromo è inutile. Altro tipo di
esame, molto sensibile, è quello a goccia spessa. I p. appaiono come cerchietti nell'ambito dei globuli rossi.
E' importante saper riconoscere il p. falciparum (elevata parassitemia, immagine a due nuclei, globuli rossi
parassitati da più di 2 plasmodi), perchè questo inluenza notevolmente la prognosi e la terapia.
Profilassi: per la malaria, a causa delle frequenti mutazioni, non esistono vaccini. La chemioprofilassi va
fatta per il periodo di soggiorno all'estero ma siccome non è sicura al 100% è opportuno provvedere anche
alla profilassi della puntura da parte dell‟anopheles. I farmaci usati per il trattamento devono essere diversi
da quelli usati per la profilassi. L'indicazione alla chemioprofilassi dipende dall'entità del rischio
infettivologico, della stagione, dalla durata del soggiorno, dalle modalità di soggiorno, dalla frequenza dei
viaggi, poiché i farmaci sono comunque relativamente tossici e non assicurano una protezione totale. Esiste
inoltre il rischio di indurre resistenza nei parassiti.
Zona A (America Latina, Medio Oriente, Cina) a rischio stagionale in aree rurali: clorochina da una
settimana prima ad un mese dopo il ritorno.
Zona B (Subcontinente Indiano) (P. f. parzialmente resistente alla cloro china) con malaria diffusa tutto
l'anno ma non nei grandi centri urbani: clorochina + proguanile o atovaquone + proguanile da un giorno
prima dalla partena a 7 giorni dopo il ritorno (controindicazioni limitate).
Zona C (Aree endemiche) (P. f. parzialmente resistente alla cloro china): meflochina da 1 settimana
prima della partenza a 4 dopo il ritorno (notevole tossicità).
In presenza di controindicazioni o viaggio nel “triangolo d'oro” asiatico in cui sono presenti parassiti
resistenti alla meflochina va somministrato atovaquone + proguanile. Si ricorre alla sola profilassi
antivettoriale quando la permanenza è prolungata (tossicità dei farmaci!), quando il rischio
infettivologico è modesto, quando i soggiorni in aree endemiche sono frequenti, nei soggiorni brevi (<7
gg) dato che la malaria in tali casi insorge quando il soggetto è già rientrato in aree dove l'assistenza
sanitaria è adeguata e rapidamente rintracciabile in caso di comparsa di febbre.
Profilassi antivettoriale: aria condizionata, zanzariere, piastrine/liquidi al piretro, insetticidi, indumenti di
colore molto chiaro, spirali al piretro, mentre sono inutili le trappole luminose o emettitori di ultrasuoni. La
terapia della malaria va fatta con clorochina se il patogeno è p. falciparum contratto in zona A ed in tutte le
malarie da altri plasmodi. Per la malaria da p. falciparum contratta in aree di resistenza va somministrata
melochina o atovaquone + proguanile o primachina, artemisina, doxiciclina, sulfasalazina. L'unico farmaco
somministrabile per via parenterale è il chinino, da riservarsi comunque per casi gravi.
42
5 mag. 08
FEBBRE TIFOIDE
Salmonelle → Coccobacilli Gram-
GENERE SALMONELLA >2000 sierotipi
Siero gruppi s. maggiori s. minori
A s. Paratyphi A B s. Paratyphi B s. Typhimurium C s. Paratyphi C s. cholera suis
D s. Typhi s. enteritidis
Patologia della Salmonella:
Forme cliniche:
Febbre tifoide (S. Typhi)
Paratifo (s. paratyphi A, B, C): infezione che sta clinicamente a metà tra l‟enterite da Salmonella
(cioè un‟infezione con sintomi esclusivamente enteritici) e il tifo (infezione sistemica). Di volta in
volta, il soggetto con paratifo avrà sintomi che più richiamano un‟infezione esclusivamente enterica
oppure una febbre tifoide.
Enterite + possibile batteriemia e localizzazioni extraintestinali (S. enteritidis, S. typhimurium).
PATOGENESI DEL TIFO:
trasmissione orofecale
ileo
BATTERIEMIA
sintomi
fegato
colecisti
ileo
enterorragia
perforazione
Incubazione
1-3 settimane
Shock settico
CID
Epatite
Portatore Cronico
43
L‟uomo è l‟unico ospite di Salmonella Typhi. Per le Salmonelle minori, l‟ospite è rappresentato dagli
animali. È raro contrarre un‟infezione da salmonelle minori attraverso un contagio interumano.
Attraverso l‟ileo le Salmonelle passano in circolo e arrivano al circolo arterioso → batteriemia! Al
termine del periodo di incubazione queste Salmonelle sono presenti nei vari organi ed apparati e danno luogo
alla sintomatologia della febbre tifoide. A parte la sintomatologia propria della febbre tifoide, in questa fase
possiamo avere complicanze che possono essere: epatite (ipertransaminasemia senza segni clinici
particolarmente evidenti ma che un tempo era responsabile di epatalgia e insufficienza epatica), shock settico
e la CID (coagulopatia da consumo).
Un organo fondamentale che viene parassitato dalle Salmonelle è il fegato. Raggiungono la colecisti, il
coledoco e quindi l‟intestino tenue. Nella colecisti quando c‟è una condizione di calcolosi, le salmonelle si
incistano nei calcoli o nella sabbia biliare formando dunque un serbatoio e quindi dando luogo ad una
eliminazione intermittente di Salmonelle attraverso le feci.
Nel tenue danno luogo a processi flogistici e necrotici che possono complicarsi con enterorragia e
perforazione. Queste condizioni sono particolari frequenti negli immigrati (terapia scorretta, diagnosi
tardiva…).
SINTOMATOLOGIA
Febbre continuo-remittente
Cute e mucose asciutte
Marcata astenia
Dolore in fossa iliaca dx
Splenomegalia molle
Spesso rare roseole sulla cute dell‟addome
Alvo regolare/stipsi/diarrea
Nell‟epoca pre-antibiotica:
- Settenari-febbre a scalini-stato stuporoso
- Frequenti complicanze intestinali
- Significativa mortalità
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Emocromo (leucopenia + linfocitosi)
s. Widal (anti O ≥ 1:80)17
emocoltura18
coprocoltura2
Per la febbre tifoide c‟è un vaccino orale che è costituito da ceppi di salmonella attenuati che hanno perso la
capacità patogena, conservando quella immunogena. La vaccinazione viene fatta quando si va in una paese
del terzo mondo o in paesi in via di sviluppo. L‟immunità è di circa un anno.
