FondoEl lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad inflamatoria crnica que tiene manifestaciones proteicas y sigue un curso de recada y remisin. Se caracteriza por una respuesta de autoanticuerpos frente a antgenos nucleares y citoplasmticos. LES puede afectar cualquier rgano, pero se centra principalmente en la piel, articulaciones, riones, clulas de la sangre y el sistema nervioso (ver Clnica l). El diagnstico de LES se debe basar en la constelacin adecuada de los hallazgos clnicos y pruebas de laboratorio. Colegio Americano de Reumatologa (ACR) un resumen de las caractersticas necesarias para el diagnstico. (Vase el diagnstico diferencial.) El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad y la afectacin de rganos. El seguimiento peridico y anlisis de laboratorio son imprescindibles para detectar signos y sntomas de la nueva rganos del sistema de participacin y seguimiento de la respuesta o las reacciones adversas a los tratamientos. (Ver Tratamiento).

FisiopatologaEl LES es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamacin multisistmica microvascular con la generacin de autoanticuerpos. Aunque la causa especfica de LES es desconocido, mltiples factores estn asociados con el desarrollo de la enfermedad, incluyendo factores genticos, raciales, hormonales y ambientales. [1, 2, 3] Muchos trastornos inmunes, tanto innatos como adquiridos, se producen en el LES (ver la imagen a continuacin).

En el lupus eritematoso sistmico (LES), muchos de susceptibilidad gentica, factores desencadenantes ambientales, las respuestas antgeno-anticuerpo, interacciones de clulas B y clulas T inmunes, y los procesos de remocin de interactuar para generar y perpetuar la autoinmunidad.

Un mecanismo propuesto desde hace mucho tiempo para el desarrollo de autoanticuerpos implica un defecto en la apoptosis que causa la muerte celular y aumento de una perturbacin en la tolerancia inmunolgica. [4, 5, 2, 6] La redistribucin de antgenos celulares durante la necrosis / apoptosis conduce a una superficie celular mostrar de plasma y antgenos nucleares en forma de nucleosomas. Posteriormente, dysregulated (intolerante) linfocitos comenzar focalizacin normalmente protegidas antgenos intracelulares. Recientes estudios genticos apuntan a alteraciones en la sealizacin de linfocitos, la respuesta de interfern, la remocin del complemento y complejos inmunes, la apoptosis y la metilacin del ADN. [7] Muchas manifestaciones clnicas del LES estn mediadas a travs de complejos inmunes circulantes en diversos tejidos o de los efectos directos de anticuerpos a los componentes de la superficie celular. Los complejos inmunes se forman en la microvasculatura, que conduce a la activacin del complemento y la inflamacin.Por otra parte, los complejos antgeno-anticuerpo de depsito en las membranas basales de la piel y los riones. En el LES activo, este proceso ha sido confirmado por la demostracin de complejos de antgenos nucleares como el ADN, las inmunoglobulinas y protenas del complemento en estos sitios. Los anticuerpos antinucleares (ANA) se encuentran en casi todas las personas con LES activo. Los anticuerpos contra nativa ADN de doble cadena (dsDNA) son relativamente especficos para el diagnstico de LES. Si policlonal activacin de clulas B o una respuesta a los antgenos especficos que existe es poco claro, pero gran parte de la patologa y afecta las clulas B, clulas

T y clulas dendrticas. Las clulas T citotxicas y clulas T supresoras (que normalmente regular a la baja la respuesta inmune) se reducen. La generacin de clulas T policlonales actividad citoltica se ve perjudicada. Helper (CD4 + ) las clulas T se incrementan. La falta de tolerancia inmunolgica se observa en los modelos animales de lupus. Informes recientes apuntan a un papel importante de interfern alfa, factores de transcripcin, y las variaciones de sealizacin tambin apuntan a un papel central para los neutrfilos. [8]

EtiologaAunque la causa especfica de LES es desconocido, mltiples predisposiciones genticas y las interacciones gentico-ambientales han sido identificados (ver tabla abajo). Esta compleja situacin tal vez explique las manifestaciones clnicas variables en las personas con LES.

En el lupus eritematoso sistmico (LES), muchos de susceptibilidad gentica, factores desencadenantes ambientales, las respuestas antgeno-anticuerpo, interacciones de clulas B y clulas T inmunes, y los procesos de remocin de interactuar para generar y perpetuar la autoinmunidad.

