2013 LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICOLUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

Alambert, PA

O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doença auto-imune, crônica, do tecido conjuntivo, com acometimento sistêmico, de etiologia desconhecida, que atinge principalmente mulheres dos 15 aos 35 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer faixa etária.

CONCEITOCONCEITO

- O nome lúpus surgiu do latim lobo, em razão da semelhança da lesão facial típica em relação àquela promovida pela mordida deste animal

- Considerada doença exclusivamente dermatológica até 1890

- Osler em 1904 enfatiza o acometimento sistêmico

- Libman e Sacks em 1924 relatam um quadro de endocardite verrucosa atípica

HISTÓRICOHISTÓRICO

Klemperer e al. Fornecem descrevem o anátomo-patológico das lesões em alça de arame do rim, ressaltando a importância das lesões vasculares

HISTÓRICOHISTÓRICO

Hargraves et al. em 1948, detectaram a célula LE, que se tornou importante no diagnóstico e compreensão dos mecanismos da doença

HISTÓRICOHISTÓRICO

Nas décadas de 1960 e 1970 são descritos os fatores antinucleares (FAN) também conhecidos como ANA (anticorpo anti-nuclear)que permitem então uma melhor diferenciação das patologias auto-imunes

HISTÓRICOHISTÓRICO

Incidência: 3,7 a 5,5/100 mil- No Brasil (Natal-RN) 8,7/100.000

Idade: 15 a 35 anos

Distribuição: universal

Prevalência: 14,6 a 50,8 casos/100 mil

Raça: todas. 3 a 4 x maior em negras (USA)

Sexo: Ocorre mais frequentemente em mulheres na proporção de 8:1 a 13:1 na população adulta

Epidemiologia Epidemiologia

Etiologia desconhecida, multifatorial

Multifatorial: envolvendo predisposição genética e ambiente.

Agentes infecciosos: Epstein-Barr vírus.

Drogas: procainamida, hidralazina, hidrazida etc....

Radiação ultravioleta: luz solar

Fatores hormonais: Aumento da relação estrógeno/andrógeno.

Estresse emocional

A interação de predisposição genética e fatores hormonais, ambientais e infecciosos parece levar à perda da tolerância imunológica.à perda da tolerância imunológica.

EtiologiaEtiologia

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Perda da tolerância imunológica

Ativação policlonalde linfócitos B

Falha na regulaçãoimunológica

Redução na função das células T supressorasPodendo haver alteração na apoptose

Produção de auto-anticorpos

Auto-anticorpos

SS-dna ou DS-dna

IMUNOCOMPLEXOSIMUNOCOMPLEXOS

Formação de complexo imune local ativa o complemento.O C5a se liga ao receptor C5a no mastócitodegranulaçãoprocesso

inflamatóriolesão tecidual

Manifestações clínicasManifestações clínicas

O LES é uma doença crônica, que evolui com períodos de atividade e períodos variados em que os pacientes ficam assintomáticos, ou pouco sintomáticos.

O comprometimento de diversos órgãos ou sistemas pode ocorrer de forma simultânea ou sequencial.

Sintomas geraisSintomas gerais

As manifestações clínicas são muito variáveis.

As queixas gerais mais freqüentes são mal-estar, febre, fadiga, emagrecimento e falta de apetite, as quais podem anteceder outras alterações por semanas ou meses.

Os pacientes já poderão estar sentindo dor articular ou muscular leve e apresentando manchas vermelhas na pele.

Comprometimento cutâneoComprometimento cutâneo

Há muitos tipos de lesão cutânea no LES. A mais conhecida é a lesão em asa de borboleta que é um eritema elevado atingindo as regiões malares e dorso do nariz. Manchas eritematosas planas ou elevadas podem aparecer em qualquer parte do corpo.

Asa de borboleta

Lupus subagudo e discóideLupus subagudo

Lupus discóide

Lúpus cutâneo subagudo-lesões pápulo-escamosas e anulares

Lúpus profundus

Muitos pacientes com LES têm sensibilidade ao sol (fotosensibilidade). Assim, estas manchas podem ser proeminentes ou unicamente localizadas em áreas expostas à luz solar. Outras vezes, as lesões são mais profundas e deixam

cicatriz (lúpus discóide).

fotosensibilidadeFotossensibilidade

O Lupus discóide começa com uma escamação sobre a mancha eritematosa. Com o passar do tempo a zona central atrofia e a pele perde a cor, ficando uma cicatriz que pode ser bastante desagradável.Queda de cabelo é muito freqüente. Os fios caem em chumaços e muitos são encontrados no travesseiro. É sinal de doença ativa.