17
Possibili falsi + per infezione da S. enteritidis che appartiene allo stesso siero gruppo (D) della Salmonella Typhi
quindi esprime Ag comuni.
Si cercano Ab contro Ag O e H. poi contemporaneamente si cercano contro le salmonelle del paratifo A, B e C. 18
Frequenti falsi- in pz trattati con antibiotici.
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TERAPIA:
Cloramfenicolo: farmaco più efficace nella terapia della febbre tifoide anche se nella formulazione orale è
stato ritirato dal commercio e alla forma parenterale è di difficile reperimento.
Cloramfenicolo x e.v. → 500 mg (50mg/Kg) x 4 x 14 gg
Oppure
Ceftriaxone x i.m. → 2 gr (50 mg/Kg) al giorno x 14 gg
Oppure
Ciprofloxacina x os → 500 mg x 2 x 10 gg
Se abbiamo un bambino obeso di 50 kg, i 2 gr di Ceftriaxone sono il limite massimo. Non si deve fare un
dosaggio superiore. Mentre nel caso degli anti-tumorali il dosaggio deve essere necessariamente fatto per
superficie corporea.
ENTERITI INFETTIVE (v. Articolo)
Enterite definizione → Processo infiammatorio a carico dell’intestino. Può riguardare tutto l’intestino o
alcune parti.
Gastroenterite: processo infiammatorio a carico dell‟intestino che si accompagna a vomito
SINTOMATOLOGIA
dolori addominali
diarrea (caratteri feci variabili)
+/- vomito
+/- febbre
Fattori che influenzano la prevalenza dei diversi agenti eziologici:
aree geografiche
condizioni igieniche
stagione
età
responsività immunitaria
Agenti eziologici più diffusi in Italia:
Rotavirus
Adenovirus enterici
Salmonelle (meridione)
Campylobacter (Centro-Nord)
E. Coli19 (?)
Astro virus, Calici virus, Giardia intestinalis
19
È un costituente della flora batterica intestinale e quindi qualsiasi esame porterà all‟evidenza di E. Coli con la
coprocoltura. Tuttavia ci sono alcuni sierotipi enteritogeni di E. Coli che possono provocare enterite con meccanismo
diverso da gruppo a gruppo.
45
Agenti eziologici di più raro riscontro:
Shigella e Yersinia enterocolitica
Vibrioni (colerici e non) ed Entamoeba histolytica (patologia importante)
Criptosporidi ed altri protozoi (HIV +)
TRASMISSIONE
Alimenti contaminati
Contagio fecale-orale interumano
Contagio animale-uomo (molto raro)
Via aerogena (per alcuni virus)
Alimenti a rischio per enterite infettiva:
Uova (contaminato il guscio o anche il tuorlo)
Pollame (modalità di macellazione, contaminazione dopo cottura)
Carne tritata e salumi (scarsa qualità; tritacarne contaminato)
Tutti gli alimenti comunque contaminati da feci umane o animali infette, specie nell‟alimentazione
di tipo comunitario per:
- Più scarsa qualità dei nutrienti
- Maggior numero di manipolatori delle pietanze
- Soprattutto più ampio intervallo tra preparazione e consumo, durante il quale nel cibo conservato
a temperatura ambiente ha luogo la moltiplicazione microbica e la produzione di tossine (a casa
dopo la preparazione il cibo viene invece consumato o conservato in frigo).
- Da ricordare coma la COTTURA (purché uniforme) uccide i germi, ma non inattiva le tossine
già prodotte, da’altra parte sia la REFRIGERAZIONE che il CONGELAMENTO si limitano a
bloccare la moltiplicazione dei germi e la produzione di tossine.
Principali meccanismi di difesa nei confronti degli agenti di enterite:
Acidità gastrica
Motilità intestinale
Flora intestinale
Difese mucosali
Perché fino a qualche anno fa si pensava che le enteriti infettive fossero più diffuse nei mesi estivi piuttosto
che nei mesi invernali? La risposta che si dava era che la temperatura ambientale favoriva la proliferazione
dei microbi. Invece non è così: il motivo è l‟acidità gastrica. Perché nel periodo estivo abbiamo un‟acidità
gastrica ridotta? Si beve di più e il succo gastrico è più diluito. Difficilmente in estate riusciamo a mangiare
senza contemporaneamente bere enormi quantità di litri.
DIARREA
Si intende un numero di evacuazioni dell‟alvo superiore a 2/die, con aumento del contenuto idrico delle feci.
Il lattante può comunque fisiologicamente evacuare dopo ogni pasto (quindi anche 7 volte al giorno).
Cause più frequenti di diarrea:
colonpatie funzionali
46
forme dispeptiche: dovute ad alimentazione sbilanciata. Se si assume un‟enorme quantità di fibre
non assorbibili (per es. nell‟anguria) che rischiamo acqua per osmosi, e quindi accelerano la motilità
intestinale.
Cause meno frequenti di diarrea:
malattia infiammatorie intestinali croniche
malassorbimenti
allergie alimentari
Meccanismi patogenetici responsabili di diarrea
1. Inibizione della funzionalità delle cellule dell’apice dei villi intestinali:
a. per loro distruzione (Rotavirus e Campylobacter)
b. per flogosi della lamina propria e distacco dell‟epitelio (Salmonella)
c. per azione di citotossine (Coli enteropatogeni)
d. per tapezzatura dell‟epitelio villare (Giardie)
Ne consegue…
2. Produzione di enterotossine (E. Coli enterotossigeni – vibrioni) che a livello della mucosa del
tenue stimolano:
- Adenilato ciclasi
- Guanilato ciclasi
Ne consegue:
malassorbimento
richiamo di acqua nel lume
incremento della peristalsi
feci semiliquide con tracce di cibo indigerito e (in qualche caso) muco
o muco e sangue, febbre
DIARREA OSMOTICA
secrezione di Cl, HCO3- ed acqua e
minore assobimento di Na
feci liquide ad acqua di riso con notevole disidratazione in
apiressia
DIARREA SECRETIVA
47
3. Lesione della mucosa del colon ed in qualche caso anche degli strati sottostanti per:
a. Invasione
b. Azione di citotossine (E.Coli enteroemorragici)20
Ne consegue…
Oggi si è visto che ciascun microorganismo enteritogeno possiede più fattori di patogenicità (stimolazione
del sistema dell‟adenil ciclasi a livello dell‟intestino tenue; invasione della mucosa; lesione dell‟apice dei
villi e conseguente malassorbimento) e che nel singolo caso o in momenti diversi della stessa infezione sono
attivati uno o l‟altro di questi fattori.