Algunos estudios han sintetizado lo que se conoce acerca de los mecanismos de la enfermedad de lupus eritematoso sistmico y de las asociaciones genticas. [2, 7, 9] Al menos 35 genes que se sabe que aumentan el riesgo de lupus eritematoso sistmico. [7] La predisposicin gentica es apoyado por la concordancia del 40% entre los gemelos monocigticos. Si una madre tiene lupus eritematoso sistmico, el riesgo de su hija de desarrollar la enfermedad se ha estimado en 1:40 y el riesgo de su hijo es 1:250. Los estudios de antgenos leucocitarios humanos (HLA) revelan que el HLA-A1, B8, DR3 y son ms comunes en personas con LES que en la poblacin general.La presencia de los alelos nulos del complemento y las deficiencias congnitas del complemento (especialmente C4, C2, y otros componentes de los primeros) tambin estn asociados con un mayor riesgo de lupus eritematoso sistmico. Numerosos estudios han investigado el papel de las etiologas infecciosas que tambin pueden perpetuar la autoinmunidad. [10] Los pacientes con LES tienen mayores ttulos de anticuerpos contra el virus de Epstein-Barr (VEB), han aumentado las cargas de circulacin viral del VEB, y crea anticuerpos contra los retrovirus, incluyendo a los regiones de la protena homloga a los antgenos nucleares. Los virus pueden estimular las clulas especficas en la red inmune.Las infecciones crnicas pueden inducir anticuerpos anti-ADN o sntomas, incluso similar al lupus, y los brotes agudos de lupus a menudo siguen las infecciones bacterianas. Las causas ambientales y relacionados con la exposicin de LES son menos claros. El polvo de slice y el tabaquismo puede aumentar el riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico. La administracin de estrgenos a las mujeres posmenopusicas parece aumentar el riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico. La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico. La fotosensibilidad es claramente un factor precipitante de la enfermedad de la piel. Los resultados de un estudio sugieren que los bajos niveles de vitamina D aumenta la produccin de autoanticuerpos en individuos sanos, la deficiencia de vitamina D tambin se vincul a la hiperactividad de las clulas B y el interfern-alfa actividad en pacientes con LES. [11]

Epidemiologa

Estadsticas de los Estados UnidosEn los Estados Unidos, la incidencia anual de los promedios con LES 5,1 por 100.000 habitantes. La prevalencia reportada es de 52 casos por 100.000 habitantes. [12] Segn un informe de 2008 del Grupo Nacional de Artritis de datos de trabajo, aproximadamente 250.000 estadounidenses padece esta enfermedad.[13] La frecuencia del lupus eritematoso sistmico podra estar aumentando debido a las formas ms leves de la enfermedad que estn siendo reconocidos. La frecuencia de LES vara segn la raza y la etnicidad, con tasas ms altas se registran entre personas de raza negra e hispanos. La prevalencia del LES es de aproximadamente 40 por cada 100.000 blancos en Rochester, Minnesota, frente a 100 por cada 100.000 personas hispanas en Nogales, Arizona. [14, 15] La incidencia de LES en mujeres de raza negra es de aproximadamente 4 veces mayor que en las mujeres blancas. El LES es ms frecuente en las mujeres asiticas que en las mujeres blancas. [14]

Internacional de las estadsticasA nivel mundial, la prevalencia del LES vara. Las prevalencias ms altas se han registrado en Italia, Espaa, Martinica, y la poblacin del Reino Unido afro-caribea. [12] Aunque la prevalencia del LES es alta en personas de raza negra en el Reino Unido, la enfermedad rara vez se denuncia entre los negros que viven en frica, lo que sugiere que puede haber un desencadenante ambiental, as como una base gentica para la enfermedad. [16]

Raza, sexo y edad, relacionados con la demografaA nivel mundial, la prevalencia de LES parece variar segn la raza. Sin embargo, diferentes tasas de prevalencia se dan entre las personas de la misma raza en diferentes ubicaciones geogrficas. El contraste entre las bajas tasas de denuncias de LES en frica y las altas tasas entre las mujeres negras en el Reino Unido sugiere la importancia de las influencias ambientales. [16] En general, las mujeres negras tienen una tasa ms alta de la LES que cualquier otra raza, seguidos por los asiticos, a continuacin, las mujeres blancas. [12] En los Estados Unidos, las mujeres negras tienen 4 veces ms probabilidades de tener lupus eritematoso sistmico que las mujeres blancas. [12] LES frecuentemente se inicia en mujeres en edad frtil, y el uso de hormonas exgenas se ha asociado con la aparicin de lupus y bengalas, lo que sugiere un papel de los factores hormonales en la patognesis de la enfermedad. [17] El riesgo de desarrollar lupus eritematoso sistmico en los hombres es similar a la que en las mujeres antes de la pubertad o la menopausia. Curiosamente, el LES es ms comn en hombres con sndrome de Klinefelter (es decir, el genotipo XXY) que en los hombres sin el sndrome, tambin apoya una hiptesis hormonal. Los picos relacin mujer-hombre en 11:01 durante los aos reproductivos. [18] Se observ una correlacin entre la edad y la incidencia de los espejos LES aos de apogeo de la produccin de la hormona sexual femenina. El inicio de la LES es por lo general despus de la pubertad, por lo general en los aos 20 y 30, con un 20% de los casos diagnosticados durante las primeras 2 dcadas de la vida. [19]La prevalencia del LES es mayor entre las mujeres de 14-64 aos. LES no tiene una predileccin por edad en los hombres, aunque hay que sealar que entre los adultos mayores, la proporcin de mujer a hombre cae. [20]

