luxación congénita de la cadera
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Luxación congénita de la cadera (LCC)
Denominada también enfermedad luxante de la cadera, displasia de cadera,
desplazamiento evolutivo de la cadera
Pero aún dentro de la capsula estirada y elongada (intracapsular)
Desplazamiento Evolutivo de la CaderaKlisic 1989
(alteración dinámica)
Alteración congénita
Terminología
Luxación (dislocación) de la cadera: se entiende la salida completa de la cabeza femoral del acetábulo, pero aún dentro de la cápsula estirada y elongada.
Displasia acetabular: (del griego dys que
significa mal y plássien, modelar) desarrollo anormal de la forma del acetábulo, que con el correr del tiempo puede provocar subluxación o luxación de la cadera.
Subluxación de la cadera Significa que la cabeza femoral está
apoyada en el reborde acetabular (diagnóstico difícil).
Desplazamiento Evolutivo de la Cadera Refleja el hecho documentado de que al
menos un pequeño porcentaje de caderas que
son normales al nacer, según todos los criterios, puede luxarse o subluxarse tan tarde como a los 6 a 10
meses de edad cuando las caderas del niño se extienden
para mantener la posición erecta.
Clasificación Luxación típica o
fetal.- A la enfermedad de la cadera
de un niño sano. Más frecuente
Luxación teratológica o embrionaria.-
Forma parte de Sx genéticos. espina bífida y artrogriposis.
Rara y difícil de tratar.
Incidencia LCC: 1.5 por 1,000 nacidos
vivos Algún grado de displasia o
inestabilidad de la cadera: 1 o 2 de cada 100 RN.
En más de la mitad de los casos es bilateral
Frecuencia 8:1 (fem, masc)
Factores de
Riesgo
Antecedentes familiares de LCC
Presentación podálica Bebés sexo femenino Tortícolis congénito Deformidades de los
pies: metatarso varo, pie talo, pie bot.
Deformidades en las rodillas: luxación, hiperextensión.
Otras anomalías
congénitas (cardíacas, renales)
Oligohidramnios Todo Sx genético Primer parto Costumbre de mantener
a los RN con las caderas en extensión y aducción.
Niños con tortícolis muscular congénito o metatarso aducto.
Presencia de 2 o + de estos signos, examinar al niño repetidamente y estudiarlo con RX o ECO
Etiología Factores genéticos Factores ambientales Posición de la cadera durante
la vida uterina: -Flexión y ligera abducción
-Posición en extensión
La cadera se desarrolla bien in utero
Al nacer 1 de cada 8 tiene algún grado de laxitud
Factores ambientales intrauterinos
Sustancias teratogénicas: alcohol.
Presión excesiva dentro del útero. Oligohidramnios aumenta la presión sobre los miembros inferiores y determina una posición anormal .
Presentación pelviana. La distocia en la presentación pelviana complica la mecánica del parto, porque al ejercer presiones sobre la articulación de la cadera completamente flexionada predispone a un aumento de la displasia en su desarrollo.
Laxitud ligamentosa por hormona relajante. La existencia de hormonas del tipo de relaxinas, produce relajación de los ligamentos y puede predisponer a la displasia de cadera durante el parto o en los primeros días de nacido.
factores de riesgo
Factores ambientales extrauterinosAlgunas de estas maniobras son:Extensión de cadera: La extensión brusca de la extremidad inferior del niño durante los primeros meses puede expulsar la cadera fuera del acetábulo al producirse un efecto de palanca sobre el psoasilíaco corto o todavía inextensible.
Modo de sujetar o envolver al niño.
Modo de cargar y transportar al niño.
Etiología Cuando se combina una hiperlaxitud
articular (factor genético) con algún trastorno de la posición intrauterina (factor ambiental), como posición de nalgas o una posición neonatal con las caderas en extensión, la cabeza femoral deforma gradualmente el reborde acetabular y ocasiona la displasia o la luxación en los casos más severos.
Anatomía patológica Displasia del acetábulo: es más plano y presenta una
orientación anómala.
El cuello femoral tiene un aumento de la anteversión normal y del valgo.
El reborde acetabular (labrum) puede hallarse invertido dentro de la articulación.
Ligamento redondo hipertrófico
Fondo del acetábulo se encuentra ocupado con tejido adiposo (pulvinar).
Hay contractura y acortamiento de los músculos que cruzan la cadera: el psoas y los aductores.
Dx: Displasia de Cadera-. Se debe explorar la cadera como
parte de la exploración física: A todos los RN
El niño debe estar relajado, desnudo sobre una superficie firme, maniobras delicadas.
1.- se evaluará la cadera con movimientos suaves de flexión, extensión, abducción y aducción.
2.- A continuación ambas caderas son flexionadas más de 90°, tomando el examinador el muslo y la pantorrilla del niño con una mano empuñando la rodilla.
~RN a 3 meses~:
Mayores posibilidades Alteración no siempre evidente Test de Barlow
Signo de Barlow
Prueba de Barlow para LCC
Desde la posición de 20° Se lleva la cadera a la posición anterior hasta 120° de aducción mientras se aplica una presión suave hacia atrás.
La cabeza femoral se desliza en forma parcial o en forma completa.
Desde la posición de 20° de aducción la cadera es abducida por completo, mientras se realiza la tracción y presión suaves sobre la cara externa del muslo (tercer dedo sobre trocánter mayor) intentado reducir la cadera.
Chasquido audible y palpable.
Prueba de Ortolani para LCC
Signo de BarlowSigno de Ortolani
Después del 1° mes de vida: limitación de
la abducción pasiva de la cadera en
flexión (por
contractura de aductores)
Examen en el niño mayor
Acortamiento femoral aparente Deambulación retrasada (+ bilateral) Marcha claudicante Maniobra de Trendelenburg Si la luxación es bilateral, el niño
camina desviando el tronco de un lado a otro, “marcha de pato”.