DIAGNOSI microbiologica di enterite infettiva
COPROCOLTURA STANDARD
Permette l‟isolamento soltanto di Salmonella, Shigella ed E. Coli (senza tuttavia rilevare l‟eventuale
patogenicità di quest‟ultimo).
Per la ricerca di altri agenti batterici è necessari l‟impiego di particolari terreni che anche il laboratorista
attrezzato usa soltanto a richiesta del medico.
RICERCA DI ANTIGENI FECALI
Rotavirus
Adenovirus
Altri virus enterici
Criptosporidium
Giardia
ESAME PARASSITOLOGICO DELLE FECI
Prima battuta: contestualmente alla coprocoltura solo nel paziente che nell‟ultimo mese hanno soggiornato
ai Tropici oppure negli immunodepressi.
Seconda battuta: quando la diarrea si protrae oltre i 10 gg o tende a recidivare.
20
Si può scatenare una sindrome uremico emolitica
incremento della peristalsi
emissione di quantità relativamente modeste (tranne S. dysenteriae) di feci semiliquide
con muco abbondante e sangue, spesso febbre e tenesmo rettale
DIARREA INFIAMMATORIA
48
TERAPIA
ANTIBIOTICI SI O ANTIBIOTICI NO?
Il razionale dell‟impiego degli antibiotici non è tanto quello di ridurre la durata dei sintomi o dell‟escrezione
fecale ma di ridurre il rischio di batteriemia o di localizzazioni metastatiche. Alcuni infettivologi ne
riservano l‟impiego alle età estreme della vita ed agli immunodepressi. Altri li utilizzano anche nelle enteriti
accompagnate da febbre elevata, specie se la presenta di muco e sangue suggerisce un meccanismo
patogenetico di tipo invasivo.
REIDRATAZIONE
Forme di media gravità e non accompagnate da vomito → soluzioni saline glucosate standard per os.
Forme gravi o comunque con vomito → infusione endovena di formule personalizzate previa
monitorizzazione degli elettroliti sierici e, in alcuni casi, dell‟equilibrio acido-base.
RESTRIZIONE DIETETICHE
La nostra esperienza suggerisce come una precoce ri-alimentazione si accompagni spesso alla ripresa dei
sintomi, come conseguenza del malassorbimento transitorio che consegue alla lesione delle cellule dei villi.
È opportuno pertanto ottemperare ad una dieta a basso contenuto di lattosio e di latticini in genere e
rinunciare ad alimenti ad elevato contenuto di glucosio e di complessa assimilazione.
LATTOBACILLI
Favoriscono l‟azione competitiva per i nutrienti e per gli stesi recettori che la flora saprofita eservita nei
confronti degli enteropatogeni. È comunque probabile che, alle dosi di comune impiego, l‟azione terapeutica
sia praticamente ininfluente.
ANTIPERISTALTICI
Prolungano il contatto con la parete intestinale dei microbi e delle loro tossine. Non bisogna infatti
dimenticare ce la diarrea è il principale meccanismo di difesa nei confronti delle infezioni intestinali. Sono
da riservare a situazioni di nicchia (assoluta necessità di ridurre il numero delle scariche per alcune ore).
Enterite infettiva mediata da alimenti oppure Tossinfezione alimentare?
Le differenze tra enterite infettiva mediata da alimenti e tossinfezione alimentare sono di ordine ezio-
patogenetico e condizionano difformità
epidemiologiche
cliniche
terapeutiche
Enterite infettiva mediata da alimenti
Consegue all‟infestione di una carca infettante di microorganismi enteropatogeni che, soltanto dopo un
periodo di incubazione variabile tra molte ore ed alcuni giorni, raggiungono una carica tale da determinare
sintomi a carico dell‟apparato digerente, ma soltanto in quei commensali privi di esperienza immunologica
per il microorganismo in causa. Pertanto i soggetti colpiti sono quasi sempre bambini, immunodepressi o
viaggiatori di ogni età provenienti da regioni a più elevato livello igienico (Diarrea del Viaggiatore).
Tossinfezione alimentare
Sono quadri morbosi caratterizzati da disturbi digestivi e talvolta neurologici che conseguono all‟ingestione
con gli alimenti di tossine batteriche preformate. Tutti i commensali, seppur in diverso grado, presentano la
sintomatologia; il periodo di incubazione è dell‟rodine delle ore e i sintomi, rispetto alla forma enterica,
49
raggiungono più rapidamente l‟acme. Più rapida è la guarigione ed ovviamente sempre inutile è
l‟antibioticoterapia.
Tali caratteristiche cliniche ed epidemiologiche si riscontrano anche dopo l’ingestione con gli
alimenti di quantità molto elevate di microrganismi (Tossinfezione alimentare Sensu Lato).
Le più importanti tossinfezioni alimentati sono:
stafilococcica (latticini, insaccati)
botulinica (conserve vegetali non industriali)
Tossinfezione Stafilococcica
È conseguenza dell‟ingestione con latticini, insaccati altro di enterotossina (ABCDEGH) di Staphylococcus
aureus trasmesso da lesioni cutanee (piodermite, impetigine, follicoliti), da portatori nasofaringei (30%?),
da mastite animale.
Il batterio resiste al congelamento e alla salagione mentre è molto sensibile al calore. La tossina è
termoresistente (30‟ a 100°!). una volta prodotta è praticamente indistruttibile!
Alcune ore di conservazione a temperatura ambiente del cibo contaminato dalla S. sono sufficienti alla
produzione di quantità rilevanti di enterotossina.
Azione della tossina:
sul centro emetico → vomito
sulle fibre colinergiche intestinali → dolori addominale e diarrea
forse anche sul sistema dell‟adenil ciclasi → perdita di liquidi ed elettroliti
Sintomi sistemici di tossiemia → astenia, cefalea, sudorazione
I sintomi iniziano dopo 2-8 h e si esauriscono nel volgere di 6-24 h.
Mai è presente la febbre!
DIAGNOSI:
Sospetto su base epidemiologica
Conferma con la ricerca della tossina in vomito, feci, cibo residuo
TERAPIA
Sintomatica
Dietetica (?)