PronsticoLES tiene un pronstico muy variable para cada paciente. La historia natural de las gamas de LES de una enfermedad relativamente benigna a la enfermedad progresa rpidamente e incluso mortales. LES a menudo crece y mengua en los individuos afectados durante toda la vida, y las caractersticas de la enfermedad varan enormemente entre los individuos. El curso de la enfermedad es ms leve y ms alta tasa de supervivencia entre las personas con la piel aislado y la afectacin msculo-esqueltico que en aquellos con insuficiencia renal [21] y la enfermedad del SNC. [22] Un informe reciente del consorcio de 298 pacientes con LES seguidos durante 5,5 aos

tom nota de las cadas en la actividad del LES Indice 2000 (SLEDAI-2K) las puntuaciones despus del primer ao de seguimiento clnico y el incremento gradual de media acumulada Lupus International Clnicas colaboradoras (SLICC) las puntuaciones del ndice de daos. [23] La mortalidad en los pacientes con LES se ha reducido en los ltimos 20 aos. [24] Antes de 1955, la tasa de supervivencia a 5 aos en el LES fue inferior al 50%, en la actualidad, el promedio de 10 aos la tasa de supervivencia supera el 90%,[25, 22] y la tasa de supervivencia a 15 aos es aproximadamente el 80%. [26] Diez aos de supervivencia en otros pases de Asia y frica son significativamente ms bajos, que van desde 60-70%, [27, 28] , pero puede reflejar un sesgo de deteccin de los casos graves slo. La disminucin de las tasas de mortalidad asociados con LES puede ser atribuido a un diagnstico ms precoz (incluyendo los casos ms leves), la mejora en los tratamientos de enfermedades especficas, y los avances en la atencin mdica en general. Sin embargo, segn los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, sin embargo, un tercio de las muertes relacionadas con LES en los Estados Unidos ocurren en pacientes menores de 45 aos, haciendo de este un problema grave a pesar de la disminucin de las tasas de mortalidad en general. [29] En 1976, Urowitz inform por primera vez la mortalidad bimodal en el LES temprano versus tardo, y seal que las muertes relacionadas con LES suelen aparecer en los primeros 5-10 aos de inicio de los sntomas. [30] La mortalidad en los primeros aos de enfermedad es tpicamente de la enfermedad de lupus grave (por ejemplo, sistema nervioso central, renal o afectacin cardiovascular) o una infeccin relacionada con el tratamiento inmunosupresor. Las infecciones representan el 29% de todas las muertes en estos pacientes. [31] Las muertes tardas (despus de 35 aos de edad) son por lo general de un infarto de miocardio o accidente cerebrovascular secundario a la aterosclerosis acelerada. [24, 32, 25, 33] Manzi et al informaron que las mujeres de 35-44 aos con LES fueron 50 veces ms probabilidades de desarrollar miocardio isquemia que las mujeres sanas de control de Framingham. [32] La presencia de la nefritis lpica puede aumentar los riesgos. [34] Las causas de la acelerada de la enfermedad coronaria en personas con LES son probablemente multifactorial. Estos incluyen la disfuncin endotelial, mediadores de la inflamacin, la aterognesis inducida por corticoides, y la dislipidemia. La influencia de la raza en el pronstico ha sido ampliamente debatido. El grupo de estudio examin LUMINA LES entre negro, blanco, y los pacientes hispanos en los Estados Unidos (incluyendo Puerto Rico) e inform de que tanto la actividad de la enfermedad y la pobreza predice una mayor mortalidad entre las minoras raciales y tnicas. [35]

Educacin del pacienteHacer hincapi en la importancia de la adherencia con los medicamentos y las citas de seguimiento para la deteccin y el control de la enfermedad de lupus eritematoso sistmico. Instruir a los pacientes con LES a buscar atencin mdica para la evaluacin de nuevos sntomas, incluyendo fiebre. Asesorar acerca de sus riesgos de infeccin hightened y las enfermedades cardiovasculares. Educar a los pacientes con LES con respecto a los lpidos agresiva y las metas de presin arterial para minimizar el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Instruir a los pacientes con LES para evitar la exposicin a la luz solar y luz ultravioleta. Anmelos a recibir las vacunas no son en directo durante los perodos estables de la enfermedad, para dejar de fumar, y planificar cuidadosamente el embarazo. Para ms informacin la educacin del paciente, ver el centro de la artritis , as como Lupus (Lupus Eritematoso Sistmico .