Lesões no couro cabeludo e alopécia

Lesão anular do lúpus discóide no lábio superior

Hiperpigmentação e ulceração precoce

Úlceras orais e nasal

Lesão ungueal grave do tipo psoríase

Vasculite do cotovelo

VASCULITES

VASCULITES

Fenômeno de Raynaud

ACOMETIMENTO ARTICULAR

Comprometimento articularComprometimento articular

Artrite de pequenas articulações das mãos, dos punhos e joelhos,simétricas,caráter intermitente. Há poucos casos em que aparecem lesões destrutivas que podem ser bastante graves.

O uso de corticóide por longo tempo (que muitas vezes é indispensável) pode provocar, em cerca de 5% dos pacientes, necrose em extremidade de ossos longos, principalmente fêmur.

Tendinites ocorrem com freqüência e podem acompanhar as crises de artrite ou se manifestarem isoladamente. Regiões não habituais como tendão de Aquiles podem incomodar por bastante tempo. Poucas vezes há lesões graves.

Miosite (inflamação das fibras musculares) não é um evento comum, mas pode ser grave e confundir com outras doenças musculares. Dor muscular discreta pode ocorrer e não é preocupante.

Lúpus crônico pode provocar deformidades nas mãos que lembram artrite reumatóide.

Artropatia de Jaccoud

Acometimento renal

Comprometimento Renal

O envolvimento renal é definido pelos critérios doAmerican College of Rheumatology (ACR),pelaPresença de proteinúria persistente acima de 500 mg nas 24 horas e /ou presença de cilindros celulares no sedimento urinário desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções do trato urinárioe efeitos de drogas.

Classificação da nefrite lúpica-OMSClassificação da nefrite lúpica-OMS

Tipo I: normal (A)Tipo II: glomerulonefrite mesangial: (B) a) com depósito mesangial b) com hipercelularidade mesangialTipo III: glomerulonefrite proliferativa focal e segmentar (C)Tipo IV: glomerulonefrite proliferativa difusa (D)Tipo V: glomerulonefrite membranosa (E)

Comprometimento hematológicoComprometimento hematológico

Anemia normocítica e normocrômica de doença crônicaAnemia hemolítica auto-imune

Leucopenia/Linfopenia

Plaquetopenia

Pancitopenia por aplasia medular é raro

Comprometimento Neurológico

Comprometimento neurológicoComprometimento neurológicoRaízes nervosas periféricas e sistema nervoso central (SNC) em conjunto estão comprometidos em mais da metade dos pacientes com LES.

1-Neurite periférica (ardência, formigamento, queimação, perda de força)2-Distúrbios do comportamento como irritabilidade, choro fácil, quadros mais graves de depressão e mesmo psicose.3-Convulsões (pode ser a primeira manifestação em crianças).4-Coréia (movimentos involuntários e não coordenados de membros superiores e inferiores), muito mais raro.

Comprometimento Pulmonar

Pleurite

Pneumonite aguda lúpica: febre, dispnéia e tosse, com ou sem cianose.RX:Infiltrado acinar difuso predominantemente nas bases, acompanhado ou não de derrame pleural.

Hemorragia pulmonar

Hipertensão pulmonar

Comprometimento pulmonarComprometimento pulmonar

Derrame pleural

Hemorragia pulmonar

Comprometimento cardíaco

MiocarditeEndocardite de Libman-SacksPericardite

Comprometimento cardíacoComprometimento cardíaco

Comprometimento de linfonodosComprometimento de linfonodos

Adenomegalia em 40% dos pacientes em atividade

Região cervical ou axilar

Raramente adenomegalia importante com nerose não-caseosa

Comprometimento do sistema Comprometimento do sistema digestóriodigestório

Vasculite abdominal:a) Pancreatiteb) Vasculite mesentérica ou isquemia intestinal

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Peritonite aguda/crônica

Comprometimento ocularComprometimento ocular

Conjuntivite

Uveíte

Vasculite retiniana

Alterações endócrinasAlterações endócrinas

Alterações do ciclo menstrual

Menopausa precoce

DiagnósticoDiagnósticoCritérios diagnósticos do LES Na tabela a seguir estão os critérios do Colégio Americano de Reumatologia de 1982 modificados em 1997. 1. Erupção malarErupção malar: Eritema fixo plano ou elevado sobre as regiões malares e dorso do nariz.2. Lesão Lesão discóidediscóide:Placas eritematosas com escamação aderente,comprometimento dos pelos e cicatrização com atrofia.3. Foto-sensibilidadeFoto-sensibilidade:Erupção cutânea que aparece após exposição à luz solar.4.Úlceras oraisÚlceras orais: Ulceração de nasofaringe ou boca vista por médico.5.ArtriteArtrite: Não erosiva comprometendo duas ou mais articulações periféricas.6. SerositeSerosite: Pleurite: Pleurite documentada por médico; pericardite documentada por ECG ou médico.

7. Desordem renalDesordem renal: Proteína na urina maior do que 500mg por dia ou +++ em exame comum; cilindros de hemácias, granulosos, tubulares ou mistos.8.Desordem neurológicaDesordem neurológica: Convulsões ou psicose na ausência de outra causa.9.Desordens hematológicasDesordens hematológicas: Anemia hemolítica, menos de 4000 leucócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 1500 linfócitos/mm3 em 2 ou mais ocasiões, menos de 100.000 plaquetas/mm3 na ausência de outra causa.10.Desordens imunológicasDesordens imunológicas:a)Anti-DNA positivo ou b)anti-Sm positivo ou c) Anticorpo antifosfolípide (+) baseado em (I) Aumento sérico de anticardiolipina IgG ou IgM II) Anticoagulante lúpico positivo ou III)falso teste positivo para lues (sífilis) por mais de 6 meses com FTA-ABS normal.11.FAN positivoFAN positivo: Na ausência de uso das drogas que podem induzir lúpus.

A presença de 4 ou mais critérios qualifica o diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Testes laboratoriaisTestes laboratoriais

HemogramaVHSPCR

Urina IProteinúria de 24 horas

Uréia/creatininaClearence de creatinina

Eletroforese de proteínas

FAN (fator antinuclear) é o mais freqüente.

Anti-dsDNA é sinal de doença ativa e geralmente com doença renal.

Anti-Sm não é muito freqüente mas, quando presente, confirma o diagnóstico.

Antinucleossomo apresenta boas correlações com os níveis de anti-DNA e a atividade renal.

C3 e C4 Anti Ro (SSA): Associação com síndrome de Sjogren lupus subagudo e lupus

neonatal

Anti La (SSB): associação com Síndrome de Sjogren

Anti-RNP Anti P ribossomal:Associado a psicose lúpica

Anti-histona: Associado a lupus induzido por drogas

AUTO-ANTICORPOSAUTO-ANTICORPOS

1-TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

2-TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

TRATAMENTOTRATAMENTO

1-Proteção solar

2-Dieta

3-Atividade física

4-Tratamento adequado da Hipertensão arterial

5-Tratamento de dislipidemia

Tratamento não farmacológicoTratamento não farmacológico

TratamentoTratamento

Mesmo havendo protocolos internacionais para o tratamento de doenças complexas como o LES, cada paciente tem a sua história.

Sabemos qual o melhor medicamento para cerebrite, nefrite, dermatite, mas os resultados são individuais. O tratamento do lúpus não é um esquema pronto para ser executado e as características de cada caso ditarão o que se deve fazer.

Os medicamentos utilizados podem provocar efeitos colaterais importantes e devem ser manejados por profissionais experientes.

Os pacientes devem estar alertas para os sintomas da doença e para as complicações que, embora raras, podem aparecer. Se forem prontamente manejadas é muito mais fácil solucioná-las.

Tratamento Medicamentoso do Lúpus Eritematoso Sistêmico:

Anti-inflamatórios não esteróides: Sintomáticos

Antimaláricos: Rashes, artrite

Corticosteroides: em crises severas e para tratamento de manutenção (baixas doses)

Drogas imunossupressoras (azatioprina, methotrexate, ciclofosfamida, etc):em crises severas (junto com corticosteróides)

Tratamentos adicionais:para hipertensão,infecção, lupus cerebral,trombose,desordens hematológicas.