50
12 mag. 08
Prof. Scarlata
ELMINTIASI
Numeri di soggetti infestati
Varietà di patologie di frequente osservazione
Varietà di patologie di non eccezionale osservazione → notevole incremento
Extracomunitari
Viaggiatori internazionali
Animali da compagnia
Cucina esotica
immunodepressi
ELMINTIASI UMANE IN ITALIA
TRASMISSIONE INTERUMANA DIRETTA
OSSIURIASI, imenolepiasi
TRASMISSIONE INTERUMANA INDIRETTA (GEOELMINTIASI)
Ascaridi, tricocefalosi, anchilostomiasi, strongiloidosi
TRASMISSIONE ANIMALE-UOMO (ZOOANTROPONOSI)
Teniasi, botriocefalosi, echinococcosi, trichinellosi, sindromi da LMV/LMC, anisakiasi, fascioliasi,
dirofilariosi
OSSIURIASI
Diffusione ancora elevata per:
difficile applicazione norme igieniche in comunità infantili
inosservanza della terapia antielmintica collettiva
terapia inadeguata
CICLO PERVERSO DELL‟OSSIURO
Ano (pruriginoso)
Mani oggetti intestino
Bocca
Autoreinfestazione
Trasmissione interumana indiretta
Trasmissione interumana diretta
Gli antielmintici agiscono essenzialmente sui soli vermi adulti, gli adulti sono spesso infetti con scarsa
escrezione di ossiuri.
Notevole riduzione
51
SINTOMATOLOGIA
50% assente
50% prurito perianale e/o vulvare
Possibile nervosismo del bambino
Piuttosto rari altri sintomi, di tipo allergici, enterico, urologico
DIAGNOSI
Vermi nelle feci o sulla biancheria
Uova allo scotch-test21
EPF generalmente negativo
Eosinofilia assente o modesta (è elevata solo nelle elmintiasi con migrazione tissutale del parassita)
TERAPIA CON ANTIELMINTICI
Deve essere effettuata in 2 dosi: tempo 0 e dopo 3 settimane e deve essere estesa anche ai commoranti.
Se ci sono ricadute si dà un vermifugo ogni 2 settimane per 2 mesi.
PROFILASSI
Igiene delle mani e delle unghie
Cambio giornaliero: lavaggio a caldo indumenti intimi, lenzuola, asciugamani.
GEOELMINTIASI
L‟uomo è l‟unico ospite, le uova liberate con le feci devono stare nel terriccio per circa 7-21 gg, prima di
diventare infestanti.
L‟infestazione avviene per bocca (dal terriccio alla bocca) nel casi di Ascaridi e Tricocefali o attraverso la
cute nel caso delle larve di Anchilostoma e Strongiloide.
Diffusione quasi azzerata per:
minore fecalizzazione ambientale
w.c. anche in abitazioni rurali e cantieri
smaltimento razionale acque nere
più raro utilizzo dei liquami in agricoltura
impiego di calzature e guanti in agricoltura, cantieri e miniere
ELMINTIASI A TRASMISSIONE ZOOANTROPONOTICA
Sindromi da LMV/LMC, Anisakiasi, Teniasi, Botriocefalosi,
Echinococcosi, Trichinellosi, Fascioliasi, Dirofilariosi
Animale → uomo per os attraverso:
21
Si pressa un nastro adesivo trasparente con un abbassa-lingua sulla pliche perioral, quindi si appiccica il nastro sul
vetrino e si osserva al microscopio.
52
carne (Te/Tr), pesce (Bo/An), verdura (Fa)
materiale fecale canino (Ec/LMV)
penetrazione percutanea larve (LMC)
puntura di zanzara Aedes (Dir)
TENIASI diagnosi
Agente eziologico: Tenia Saginata o Tenia Solium (quest‟ultima è rarissima)
Sono vermi lunghi alcuni metri e segmentati in proglottidi.
Eosinofilia assente o modesta.
Proglottidi mobili nelle feci (anche se sono solo segmenti del verme, mantengono una loro motilità) di rado
sulla biancheria intima.
Eventualmente ci possono essere uova nelle feci o con scotch test e solo dopo terapia eliminazione di tutto il
verme.
Raramente sintomi enterici o extraenterici
Anamnesi +++ per assunzione di salsiccia cruda.
PROFILASSI
Igiene degli allevamenti e dei pascoli
Attenta ispezione dei capi macellati
Consumare carne bovina o suina (specie tritato o interiora) solo ben cotta o dopo congelamento per 7
gg.
Evitare insaccati di preparazione domestica di bovini a breve/media stagionatura
TERAPIA
Chemioterapia
1° scelta: NICLOSAMIDE (pz > 6 aa: 2 g; 2-6 aa: 1 g)
2° scelta: PARAMOMICINA
migliori controlli veterinari
riduzione (non unifrome) di alcune parassitosi (microallevamenti,
macellazione clandestina)
marcata ubanizzazione canina
importazione di animali
nuove abitudini alimentari
incremento di altri
53
Non cercare lo scolice del verme eliminato! (è indistinguibile!)
Invece il successo delle terapia si dimostra con l‟assenza di proglottidi nelle feci per almeno 3 mesi.
Cisti cercosi: condizione in cui l‟uomo è ospite intermedio del parassita (cisticerco: forma larvale della
tenia)
Anisakis: ascaride del pesce che può interessare anche l‟uomo.
ECHINOCOCCOSI
L‟echinococco è una piccolissima tenia che ha come ospite definitivo il cane. Questo elimina con le feci le
uova che sono ingerite da erbivori ma occasionalmente anche dall‟uomo. Tanto l‟animale erbivoro quanto
l‟uomo si comportano come ospiti intermedi e al loro interno si formano le cisti idatidee nei visceri.
Trasmissione:
spesso per sbaciucchiamento del cane che presenta le uova sul pelame. Le uova infestanti, se finiscono nel
tratto digerente liberano l‟embrione esacanto che passa in circolo impiantandosi nel fegato, polmone e altri
organi (-> cisti idatidea). L‟incubazione è lunga (accrescimento 1cm per anno).
Sintomatologia:
Assente nel 50% dei casi
Febbricola-prurito-rash
Sintomatologia d‟organo di tipo compressivo (l‟organo primariamente colpito è il fegato, poi il
polmone e poi a seguire gli altri organi)
Sintomi delle complicanze.
Laboratorio:
eosinofilia (se la cisti è entrata in contatto col sistema immunitario → cisti giovani o fissurate)
raramente ipertransaminasemia
Diagnostica per immagini:
RX: cisti polmonari, ossee, muscolari, cisti calcifiche
Ecografia: indicata essenzialmente per le cisti addominali
TAC: cisti piccole, DD con cisti parassitarie e non.