HistoriaEl lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune crnica que puede afectar casi cualquier rgano o sistema. Su presentacin y la evolucin son muy variables, que van desde indolente a fulminante. . La triada de fiebre, dolor en las articulaciones y erupcin cutnea en una mujer en edad frtil debe sugerir el diagnstico como una forma clsica de presentacin del LES [36, 37] Sin embargo, los pacientes pueden presentar cualquiera de los siguientes tipos de manifestaciones [38] : Constitucional Trastornos musculoesquelticos Dermatolgica Renal Neuropsiquitrico Pulmonar Gastrointestinal Cardaco Hematolgicas En los pacientes con hallazgos clnicos sugestivos, una historia familiar de enfermedad autoinmune debe levantar ms sospechas de LES.

Los sntomas constitucionalesCambios fatiga, fiebre, artralgia, y el peso son los sntomas ms comunes en los casos nuevos o recurrentes agudizaciones de la enfermedad activa. La fatiga, el sntoma constitucional ms comn asociado con lupus eritematoso sistmico, puede ser debido a LES activo, medicamentos, hbitos de vida, o concomitantefibromialgia o los trastornos afectivos. LES-especfica la fatiga o la fiebre por lo general ocurren en concierto con otros marcadores clnicos. La fiebre puede reflejar LES activo, la infeccin, y los medicamentos (es decir, fiebre medicamentosa). Anamnesis cuidadosa puede ayudar a diferenciar stos, y las infecciones deben ser excluidos con cuidado. La prdida de peso puede ocurrir en pacientes con LES activo. El aumento de peso tambin puede ser debido al tratamiento con corticosteroides o enfermedad activa, tales como el sndrome nefrtico anasarca o miocarditis.

Los sntomas musculoesquelticosEl dolor articular es una de las razones ms comunes para la presentacin clnica inicial en pacientes con LES. Artralgia, mialgia y artritis franca puede afectar a las articulaciones pequeas de las manos, las muecas y las rodillas. A diferencia dela artritis reumatoide , lupus eritematoso sistmico artritis o artralgia puede ser asimtrica, con un dolor que es desproporcionada en relacin con la inflamacin.

Los sntomas dermatolgicosLas manifestaciones cutneas del LES incluyen tres American College of Rheumatology criterios de lupus (ACR) de diagnstico y otras pistas a un posible diagnstico de lupus. El primer criterio es eritema malar, que se caracteriza por una erupcin eritematosa en las mejillas y el puente nasal. Tiene una duracin de das a semanas y, ocasionalmente, dolor o prurito. La segunda caracterstica es la fotosensibilidad, que puede ser obtenido de los pacientes que se les pregunta si tiene alguna erupcin inusual o exacerbacin de los sntomas despus de la exposicin al sol, con una duracin prevista de aproximadamente 2 das en los casos clsicos. La tercera caracterstica puede ser rash discoide. Lesiones discoides a menudo, tambin se desarrollan en reas expuestas al sol, pero son plaquelike en carcter, con taponamiento folicular y

la cicatrizacin. Ellos pueden ser parte de lupus sistmico o puede representar el lupus discoide , sin afectacin de rganos, que es una entidad diagnstica separada. La alopecia es una caracterstica cutnea a menudo menos especfico de LES. A menudo afecta a las regiones temporales, o crea un patrn irregular de la prdida del cabello. Otras manifestaciones cutneas relacionadas con especfica pero no a LES incluyen los siguientes: Raynaud fenmeno Livedo reticularis Paniculitis (lupus profundo) Lesiones ampollosas Vascultica prpura Telangiectasias Urticaria

Funciones renalesEl rin es el rgano ms frecuentemente afectado visceral en el LES. Aunque slo aproximadamente el 50% de los pacientes con LES desarrollan enfermedad renal clnicamente evidente, los estudios de biopsias demuestran algn grado de afectacin renal en la mayora de los pacientes. [39] la enfermedad glomerular por lo general se desarrolla dentro de los primeros aos de la aparicin de esta enfermedad y es a menudo asintomtica. La insuficiencia renal aguda o crnica puede causar sntomas relacionados con la uremia y sobrecarga de lquidos. La enfermedad nefrtico agudo puede manifestarse como la hipertensin y hematuria. El sndrome nefrtico puede causar edema, aumento de peso, o la hiperlipidemia.