Trendelenburg
Signo de Galeazzi
Asimetría de pliegues glúteos
Dx por imagen
Útil durante los 2 primeros meses de vida.
Permite determinar la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo y objetivar el grado de inestabilidad de la cadera.
Ecografía
Estudio estático:
Clasificación de Graf
Cadera normal
Ecografía
Cadera derecha luxada
Radiología
Arriba de los 3 meses de edad Rx de frente de ambas caderas Debe buscarse el desplazamiento de la
metáfisis superior femoral hacia arriba y afuera, con respecto a la posición normal.
Esto puede facilitarse con el trazado de algunas líneas
Línea de Perkins: perpendicular al borde externo del acetábulo
Línea de Hilgenreiner: pasa a través de ambos cartílago trirradiados
Línea de Shenton:formada por el arco del borde inferior de la rama iliopubiana y el arco interno de la metáfisis femoral proximal. Esta línea se rompe cuando la cadera está luxada o subluxada.
De la intersección de estas 2 líneas surgen 4 cuadrantes. En la cadera normal el núcleo debe hallarse en el cuadrante inferointerno. En las caderas luxadas el núcleo se desplaza al cuadrante superoexterno
Índice acetabular:
Se mide el ángulo formado
entre una línea trazada a lo
largo del techo acetabular y la
línea de Hilgenreiner.
Índice normal: al naciimiento: < de 30°
Dudoso: entre 30° y 40° Patológico: > 40°
25° a los 6 meses 20° al año de edad. 18-30°: 2 años.
Líneas de Chiodin-Rivarola Se trazan tangencialmente al borde del cuello
femoral y del cotilo/ acetabulo. Normalmente paralelas Displasia o luxación: se cortan antes de la línea
media. Requiere un posicionamiento perfecto del
paciente, por lo que ocasionalmente es confuso.
En este periodo es útil la triada de Putti:1. Oblicuidad del techo2. Ausencia o hipoplasia del núcleo femoral3. Separación del macizo trocanteriano de la
línea media
Diagnóstico diferencial Fémur corto congénito Coxa vara congénita Dislocación séptica de la
articulación de la cadera Luxación por coxitis
tuberculosa.
Luxación por artritis piógena. Luxación de la parálisis flácida
espástica. Distrofia progresiva.
Artrosis Degenerativa de Cadera
Complicación
Tratamiento
PRINCIPIOS GENERALES: Reducción suave de la cadera Mantenimiento de la cadera en una
posición estable de flexión y abducción
Uso INAPROPIADO:
Necrosis Avascular de la Cabeza Femoral
En los primeros 6 meses
ARNES DE PAVLIK
férula con almohada de frejka
De 6 a 18 meses: El tx es inicialmente incruento. En general el niño
presenta demasiada contractura de los músculos aductores.
Primero es necesario un periodo de tracción de las partes blandas de 3 a 4 semanas.
Se realiza un examen de manipulación bajo anestesia general
Si se logra la reducción satisfactoria se efectúa tenotomía de aductores y se coloca un yeso pelvipédico que se cambia cada 2 meses.
Educción quirúrgica si no se obtiene la reducción
Reducción por tracción cutánea progresiva
La puesta en rotación externa y la abducción son progresivas, con la finalidad de mantener los músculos aductores e isquiotibiales retraidos.
De 18 meses a 3 años:
Tx quirúrgico. Luego de un periodo de
tracción de las partes blandas se realiza la reducción quirúrgica, que se complementa con operaciones sobre el hueso ilíaco para mejorar la configuración del acetábulo.
Osteotomía pelviana
Niños mayores de 3 años: La reducción
quirúrgica se acompaña de operaciones en la pelvis y fémur.
Osteotomía femoral de acortamiento
Tratamiento a la edad de la marcha
Osteotomía femoral
Tracción progresiva posible
Tratamiento quirúrgico complementario Insuficiencia del
acetábulo Ante-torsión femoral
excesiva Reducción a cielo
abierto en caso de reducción ortopédica no satisfactoria
Reducción y cobertura de la cabeza con la cápsula
De 12 a 18 mesestenotomía de aductores se practica que tienden a relajar la cadera para
evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción, que es un método más rígido que los anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral.
Reducción cruenta más osteotomía acetabular, para mejorar el techo acetabular, aumentando la superficie de carga.
Estas osteotomías son variadas y, de acuerdo a su autor, se les denomina de Pemberton, Salter, Chiari.
Las osteotomías de des-rotación+/- varización
Realizadas precozmente permiten un desarrollo armonioso del acetábulo y de la cabeza femoral
Acetabuloplastias en el niño
permiten recubrir la cabeza femoral
Pemberton
Acetabuloplastias en el niño
Acetabuloplastia en el adolescente y el adulto
Osteotomía de Pelvis (Chiari)
Translation de la tête et couverture
La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta su brazo de palanca CM y disminuye el brazo de palanca CP’
CM es superior a 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3P
Osteotomía peri-acetabular(Wagner)
Osteotomía de varización
La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección de tracción.
Esto disminuye la resultante R y la acerca al interior del acetábulo (y además, distiende los aductores y el psoas).
Aducción Abducción
Las radiografías en abducción-aduccion muestran si el
centrado de la cabeza femoral mejora en estas 2 posiciones
Osteotomía de varizacion en el adulto
Osteotomía del fémur + aumento de la cobertura acetabular
Pronóstico
Depende de la gravedad de las deformidades, de la edad del diagnóstico eficacia del tx
Tratamiento oportuno < probabilidad de artrosis degenerativa dolorosa e incapacitante en la vida adulta
+ tiempo + irreversible