RM: eventuali residui post-intervento
Sierologia specifica:
Emoagglutinazione indiretta.
Immunofluorescenza indiretta
ELISA IgG ed IgE
Immunoblotting rivelazione arco 5.
Il valore predittivo positivo della sierologia è alto.
Il valore predittivo negativo della sierologia è basso.
Terapia:
E‟ prettamente chirurgica. Possibile tentare una terapia medica con ALBENDAZONE.
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LARVA MIGRANS VISCERALE
Si tratta di uova di Ascaridi animali, soprattutto Toxocara Canis o Toxocara Catis, sono parassiti che si sono
adattati all‟intestino del cane o del gatto, ma nell‟uomo possono svilupparsi in maniera incompleta. Le larve
migrano per i visceri senza raggiungere l‟intestino e senza maturare a vermi adulti, quindi si ha una
sintomatologia che in casi riguarda il polmone (polmonite eosinofila), il fegato (epatite eosinofila), encefalo,
retina (corion retinite), eosinofilia spiccata nel sangue periferico. Non ci saranno uova nelle feci e
nell‟osservazione a occhio nudo delle fece vermi adulti (presenti invece nell‟ascaridiasi umana).
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ENDOCARDITI
Infezioni setticemiche a focolaio sepsigeno endocardico: è un‟infezione che si accompagna cioè al
passaggio in circolo costante dell‟agente microbico: infezione setticemica. La presenza dell‟agente
infettivo dà una connotazione clinica: il paziente è sintomatico. L‟endocardite è il prototipo
dell‟infezione in cui si ha una batteriemia continua: il processo infettivo è a livello del cuore e quindi
l‟immissione degli agenti infettivi avviene in modo continuo.
Il processo interessa più spesso le valvole cardiache, ma può anche interessare l‟endocardio murale o
i difetti settali.
Sono le più frequenti infezioni dell‟apparato cardiocircolatorio (1/1000 ricoveri ospedalieri)
L‟età media dei pazienti con endocardite è aumentata.
Eziologia:
gli streptococchi viridanti sono gli agenti che più frequentemente danno endocarditi su valvola nativa.
Microrganismi Valvola nativa % Valvola protesica %
Streptococchi viridanti 60 10-30
Stafilococcus aureus 25 15-20
Stafilococchi coagulasi negativi <1 25-30
Ente rocchi 10 5-10
s. piogene <1 <1
s. pneumoniae 1-2 <1
Enterobatteri <5 <5
Candida spp. <1 5-10
Emocoltura negativa <5 <5
Patogenesi:
Lesioni anatomiche valvolari sono un fattore favorente l‟impianto del microrganismo
Fattori di rischio:
o cardiopatie congenite
o cardiopatie acquisite:
- Prolasso della mitrale
- Alterazioni valvolari degenerative (anziano)
- Malattia reumatica (in era pre-antibiotica)
o Valvole protesiche o pacemaker:
- Precoci
- Tardive
o Tossicodipendenza per via endovenosa
o 30-40% su endocardio normale
Fattori predisponenti dell‟ospite
Caratteristiche del microrganismo infettante (capacità di aderire all‟endocardio)
Ruolo della batteriemia transitoria (pratiche invasive e manovre strumentali)
Incapacità del sistema immunitario di eradicare l‟agente etiologico dall‟endocardio (scarsa
irrorazione della vegetazione endocardica)
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Quadro Clinico:
incubazione: < 2-5 settimane
Forme acute:
Esordio improvviso
Decorso rapido
Febbre elevata
Alta frequenza di emboli settici
Progressiva insufficienza cardiaca (soffi o rumori aggiunti)
Forme subacute (in pz cardiopatico)
Esordio subdolo
Febbre
Soffio cardiaco (85%) o modificazione del reperto cardiaco
Complicanze:
Ipotensione e shock
Fenomeni embolici (25%):
- Milza: infarto splenico
- SNC: atassia, afasia, disturbi psichici
- Rene: nefrite embolia
- Coronarie: infarto miocardio
- Retina: amaurosi improvvisa
- Arti: insufficienza vascolare acuta
danno anatomico endoteliale
accunulo di PLT, GR e fibrina
formazione di microtrombi aderenti ala superficie
endoteliale delal valvola
ENDOCARDITE TROMBOTICA NON
BATTERICA
impianto di microrganismi e ulteriore deposizione di PLT,
fibrina e batteri
VEGETAZIONI FIBRINOSE
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Fenomeni cutanei:
- petecchie:
- chiazze di Janeway: lesioni emorragiche sulle superfici palmo-plantari
- noduli di Osler: noduli sottocutanei dolenti (IC)
DIAGNOSI
Microbiologica: emocoltura positiva nel 90-95% dei casi
Ecocardiogramma: rileva le vegetazione e documenta il grado e la natura del rigurgito valvolare e
le eventuali complicanze dell‟endocardio.
Esami di laboratorio: anemia, leucocitosi, piastrinopenia, aumento di VES e PCR.
PROFILASSI:
estrazione dentaria
indagini endoscopiche
…
TERAPIA:
terapia antimicrobica mirata
farmaci battericidi
somministrazione endovena
associazioni sinergiche
durata non < 4 settimane
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INFEZIONI OSPEDALIERE
Definizione: sono infezioni insorte nel corso di un ricovero in ospedale, che non sono evidenti né in
incubazione al momento dell’ingresso in ospedale, ma che si manifestano durante (48 h dal ricovero) e dopo
il ricovero.
Perché parlarne?
impatto epidemiologico
risvolto socio-economico
potenziamento delle misure preventive
si stima che in Italia l‟incidenza di infezioni ospedaliere sia dal 5 all‟8%
aumento dei pazienti immunocompromessi
progressivo invecchiamento della popolazione
aumento delle tecniche diagnostiche invasive: tubi endotracheali, cateteri urinari e venosi
alto uso di antibiotici
ricoveri lunghi e ingiustificati
scarso rispetto delle norme igieniche
affollamento → infezioni crociate
bisogna migliorare la qualità del sistema sanitario
Microrganismi opportunisti → infezioni endogene: il soggetto è portatore dell‟agente patogeno, saprofita,
commensale
Patogeni tradizionali → infezioni esogene (il paziente si infetta dal personale sanitario, dall‟ambiente)
Modalità di trasmissione:
La fonte di infezione può essere umana o ambientale.