Caractersticas neuropsiquitricasLa nomenclatura de lupus del SNC ha sido revisado para catalogar muchas manifestaciones. [40, 41, 42] Debido a la dificultad para distinguir las asociaciones causales con LES con algunos sntomas neurolgicos, convulsiones y psicosis slo se incluyen entre los criterios diagnsticos. Convulsiones relacionadas con el lupus eritematoso sistmico puede ser generalizada o parcial y epilptico puede precipitar el estado. La psicosis puede manifestarse como la paranoia o alucinaciones. El delirio representa un espectro de caractersticas fluctuantes alteracin de la conciencia del lupus eritematoso sistmico. El delirio puede ser causada por vasculitis del SNC, encefalopata, encefalitis, o las manifestaciones anteriormente llamado sndrome cerebral orgnico. La meningitis asptica, la mielopata, neuropata ptica, u otros trastornos desmielinizantes tambin puede requerir una evaluacin urgente. La mielitis transversa con la paraparesia espstica y prdida sensorial en un determinado nivel es una complicacin rara pero grave del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o LES. Accidente isqumico y transitorios (TIA) puede estar relacionado con el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o vasculitis LES.Leucoencefalopata posterior reversible (PRES) es, como su nombre lo indica, una encefalopata reversible relacionado con la hipertensin que incluso puede ser una caracterstica que presenta para los jvenes pacientes con LES. [43] Los trastornos cognitivos pueden ser variable de manifiesto en muchos pacientes con LES. Pruebas neuropsiquitricas formal pone de manifiesto los dficits en 21-67% de los pacientes con LES. Si esto representa cierto encefalopata, dao neurolgico, efectos de la medicacin, la depresin, o algn otro proceso no est claro. Un estudio multicntrico 2010 encontr que la depresin se asocia con una funcin cognitiva significativamente peor en 111 pacientes recin diagnosticados con lupus eritematoso sistmico. [44]

Las migraas pueden estar relacionados con el sndrome antifosfolipdico, aunque esto es menos claro. Cefalea y trastornos del estado de nimo puede ser la manifestacin ms comnmente reportado neurolgicas del LES, pero la causa y el efecto puede ser difcil de distinguir. Para obtener informacin adicional sobre este tema, ver los Medscape referencia el artculo Manifestaciones Neurolgicas de Lupus Eritematoso Sistmico .

Funciones pulmonaresFunciones pulmonares de la LES puede manifestarse aguda o indolencia, lo que representa un espectro de complicaciones con LES. Pleuresa con dolor torcico pleurtico, con o sin derrame pleural es la caracterstica ms comn de lesin aguda pulmonar en el LES. Dificultad para respirar o disnea puede deberse a muchas causas. La embolia pulmonar, neumonitis lpica, enfermedad crnica pulmonar intersticial lupus, hipertensin pulmonar, mediada por el complemento leukoaggregation pulmonar, hemorragia alveolar, o una infeccin pueden estar relacionados con la enfermedad de lupus. Lo ms grave, hemoptisis puede anunciar la hemorragia alveolar difuso, una enfermedad rara, aguda y potencialmente mortal complicacin pulmonar de la LES.

Funciones gastrointestinalesEn general, los sntomas gastrointestinales toSLE secundaria en s son menos comunes que los efectos adversos de la medicacin o molestias inespecficas entre las personas con LES. Las nuseas y la dispepsia son sntomas comunes en pacientes con LES activo y son a veces difciles de correlacionar con evidencia objetiva de afectacin gastrointestinal. El dolor abdominal ocasional en el LES activo puede estar directamente relacionada con el lupus activo, incluyendo peritonitis, vasculitis pancreatitis, mesentrica, y el infarto intestinal. La ictericia por la enfermedad autoinmune hepatobilliary tambin pueden ocurrir.

Funciones cardacasLa insuficiencia cardiaca o dolor de pecho debe ser cuidadosamente evaluado en pacientes con LES. La pericarditis es la funcin cardiaca ms comn de lupus eritematoso sistmico, que se manifiesta como dolor en el pecho posicional que a menudo se alivia cuando el paciente se inclina hacia adelante. La miocarditis puede ocurrir en LES con sntomas de insuficiencia cardaca. La hipertensin pulmonar puede presentarse con dolor en el pecho indolente o disnea. Vasculitis coronaria que se manifiesta como angina de pecho o infarto rara vez se denuncia. la endocarditis de Libman-Sacks no es infecciosa, pero puede manifestarse como sntomas similares a los de la endocarditis infecciosa en pacientes con lupus eritematoso sistmico o el sndrome antifosfolpido. Ms comnmente, se aceler la enfermedad isqumica coronaria (EC) se asocia con LES y pueden presentar indolente como equivalentes anginosos atpicos.

Caractersticas hematolgicasUna historia de citopenias mltiples tales como leucopenia, linfopenia, anemia, trombocitopenia, o puede sugerir LES, entre otras etiologas. Leucopenia y, ms concretamente, linfopenia son comunes en el LES, lo que yahipocomplementemia puede predisponer a las personas con LES a infecciones frecuentes. La anemia en ocasiones se pasa por alto en los jvenes las mujeres que menstran, y linfopenia histrico puede ser pasado por alto. La trombocitopenia puede ser leve o parte de una completa prpura trombocitopnica trombtica (TTP)-como el sndrome de Down o sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Una historia de recurrentes abortos involuntarios temprana o una sola derrota al final del embarazo pueden ser pistas para el lupus o el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos aislado. [45]

Examen fsicoCasi cualquier sistema de rganos pueden estar implicados en el LES activo. La constelacin de varios hallazgos fsicos pueden sugerir el diagnstico de LES. El American College of Rheumatology (ACR) los criterios de diagnstico se discuten en el diagnstico diferencial. Hallazgos de la exploracin se discuten por el sistema. [38] La fiebre es un problema difcil en el LES. Puede ser una manifestacin de lupus activo, infecciones, tumores malignos, o una reaccin a frmacos. Fiebre baja se observa en los pacientes con frmacos inmunosupresores. La linfadenopata o esplenomegalia se puede encontrar. Los pacientes con fiebre deben tener causas infecciosas descartado-virales y bacterianas. Los pacientes de lupus pueden ser funcionalmente asplnicos y en riesgo de infecciones bacterianas encapsuladas como la meningococcemia. Los pacientes con LES que estn en terapia inmunosupresora estn en un riesgo mayor de muerte debido a una infeccin de virus (por ejemplo, virus del herpes simple [VHS], citomegalovirus [CMV], virus varicela-zoster [VVZ]) y debe ser tratado en consecuencia, si una se sospecha de infeccin. [46] Una infeccin puede imitar a un brote de lupus y los retrasos en el diagnstico y la institucin del resultado del tratamiento en el aumento de la mortalidad. [47]

La piel y las membranas mucosas resultadosEritema malar es un eritema fijo que por lo general perdona los pliegues nasolabiales (ver imagen inferior). Se trata de una erupcin cutnea en forma de mariposa que puede ser plano o elevado sobre las mejillas y el puente de la nariz, como se muestra a continuacin.

El eritema malar clsico, tambin conocido como una erupcin de mariposa, con una distribucin en las mejillas y el puente nasal. Tenga en cuenta que el eritema fijo, a veces con induracin leve como se ve aqu, de manera caracterstica ahorra los pliegues nasolabiales.

Erupcin fotosensible es a menudo macular o eritematosa difusa en reas expuestas al sol de la cara, los brazos o las manos, y persiste por ms de un da en general. Ver la imagen de abajo.

Fotosensibles con lupus eritematoso sistmico (LES) erupciones ocurren tpicamente en la cara o las extremidades, que son las regiones expuestas al sol. Foto cortesa del Dr. Erik Stratman, Marshfield Clinic.

Erupcin discoide ocurre en el 20% de los pacientes con LES y pueden resultar en cicatrices deformantes. La erupcin discoide puede presentarse como placas eritematosas con descamacin queratsicas en reas expuestas al sol de la piel.Taponamiento folicular puede crear cicatrices que pueden ser bien demostrado en los odos. Las manifestaciones sistmicas del LES pueden estar ausentes (es decir, el lupus discoide limitada). El lupus se debe considerar en todos los pacientes que experimentan dolor o con dolor por va oral o con menor frecuencia las lceras vaginales, aunque las lceras clsicamente se producen ms de 3 veces al ao y son indoloras. Las lceras del paladar son ms especficos para el LES. Muchos otros signos cutneos no son caractersticas de diagnstico de forma explcita, sino impresiones de apoyo del LES. La alopecia en el LES a menudo causa la prdida del cabello en las regiones temporales, o crea un patrn irregular.Livedo reticularis se caracteriza por un moteado de encaje,, patrn de la piel eritematosa que se desarrolla en algunos pacientes con el sndrome de anticuerpos antifosfolpidos o LES. El fenmeno de Raynaud puede ser observado con azul, blanco, y el cambio de color rojo en las puntas digitales distales.Capilaroscopia puede realizarse con un oftalmoscopio para buscar dilatadas bucles nailfold capilares. Paniculitis, lesiones ampollosas, prpura vascultica, y la urticaria son lesiones de la piel que a veces se observan en el LES.

Hallazgos musculoesquelticosLa artritis de la interfalngica proximal (PIP) y metacarpofalngicas (MCP) articulaciones de las manos, as como las muecas es el hallazgo musculoesqueltico ms comn en el LES. Dolor a la palpacin, edema y derrames acompaar a una poliartritis simtrica que es, no erosiva y no deformante general. Artropata de Jaccoud es el trmino utilizado para describir las deformidades de la mano no erosiva debido a la artritis crnica y la tendinitis que se desarrollan en el 10% de los pacientes con LES. Miositis se puede manifestar como una debilidad en el LES, pero es ms comnmente relacionados con sndromes de solapamiento o miopata inducida por corticoides. La fibromialgia, dolor miofascial distinguido como sin debilidad, es comnmente concomitante con lupus eritematoso sistmico, que causa dolor generalizado generalizado, artralgias y mialgias. Con el dolor de coordinacin en las caderas, rodillas y hombros, por ejemplo, considere la necrosis avascular en pacientes que toman glucocorticoides.Considere la posibilidad de artritis sptica, cuando una articulacin est inflamada fuera de proporcin con todas las otras articulaciones o fiebre y se encuentra presente.