Agenti Eziologici:
I batteri son la causa più frequente di I.O. (85%)
Gram-: E.coli, Pseudomonas, Klebsiella…
Gram+: Stafilococchi, Streptococchi
Anerobi: Clostridium Difficile
L‟eziologia virale è più rara (15%)
Miceti (4.7%)
Modalità di trasmissione:
Per contatto (diretto o indiretto)
Respiratoria: tubercolosi, malattie esantematiche (si possono applicare precauzioni di isolamento
respiratorio per evitare il contagio)
Contatto: nel caso di pz che per es. hanno sulla cute germi resistenti verso gli antibiotici e sono
particolarmente virulenti. Quindi il paziente ricoverato si può contagiare per contatto dal personale
sanitario che non usa guanti e favorisce la trasmissione dei patogeni da un paziente all‟altro. Essendo
pz immunodepressi, questi germi trovano fattori favorenti per dare la malattia conclamata.
Fattori a cui si può
rimediare
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Infezioni più frequenti:
Infezione delle vie urinarie (trasmesse per contatto): manipolazione del paziente portatore di catetere senza
precauzioni. Costituiscono il 35-40% dell‟I.O. Il rischio dipende dal tipo, dalla durata di cateterismo e dalla
procedura di inserzione del catetere. I microrganismi penetrano nel tratto urinario attraverso il lume del
catetere o lungo la superficie esterna.
Per prevenire queste infezioni:
- inserire il catetere in asepsi
- mantenere la secca di drenaggio sotto il livello della vescica
- indossare guanti e lavare le mani prima e dopo aver svuotato la sacca
- il washout vescicale con soluzioni antisettiche non è efficace nella prevenzione delle infezioni
Polmoniti: 10-20% delle I.O.
Si associano ad elevata mortalità
Pz più a rischio sono quelli intubati
I batteri arrivano alle basse vie respiratorie per 3 vie:
- Aspirazione di materiale oro-faringeo
- Inalazione di aerosol veicolanti batteri
- Diffusione ematogena da altri siti
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Prof. Scarlata 19/08/2008
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI
BOTULISMO
Si tratta di una grave tossinfezione gravata da elevata mortalità, oggi abbastanza rara (in Italia ci sono 3-4
casi per anno). E' dovuta alla contaminazione di alimenti da parte di spore di C. Botulinum trasportate su con
il terriccio su vegetali a basso fusto; in alcune aree si ritrova anche in ambiente acquatico. Questa spora
germina in anaerobiosi e a temperatura ambiente, producendo una potente neurotossina. I sierotipi tossinici
variano da A ad H, ma in Europa le forme importanti sono A, B ed F. La tossina provoca un mancato rilascio
di Ach a livello delle sinapsi colinergiche (placche neuromuscolare, parasimpatico). Gli alimenti a rischio
sono soprattutto le conserve artigianali vegetali messi sotto vuoto o sottolio per almeno due settimane a
temperatura ambiente. Il sapore dei cibi è rancido (ac. Butirrico), si ha produzione di gas, ma in alcuni casi
proprietà organolettiche normali. Eccezionale è la presenza di spore in formaggi conservati sottovuoto a
temperatura ambiente. Le spore si trovano nel terriccio portate dalle feci dei grandi erbivori. I sintomi
insorgono a distanza di ore. Dopo poche ore si può avere qualche sintomo di tossienterite (vomito, diarrea,
nausea), mentre dopo 12-48 ore iniziano i sintomi neurologici. Cominciano con mancanza di salivazione,
paralisi del nervo oculomotore (inizia con mancata accomodazione), diminuita sudorazione.
Successivamente si passa a paralisi progressiva del distretto muscolare, con paralisi degli arti, degli sfinteri e
frequentemente morte nel giro di pochi giorni per paralisi respiratoria. Le spore vengono distrutte a 120° per
30', mentre se sono conservate a pH acido bastano 100° per 10' (preparazione casalinga della salsa)
La terapia immediata si fa con siero antitossina, mentre se sono già comparsi i sintomi respiratori il
paziente va supportato con terapia intensiva e antibiotici per evitare sovrainfezioni respiratorie.
INFLUENZA
E' provocata dai virus influenzali, gli orthomyxovirus che si dividono in tre tipi A, B, C. Le molecole
fondamentali sono H (emoagglutinina) ed N (neuroaminidasi), le cui variazioni genetiche determinano
epidemie e pandemie. La trasmissione si ha tramite goccioline di droplets e goccioline di flugge (quindi
tramite via aerogena). La WHO ha specificato che la diagnosi di infuenza tipica è data da febbre con almeno
un sintomo di carattere sistemico (come la mialgia o la cefalea) ed uno di carattere regionale (faringodinia o
tosse). Ogni anno l'epidemiologia si fa in base ai medici di base sentinella che dichiarano il numero di casi
diagnosticati. L'influenza è responsabile della sovramortalità che si verifica nei mesi freddi, in quanto ogni
anno in Italia è responsabile direttamente di 1000 decessi e di altri 8000 in maniera indiretta, come fattore
precipitante di altre patologie, come la BPCO. I criteri diagnostici sopraelencati hanno una sensibilità del
70% ed una specificità del 65%, quindi solamente i 2/3 dei casi diagnosticati sono realmente influenze. Le
forme cliniche dell'influenza sono:
Forma tipica Forma sistemica (senza sintomi respiratori Malattia infiammatoria afebbrile delle prime vie aeree (che spesso viene confusa con semplici
raffreddori). La forma tipica è caratterizzata da febbre alta (39°-41°), con artromialgie, cefalea, fotofobia, astenia marcata,
rinite, faringite, iperemia congiuntivale, tracheite e quindi tosse con scarso espettorato, dolore retrosternale
ed eventualmente anche la diarrea (secondo il “genio epidemico”, cioè a seconda del tipo infettante in
quell‟anno) il che pone il problema della diagnosi differenziale con infezione da rotavirus e adenovirus.
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Nella forma sistemica compare la febbre alta, l'astenia, i dolori articolari diffusi, la fotofobia ma manca la
tosse, la faringodinia, la tracheite quindi il principale quesito diagnostico è la diagnosi differenziale con la
brucellosi (che trattata con antibiotici regredisce apparentemente e si ripresenta a distanza di qualche
settimana).
La forma apirettica è caratterizzata dai sintomi respiratori delle prime vie aeree con tosse, dolore
retrosternale, senza febbre e altri sintomi sistemici.
L'evoluzione delle forme non complicate è spontanea e benigna. Lo sfebbramento si ha entro 2-5 giorni, di
rado dopo 6-7 giorni, limite di tempo oltre il quale ci si preoccupa. I sintomi respiratori scompaiono più
lentamente e spesso l'astenia scompare a distanza di qualche settimana (è stato implicato come possibile
agente eziologico della sindrome da astenia cronica). A seguito della replicazione virale si ha la monta della
risposta immune e il virus non viene più eliminato dopo 2-5 giorni. Verso l'ottavo giorno si ha la produzione
di anticorpi sierici e lo sviluppo di una immunità CD8+, che garantisce una protezione transitoria contro le
reinfezioni. Il periodo massimo di contagiosità è il periodo di incubazione (come in genere in tutte le malattie
infettive).
La diagnosi di influenza si fa sulla base degli elementi clinico-epidemiologici. La diagnosi differenziale
si fa con le sindromi flu-like di origine virale (Adenovirus, VRS, vv. parainfluenzali, altri virus), batteriche
(M. pneumoniae, legionellosi, altri), disreattive (connettiviti, AR, LES, etc...). La diagnosi di laboratorio si fa
con tampone faringeo posto in provetta ed evidenzia antigeni virali con metodiche ELISA o IFI; con coltura
in embrione di pollo (sviluppo dopo 3-7 giorni); e tramite sieroconversione. Queste metodiche hanno più
rilevanza epidemiologica che clinica. Il vaccino viene preparato ogni mese di Settembre dopo l'isolamento
del primo virus.
Tra le complicanze dell'infezione c'è una polmonite primitiva interstiziale localizzata o diffusa che
colpisce prevalentemente anziani, cardiopatici, gravide nel II e III mese di gestazione e può essere letale. Si
differenzia dalla forma da sovrainfezione perchè compare già al 2°-5° giorno. La polmonite da
sovrainfezione è favorita dalla paralisi mucociliare dell'epitelio bronchiale causata dall'infezione virale. Gli
agenti più frequenti sono pneumococchi, staph. spp. ed H. influenzae. L'insorgenza è tardiva. Si può avere
insufficienza respiratoria. Colpisce i pazienti con BPCO.
La terapia è sintomatica e di supporto, ma da pochi anni esiste una terapia specifica con Zanamivir ed
Oseltamivir per spray o per os, che sono inibitori della neuroaminidasi. Sono utili se vengono somministrati
nelle prime 24h dall'inizio dei sintomi e dimezzano la durata della malattia (anche nella varicella l'acyclovir è
utile solo nelle prime 24h dall'inizio dell'esantema). Gli antibiotici si usano per le sovrainfezioni e nei
soggetti a rischio anche in regime profilattico.
RAPPORTO TRA MICRORGANISMO ED OSPITE
Perchè una malattia infettiva possa instaurarsi è necessario che una determinata carica infettante raggiunga
un individuo suscettibile, cioè che non presenta immunità contro lo stesso microrganismo. Se il
microrganismo non riesce a replicarsi si ha una semplice contaminazione, se invece riesce a replicarsi si
sviluppa una carica patogena in un tempo corrispondente al periodo di incubazione. Si sviluppa quindi una
risposta immune di qualunque tipo. Se questa determina l'eliminazione del microrganismo il soggetto
guarisce completamente e acquisisce l'immunità. Se invece la risposta immune è equilibrata dalla presenza
persistente del microrganismo il soggetto diventa un portatore sano. Terza possibilità è il verificarsi di un
danno biologico in assenza di sintomi, cioè una malattia asintomatica, subclinica. La malattia clinicamente
espressa è caratterizzata dalla presenza di segni e sintomi. La malattia subclinica si evidenzia spesso tramite
alterazioni (es. ipertransaminasemia) che non provocano sintomi. Esiste anche una patologia post-infettiva
che può essere immunomediata (es. patologia reumatica post-streptococcica) o da virus “trasformati” (es.
panencefalite da virus del morbillo)
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I meccanismi di difesa dell'organismo sono specifici e aspecifici. Quelli aspecifici sono l'integrità delle
mucose, la microflora endogena, le sostanze microbicide, la via alternative del complemento, i neutrofili, i
macrofagi, le NK e non derivano da precedenti contatti con lo stesso microrganismo ma si attivano già al
primo contatto. I meccanismi di difesa specifici sono i linfociti CD4+, CD8+, B, monociti-macrofagi,
complemento, ADCC, etc...
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26 mag. 08
Prof. Scarlata
FUO: Febbre di Origine Sconosciuta
Febbre che dura da più di 3 settimane, senza un indirizzo eziologico
pur avendo eseguito indagini diagnostiche di I livello
Emocromo
Indici di flogosi: VES e PCR
Enzimi da citolisi: transaminasi, LDH
Esame delle urine
Esami sierologici comuni
Radiografia del torace
Eco addome
Se con questi esami non si è capita l‟eziologia, si può parlare di FUO.
Quali sono le nostre ipotesi? Perché un soggetto ha febbre? C‟è un ritmo circadiano della temperatura per cui
la sera la temperatura è più alta rispetto alla mattina (→ questo è provocato dal cortisolo e in minor misura
dall‟ormone tiroideo, androgeni, estrogeni ecc…). In età adolescenziale soprattutto nelle femmine, si osserva
una febbre di NDD che dura mesi e di cui non si riesce a trovare l‟origine né con gli esami di I livello, né con
gli esami di II e III livello. Questo perché in alcune ragazze c‟è una disregolazione di origine ormonale della
temperatura corporea. Una seconda causa è l‟ipertiroidismo che si può manifestare con febbre che è dovuta
ad eccesso di ormoni tiroidei.
Le cause di febbre vera e propria quali sono? La liberazione di pirogeni. Chi li libera?
1. In seguito all‟interazione tra agenti infettivi e cellule immunitarie: la distruzione del corpo batterico
dei Gram negativi determina la liberazione dell‟LPS stimolatore dell‟innalzamento della
temperatura;
2. altra causa sono le cellule tumorali che liberano sostanza pirogene e provocano il rialzo termico.
3. Le collagenopatie sono anch‟esse responsabili del rialzo termico, sia quelle che riguardano pochi
distretti corporei, sia le forme sistemiche.
4. Patologie del SNC: condizioni che si localizzano o comunque interagiscono con le strutture
ipotalamiche (sono casi rarissimi).