Hallazgos renalesLa hipertensin arterial o hematuria puede ser signo de LES nefrtico. Edema de las regiones periorbitaria o perifrico y anasarca son comunes los hallazgos fsicos relacionados con el sndrome nefrtico o la sobrecarga de volumen con insuficiencia renal. Signos y sntomas especficos de la enfermedad renal puede no ser aparente hasta que el sndrome nefrtico avanzada o insuficiencia renal est presente, por lo tanto, la obtencin de un anlisis de orina y la estimacin de protenas y urea en suero y los niveles de creatinina en una base regular es importante.

Hallazgos neuropsiquitricosAcerca de 28-40% de los hallazgos neuropsiquitricos LES surgir antes o alrededor del momento del diagnstico. [48] La cefalea es el sistema nervioso central ms comnmente vistos encontrar en el LES, que ocurre en 39-61% de los adultos y el 72% de los nios, [48] , aunque esto es inespecfica. Alteracin del estado mental en el LES puede ser secundaria a meningitis asptica, convulsiones, psicosis o sndrome orgnico cerebral. Todos los tipos de ataques se ha informado, la ms frecuente es la convulsin tnico-clnica. Neuropatas sensitiva o sensitivomotora ocurrir. La mononeuritis puede manifestarse como la prdida funcional de uno o varios nervios

perifricos aislados y se observa en algunos pacientes con vasculitis o la enfermedad de lupus eritematoso sistmico antifosfolpido. El dficit por debajo de un nivel de dermatoma o paraperesis espstica debe plantear la consideracin de la mielitis transversa. Los dficit neurolgicos focales pueden representar accidente cerebrovascular, ataque isqumico transitorio (AIT) o mononeuritis. La incidencia de accidente cerebrovascular es alta en el LES, y aquellos con anticuerpos antifosfolpidos tienen un mayor riesgo de tales eventos.

Resultados cardiopulmonaresPleuropericrdico masajes de friccin y los signos de los derrames se pueden encontrar. La taquipnea, tos y fiebre son manifestaciones comunes de la neumonitis lpica. La hemoptisis puede significar una hemorragia pulmonar secundaria a la enfermedad. Sin embargo, la infeccin es la causa ms comn de infiltrados visto en las radiografas. La inestabilidad hemodinmica y la hipoxia puede sugerir una embolia pulmonar. Signos de insuficiencia cardaca o arritmias pueden apuntar a la isquemia o miocarditis inflamatoria. Los soplos sistlicos se reportan hasta en un 70% de los casos. Los soplos pueden representar la endocarditis de Libman-Sacks, la endocarditis infecciosa superpuesta, enfermedad tromboemblica, o los fenmenos vinculados a la demanda en la fiebre, la hipoxia, o anemia. Infartos digitales y hemorragias en astilla se puede observar con la endocarditis de Libman-Sacks. La hipertensin pulmonar puede ser evidenciado por un sonido P2 corazn fuerte. La hipertensin pulmonar, vasculitis con infartos digitales, y hemorragias en astilla se puede observar. La pericarditis tiene una incidencia del 20-30% y es la presentacin ms comn de afectacin cardiaca clnicamente, aunque roza los exmenes son menos comunes. Por lo general se asocia con los pequeos derrames, pero tambin pueden tener grandes derrames, cuando la uremia es concomitante. La miocarditis puede causar sntomas de insuficiencia cardaca y arritmias.

Hallazgos gastrointestinalesOcasionalmente, la ternura y el dolor abdominal puede estar relacionado con peritonitis, vasculitis pancreatitis, mesentrica o procesos no relacionados con el lupus. Lupus peritonitis es una serositis menos comn que puede estar presente, incluso en ausencia de ascitis.