Per costruire un iter di diagnosi eziologica bisogna chiedersi:
a) se il soggetto abbia contratto l‟infezione in ambito ospedaliero o in comunità
b) se il paziente è immunocompetente o immunocompromesso
c) se il paziente è neutropenico o no
Esami diagnostici:
1. esami di I livello: si ripetono gli esami routinari (il soggetto che ripetutamente ha indagini routinarie
nella norma, non avrà sicuramente nessuna patologia importante con prognosi sfavorevole o
riservata o preoccupante; se c‟è, invece, una neoplasia, un linfoma, una malattia infettiva sistemica,
in tutte queste forme gli esami routinari devono comunque essere anche minimamente alterati)
2. esami di II livello:
- indagini sierologiche e microbiologiche estese
- indagini strumentali più avanzate tecnologicamente
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- studio dell‟assetto immunitario del soggetto: si intende almeno le Ig, il complemento (le frazioni
del complemento C3 e C4) e le sottopopolazioni linfocitarie. Mentre nel paziente
immunocompetente le patologie infettive che sono in grado di dare febbre che dura più di 3
settimane sono rare (brucellosi, tubercolosi sintomatica senza riscontri radiografici, patologia da
CMV, un ascesso, HIV); se il paziente è immunocompromesso invece le possibilità sono molte
di più.
Anche le colture sono indagini di II livello: urinocoltura, emocoltura, coprocoltura…
3. Indagini di III livello: biopsie a partire dalla biopsia midollare.
PAROTITE
Agente eziologico è un paramyxovirus ad elevata contegiosità aerogena.
La prima replicazione dei virus avviene a livello delle prime vie aeree e linfonodi regionali; poi il virus va
in circolo e raggiunge gli organi bersaglio: parotide, altre ghiandole salivari (sottomandibolari e
sottolinguali), e altre ghiandole a secrezione esocrina (tubuli seminiferi del testicolo, pancreas esocrino),
meningi, occasionalmente può infettare anche altri parenchimi.
La localizzazione classica è rappresentata dalle parotidi (si trovano internamente rispetto all‟arcata
ascendente della mandibola). In ¼ dei pazienti si ha un‟infezione da virus della parotite, senza processo
flogistico a carico della parotide.
Periodo di incubazione: da 2 a 3 settimane. Il soggetto è contagioso a partire dalla seconda metà del
periodo di incubazione fino ai primi giorni di sintomatologia clinica.
Spesso inizialmente l‟interessamento è monolaterale, poi quando da una parte il processo flogistico si è
ridotto, si presenta anche dall‟altro lato. In qualche caso l‟interessamento può rimanere monolaterale.
Sintomi: rialzo termico contemporaneo alla tumefazione parotidea che in alcuni casi è appena accennata,
in altri casi porta alla deformazione marcata del profilo del volto (→ si parla di “faccia a gattone”). In questi
casi la diagnosi è semplice, ma non sempre è così: il processo può essere confuso con una linfadenite. Se
abbiamo per es. una mononucleosi infettiva o un processo flogistico delle tonsille si può avere una
linfadenite sottomandibolare con edema che può essere confuso con una parotite. Il trucco è: se c’è un
processo flogistico a carico della parotide non si può palpare l’angolo della mandibola perchè proprio in
questo punto si estrinseca la ghiandola infiammata. Se invece sono interessati i linfonodi sotto mandibolari,
allora in questi casi, l’angolo della mandibola, sia pure con difficoltà, si può palpare.
Ci possono essere processi flogistici a distanza a carico delle meningi (causa più frequente di meningite
linfocitaria benigna). Questa meningite in alcuni casi è clinicamente evidente, ma nella maggior parte dei
casi è evidente soltanto alla puntura lombare con pleiocitosi liquorale (le cellule nel liquor sono
fisiologicamente meno di 10).
Complicazioni:
ORCHIEPIDIDIMITE → quando la parotite si verifica in un maschio in età puberale, il rischio di
questa malattia è molto alto (1 pz su 4). In una piccola parte di pz si può avere orchite senza parotite. La
malattia si manifesta con peso e sensazione dolorosa in corrispondenza del testicolo evidenziandosi nelle ore
successive la tumefazione. Può essere mono o bilaterale. Eccezionalmente porta a sterilità perché siccome la
membrana che avvolge il testicolo ha capacità distensive molto limitate si può avere compressione del
parenchima nobile del testicolo. Perché ci sia sterilità la patologia deve essere bilaterale con alterazioni
irreversibili.
Si può eccezionalmente morire a causa di un‟infezione da virus della parotite. Infatti, seppur raramente, si
può avere encefalo mielite. Quando la compromissione neurologica riguarda l‟encefalo, la prognosi è severa
e in alcuni casi si può arrivare alla morte mentre la molto più frequente meningite ha un decorse sempre
benigno.
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Anche la pancreatite necrotico emorragica può portare a morte: si tratta di un processo infiammatorio a
carico del pancreas esocrino che insorge in fase di convalescenza. Per fortuna, nella maggior parte dei casi si
tratta di una pancreatite sierosa con completa restituito ad integrum. In pochi casi si tratta, invece, di una
pancreatite necrotico emorragica che può mettere in pericolo la vita del soggetto.
Anche nelle forme subcliniche questa complicanza è stata posta in relazione con l‟insorgenza del diabete.
Il dosaggio delle amilasi e lipasi deve essere sempre fatto. Il valore delle amilasi è altissimo.
La terapia è sintomatica. Nel caso di imponenti processi flogistici a carico della parotide o nei casi di
orchite si possono dare piccole dosi di steroidi.
Vaccinazione: la maggior parte della popolazione è vaccinata. Le malattie che prima erano diffuse, e oggi
sono sporadiche pongono dei problemi diagnostici: ci potrebbero essere casi in soggetti parzialmente immuni
(sono casi clinicamente atipici proprio perché si verificano in questo tipo di soggetti: il vaccino è recente ma
con poca risposta; la protezione vaccinica è cessata; ci può essere qualche caso da virus vaccinico). La
vaccinazione di gran parte della popolazione porta queste malattie tipiche dell‟infanzia, in un periodo più
avanzato della vita.
Il virus vaccinico della parotite non è il massimo dal punto di vista immunitario: ecco perché in seguito
all‟infezione naturale, questi pz, nonostante siano vaccinati, spesso si ammalano ugualmente. La quantità di
virioni parotitici da mettere nella confezione di vaccino non può essere aumentata perché gli effetti
collaterali aumentano (meningite da vaccino).