Hallazgos ocularesFondo de ojo es importante en pacientes con trastornos visuales. Vasculitis retiniana puede conducir a la ceguera y lo demuestra con cubierta de las arteriolas retinianas estrechas con exudados blancos adyacentes a los vasos. LES asociado a neuritis ptica es poco frecuente, pero debe ser considerada, as como en pacientes con prdida de la visin. [49]

Consideraciones diagnsticasAntes de hacer un diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES), descartando las drogas como la causa de la enfermedad es importante. Tabla 1, a continuacin, muestra los diversos agentes farmacolgicos asociados con un sndrome similar al lupus. La procainamida, hidralazina, isoniazida y se han estudiado los mejores. Muchos pacientes que toman estos medicamentos tienen resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares y otros hallazgos serolgicos. Slo unos pocos tienen las manifestaciones clnicas.Lupus inducido por medicamentos se diferencia de LES por las siguientes caractersticas:

La proporcin de sexos son casi iguales Los anticuerpos contra las histonas se encuentran generalmente en 80-90% Nefritis caractersticas y sistema nervioso central no estn comnmente presentes No hay anticuerpos contra el ADN nativo o hipocomplementemia estn presentes La interrupcin de la droga conduce a la resolucin de las manifestaciones clnicas y la reversin de los valores anormales de laboratorio a la normalidad Un sndrome de LES inducido por frmacos se ha observado con minociclina y propiltiouracilo. Ambos frmacos tienen una menor frecuencia de anticuerpos anti-histona y antidoble cadena de ADN de anticuerpos, y los resultados de ANCA a veces son positivos. Frmacos anti-TNF se inform recientemente de causar graves lupus inducido por medicamentos, incluyendo la produccin de muchos autoanticuerpos LES y rara vez, incluso la nefritis. [50] Tabla 1. Los medicamentos asociados con el lupus eritematoso (tabla abierta en una ventana nueva) Relacin concreta La clorpromazina La hidralazina La isoniazida Posible asociacin Los beta-bloqueantes Captopril Carbamazepina Cimetidina La etosuximida Hidracinas Levodopa Litio Asociacin improbable El alopurinol Clortalidona Oro sales Penicilina Fenilbutazona Reserpina El metimazol Nitrofurantona Penicilamina La fenitona El propiltiouracilo La sulfasalazina Sulfonamidas Trimethadione Metildopa Procainamida Quinidina

Griseofulvina La metisergida Los anticonceptivos orales * Datos de Tierney et al. [51]

Estreptomicina Las tetraciclinas

Otros problemas que deben considerarse en el diagnstico diferencial de LES se incluyen las siguientes: Lesiones cutneas discoides Mculas eritematosas La enfermedad pulmonar intersticial Leucemia Leucopenia Parvovirus u otras infecciones virales Foto distribuida erupcin Dolor de pecho pleurtico Neumonitis Poliartritis / poliartralgias Vasculitis renal Convulsiones Carrera La trombocitopenia Vasculitis

Diagnstico diferencialLa pericarditis aguda Sndrome antifosfolpido Enfermedad autoinmune Hepatobilliary La fibromialgia La hepatitis C Mononucleosis Infecciosa Endocarditis infecciosa Enfermedad de Lyme Linfoma de clulas B Mixta del tejido conectivo Enfermedades Polimiositis Artritis Reumatoide La esclerodermia Sndrome de Sjgren Indiferenciado enfermedad del tejido conectivo

Consideraciones de EnfoqueEl diagnstico de lupus eritematoso sistmico (LES) debe basarse en la constelacin adecuada de los hallazgos clnicos y pruebas de laboratorio. La familiaridad con los criterios de diagnstico ayuda a los mdicos a reconocer esta enfermedad y para subclasificar esta compleja enfermedad basndose en el patrn de las manifestaciones en rganos blanco. 1982 El Colegio Americano de Reumatologa (ACR) un resumen de las caractersticas necesarias para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico. [52, 53] La presencia de cuatro de los 11 criterios se obtiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95% para el LES. Tenga en cuenta que las caractersticas individuales son de forma variable sensible y especfico. Los pacientes con LES pueden presentarse con cualquier combinacin de las caractersticas clnicas y las pruebas serolgicas de lupus. Los siguientes son los criterios de la ACR de diagnstico de LES, que se presentan en el "cerebro de SOAP MD" mnemotcnico: Serositis - pleuresa, pericarditis en el examen de diagnstico o en el electrocardiograma (ECG) o una imagen Las lceras orales - por va oral o nasofarngea, por lo general sin dolor; paladar es ms especfica Artritis - no erosiva, dos o ms articulaciones perifricas, con sensibilidad o hinchazn Fotosensibilidad - reaccin inusual de la piel a la exposicin a la luz Trastornos de la sangre - leucopenia ( 0,5 g / da o> 3 + si no se realiza la cuantificacin o

(B) modelos de celulares: Pueden ser de glbulos rojos, hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos

8. Trastorno neurolgico

(A) Convulsiones: en ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metablicas conocidas (por ejemplo, la uremia, la cetoacidosis, desequilibrio electroltico) o

(B) Psicosis: en ausencia de medicamentos ofensivos o alteraciones metablicas conocidas (por ejemplo, la uremia, la cetoacidosis, desequilibrio electroltico)

9. Trastorno hematolgico

(A) Anemia hemoltica: con reticulocitosis o

(B) Leucopenia: