Capitolul 1. Introducere

1.1 Generalitati

Piciorul reprezinta, dupa coapsa si gamba, a treia parghie importanta a membrului inferior, fiind structurata si adaptata functiilor complexe ce ii revin.

In zilele noastre fracturile de calcaneu sunt intalnite frecvent in activitati sportive ( fotbal, schi, baschet, handball,lupte, rugby etc.), dar si in alte categorii profesionale.

Problema tratamentului fracturilor de calcaneu este la fel de veche ca si istoria medicinii. Hipocrate spunea: “ Daca exista o deplasare a unui os al degetelor sau in ceea ce priveste tarsul, trebuie sa se faca reducerea la fel ca la fracturile oaselor mainii.” ’

Istoria tratamentului acestor fracturi este istoria diferitelor incercari de a imbunatati rezultatul final. Multimea metodelor preconizate de-a lungul anilor evidentiaza, pe de o parte, dificultatile de tratament, iar pe de alta parte eforturile autorilor de a gasi o metoda de tratament cat mai buna. In tratarea fracturilor de calcaneu a existat si inca exista o diferenta intre opinii, insa cel mai eficient este cel chrurgical ( artroscopia) cu instituirea rapida a programului de recuperare.

Recuperarea fiind un domeniu de activitate complexa medicala, educationala, sociala si profesionala, prin care se urmareste restabilirea cat mai completa a capacitatii si functionalitatii pierdute de catre un individ asupra unui traumatism.

Rezolvarea integrala si corecta a leziunilor traumatice este extrem de importanta deoarece trebuie evitata aparitia sechelelor si recidivelor si pentru reluarea activitatilor intr-un timp cat mai scurt. Din acest motiv, corectarea si recuperarea leziunilor functionale in oricare din momentele evolutiei ale unei afectiuni este foarte importanta.

1

1.2 Importanta temei

Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul este constituit dintr-o corticala relativ subtire si numeroase fascicule de trasee osoase ce delimiteaza o zona de minima rezistenta in zona subastragaliana. Aici se produc fracturile talamice, care de regula sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastragaliana si piciorul plat valg dureros posttraumatic.

Fracturile de calcaneu reprezinta un procent de 2% din totalul fracturilor intalnite la adulti. Calcaneul este osul tarsal cel mai frecvent fracturat, reprezentand peste 60% din fracturile tarsale. Majoritatea autorilor arata ca aceste fracturi se intalnesc la toate varstele, dar cu predominanta intre 20 si 50 ani. Asa cum rezulta din toate statisticile, fracturile calcaneului se produc mai frecvent la barbati.

Din punct de vedere functional piciorul este o structura complexa, fiind alcatuit din diferite formatiuni anatomice interdependente formand un sistem arhitectonic perfect.

Piciorul, are o mare importanta in biomecanica mersului. Mersul fiind una din cele mai obisnuite miscari executate de om in scopul deplasarii care, desi este de o deosebita complexitate,se realizeaza cu un consum mic de energie, bazat insa pe o coordonare nervoasa perfecta a miscarilor membrelor superioare si inferioare, precum si ale corpului.

Caracteristic mersului este sprijinul permanent al corpului pe sol fie cu un picior (perioada sprijinului unilateral), fie cu ambele picioare ( perioada sprijinului bilateral). In faza a treia a mersului, adica sprijinul unilateral, membrul de sprijin, planta atinge solul intai cu calcaiul, apoi cu marginea externa, pentru ca in final intreaga greutate a corpului sa se transmita spre capul primului metatarsian.

Biomecanica mersului: faza 3- sprijinul unilateral

2

1.3. Motivatia lucrarii

Am ales aceasta tema datorita implicatiilor pe care le are asupra vietii cotidiene, a

pacientului de diferite varste.

In opinia mea subliniez faptul ca obtinerea unor rezultate bune in tratarea fracturilor de

calcaneu, indiferent de tratamentul aplicat, nu poate avea loc fara o reeducare functional

sustinuta si bine condusa. Cu cat recuperarea este mai precoce, cu atat rezultatele functionale vor

fi mai bune.

Pentru aceasta, tratamentul de reeducare functional in fracturile de calcaneu trebuie sa

ocupe un loc important si sa se faca in directa conducere a kinetoterapeutului, in stransa

colaborare cu medicul traumatolog, pana la recuperarea totala a bolnavului.

In aceasta lucrare am incercat gasirea unor modalitati de aplicare precoce si sistematica a

mijloacelor si procedeelor kinetoterapeutice, prin care sa se restabileasca pe deplin capacitatile

functionale diminuate sau pierdute.

In meseria de kinetoterapeut doresc, ca pacientilor cu fractura de calcaneu sa le pot crea un

program de reabilitare cat mai bine structurat pentru ca recuperarea sa decurga in conditii optime

si intr-un timp cat mai scurt.

3

Capitolul 2. Fundamentarea teoretica

2.1 Aspecte conceptuale privind fracturile de calcaneu ale extremitatii distale ale membrului inferior in functie de varsta.

Traumatologia ortopedică, în secolul în care trăim a început să fie din ce în ce mai

diversificată, atât la persoanele normale cât și la sportivii de performanță și înaltă performanță.

Fracturile de calcaneu, tema prezentei lucrări sunt rare, dar ele impun un tratament și o

atenție deosebită, fiind localizate într-o zonă ce preia o mare parte din șocurile de care are parte

corpul omenesc în fiecare zi.

O persoană obișnuită, ce duce un regim de viață normal teoretic este predispusă la mai

puține accidente decât un sportiv, dar acest fapt este decât în teorie. Timpul alocat slujbei,

carierei este din ce în ce mai mare, fapt ce determină un regim de viață dezorganizat, cu perioade

lungi de stress , situație în care organismul se dezechilibrează, fiind sensibil la boli ce au cauze

interne dar și la cauze externe.

Pe un os măcinat de osteoporoză este mult mai predispus la fracturi ce pot apărea

spontan, la cel mai mic traumatism. O altă cauză, frecvență la sportivi ce practică sporturi ce

presupun contact continuu pe zona calcaneeană, precum: atleții (garduri), volei, gimnastică și

alte sporturi. Alpinismul, în mod special, pune probleme deosebite, datorită faptului că sportivul

suferă un politraumatism, fractura de calcaneu fiind secundara. Este un traumatism ce se produce

indirect, în mod special prin căderi de la înalțime medie și înaltă.

4

2.2 Anatomia și biomecanica extremității distale ale membrului inferior

2.2.1 Anatomia extremității distale ale membrului inferior

Piciorul reprezintă, după coapsă și gambă, a treia pârghie importantă a membrului

inferior, fiind structurată și adaptată funcțiilor complexe ce îi revin. Funcțional, piciorul trebuie

să fie înțeles ca structură complexă, fiind alcătuită din diferite formațiuni anatomice

interdependente. Scheletul este format din 26 de oase scurte, acestea îmbinându-se într-un sistem

arhitectonic perfect.

Extremitatea distală a membrului inferior este format din 32 de articulații, putând fi

grupate.

5

Articulația gleznei este de tip trohlear. Articulația tibiotarsiană și articulația astragalo-

calcaneeană, luate împreună, sunt asemănate cu o suspensie cardanică1. Axul de rotație al

articulației tibiotarsiană este plasată perpendicular pe axul de rotație al articulației

astragalocalcaneeană, indiferent dacă tibia sau calcaneul oscilează pe astragal, aceasta reușește să

se mențină în plan orizontal2.

1 G. Gauhier, 19772 Axul Henke

6

Asupra piciorului întervin toți mușchii gambei, cu excepția mușchiului popliteu, plus un

număr de 20 de mușchi propii. În ansamblu, piciorul se prezintă ca un sistem muscular digastric,

cu punct de releu pe calcaneu.

Sistemul muscular digastric este alcătuit din mușchii gambei și cei ai piciorului, ai cărui

corpi musculari se adaptează unor lungimi diferite, trebuind să dispună de forțe echivalente și

echilibrate3.3 P. Le Coeur, 1977

7

2.2.2 Biomecanica extremității distale ale membrului inferior

Biomecanic, piciorul reprezintă un complex articular, complex ce poate fi echivalat

cu o singură articulație cu 3 grade de libertate, piciorul putând executa mișcări în toate direcțiile

spațiului.

8

Suprafețele articulației subtalare aproximează un segment în spirală arhimedică, cu sens

spre dreapta la piciorul drept și sens spre stânga la piciorul stâng4. Mișcările se execută în lanț

kinematic deschis, amplitudinea mișcării măsurând aproximativ 100 pentru eversiune și 200

pentru inversiune.

Axele de mișcare ce pot fi realizate în articulația piciorului sunt:

a) Ax de mișcare pentru rotația piciorului – este longitudinal, înclinat la 150 față de planul

orizontal, o înclinare oblic antero-medial de 90 față de axul central al piciorului

b) Ax de mișcare de flexie-extensie – are o valoare de 520 față de orizontală și cu 570 față de

planul frontal, orientat spre antero-medial.

c) Ax de mișcare pentru rotația piciorului – este longitudinal, înclinat la 150 față de planul

orizontal, o înclinare oblic antero-medial de 90 față de axul central al piciorulu.

d) Ax de mișcare de flexie-extensie – are o valoare de 520 față de orizontală și cu 570 față de

planul frontal, orientat spre antero-medial.

Analiza flexie și extensiei articulației transverse ca mișcări efectuate separat în articulația

talonaviculară și calcaneocuboidiană, au fost puse în evidență prin două poziții extreme, în

funcție de poziția articulației subtalare5.

2.3 Tipuri de fracturi ale extremității distale ale membrului inferior

În rândurile ce vor urma voi dezbate fracturile de calcaneu. Sunt cele mai frecvente

dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul este constituit dintr-o corticală relativ subțire și

4

5

9

numeroase fascicule de travee osoase ce delimitează o zonă de minimă rezistență în zona

subastragaliană. Se produc fracturile „talamice” care, de regulă sunt grevate de sechele

importante ca: artroza subastragaliană și piciorul plat valg dureros posttraumatic.

Se întâlnesc în mod special la bărbații de 30 de ani, fiind datorate accidentelor de muncă,

fiind produse prin căderi sau precipitări de la înălțime, sunt asociate fracturilor prin tasare de

coloană dorsolombară.

Forțele ce pot produce acest tip de fractură sunt:

- forfecarea calcaneului prin două forțe orientate pe direcție verticală: una este greutatea

corpului, care prin cădere se transmite prin astragal în zona mijlocie a calcaneului și a doua este

rezistența solului ce transmite în sens contrar prin marea tuberozitate calcaneară.

-între cele două zone se produc multiple traiecte de fractură, producându-se „prăbușirea” zonei

subtalamice

-smulgerea marii tuberozități se produce prin tracțiunea violentă a mușchiului triceps sural.

Conform clasificării realizate de către Dinu M. Antonescu și colaboratorii săi, fractura de

calcaneu are următoare componente:

1. Fracturile talamice (articulare) – sunt cele mai frecvente, aproximativ 80%. Pot fi fără

deplasare, acestea având un prognostic bun de recuperare și mult mai frecvente cele cu

deplasare, prognosticul fiind rezervat.

2. Fracturile extratalamice (nearticulare) – sunt mai puțin severe

3. Fracturile complexe – sunt asociate cu fracturile de gleznă.

Semnele depind de localizarea traiectului de fractură și gradul deplasării. Se vor examina

pacienții din decubit ventral sau poziția „în genunchi”.

Mobilitatea în articulație este ușor diminuată, dar mișcările din articulația subastragaliană

sunt foarte limitate și dureroase.

Evoluția fracturilor, precum și evoluția lor este favorabilă, datorându-se structurii

spongioase a osului și a bunei vascularizații. În timp se pot observa sechele severe, în funcție de

forma anatomo-patologică a fracturii, de complicațiile ce pot apărea, dar în mod special al

tratamentului.

Ca la orice traumatism pot exista complicații. Complicațiile pot fi:

10

- Imediate – leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt foarte rare,

fracturile deschise ce se întâmplă după traumatisme severe se vor rezolva în serviciul de

urgență.

- Precoce – sunt reprezentate de osteoite, fiind rare osteoartritele postraumatice, fiind

urmări ale fracturilor deschise, mai rar a fracturilor închise operate, supurate. Sunt

necesare tratamente de durată iar rezultatele sunt modeste.

- Tardive – poate apărea calus vicios cu picior plat-valg și lățit post-traumatic; conflict

maleo-calcanean, între maleola peronieră și calcaneul lățit post-traumatic. Statica și

mersul sunt dureroase.

O altă complicație este sindromul algoneurodistrofic posttraumatic, ce apare relativ

frecvent și este deosebit de rezistent la tratament.

Un alt efect este artroza subastragaliană, produsă datorită încongruenței posttraumatice

din articulația astragalocalcaneană.

Ultimul efect tardiv este reprezentat de osteoita fistulizată de calcaneu, ce poate apărea

după o fractură deschisă sau postoperator, fiind cel mai greu de tratat.

2.4 Relația dintre vârstă și tipurile de fracturi ale extremității distale ale membrului

inferior

11

Între tipurile de fracturi întâlnite la pacienții tineri și cei aflați la vârstă adultă sau de

vârsta a treia sunt diferențe mari, atât în ceea ce privește tratamentul acestora, timpul de

imobilizare și recuperarea funcțională, inclusiv reintegrarea sa în activitatea profesională sau

sportivă.

In producerea fracturilor trebuie sa tinem cont de anumiti factor extrinseci acestia fiind:

Rasă

Nu există nici o predilectie rasiala asupra fracturilor

Igbigbi şi Mutesasir a raportat diferenţe rasiale în unghiul calcanean

Sex

Smith a constatat o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei în distribuţia anatomica

in fracturi de stres. 8

Într-un studiu de 4 ani, fractura de stres a membrelor inferioare,a fost prezenta la soldaţi

în curs de formare de la Fort Dix, New Jersey, 1338 fracturi de stres au fost confirmate,

iar din 1050 de soldaţi dintr-o populaţie totală de 109296 de formare, ducând la o

incidenţă de 0,96% d in 76237 bărbaţi, 691 (0,91%) au avut fracturi de stres, iar din

33059 femei, 359 (1,09%) au făcut.

S-au observat diferenţe în distribuţia anatomica de fracturi la femei si barbati. De

asemenea, la bărbaţi, regiunea anatomica comuna a fracturii de stres, au fost

metatarsiene (66%), calcaneus (20%), iar partea inferioară a piciorului (13%). La femei,

regiunea comuna a fracturii de stres au fost calcaneus (39%), metatarsiene (31%), iar

partea inferioară a piciorului (27%).

Soldaţii de sex feminin au avut mai mult de două ori numărul, decât soldaţi de sex

masculin .

Vârstă

12

Fractura de calcaneu este întâlnita în toate grupele de varsta: 5%, pot aparea si la

pacienţii pediatrici. La adulţi, 75% din totalul fracturilor de calcaneu sunt intra-

articulare, comparativ cu 8-37% la copii.

Mora si asociatii revizuite, respectiv 22 de pacienţi cu schelet imatur, din care 23 au

prezentat fractura de calcaneu. 18 fracturi (78%) au fost intra-articulare; 5 (22%) au fost

extra-articulare iar 9 pacienţi au suferit de urmările examenele pentru o medie de 4,4 ani;

dintre acestea, 8 au fost trataţi nonoperati şi 1 a fost tratat cu reducerea deschisa si fixarea

interna.

Prognosticul, atât pentru pacienţii cu fracturi intra-articulare şi pentru cei cu fracturi

extra-articulare a fost gândit pentru a rezulta din mai mulţi factori: in primul rând,

astragalul, calcaneul sunt imature şi au o capacitate superioară de a remodela. În al

doilea rând, fractura pediatrică de calcaneu poate fi, de obicei, consecinţa unui

traumatism, consum redus de energie. În al treilea rând, un model favorabil fracturii

intra-articulare, unic la calcaneu scheletelui imatur, pot exista şi pot fi un prognostic bun.

Alți factori ce influențează o fractură sunt cei intrinseci, aceștia fiind următorii:

capacitatea de absorbție a energiei

curba de solicitare-deformare și modului lui Young

rezistența la oboseală

densitatea.

Dintre acești factori descriși anterior, cei mai importanți în relație cu fracturile sunt cei

aflați în relație directă cu vârsta, datorită faptului că cele mai frecvente fracturi sunt între 20 și 40

ani. A doua perioadă, ca frecvență este cea de vârsta a treia, datorită osteoporozei, în special la

femei, ce determină să fie diminuată rezistența osoasă.

Copii, fiind cea mai expusă categorie, în special în perioada jocurilor, fracturile sunt rare

datorită elasticității mari a oaselor, iar în cazul în care se întâmplă o fractură aceasta va fi „în

lemn verde”.

Rezistența la stres sau la oboseala reprezintă un alt factor important, materialul osos fiind

supus la cicluri repetate de solicitare, el rupându-se într-un anumit punct, chiar dacă solicitarea

este mică. Se realizează efectul cumulativ al repetării. În practica medicală s-au descris fracturi

de oboseală în mod special la nivelul metafizelor distale ale metatarsienelor ll și lll, în special la

recruți, în timpul marșurilor, fără antrenament.

13

Densitatea reprezintă cantitatea de masă pe unitate de volum este direct proporțională cu

rezistența osoasă. În cazul osteoporozei, când densitatea scade, solicitarea necesară pentru

producerea unei fracturi este mult mai mică.

În concluzie cu cât vârsta pacientului este mai mică, fracturile la nivelul extremității distale

ale membrului inferior sunt mai puțin probabile, în comparație cu vârsta adultă, în care un loc

important îl ocupă slujba, modul de viață dezorganizat, sedentarismul, dar și accidentele, fie de

muncă sau cele din viata cotidiană, vârstă la care sunt mult mai frecvente. Dar cu înaintarea în

vârstă fracturile sunt mult mai frecvente decât la grupele de vârsta anterioare, fiind datorate în

mod special pierderii densității și rezistenței osoase.

Datorita acestui fapt am rezervat un subcapitol intreg osteoporozei.

2.5 Actualitati privind tipuri de sindroame osteoporotice si relatia cu fractura de calcaneu

14

Chair daca nu figureaza printre primele cauze de deces, osteoporoza este o afectiune de

temut. Daca la început se manifesta doar prin încovoierea spatelui, cu timpul pot aparea

complicatii tot mai invalidante, cum este de ex. fractura de col femural. Vestea buna este ca

osteoporoza este o boala tratabila, dar mai ales prevenibila.

Reprezintă o atrofie osoasă determinată de incapacitatea matricei organice de a fabrica

țesut osteoid și de a fixa carbonații și fosfații de calciu, împregnând cu aceștia travee osoase.

Osteoporoza este supranumită și hoțul tăcut pentru că poate slăbi oasele timp de ani de

zile fără să fie detectata. De aceea, indiferent de vârsta, daca aveti mai mult de unul din urmatorii

factori de risc, pacienții sunt sfătuiți să consulte medicul pentru a detecta boala cât mai devreme

și sa urmați recomandarile acestuia.

Imaginea 2 – os cu osteoporoza imagine 1- os normal

15

Inagine 3 – os normal

imagine 4- os cu osteoporoza

16

Factorii de risc ce predomină în cadrul osteoporozei sunt reprezentati de sexul feminin

acestea fiind de patru ori mai expuse decât bărbații, la această afecțiune se macină încet, dar

sigur sistemul osos.

Datorita intreruperii ciclului menstrual femeile sunt afectate, în mod special cele aflate in

postmenopauză, dar există riscul ca să se declanșeze la apariția unor boli grave sau la sportive ce

practică exerciții fizice intense, ce poate provoca întreruperea temporară a ciclului menstrual.

Întervenții chirurgicale se pot întâlnii în gastrectomii, aceasta fiind o intervenție

chirurgicală sau în cazurile în care s-a efectuat o histerectomie totală. Consecința acestor 2

intervenții chirurgicale este de reducere sau abolire a absorbției calciului de către organism.

Tratamentele medicamentoase reprezinta si ele anumite influențe negative in absorbția sau

dezvoltarea celulelor osoase noi. Medicamentele ce pot avea aceste efecte sunt următoarele: anti-

inflamatoare steroidiene, anti-epilepticele, excesul de hormoni tiroidieni.

Tratamentele de acest tip se pot face decât sub atenta supraveghere a medicului specialist.

Alți factori de risc il reprezinta fumatul care blochează capacitatea estrogenilor de a proteja

oasele iar consumul de alcool blochează absorbția de calciu, reducând producția osoasă.

Efectele osteoporozei pot fi cel mai bine prevenit, cu diagnosticul şi tratamentul precoce.

Testarea densitometrie este în primul rând efectuat pentru a identifica persoanele cu

osteoporoza si osteopenia (scaderea masei osoase), astfel încât tratamentul adecvat si tratamentul

medical poate fi pus în aplicare.

Tratamentul precoce ajută la prevenirea fracturilor osoase in viitor.Acesta poate fi, de

asemenea, recomandat pentru persoanele care au avut deja fractura şi sunt predispuse la risc

pentru osteoporoza.

Testul densitometrie osoasa determină densitatea minerală osoasă (DMO). DMO dvs. este

comparat cu două norme - adulţii tineri sănătoşi (văd scorul T) şi de aceeaşi vârstă şi (scorul Z).

În primul rând, rezultatul este DMO în raport cu rezultatele de la DMO sănătoasă 25 - la adulţi,

35 de ani de sex dumneavoastră şi aceeaşi etnie. Deviaţie standard (DS) este diferenţa dintre

DMO dumneavoastră şi cea a adulţilor tineri sănătoşi. Acest rezultat, T-scoruri pozitive indică

faptul ca masa osoasa este mai puternică decât în mod normal, iar cel negativ T-scoruri indică

faptul ca este mai slab decât în mod normal.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, osteoporoza este definită pe baza

următoarelor niveluri ale densitatii osoase:

17

Un scor T în decurs de 1 SD (+1 sau -1) de medie adulţi tineri indică o densitate osoasa

normala.

Un scor T de la 1 la 2,5 DS sub medie adulţi tineri (-1 la - 2,5 DS) indică masa osoasă

scăzută.

Un scor T de 2,5 SD sau mai jos adult tanar medie (> - 2,5 DS) indică prezenţa

osteoporozei.

Obiectivelor de gestionare a osteoporozei sunt de a reduce durerea, prevenirea fracturilor,

şi pentru a minimiza pierderea de masă osoasă.

Un program de reabilitare a osteoporozei este conceput pentru a satisface nevoile fiecarui

pacient, în funcţie de tipul şi severitatea bolii. Implicarea activă a pacientului şi a familiei este

vitala pentru succesul programului.

Scopul reabilitării este de a ajuta pacientul să se întoarcă la cel mai înalt nivel, a funcţiei şi

independenţei posibil, îmbunătăţind în acelaşi timp calitatea generală a vieţii din punct de vedere

fizic, emotional si social.

În concluzie, în prevenția apariției osteoporozei este necesar un mod de viață apropiat de normal, ce să conțină o dietă echilibrată, exerciții fizice efectuate regulat și renunțarea la vicii.

18

2.6 Evaluarea preoperatorie a pacientului cu fractura de calcaneu

Pacienţii cu fractura de calcaneu se prezenta cu durere, tumefiere si deformari, avand o

istorie de traume. Toti cei cu fracturi de calcaneu se pot prezenta şchiopătînd şi incapacitatea de

a suporta greutatea; nu pot fi asociate umflarea şi sensibilitatea în jurul călcâiului.

Bilantul clinic si paraclinic trebuie sa aprecieze deficitul functional si sa evalueze ce tip de

interventie trebuie efectuat. Pacientul este intrebat despre antecedente traumatice, chirurgicala,

despre existenta unei boli reumatismale si ce tratament a luat (corticoizi, tratament

imunosupresor). Gradul de invalidiate va fi evaluat prin cuantificarea precisa a durerii si a

impactului acesteia asupra vietii cotidiene (activitatea profesionala, activitate fizica, perturbarea

somnului).

Control medical este reprezentat de examen fizic, de obicei, se cere să se evalueze

integritatea tendoanelor şi ligamentelor. Aproximativ 75% din fracturile de calcaneu sunt intra-

articulare şi implică suprafata subtalara articulara. Deoarece aceste leziuni sunt asociate cu un

prognostic prost, este important să se identifice pacienţii cu aceste fracturi prin mai multe

mijloace de investigare.

Conventional radiography Radiografia convenţională

Conventional radiographic examination consists of axial and lateral views of the calcaneus and

an anteroposterior (AP) view of the foot. Examenul radiografic convenţional constă in

incidenta axiala şi laterala ale fracturii de calcaneu a piciorului. However, because of the

complexity of the anatomy, multiple radiographic views are often necessary. Cu toate acestea,

din cauza complexităţii de anatomie, mai multe vizualizări radiografice sunt deseori necesare.

Giannestras and Sammarco suggested that multiple views be used, including the oblique view. 11

Radiographs of the dorsal and lumbar spine are also often indicated, because an associated

fracture is seen in a vertebral body in 10% of all patients. Giannestras Sammarco a sugeraat ca

pot fi utilizate mai multe vizualizari, inclusiv în vederea oblică.

Exemple de radiografii diferite – fractura calcaneu -aprecieri

19

imaginea 1

Calcaneus, fractures.fractura calcaneu. Axial (Harris) views of both calcanei show a left

calcaneal fracture.Axial (Harris), punctele de vedere ale ambelor calcaie arată o fractură

calcaneană stânga. Bilateral calcaneal fractures are seen in 5-9%. Fracturia calcaneană

bilaterale sunt observate la 5-9%.

imagine 2

Rowe tip de fractură calcaneană IV. This type represents almost a quarter of the fractures

in the original series. Acest tip reprezintă aproape un sfert din fracturi în seria originală.

20

imagine 3 [ CLOSE WINDOW ]

21

Calcaneus, fractures.Rowe type IV calcaneal fracture.This type represents almost a quarter of the fractures in the original series. Essex-LoPresti fractura calcaneu

Lateral view and the Bohler angle Incidenta laterală şi unghiul Bohler

22

The lateral view is the primary projection on which a diagnosis of a fracture is made, although

some subtle fractures may be missed when reliance is placed on a lateral view only. Vederea

laterală, este proiecţia primara care se face in diagnosticarea unei fracturi, deşi unele fracturi

subtile pot fi pierdute atunci când încrederea este plasata numai pe o vedere laterală. Lateral

views show the Bohler tuber angle and the crucial angle of Gissane clearly. Opinia laterală arată

unghiul tuberculi Bohler şi unghiul crucial al Gissane clar.

Lorenz Bohler described the tuber-joint angle (the so-called Bohler angle). Lorenz Bohler

descrise unghiul tubercul-comun (aşa-numita Bohler unghi). In determining the Bohler angle, a

line is drawn between the posterior superior aspect of the calcaneus and the highest point of the

posterior subtalar articular surface; a second line, which intersects the first, is drawn from the

highest point of the anterior process to the posterior margin of the subtalar surface. La

determinarea unghiului Bohler, o linie este trasată între aspectul superior- posterior al

calcaneuului şi cel mai înalt punct al suprafeţei posterioare subtalar articulare; a doua linie, care

se intersectează în primul rând, este trasată de la cel mai înalt punct al procesului anterioare la

marginea posterioară a suprafeţei subtalare. The angle that results from their

intersection measures 20-40° (see Image below and Image 8 in Multimedia). Unghiul reprezinta

rezultul de la intersecţia măsurilor 20-40 °.

imaginea 4

23

Dacă unghiul este redus, fractura calcaneană este prezenta; cu toate acestea, un unghi normal nu exclude o fractură calcaneană.

Incidenta axiala

The axial view is used to evaluate the subtalar joint and the width of the calcaneus. Vedere

axială este folosita pentru a evalua în comun subtalar şi lăţimea calcaneului. Normally, in an

adult, the calcaneus measures 30-35 mm in width. În mod normal, un adult, măsoara calcaneul

30-35 mm în lăţime. A fracture may cause the calcaneus to increase in width; the expanded,

fractured calcaneus may then impinge upon the fibula, causing entrapment of the peroneal

tendons.

O fractură de calcaneu poate sa crească în lăţime; extinse, fractura de calcaneu poate

afecta apoi la peroneu, cauzând blocarea tendoanelor peronierilor.

CT - (computer tomograf)

Este modalitatea de alegere pentru fractura de calcaneu. Coronal and axial views are

generally obtained. Coronal şi din punct de vedere axial sunt în general obţinute. Involvement of

the subtalar joint can be clearly appreciated, and CT enables optimal evaluation of calcaneal

widening (see Images above and Images 25-72 in Multimedia). 12 Implicarea în comun subtalar

poate fi apreciat în mod clar, si CT permite evaluarea optimă a fracturii de calcaneu.

In 1992, Sanders developed a classification system based on coronal and axial CT scans of

the calcaneus. În 1992, Sanders a dezvoltat un sistem de clasificare bazat pe CT coronale şi

axiale ce scanează fractura de calcaneu. This classification is the one used most frequently today

in treatment decision making and reporting of results. Această clasificare este folosita cel mai

frecvent astăzi în luarea deciziei de tratament şi de raportare a rezultatelor. This system defines 4

types of calcaneus fractures: Acest sistem defineşte 4 tipuri de fracturi ale calcaneului:

Type 1 consists of nondisplaced fractures.Tipul 1 este format din fracturi fara deplasare.

Type 2 consists of fractures that are split into 2 parts. Tip 2 constă in fracturi, care sunt împărţite

în 2 părţi.

24

Type 3 are depressed fractures and/or fractures that are split into 3 parts. Tip 3 sunt deprimati

fracturi şi / sau fracturi, care sunt împărţite în 3 părţi.

Type 4 fractures are comminuted fractures. Tipul 4 sunt fracturile maruntite.

imaginea 5 imagine 6

Fractura calcaneu CT

IRM - este tot mai mult folosit pentru a caracteriza entorsele gleznei, fracturi oculte, vânătăi osoase, leziuni de creştere, plăci şi ligamente / leziuni ale tendoanelor. RMN-ul este un de criteriu standard de identificare a prejudiciului tendonului peronier. Acest prejudiciu este identificat prin intensitatea semnalului ridicat în tendonul pe vizualizari T2-ponderate axiale.

RMN-ul - nu este folosit în general în diagnosticul fracturilor calcaneu. However, MRI is often useful in patients with suspected stress fractures, particularly those with severe osteoporosis in whom skeletal scintigraphy may produce false-negative findings as a result of generalized poor uptake of tracer (see Images below and Images 74 , 85 in Multimedia). Cu toate acestea, RMN-ul este adesea util la pacienţii cu fracturi de stres suspectate, în special a celor cu osteoporoză severă, la care scintigrafia scheletului poate produce rezultate fals-negativ, ca urmare a absorbţiei slabe generalizate de marcare.

25

. Short-tau inversion recovery (STIR) sagittal MRI demonstrates high signal intensity at the anterior and middle processes. Imagine 7

Fractura calcaneu UTA inversiune de recuperare scurt (se amestecă) RMN sagital demonstrează intensitatea semnalului mare la mijloc şi procesele anterioare. This represents bony edema secondary to a fracture, which is not appreciated on the plain radiographs. Aceasta reprezintă edem osos secundar o fractura, care nu este apreciat pe radiografie

imagine 8

Fractura calcaneu. Normal variants, complications, and differential diagnosis. variante, complicaţii, şi diagnostic diferenţial. T2-weighted sagittal MRIs demonstrate fibrosis of the peroneal tendon sheath following a past calcaneus fracture, which is a recognized complication of calcaneal fractures.

Ponderate la sagital IRMs T2 demonstreaza fibroza tendonului peronier teaca în urma unei

fracturi de calcaneu trecut.[ CLOSE WINDOW ]

26

Calcaneus, fractures.Short-tau inversion recovery (STIR) sagittal MRI demonstrates high signal

intensity at the anterior and middle processes.This represents bony edema secondary to a

fracture, which is not appreciated on the plain radiographs.

Ultrasonography of the foot region is indicated for the evaluation of the presence of foreign

bodies. Ecografia - regiunii piciorului este indicat pentru evaluarea prezenţa unor corpuri

străine. It is also indicated for the evaluation of dislocation of the peroneal tendons; lesions in the

27

flexor and extensor tendons; and osseous capsular and ligamentous avulsions. De asemenea, este

indicat pentru evaluarea a luxatiei de tendoane peroniere; leziuni în flexor şi tendoanelor

extensoare.

Ecografia este dependentă de operator şi instituţi, Musculoskeletal ultrasonography is not

universally avaecografia musculo-scheletica nu este universal disponibila.

Bone scintigraphy is typically utilized in cases in which radiographic and CT findings are

negative for suspected fractures (see Image below and Image 75 in Multimedia). Scintigrafia -

osoasă este de obicei folosita în cazurile în care şi CT constatările radiografice sunt negative

pentru fracturi suspectate

Imaginea 9

Fractura de calcaneu. Technetium-99m diphosphonate bone scan depicts a stress fracture

of the calcaneus, which was not apparent on plain radiographs. - 99m diphosphonate osoase

technetiu scanare, descrie o fractură de stres a calcaneuului, care nu a fost aparent pe

radiografiile simple.

Fracturile de stres sunt relativ usor de diagnosticat cu scintigrafia scheletului. The degree of confidence is high, because the diagnosis of stress fracture may be reliably excluded when bone scans are normal. Gradul de încredere este mare, deoarece diagnosticul de fractura de stres poate fi credibil exclusă atunci când scanează si oasele sunt normale.

28

2.7 Tratamentul recuperator al fracturilor de calcaneu

Tratamentul fracturilor se împarte în 3 etape, acestea fiind:

a) Primul ajutor acordat in momentul producerii taumatismului

b) Tratamentul definitiv în centru specializat în ortopedie-traumatologie

c) Tratamentul de recuperare.

Primul ajutor acordat in momentul producerii taumatismului

În principiu sunt măsuri ce limitează durerea, prevenind apariția altor leziuni secundare,

accestea fiind leziuni ulterioare fracturii, produse de o mobilitate excesivă a fragmentelor.

Imobilizarea trebuie să respecte câteva reguli de bază, acestea fiind:

-prevenirea altor leziuni, precum cele vasculare, de părți moi, nervoase dar și de

transformare a unei fracturi închise în fracturi deschise;

-suprimarea sau diminuarea durerii;

-scăderea emboliei grase și a șocului;

-ușurarea transportului pacientului.

Imobilizarea se poate realiza prin diverse metode și mijloace, pornind de la cele mai

simple, de exemplu o șipcă, o umbrelă ce sunt învelite în material moale, până la cele mai

complexe, ce sunt regăsite la echipajele de ambulanță.

29

În subcapitolul ce urmează voi trata celălalte metode de tratament al fracturilor de

calcaneu.

Tratamentul depinde de forma anatomo-patologică a fracturii, astfel că tratamentul este

diferit în cazul fracturii închise, fără deplasare și în cazul fracturii deschise.

2.7.1 Tratamentul chirurgical in recuperarea fracturilor de calcaneu

Este rezervat in totalitate fracturilor cu deplasare. TratamentulSurgery for calcaneus

fractures should be delayed, ideally for 10-14 days, in the presence of significant edema or

fracture blister formation. 25 Exceptions to this rule include open fractures and the presence of a

compartment syndrome in the foot, which should prompt immediate surgery for appropriate

intervention. 26 chirurgical pentru fractura de calcaneu, ar trebui să fie amânată, în mod ideal

pentru 10-14 zile, în prezenţa de edem semnificativ sau blister formarea de fractură. 25 Excepţiile

de la această regulă includ fracturi deschise şi prezenţa unui sindrom de compartiment la nivelul

piciorului, in care ar trebui prompt o intervenţie chirurgicală imediată in functie metoda

corespunzătoare. 26

Chirurgia poate fi necesară pentru a pune anumite tipuri de oase rupte înapoi în loc.

Ocazional, fixarea interna (tije metalice sau ace situate în interiorul osului) sau dispozitive

externe de fixare (tije metalice sau ace situate în afara corpului) sunt folosite pentru a menţine

fragmente osoase în loc pentru a permite alinierea şi vindecare.

Terapia operativă a fracturilor intraarticulare a calcaneului este acum un standard stabilit din

punct de vedere chirurgical. Scopul este de o reducere exacta a fracturii cu reconstructie de unghi

Boehler , lungimea şi comune subtalar. 3D-fluoroscopia cu sistemul Siremobil ISO-C-3D ®

mobile de radiografie C-braţ intraoperator este un asistent valoros pentru reconstrucţia exactă a

30

acestor structuri anatomice. Reducerea poate fi realizata în condiţii de siguranţă stabilite de

avantajele unui fixator intern (placa de interfata lockedscrew).

Imagine 10

Fractura de calcaneu tip fractură de smulgere , a sustinut atunci când pacientul a căzut

de la 6 metri de pe o scara pe teren solid. Datorită distrugerii fragmentelor, acest prejudiciu

a fost tratat cu reducere deschisa si fixarea interna.

Abordările chirurgicale multiple sunt disponibile pentru tratamentul fracturilor de

calcaneu, variind de la percutanata fixare, minim invaziva1 pentru a deschide tehnici extinse.

Tehnicile deschise pot fi efectuate prin utilizari, laterale, sau combinate abordări mediale, în

funcţie de importanţa prejudiciului şi locaţia fragmentelor fracturii. 30

31

Cele mai populare incizii pentru expunere în timpul ORIF (Abordarea extinsă lateral) de

fracturi ale calcaneului este o abordare laterală extensibila. 30Această abordare permite

chirurgului de a vizualiza întrega fractura. De asemenea, permite reducerea completă din

tuberozitatea la procesul anterioară şi comune calcaneocuboid. În plus, această abordare permite

reducerea indirectă a peretelui medial si sustentaculum. Abordarea extensibila lateral ar trebui să

includă un lambou piele full-grosime, manipularea blândă a ţesuturilor este o necesitate, şi

închiderea rănilor adecvate este la fel de importanta. Clapa de închidere o să evite tensiuni

excesive pe piele deoarece este esenţială pentru a preveni necroza pielii.

Utilizarea de plăci subţiri în fixarea calcaneană a abordat problema în mod semnificativ de

tensiuni excesive ale pielii, proeminenta hardware, şi defalcarea ranei ulterioare.

Tratamentul chirurgical a fracturilor de calcaneu la copil:

Datele din literatura ne arata ca fracturile de calcaneu se intalnesc destul de rar la copii,

iar pana la varsta de 5 ani sunt extrem de rare.

Rossa si Vallario au comunicat un caz de fractura cu infundare talamica la un copil de 3

ani, iar Bona si Borroni, la un copil de 4 ani.

32

Explicatia raritatii la copii in comparative cu adultii, consta in faptul ca, la copil,osul

calcaneu are o deosebita elasticitate ca si toate oasele scheletelui, conditionata de o cantitate

redusa de saruri minerale si de existent zonelor de crestere.

Mecanismul de producer este la fel ca la adulti, dar leziunile osoase nu imbraca acelasi

caractere. Fracturile talamice intalnite la copil pot fi fara deplasare sau cu infundare, mai ales

orizontala de gradul I si mai rar de gradul II. Clinic, calcaneul este largit in sens transversal, iar

piciorul prezinta un usor valgus.

Tratamentul fracturilor talamice fara deplasare

Tratamentul fracturilor talamice fara deplasare este ortopedic si consta din aplicarea

aparatului ghipsat pentru 30 zile, fara sprijin dupa care ghipsul este scos si se incepe tratamentul

fizioterapeutic, cu reluarea sprijinului pe piciorul bolnav.

Tratamentul farcturilor talamice cu infundare de gradul I si II este tot ortopedic, dupa cei

mai multi traumatologi. Sub anestezie generala, genunchiul fiind in flexie, se practica o tractiune

instrumental asupra marii tuberozitati si o compresiune manuala pe ambele laturi ale calcaneului.

Se aplica apoi un aparat ghipsat, piciorul fiind in pozitie echina, pentru o perioada de 4-7

saptamani, dupa care se scoate ghipsul si se incepe tratamentul fizioterapeutic. Mersul se reia cu

incaltaminte obisnuita, dar cu o taloneta.

Tazabekov, a urmarit pe o perioada de 1-10 ani, 26 de copii cu varste cuprinse intre 4-10

ani, dintre care 22 cu avut rezultate bune, 3 dintre acestia fiind satisfacatoare si unul

nesatisfacator. Cele mai bune rezultate le-a avut in fracturile talamice fara deplasare. Fracturile

talamice cu infundare au dat o limitare functional usoara, rezultatul fiind considerat de catre

autor satisfacator.

Despre tratamentul chirurgical Marion relateaza cazul unui copil de 8 ani, ce prezinta o

fractura cu infundare talamica, la care s-a practicat tratamentul chirurgical mentinuta cu 2 brose

Hirschner. Spatiul gol umplandu-l cu grefe, postoperator fiind aplicat un aparat ghipsat timp de 3

luni. Revazut dupa 10 ani, copilul si-a reluat activitatea sportiva basket-ball fara nici o

problema.

Fractura marii tuberozitati este de obicei o decolare epifizara si este analoga fracturii

unghiului postero-inferior. In functie de gradul de deplasare, se va face reducere manuala sau

33

instrumentara sub anestezie generala, prin tractiune exercitata la acest nivel, piciorul fiind in

flexie plantara si genunchiul indoit.

Dupa reducere se aplica un aparat ghipsat pana deasupra coapsei pentru o perioada de 30

zile, apoi ghipsul e scos si se efectueaza un tratament fizioterapeutic cu reluarea sprijinului pe

picior. Tratamentul chirurgical se aplica numai in cazurile in care nu se obtine o reducere buna

pe cale ortopedica.

Tratamentul fracturilor deschise de calcaneu

Fracturile deschise, prin natura lor complica mult tratamentul fracturilor de calcaneu ,

care este destul de controversat.

Lezarea partilor moi, in special a tegumentelor impiedica de multe ori corectarea

deranjamentelor osoase, iar complicatiile septice ce se pot instala ulterior fac imposibila

rezolvarea imediata a acestor fracturi. Ele pun traumatologului problemele cele mai mari de

tratament.

Tratamentul avand un caracter de urgenta, va fi axat pe doua aspecte, la fel de importante:

Rezolvarea leziunilor tegumentare

Profilaxia sau combaterea infectiei

Rezolvarea leziunilor tegumentare constituie obiectivul numarul unu in tratamentul acestor

fracturi si va fi indeplinit prin efectuarea unei toalete minutioase a plagii si suturarea

tegumentelor. In acest fel se transforma fractura deschisa intr-o fractura inchisa. Totodata, toaleta

plagii constituie si cel mai important mijloc de profilaxie a infectiei si mai ales in primele ore de

la accident.

Profilaxia sau combaterea infectiei se realizeaza cu ajutorul serurilor si vaccinurilor

( antitetanic, antigangrenos, anticarbunos) si antibiotic cu spectru larg in cantitati mari,

administrate in primele 5-7 zile atat in perfuzie cat si in general.

Uneori problema tegumentara- prin distrugerea initiala si imposibilitatea de a sutura marginile

plagii sau prin necroza ei ulterioara, complica foarte mult tratamentul fracturilor de calcaneu.

Rezolvarea ei trebuie facuta cat mai repede cat mai repede posibil prin plastie, cu lambou

pediculat, cand exista zone mari cu lipsa tegumentara, sau cu piele despicata, cand sunt zone

mici, iar patul receptor indeplineste conditiile pentru plastia de acest fel.

34

De rezolvarea acestor fracturi depinde in cea mai mare masura posibilitatea de a aplica

ulterior un tratament adecvat si leziunilor osoase.

In fracturile deschise, distrugerile calcaneului imbraca un aspect polimorf, de cele mai multe

ori cominutiv grav, incat destul de dificil se mai poate obtine reabilitarea formei si functiei

normalea calcaneului. In fracturile marii apofize, tratamentul este ortopedic si va consta, la fel ca

la fracturile inchise, din aplicarea unui aparat ghipsat pentru 45-60 zile dupa care se reia

tratamentul de recuperare.

Fracturile marii tuberozitati, daca nu sunt deplasari mari, si nu modifica sprijinul, vor fi

tratate tot ortopedic, in aceeasi maniera ca si cele inchise. Daca deplasarile sunt mari si

fracmentele se preteaza la o reducere si sinteza, acesta este tratamentul perferat. Daca sunt

contraindicatii de ordin general sau local, se va incerca o reducere manuala aproximativa, urmata

de o imobilizare in aparat gipsat pentru o perioada de 45-60 zile. Apoi se scoate ghipsul si se

autorizeaza mersul cu sprijin pe piciorul bolnav.

Fracturile talamice cu sau fara infundare talamica vor beneficia de un tratament diferentiat,

dupa una din metodele specifice, urmand apoi tratamentul de rcuperare. In cazul declansarii

infectiei, terapia antibiotica va fi facuta intens si pe o lunga perioada de timp, in functie de

spectrul antibiogramei. Daca este cazul se va asocia si un tratament chirurgical, constand in

extirparea sechelelor si fistulectomie. Supurarea poate imbraca aspect destul de grave locale, cu

distrugerea unor zone mari din calcaneu sau chiar a calcaneului in intregime(destul de rar) si care

nu pot fi rezolvate decat prin rezectia totala sau partial a calcaneului. Schonbauer comunica in

practica sa 3 cazuri de supuratie postraumatica a calcaneului dupa fracture deschise, unde au fost

tratate prin rezectia partiala sau totala a calcaneului.

Postoperator, piciorul este ridicat cu glezna în poziţie neutră standard de un unghi de 90 °

între picior şi tibiei. In această poziţie este menţinut timp de până la 72 de ore pentru a reduce

umflarea postoperator.

Timpuriu dupa operatie se pot efectua mişcari, exerciţii acestea sunt încurajate după

intervenţia chirurgicală fiind primul pas in recuperare in vindecare, de obicei la 10-12 zile dupa

operatie. Orteza se aplica si este prevăzută pentru confort şi pentru a preveni contractura

gastrocnemian-soleus. Suturile sunt eliminate la 2-3 săptămâni, dar care poartă greutatea este

întârziată de până la 12 săptămâni, în funcţie de gradul original de pulverizare şi rigiditatea

ulterioară de fixare.

35

In concluzie chirurgii le recomanda pacientilor sa urmeze tratamentul de recuperaea

fizicala si a deficitului motor pentru a reveni cat mai repede cu putinta in mediul social.

Cercetarile viitoare ar trebui să ia în considerare eficacitatea terapiei fizice pentru durere,

psihosociale şi rezultate profesionale, precum şi explorarea diferenţelor dintre terapie fizică

supravegheat şi a programelor de kinetoterapie.

2.7.2 Tratamentul ortopedic in recuperarea fracturilor de calcaneu

Reprezintă tratamentul utilizat în fracturile fără deplasare, atât articulare cât și

nearticulare.

Imobilizarea se face în burlan gipsat gambiero-podal cu cameră liberă tip Griffin timp de

6 săptămâni. Se va recomanda ca pacientul să mențină membrul inferior afectat în poziție

proclivă, fapt ce determină o mai bună circulație venoasă a zonei periferice și o reducere a

edemului. Se va preveni de altfel apariția edemelor cauzate de circulația limfatică.

Sprijinul pe picior va fi permis abia după 8 săptămâni de la accident. Înainte de a se

imobiliza în aparat gipsat gambiero-podal se vor realiza investigațiile paraclinice ce au fost

descrise mai sus. După perioada de imobilizare se va realiza din nou examenul radiologic dar și o

investigație RMN, examene ce vor stabili dacă se va mai menține sau nu aparatul gipsat.

36

În cazul sportivilor se va utiliza aparat din fibra de sticla sau alt material mult mai ușor,

acest fapt favorizând recuperarea traumatismului în timp cat mai scurt

imagine 13 / orteza- picior

2.7.3 Programele de kinetoterapie in recuperarea fracturilor de calcaneu

Astfel, recuperare reprezintă acţiunea de dobândire, de recâştigare a ceea ce s-a pierdut în

urma unei acţiuni; a utiliza total sau parţial ceva care altfel s-ar pierde.6

Dupa interventia chirurgicala si imobilizarea in aparat gipsat, in fractura de calcaneu se

va incepe cat mai tardiv programul de recuperare kinetică. Programul kinetic va fi personalizat în

funcție de fiecare pacient, de vârstă, sex, ocupație, tipul constituțional.

De-a lungul timpului mijloacele de tratament s-au schimbat, au apărut mijloace noi. Se

poate vorbi despre o evoluţie continuă a metodelor de diagnosticare şi tratare. Mijloacele de

tratare a deviaţiilor sunt clasificate în 2 mari categorii, dar cărţile de specialitate menţionând şi

despre o a treia categorie de mijloace, acestea fiind:

6

37

- mijloace specifice kinetoterapiei

- mijloace nespecifice

- mijloace complexe

Principala metodă folosită în stabilirea unui diagnostic destul de clar este folosirea examenului

clinic si paraclinic

Tratament kinetic prin mijloace specifice

Kinetoterapia foloseşte mijloace în scop sanogenic, terapeutic pentru multe dintre

afecţiunile ce apar în timpul vieţii individului.

Mijloacele specifice kinetoterapiei sunt:

a.exerciţiul fizic

b.posturarea

c.ergoterapia

d.masajul.

Tratament kinetic prin mijloacele nespecifice

Mijloacele nespecifice kinetoterapiei sunt reprezentate de către:

a. Agenţii fizici naturali

b. Agenţi fizici artificiali

c. Mijloace psihice

d. Imobilizarea

e. Dieta

Tratament kinetic prin mijloace complexe

38

Din punct de vedere ştiinţific, kinetologia este destul de flexibilă, lucru ce permite să nu

se urmeze anumite şabloane, permiţând terapeutului să asocieze diverse mijloace specifice şi

nespecifice.

Totul se poate reduce la imaginaţia şi profesionalismul celui ce coordonează activitatea de

recuperare, el creând propia metodologie de lucru.

Reeducarea functionala

Reeducarea functionala ocupa un loc foarte important in tratamentul unui bolnav cu

fractura de calcaneu, ea fiind obligatorie dupa scoaterea aparatului ghipsat. Prognosticul

functional al fracturilor de calcaneu a fost in intregime modificat prin aplicarea acestui tratament

precoce si prelungit.

Scopul urmarit este prevenirea sau tratarea osteoporozei, a redorilor articulare, a atrofiei

musculare, a edemului, a tenosinovitelor peronierilor sau flexorilor. In tratamentul de reeducare

functionala se disting o serie de etape.

Obiectivele tratamentului kinetic in recuperarea fracturilor de calcaneu:

Combaterea durerii (tulburari algice, vasculo-tropice)

Combaterea procesului inflamator si a edemului

Recastigarea fortei/ rezistentei muscular si a stabilitatii

Recastigarea echilibrului agonisti-antagonisti, a feed-backului si a coordonarii stato-

kinetice

Redobandirea mersului

In prima etapa porneste de la interventia chirurgicala sau imobilizarea in aparat gipsat sau

tip Griffen si dureaza cam 2 luni-2 luni si jumatate pana la scoaterea ghipsului. In aceasta etapa,

edemul care se instaleaza are tendinta sa infiltreze formatiile tendinoase si aponevrotice,

transformarea lui fibroasa fiind o importanta sechela generatoare de dureri. Pentru acest motiv

mobilizarea trebuie facuta cat mai precoce posibil.

Combaterea procesului inflamator si a edemului

Mijloace de tratament

- fizioterapia avand scop curativ sau profilactic

39

- masoterapia – masajele la nivelul coapsei sunt foate importante in aceasta perioada si nu

trebuie pierdut din vedere ca cvadricepsul se atrofiaza destul de repede fara activitate.

Masajul drenand staza venoasa si limfatica, ajuta la reabsortia edemelor, totodata

redand supletea tesutului celular si amelioreaza nutritia pielii.

In timpul noptii gamba va sta ridicata pe perne sau pe patele tip Braun, pentru a permite

drenajul de postura a edemelor

Reeducarea mobilitatii articulare

Reeducarea flexiei

- Prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie.

2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.

- Prin mobilizari pasive:

1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia.

2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul anterior este relaxat)

- Prin mobilizari auto pasive:

1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral

2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune.

- Prin mobilizari active:

1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in flexie-extensie sau pedaleaza in aer.

2. Gamba; idem si in decubit ventral.

Reeducarea extensiei

- Prin posturari:

40

1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba se atarna o greutate sau se recurge la scripeti

2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.

- Prin mobilizari pasive:

1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize: una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste intinderea ischiogambierilor.

2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.

- Prin mobilizari auto pasive:

Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre exterior membrul inferior afectat.

- Prin mobilizari active:

Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia genunchiului.

Reeducarea miscarii de rotatie

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare.

      Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fix.

Recastigarea fortei si rezistentei musculare

Este un obiectiv deosebit de important pentru genunchi, caci atat extensorii cat si flexorii

acestuia fac parte din musculatura antigravitationala, in plus sunt indispensabili stabilitatii lui

active.

Cresterea fortei musculaturii extensoare

Cvadricepsul cu toate cele patru componente este extensorul genunchiului. Principiul ce

sta la baza exercitiilor de tonifiere a cvdricepsului este acela de a se mentine articulatia

41

coxofemurala la 90 grade, din aceasta pozitie executandu-se xtensia genunchiului; pe ultimele

grade de extensie se opune si rezistenta.

Exemplu: pacientul in sezand la marginea patului executa extensia genunchiului avand

aplicat de gamba un saculet cu nisip sau kinetoterapeutul opune rezistenta pe ultimele grade de

extensie la miscarea facuta de pacient.

Tonifierea musculaturii flexoare

Reprezinta o organizare complexa fiind in majoritate o musculatura biarticulara fie cu

soldul fie cu piciorul, asupra carora are si alte actiuni. In plus acesti muschi au si rolul de rotatori

ai genunchiului, asigurand si stabilitatea laterala si mediala a acestuia. Exemplu: subiectul in

decubit dorsal cu coapsa la marginea mesei kinetoterapeutul face priza pe fata dorsala a coapsei

si pe talpa , pacientul executa o extensie de coapsa contrata de asistent, apoi o extensie de picior,

de asemenea contrata, in continuare facand flexia genunchiului.

Plan de recuperare in fractura de calcaneu.

Obiectivele tratamentului recuperator sunt mentinerea indoloritatii, stabilitatii, mobilitatii.

Indoloritatea- este esentiala pentru buna desfasurare a programului de recuperare si incercam

intinerea ei prin:

- tratament antiinflamator nesteroid sau steroid

- gheata de 3-5 ori pe zi

- in unele cazuri punctie evacuatorie, infiltratii articulare, electroterapie

Stabilitatea- la membrul inferior castigarea stabilitatii este pasul primordial permitand

pacientului sa se deplaseze folosind membrul inferior ca pilon de sprijin. Posibilitatile noastre

sunt rezervate stabilitatii active musculare

Mobilitatea- este important de recuperat unghiurile utile activitatilor obisnuite:

- mersul pe teren plat, minim 65 grade flexie

- urcatul si coboratul scarilor 80-90 grade

- stat pe scaun 90-100 grade

- inodarea siretului in pozitie sezand 100-110 grade

- aplecarea pentru ridicarea unui obiect de jos cu protejarea coloanei lombare 110-130 grade sau

fara protejarea coloanei lombare 70-100 grade

42

Se tine seama ca indivizii inalti au nevoie de unghiuri de flexie pentru genunchi mai mari pentru

aceeiasi miscare fata de cei scunzi.

Programul de recuperare al genunchiului consta in:

1) Posturarea alternanta a trunchiului pentru asigurarea drenajului bronsic , evitarea escarelor, a

stazei pulmonare si mentinerea adaptabilitatii circulatiei cerebrale. Posturarea membrului inferior

afectat pentru prevenirea si corectarea atitudinii vicioase(flexumul), pentru asigurarea drenajului

limfatic prin:

- pozitie antidecliva a membrului inferior

- miscari ritmice de flexie-extensie ale picioarelor

- gimnastica respiratorie abdominala care asigura aspiratia toracica venoasa

- angiomat cat e posibil

2) Masajul pe muschii retracturati cu efecte antialgice, vasculotrofice, decontracturante. Masajul

la nivelul muschilor hipotoni(cvadricepsul) urmareste mentinerea tonusului prin:

- contractii izometrice de 6” in numar de 3-5 pe ora

- stimulari electrice cu aplicatii bipolare la capetele muschiului.

- curenti de medie frecventa pentru mentinerea circulatiei si troficitatii musculare

3) Mobilizarea articulatiilor vecine. Pentru prevenirea redorilor articulare sau a pozitiilor

vicioase se repeta de cateva ori pe zi exercitiile active libere. Ortostatismul solicita in principal

activitatea musculaturii antigravitationale a corpului si anume marele dorsal, fesierul mare si

mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsul, ischiogambierii si tricepsul sural. Totodata este

necesara corectarea pozitiei trunchiului si bazinului prin exercitii pentru musculatura

paravertebrala si abdominala care regleaza bratele de parghie ale muschilor stabilizatori ai

genunchiului pentru mers si sprijin. Tonifierea acestor muschi va determina atat cresterea fortei

membrului superior necesara sprijinului in cadru sau carje, cat si cresterea fortei musculaturii

membrului inferior sanatos precum si asigurarea unei ventilatii pulmonare si a unei circulatii

generale normale.

4) Mobilizarile pasive ale rotulei in sens transversal si longitudinal au rol in eliberarea rotulei de

aderentele care limiteaza miscarea si vor asigura o crestere a amlitudinii de flexie a genunchiului.

Mobilizarile pasive ale genunchiului propriu-zis pe flexie si extensie, cea din urma putandu-se

transforma si in intindere prin mentinerea extensiei cat mai mult timp prin posturari si orteze.

43

5) Mobilizarile auto-pasive si pasivo-active pana la 80-90 grade din pozitie sezand, folosind

membrul inferior sanatos sau prin incarcare progresiva cu greutate la nivelul gleznei. Peste 90

grade din decubit ventral se foloseste sistemul scripete-greutate care in functie de valoarea

greutatii permite mobilizarea pasiva pe flexie dar si exercitii active cu incarcare pe extensie.

6) Stimuli senzitivi de scadere a muschilor retracturati.

- intindere prelungita

- atingerea usoara cu un calup de gheata

- vibratie, fie pe muschii retracturati, fie pe cei hipotoni

- comanda verbala, initial blanda apoi ferma

- semnalul vizual pentru refacerea imaginii kinestezice

Hidrokinetoterapia

Reprezinta un complex de exercitii si miscari executate cu corpul in imersie, beneficiind

de actiune complexa a factorilor termici, mecanici si chimici.

Acest mijloc de recuperare este recomandat persoanelor care au suferit afectiuni, traumatisme ale

aparatului locomotor si eventual a coloanei vertebrale.

In bazine individuale(trefla sau Hubbard) sau colective faciliteaza miscarile de flexie-

extensie. In cursul exercitiilor se vor intercala si rotatiile gambei, respectand lantul fiziologic in

timpul flexiei se asociaza rotatia interna iar in timpul extensiei se asociaza rotatia externa. In

piscina se realizeaza o suita de extercitii de promovare a flexiei sau extensiei din pozitie de

ortostatism sau sezand, utilizand flotoare sau palete prinse de glezna, ridicand sau coborand

segmentul gambier si realizand astfel facilitari sau rezistente pentru miscarile respective.

Exercitiile pe bicicleta ergonomica, prin pedalaj normal cu axul pedalier inaintea seii, antreneaza

musculatura extensoare a coxofemuralei sau genunchiului in retropedalaj cu axul pedalier

inapoia seii activitatea extensorilor coxofemuralei este mult diminuata, solicitandu-se mai mult

extensorii genunchiului ca si flexorii coxofemuralei si genunchiului. Exercitiile pe placa

prevazuta cu rotile sunt mult utilizate pentru simplitatea si valoarea lor.

Redobandirea mersului

44

Exercitiile de reluare a mersului incep cu perioade de adaptare la ortostatism mai ales la

varstnici. In momentul in care statiunea in picioare e posibila fara tulburari de echilibru, se

incepe mersul.

Utilizare carjelor si bastonului. Un traumatizat la membrul inferior va fi obligat pentru o

perioada mai lunga sau mai scurta de timp , cu sau fara aparat gipsat, sa utilizeze un ajutor de

sprijin la mers. Desi nimic nu pare mai banal decat utilizarea unui baston sau a unei carje, totusi

rareori se poate constata ca aceasta utilizare este si corecta.

Carjele. Dimensiunea lor e foarte importanta. In cazul carjelor obisnuite, sub axila, se calculeaza

lungimea lor astfel:

- cel putin 3-4 cm. sub pliul axial

- piciorul carjei la 5-8 cm. lateral si inaintea piciorului

- mana in dorso-flexie

-se sprijina pe manerul respectiv

- cotul in flexie de 30 grade

Calculul se face cu pacientul incaltat cu incaltamintea sa obisnuita sau fara incaltaminte,

adugand apoi 2-3 cm. pentru barbati si 4-5 cm. pentru femei.

Sprijinul de fotra se face numai in mana(podul palmei), axila ramanand complet libera.

Sprijinul in axila poate compresa pachetul vasculo nervos axilar cu instalarea unei paralizii

homolaterale. Sprijinul in mana dinspre zona tenara si hipotenara poate duce la compresia

ramului tenar al medianului sau la neuropatia ulnara a pumnului cu tulburari paretice si de

sensibilitate carcteristice. Exista unii pacienti care prefera sprijinul pe mana avand cotul perfect

extins. In acest caz carjele vor fi mai indepartate de corp. Exista mai multe scheme de mers cu

carjele, dar pentru un posttraumatic cu leziuni ale unui membru inferior scheme de mers este 1-3-

1-3 adica:

- sprijin pe piciorul sanatos

- sprijin pe ambele carje cu piciorul traumatizat intre ele cu sau fara incarcare

45

- sprijin pe piciorul sanatos, etc.

Ca varianta, carjele se duc inainte singure, apoi se duce si piciorul bolnav intre ele.

Carjele de tip canadian(cu semibretara pe antebrat) nu ridica alte aspecte particulare.

Bastonul. Utilizarea lui ca sprijin ridica si ea unele probleme. Intrebarea cea mai obosnuita este

in ce mana se tine bastonul. In majoritatea cazurilor bastonul se tine in mana opusa membrului

inferior afectat, sprijinul facandu-se simultan pe baston si pe membrul pelvin traumatizat, centrul

de greutate al corpului cazand cat mai la mijlocul liniei dintre ele. Exista situatii cand bastonul se

tine pe aceeiasi parte, centrul de greutate in mers deplasandu-se mult spre membrul inferior

afectat si baston, care se afla langa el. Aceasta pozitie se prefera cand invaliditatea membrului

inferior este accentuata dintr-o cauza sau alta si nu ar putea sustine corpul cu bastonul in mana

opusa.

Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de aprox. 50% din

greutatea corpului si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficentei adductorilor. Inacarcarea cu

greutate se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Inaltimea bastonului este si ea deosebit

de importanta pentru a asigura un real sprijin. Cu bastonul langa corp, cotul trebuie sa aiba o

flexie usoara(cca. 30 grade) respectiv bastonul sa ajunga la marginea superioara a marelui

trohanter. Varful bastonului pe sol va fi totdeauna pe aceeiasi linie cu piciorul traumatizat.

Refacerea completa a mersului solicita o serie de exercitii care sa refaca coordonarea senzitivo-

motorie. In functie de tipul lezionar sau sechele, mersul se va relua progresiv cu sprijin intre bare

paralele sau in cadru de mers, carje, baston. Aceasta e o etapa obligatorie pentru readaptarea la

mersul cu sprijin pe ambele membre inferioare. In aceasta etapa nu se urmareste refacerea

echilibrului muscular, desi se realizeaza, ci mersul in sine ca mijloc de adaptare.

Se urmareste apoi:

- antrenarea incarcarii alternative pe fiecare membru inferior in rectitudine si moderata tripla

flexie.

- invatarea balansului(echilibrului) prin trecerile de incarcare succesiva de pe un picior pe altul

cu schimbarea pozitiei acestuia, angrenandu-se intregul corp.

- mersul ghidat de 1-2 linii paralele in care se urmareste asezarea piciorului cu calcaiul de o parte

si de alta a liniei, iar varful rotat in afara.

46

- se introduc grade de dificultate cum ar fi mersul inainte,inapoi, lateral, mersul cu pasii

incrucisati, pe varfuri, pe calcaie, pe margine interna sau externa a piciorului, pe panta de

inclinare ascendenta, descendenta , laterala, pe teren accidentat. Variind toti acesti

parametrii(inaltime, latime) tipul pasitului si structura solului dupa dorinta se pot obtine exercitii

de diferite dificultati care sa corespunda stadiului de afectare a membrului inferior. Mobilitatea

controlata in mers trebuie obtinuta si prin rotatia capului si trunchiului spre inapoi(incercarea de

a privi in spate in timpul mersului). Aceasta e performanta maxima pentru un mers normal in

echilibru complet.

Terapia ocupationala. Principalul scop uramarit de aceasta va fi refacerea mobilitatii sub toate

aspectele si componentele ei: amplitudinea articulara, forta si rezistenta musculara, coordonare si

abilitate. Un rol foarte imortant il are terapia ocupationala pentru psihicul bolnavului. Pacientul

va putea avea o ocupatie placuta, usoara, de preferat executata in comun cu alti pacienti pentru a

se crea emulatia de grup. Ocupatia sa va fi utila pentru a se crea bunul folositor ce-i va oferi

pacientului o satisfactie pentru efortul depus. Pot fi practicate si unele sporturi ce vor ocupa in

mod placut timpul liber al pacientului.

Se va face de catre kinetoterapeut dupa o analiza completa a deficitului pacientului pe baza

unui examen clinic si a unui bilant complet: anatomic, kinetologic, sociologic si profesional.

Ocupatia indicata va fi executata sub supravegherea kinetoterapeutului. Se pot executa unele

meserii de baza usor de invatat care pot fi executate din sezand si eventual decubit, cum ar fi:

tesut impletit, brodat, mica electronica, mica mecanica. Daca pacientul are si o inclinatie artistica

pot fi folosite si tehnicile de exprimare precum: desen, pictura , sculptura, gravura. Ca sporturi

sunt indicate natatia, ciclismul, calaria.

Balneofizioterapia

Are un inteles mai larg referidu-se la totalitatea factorilor balneo climaterici si fizici ce

sunt folositi atat in scop profilactic cat si curativ. Ne vom opri aici la recomandarea climato

terapiei in sechelele posttraumatice ale aparatului locomotor. Pacientul poate fi trimis la cura

balneara in bioclima excitanta-solicitanta de campie si podisuri joase.

Astfel de bioclima caracterizeaza statiunile aflate in Campia Romana(Amara, Lacul Sarat),

Podisul Moldovenesc(Nicolina-Iasi) si Dobrogea(Murighiol) in sudul si estul tarii, avand nuante

climatice excesive, iar cele cu nuante mai moderate sunt in Campia Tisei(Baile Felix, 1 Mai)

precum si a Banatului de Vest(Buzias). Conditiile bioclimatice din aceste statiuni solicita intens

47

organismul. Este solicitat foarte intens sistemul nervos central si vegetativ, glandele endocrine,

creste capacitaea proceselor imunobiologice nespecifice de aparare a organismului si se

imbunatateste metabolismul calciului favorizandu-se depunerea sa la nivelul oaselor. Unul din

cele mai importante efecte terapeutice locale consta in resorbtia exudatelor superficiale

subcutanete, articulare, viscerale, dar numai in cazul celor foarte bine stabilizate clinic si

biologic.

Bioclimatul excitant-solicitant se indica si pentru aero-helio-terapie(asociata dupa caz cu

onctiuni cu namol rece si imersie in lac) numai in intervalul mai-octombrie.

Un factor natural terapeutic valoros este si bioclima excitanta-solicitanta de litoral maritim avand

efecte biologice generale aprox. Asemanatoare bioclimei de campie cu deosebirea ca procesul de

termoliza este inlocuit prin procesul de antrenare si calire termica datorita posibilitatilor de

termoterapie contrastanta specifice litoralului.

Pot fi folosite si plimbarile pe litoralul maritim cu picioarele goale in nisip, avand avantajul

ca in timpul mersului va creste solicitare coordonarii miscarilor. O metoda de aplicare a

namolului rece folosita pe Litoralul Marii Negre si a lacurilor continentale o constituie onctiunile

cu namol. Calitatile curative ale namolului sunt unanim recunoscute chiar daca nu se cunosc

foarte bine modul si mecanismele de actiune ale acestui factor natural.

Bioclima tonica-stimulanta are efecte biologice ce constau in normalizarea si echilibrarea SNC si

SNV cat si in stimularea proceselor imunobiologice nespecifice si a hematopoezei, a rezistentei

la infectii. In zona submontana pana la altitudinea de 1000 m. se pot enumera statiunile: Tusnad,

Sinaia, Borsec, Vatra Dornei, Lacul Rosu, Cheia, Busteni, Predeal, Paraul Rece. In zona montana

de langa o serie de statiuni climaterice: Palinis, Stana de Vale, se gasesc numeroase cabane si

case de odihana amenajate pentru sporturi de iarna: Balea Lac, Malaiesti, Padina, Pestera, Varful

cu Dor, Diham.

La trimiterea in statiune a bolnavului posttraumatic, se va avea grija ca acesta sa nu fie in

faza acuta a afectiunii si bineinteles se va tine seama si de alte afectiuni asociate pe care acesta le

poate prezenta.

Doctorul va putea stabili daca pe langa factorul climatic de care va putea beneficia

bolnavul in statiune se pot asocia si unele indicatii de folosire a apelor minerale, a namolurilor

terapeutice si a salinelor terapeutice.

48

Bolnavul va pleca intr-o statiune balneara numai dupa terminarea imobilizarii gipsate,

cand acesta se poate deplasa cu ajutorul bastonului. Se pot indica cure anuale de una sau doua

saptamani pe an in statiuni, ceea ce va duce la o mentinere a unei bune stari functionale a

organismului si va fi si un mod excelent de recreere.

2.7.4 Experienta profesionala:

- După părerea mea, artroscopia ramâne cea mai bună metodă in diagnosticul leziunilor

posttraumatice la nivelul piciorului, părere intărită atât de rezultatele exceptionale cât si

de frecvenţa folosirii metodei. Aceasta metodă ne asigura implementarea programului

pentru kinetoterapie;

- Consider că , in recuperarea traumatismelor complexe ale piciorului, pentru a imbunăţăti

rapid funcţia, ar trebui sa se combine cel putin două metode postoperatorii;

- Am observat că medicina este interesată in gasirea si folosirea metodelor

netraumatizante, care pot fi aplicate ambulator, la domiciliul pacientului.

49

- Un program de recuperare trebuie sa inceapă cât mai repede, astfel:

1. Recuperarea kinetică prin programe personalizate, adaptate posibilităților fiecărei

persoane. Mijlocul specific al programului de recuperare va fi exercițiul fizic, prin acesta

urmărindu-se tonifierea musculaturii coapsei și gambei membrului afectat.

2. Asocierea unor mijloace asociate pentru programele de recuperare, aplicarea de tehnici de

facilitare FNP (facilitare neuropropioceptivă), tehnici de masaj prin aplicare de presiune

asupra unor puncte de presiune, fizioterapie și hidrokinetoterapie.

3. Asocierea de terapie ocupațională pe timpul spitalizării și oferirea de suport pentru a se

reintegra mult mai repede în viața socială și profesională după perioada de convalescență

și recuperare.

Din experienta presonala un program de recuperare trebuie sa inceapa cat mai repede si

trebuie sa fie compus din trei etape: etapa 1: refacere anatomica, etapa 2 : recuperarea

functionala si etapa 3 : reintegrarea in activitatea de antrenament

Etapa I – refacere anatomica , faza I: care dureaza 1-8 zile, obiectivele acesteia sunt:

combaterea durerii si controlul inflamatiei, se recomanda repaus segmentar – imobilizare

piciorului , posturare antidecliva – dd cu perna sub gamba, medicatie antialgica, antiinflamtorie.

Etapa II - 9-20 de zile cu obiectivele: combaterea tulburarilor vasculo-trofice, facilitarea

refacerii anatomice prin imbunatatirea circulatiei trofice, mentinerea functionalitatii segmentelor

neafectate, profilaxia pierderii de mobilitate articulara la nivelul piciorului, profilaxia de pierderi

de forta musculara la nivelul, cvadriceps, ischiogambierilor si tricepsului sural, profilaxia

diminuarii capacitatii de efort.

Etapa III - reintegrarea in activitatea de antrenament.

Faza I are urmatoarele obiective: ameliorarea rezistentei musculare,cresterea vitezei de

executie, coordonarea.

Etapa II

a) - MAL la nivelul degetelor si soldului MI de aceasi parte si MI contralateral.

b) Exercitii de respiratie de tip abdoninal si respiratie totala

c) Gimnastica Burger cu contractii izometrica a musculaturii coapsei si gambei

d) MP –kineteck – cu crestere progresiva amplitudini de F

e) Contractii izometrice a musculaturi MI afectat – cocontractie – 3-5 sec x 5-6 serii x

5-6/zi

50

f) MAR la nivelul soldului si a gambei F-E ,ABD ADD, contrarezistenta la

nivelul1/3 distal a coapsei

g) Stretching la nivelul segmentelor neafectate

Reeducarea flexiei

- prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral prinde glezna cu mana si tine gamba in flexie.

2. Pacientul in decubit dorsal sau sezut gamba la marginea mesei; pe 1/3 superioara a gambei si

la nivelul gleznei se atarna greutati la glezna una care sa reprezinte doar jumatate din valoarea

celei atarnate la gamba pentru a evita un impact articular prea mare.

- prin mobilizari pasive:

1. Subiectul in sezand, asistentul face priza pe 1/3 distala coapsei si a gambei efectuand flexia.

2. Pacientul in decubit dorsal, cu soldul flexat, asistentul executa flexia genunchiului(dreptul

anterior este relaxat)

- Prin mobilizari auto pasive:

1. Cea mai simpla mobilizare este presarea pe fata anterioara a gambei cu gamba membrului

opus, sanatos, pacientul fiind in sezand sau decubit ventral

2. Din ortostatism, cu mainile pe o bara, se lasa corpul in jos in genuflexiune.

- Prin mobilizari active:

1. Din decubit dorsal cu sau fara o patina cu rotila pe picior pacientul aluneca pe o placa in

flexie-extensie sau pedaleaza in aer.

2. Gamba; idem si in decubit ventral.

Reeducarea extensiei

- Prin posturari:

1. Subiectul in decubit ventral cu gamba in afara mesei si coapsa fixata intr-o chinga; de gamba

se atarna o greutate sau se recurge la scripeti

2. Pacientul in decubit dorsal cu gheata de tractiune pe picior, se tractioneaza continuu in ax.

- Prin mobilizari pasive:

1. Pacientul in sezand cu trunchiul aplecat in fata, asistentul executa extensia facand doua prize:

una pe fata anterioara a coapsei fixand-o la scaun si alta pe gamba distal. Exercitiul urmareste

intinderea ischiogambierilor.

51

2. Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata la masa prin priza asistentului; cealalta priza pe

gamba distal executa extensia. Pentru extensia completa se aseaza o perna sub coapsa.

- Prin mobilizari auto pasive:

Pacientul in decubit ventral cu coapsa fixata: gamba si piciorul controlateral imping spre

exterior membrul inferior afectat.

- Prin mobilizari active:

Se poate folosi exercitiul de la flexie caci reprezinta de fapt exercitiul si pentru extensia

genunchiului.

Reeducarea miscarii de rotatie

In redorile de cauza strict articulara, mobilizarea de rotatii degajeaza aceasta importanta

componenta ce participa la flexie-extensie. Exercitiile sunt pasive si iau caracter de manipulare.

  Se pot executa auto mobilizari prin abductia si adductia de sold realizandu-se rotatii

interne si externe ale genunchiului, pacientul fiind in pozitie sezanda cu piciorul fix

Glezna- intinderi

Exercises > Flexibility (Joints) > Ankle Stretches Exerciţii de flexibilitate>

(articulaţiilor)>intinderi

The following ankle stretches are designed to restore movement to the ankle and improve

flexibility of muscles crossing the ankle. Întinderi ale gleznelor exercitiile fiind concepute pentru

a restaura şi de a îmbunătăţi flexibilitatea muschilor de trecere a gleznei. Dupa orice traumatism

trebuie efectuate exercitii de reeducare. Generally, they should be performed 3 times daily

provided they do not cause or increase pain: În general, acestea ar trebui să fie efectuate de 3 ori

pe zi, cu condiţia ca acestea să nu provoace sau să mărească durerea:

Ankle Stretches – Basic Exercises Intinderi ale gleznelor - Exerciţii de bază Foot and Ankle Up and Down Laba piciorului şi gleznă Sus şi Jos Move your foot and ankle up and down as far as possible and comfortable without pain (figure 1). Muta piciorul si glezna sus şi în jos pe cât posibil şi confortabil, fără durere (figura 1). Repeat 10 - 20 times. Repetaţi 10 - 20 ori.

52

- Foot and Ankle  Up and Down Figura 1 - laba piciorului şi gleznă Sus şi Jos

Foot and Ankle In and Out Laba piciorului şi gleznă şi în afară Move your foot and ankle in and out as far as possible and comfortable without pain (figure 2). Muta piciorul şi glezna şi în afară, pe cât posibil şi confortabil, fără durere (figura 2). Repeat 10 - 20 times. Repetaţi 10 - 20 ori.

- Foot and Ankle In and Out Figura 2 - laba piciorului şi gleznă şi în afară

53

Foot and Ankle Circles Laba piciorului şi gleznă care:

Move your foot and ankle in a circle as large as possible and comfortable without pain (figure 3). Muta piciorul si glezna intr-un cerc cât mai mare şi confortabil, fără durere (figura 3). Repeat 10

- 20 times. Repetaţi 10 - 20 ori.

- Foot and Ankle Circles Figura 3 - şi glezna cane Foot

Ankle Stretches – Advanced Exercises Glezna intinde – Exercitii Avansate

Lunge Stretch Fandare Stretch

With your hands against the wall, place your leg to be stretched in front of you as demonstrated (figure 4). Cu mâinile de perete, locul piciorul dvs. să fie întins în faţa ta aşa cum a demonstrat (figura 4). Keep your heel down. Se tine calcaiul jos, Gently move your knee forward over your toes until you feel a stretch in the back of your calf or Achilles tendon. mişca uşor genunchiul înainte pe degetele de la picioare până când simţiţi o porţiune din spate a gambei sau tendonul lui Ahile. Hold for 15 seconds and repeat 4 times at a mild to moderate stretch pain-free.Ţineţi pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uşoară până la moderată durere stretch-free.

54

- Ankle Lunge Stretch Figura 4 - Scratch fandare Glezna

Calf Stretch Vitel Stretch

With your hands against the wall, place your leg to be stretched behind you as demonstrated (figure 5). Cu mâinile de perete, locul piciorul pacientului sa fie intins in spatele tau cum sa demonstrat (figura 5). Keep your heel down, knee straight and feet pointing forwards. Păstraţi toc jos, genunchi şi picioare drepte îndreptate înainte.Gently lunge forwards until you feel a stretch in the back of your calf / knee. Fandare înainte uşor până când simţiţi o porţiune din partea din spate a gambei dvs. / genunchi. Hold for 15 seconds and repeat 4 times at a mild to moderate stretch pain-free. Ţineţi pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uşoară până la moderată durere stretch-free.

55

- Calf Stretch Figura 5 - Scratch vitel

Kneeling Stretch Genunchi Stretch

Begin in four point kneeling (ie on your hands and knees) on a flat surface. Începe în patru puncte coborâre (adică pe mâini şi genunchi), pe o suprafaţă plană. Keep your knees and ankles together, toes pointed. Păstraţi genunchi şi glezne, împreună, degetele de la picioare ascutit. Gently take your weight back onto your ankles until you feel a stretch at the front of your ankles or shins. ia uşor în greutate pe spate pe gleznele până când simţiţi o intindere la partea din faţă a gleznelor sau gambe. Hold for 15 seconds and repeat 4 times at a mild to moderate stretch pain-free. Ţineţi pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uşoară până la moderată durere stretch-free. This exercise can be progressed by placing a rolled towel under your feet as demonstrated (figure 6). Acest exercitiu poate fi progresat prin plasarea unui prosop rulat sub picioarele voastre aşa cum sa demonstrat (figura6).

- Kneeling Stretch Figura 6 - îngenuncheat Scratch

Ankle Stretches – Less Common Exercises Glezna intinde - cele mai puţin frecvente Exercitii-Inversion Stretch Inversiune Stretch

Place the leg to be stretched in front of you with the outer aspect of your foot and ankle resting on the ground (figure 7). Locul piciorul care urmează să fie întins în faţa dumneavoastră cu aspectul exterior al piciorului si glezna odihnindu-se pe sol (figura7). Gently place pressure on the foot and ankle so the sole of the foot turns inwards towards the other side of your body. Uşor de presiune loc pe laba piciorului şi gleznă, astfel unic al piciorului se întoarce spre interior faţă de cealaltă parte a corpului dumneavoastră. You should feel a stretch in the outer ankle. Trebuie să simţiţi o intindere la glezna exterior. Hold for 15 seconds and repeat 4 times at a mild

56

to moderate stretch pain-free. Ţineţi pentru 15 secunde si repeta de 4 ori la o uşoară până la moderată durere stretch-free.

- Inversion Stretch Figura 7 - Scratch Inversiune

Etapa III - reintegrarea in activitatea de antrenament. Faza I are urmatoarele obiective:

ameliorarea rezistentei musculare,cresterea vitezei de executie, coordonarea.

a) variante de mers 5 minute

b) MAL – in descarcare, ciclic - stand pe omoplati bicicleta - ambele sensuri 2x1

min, D.D forfecari sagitale x ½ min si frontale x ½ min finalizare prin D.V .F-

E genunchi 30 de sec

c) Stand,sprijin unilateral, MAL, ambele sensuri circumductii glezna, mobilizari

complexe, circumductii sold 2 x7

d) Stretching – dinamic in descarcare, balansari x20, pendulari x 20

e) Alergare usoara – covor rulant 5 min

f) D.L , MAL ADD coapsei cu genunchi initial extinsi, ulterior flectati la diferite

grade articulare x 30

g) Mentinerea pozitiei de seminenuflexiune 5 x 10 sec din stand cu fata la spalier si

priza pe sipca de la nivelul umerilor

57

h) D.L, MAR C - sac de nisip pe 1/3 distala gamba ADD MI cu genunchiul initial

extins, ulterior flectat la diferite grade articulare x 20

i) Antrenament pliometric – D.v, banda elastica la nivelul 1/3 distale gamba

posterior, flexia gambei pe coapsa x 20

j) Ridicari pe varfuri, calcaie x 29

k) Fandari laterale cu debut pe MI neafectat

l) Antrenament in circuit - cresterea treptata a incarcaturii si duratei, in paralel cu

scaderea pauzelor – genuflexiuni 1 min, abdomene 1 min, saritura latarala 1 min,

presa verticala 1 min, fandari laterale 1 min

m) Masaj de relaxare 5-10 min

Faza II – incalzire

a) stand in sprijin pe un picior MAI in descarcare - circumductii ambele sensuri

glezna , genunchi , sold 2x2x9

b) genuflexiuni x 25

c) stretching dinamic, balansari x 15, pendulari x 15

d) cocontractii MI 3x 10sec,pauza 20 sec

e) fandari laterale 2x 20

f) ridicari pe varfuri, calcaie 2x 10

g) sprijin cu mainele pe un supor, perete, si corpul inclinat anterior, alergare cu

genunchi sus 1 min

h) alergare usoara cu schimbari de directie 300 m

Antrenamentul va fi facut in conditii de protectie asigurata de orteza.

- refacerea postefort:

a) stand pe omoplati - bicicleta ambele sensuri 2 x 1 min

b) D.D, genunchi semiflectati, respiratie tip abdominal – 1 min

c) D.D, palmele sub fese, forfecari in plan frontal x 30

d) Joc dinamic de genunchi 1 min

58

e) Lucru ciclic in conditii de descarcare - stand in sprijin unilateral, pedalaj si MI

afectat, ambele sensuri 2 x 30

f) Masaj clasic, disto-proximal, manevre de relaxante, masaj de apel

g) Presopunctura: VB 35 – mijlocul fetei externe a gambei – tonifiere

Program de incalzire

a) stand in sprijin pe un picior MAL in descarcare – circumductii ambele sensuri

glezna ,genunchi 2 x 2 x 9

b) genuflexiuni x25

c) cocontractii MI 3 x 10 sec ,pauza 20 sec

d) stand, semigenuflexiuni, mainele pe genunchi, descrierea de cercuri in plan

transversal cu genunchi 2 x 10

e) antrenament polimetric – D.V ,banda elastica la nivel 1/3 distal gamba posterior,

flexia gamba pe coapsa 2 x 10

f) antrenament proprioceptiv – planseta blansoare 1- 2 min

g) covor rulant – alternare de alergari usoare cu mers – 300-500 m

h) tehnici FNP - ILO, SR genunchi, glezna x 3-5

i) sprijinit cu mainile de un suport, perete, si corpul inclinat antrerior, alergare cu

genunchi in sus 1 min

j) urcat- coborat scarii x 2-3 min

k) MAR C- antrenament in circuit- cresterea treptata a incarcaturi si duratei, in

pararel cu scaderea pauzelor – genuflexiuni 1 min, abdomene 1 min, presa

verticala 1 min, saritura inainte – inapoi peste banca de gimnastica 1 min, fandari

laterale 1 min x 3

l) Sarituri - pas sarit x 25,stretching 1 min, pas saltat x 25

m) Mers cu ridicare alternativa a genunchilor la piept la trei pasi

n) ‚respiratie totala’ 2 min

o) covor rulant cu diverse pante 3 min

p) antrenament pliometric – D.V, banda elastica la nivel 1/3 distal glezna, gamba ,

RI – RE COAPSA X 20

59

q) stretching dinamic, balansari x 15, pendulari x 15 cu mentinerea pozitiei de

amplitudine maxima 3-5 sec

r) crioterapie 15 min.

Concluzii si propuneri:

Aplicare crioterapiei dupa interventia de artroscopie presupune diminuarea durerii si combaterea inflamatiilor, fiind un bun analgezic nu mai presupune administrarea analgezicelor sintetice

Analiza rezultatelor obţinute în urma aplicării metodelor de recuperare fizice asociate cu metodele psihopedagogice ne dă posibilitatea recoltării unor informaţii cu privire la relaţiile dintre medic – sportiv – kinetoterapeut – antrenor, a înţelegerii mai bune a sensului şi semnificaţiei pentru sportiv a afecţiunilor sale, de unde rezultă necesitatea aplicării metodelor psihopedagogice corelate cu metodele fizice convenţionale. Din sondajul efectuat în rândul specialiştilor reiese că 77,6% au considerat eficientă şi necesară colaborarea inerdepartamentală, în realitate însă foarte puţini dintre specialişti colaborează între ei, iar calitatea actului recuperator este scăzută.

60

Asocierea metodelor de recuperare fizice cu cele psihopedagogice are un impact pozitiv asupra sportivului traumatizat, iar programul de recuperare trebuie să fie conceput în funcţie de vârstă, sex, posibilităţile fizice şi psihice ale subiectului

Recuperarea forţei musculare, a mobilităţii articulare şi refacerea coordonării neuro-motorii stau la baza reintegrării în activitatea sportivă premergătoare accidentului respectiv

In primul rand dorim sa accentuam importanta atitudinii kinetoterapeutului fata de pacient. Majoritatea pacientilor care beneficiaza de tratament in statiunile baneare sunt persoane care se lupta cu probleme de sanatate de multa vreme. Tocmai de aceea kinetoterapeutul trebuie sa-i castige de la inceputul activitatii increderea pacientului, adoptand o atitudine calma si linistita. Relatia kinetoterapeutului cu bolnavul trebuie sa fie o relatie de respect si nu de prietenie, in sensul executiei programului practic in mos relaxant.

O data cu asigurarea unor conditii confortabile pentru pacient, se tine cont si de confortul kinetoterapeutului care trebuie ca conduca activitatea de kinetoterapie cat mai eficient.

Inainte de a trece la programul de exercitii stabilit, kinetoterapeutul trebuie sa-i explice pacientului ce urmeaza sa faca, astfel incat acesta sa poata colabora. Atunci cand pacientul este informat asupra importantei programului kinetic pe care il urmeaza , este mult mai motivat in efectuarea acestuia. In cazul in care pacientul nu intelege cum trebuie sa execute o miscare, kinetoterapeutul va demonstra exercitiul respectiv. Demonstratia exercitiului poate fi globala sau segmentara pentru o mai buna intelegere, respectiv se va tine seama de particularitatile pacientului: varsta, sex, greutate corporala, afectiune etc.

Dupa ce s-au stabilit conditiile de lucru, o alta regula, cu o importanta majora, trebuie respectata, si anume regula nondurerii. In cazul in care pacientul acuza dureri in segmentul pe care il mobilizam, se intrerupe efectuarea oricarei miscarila acel nivel.

Cunoasterea si aprecierea corecta a posibilitatiilor si limitelor pana la care se poate executa o miscare este o alta regula importanta. Inainte de a executa o miscare, pacientul va fi rugat sa faca activ miscarea respectiva, astfel kinetoterapeutul va stii care sunt posibilitatile, dar si limitele pana unde poate sa mearga cu un exercitiu. Daca am respecta aceste lucruri nu ar exista probleme in recuperarea unui traumatism al piciorului.

61

Bibliografie:

1. Aars H., Bie K.- Fractures of the calcaneus. Lite results after treatment by

Arnesen’s method, Acta chir. Scand.,

2. Aboussouan G., Tsoulas N., Naett R., Stulz E. – Fracture de la grande apophyse du calcaneum,

Srassbourg med., 1963

3. Dan Leonard Niculescu – Patologia aparatului locomotor; Fracturile calcaneului pag. 394-396

4. Liescu A. – Biomecanica exercitiilor, Edit. C.N.E.F.S., Bucuresti 1968

5. Anne Marie Wagner Fischer – Arztlicher Rat fur Halbseitengelahmte, Stuttgart, 1973.

6. Baciu C. – Aparatul locomotor, Ed. Medicala, Bucuresti, 1981

7. Ranga V.Teodorescu Exarcu I. – Anatomia si fiziologia omului, Edi. Medicala, Bucuresti, 1970.

8. http// Phys.Ther. – vol.89, No.9, September, pp. 893-905.

9. http://ptjournal.apta.org/content/abstract89/9/893 .

62

10. Smith, TK. 1987-. Prevention of complications in orthopedic surgery secondary to nutritional

depletion, Clin Ortho and Related Research, 222:91-97.

11. Kakar, S and Einhorn, TA. 2004.- Importance of nutrition in fracture healing. In Nutrition and

Bone Health, ed. Holick, MF and Dawson-Hughes, B, Totowa, NJ:Humana Press, Inc.

12. Bonjour, JP, Schurch, MA, and Rizzoli, R. 1996.- Nutritional aspects of hip fractures, Bone,

18:139S-144S; Schurch, MA, Rizzoli, R, Slosman, D, Vadas, L, Vergnaud, P, and Bonjour, JP.

1998. Protein supplements increase serum insulin-like growth factor-I levels and attenuate

proximal femur bone loss in patients with recent hip fracture, Ann Intern Med, 128(10):801-809.

13. Koval, KJ, Maurer, SG, Su, ET, Aharonoff, GB, and Zuckerman, JD. 1999 -The effects of

nutritional status on outcome after hip fracture, J Ortho Trauma, 13(3):164-169; New, SA. 2002.

The role of the skeleton in acid-base homeostasis

14. Proceedings of the Nutrition Society, 61:151-164; Bastow, MD, Rawlings, J, Allison, SP. 1983.

Benefits of supplementary tube feeding after fractured neck of femur: A randomised controlled

trial, BMJ, 287:1589-92.

15. Sheweita, SA and Khoshhal, KI. 2007.- Calcium metabolism and oxidative stress in bone

fractures: Role of antioxidants, Current Drug Metabolism, 8:519-525.

16. Igarashi, A and Yamaguchi, M. 2003. - Great increase in kDa protein and osteocalcin at later

stages with healing rat fractures: effect of. zinc treatment, Int J Mol Med, Feb;11(2):223-8.

17. Simşek, A, Senköylü, A, Cila, E, Uğurlu, M, Bayar, A, Oztürk, AM, Işikli, S, Muşdal, Y, and

Yetkin, H. 2006. Is there a correlation between severity of trauma and serum trace element

levels?, Acta Orthop Traumatol Turc, 40(2):140-143.

18. Kakar, S and Einhorn, TA. 2004. Importance of nutrition in fracture healing, In Nutrition and

Bone Health, ed. Holick, MF and Dawson-Hughes, B, Totowa, NJ:Humana Press, Inc.

19. Key JA, Odell RT - Failure of excess minerals in diet to accelerate the healing of experimental

fractures. J Bone Joint Surg 1955; 37A:37; and Singh LM, Della Rosa RJ, Dumphy JE.

Mobilization of calcium in fractured bones in rats. Surg Gynecol Obstet 1963 126:2:243-248.

20. Doetsch, A et al. 2004.- The effect of calcium and vitamin D3 supplementation on the healing of

the proximal humerus fractures: A randomized placebo-controlled study, Calcified Tissue

Internal, 75(3):183-188.

21. Heaney, RP and Nordin, BEC. 2002. Calcium effects on phosphorus absorption: Implications

for the prevention and co-therapy of osteoporosis, J Am Coll Nutr, 21(3):239-244.

63

22. Spector, TD, et al. 2005. Effect on bone turnover and BMD in low dose oral silicon as an

adjunct to calcium/vitamin D3 in a randomized placebo-controlled trial. Abstract from the

ASBMR 27th Annual Meeting, Nashville, TN.

23. /http://medicalmnemonics4u.blogspot.com//

24. http://www.youtube.com/watch_popup?v=UTo0c_6YTK4#t=2

25. O’Connell F, Mital MA, Rowe CR. Evaluation of modern management

of fractures of the os calcis. Clin Orthop 1972;83:214-23.

26. Slatis K, Kiviluoto O, Santavirta S, Laasonen EM. Fractures of the

calcaneum. J Trauma 1979;19:939-43.

27. De Beer JD, Maloon S, Hudson DA. Calcaneal fractures in children.

Afr Med J 1989;76:53-4.

28. Dvaric DM, Schmidt EW. Irreducible fracture of the calcaneus in a

child: case report. J Orthop Trauma 1988;2:154-7.

29. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique and results in

fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg [Br] 1952;39-B:395-

419.

30. Laliotis N, Pennie BH, Carty H, Klenerman L. Toddler’s fracture of

the calcaneum. Injury 1993;24:169-70.

31. Matteri RE, Frymoyer JW. Fracture of the calcaneus in young

children. J Bone Joint Surg [Am] 1973;55-A:1091-4.

32. Thomas MH. Calcaneal fracture in childhood. Brit J Surg

1969;56:664-6.

33. Schindler A, Mason DE, Allington NJ. Occult fracture of the

calcaneus in toddlers. J Pediatr Orthop 1996;16:201-5.

34. Sandermann J, Torp FT, Thomsen PB. Intraarticular calcaneal

fractures in children: report of 2 cases and a survey of the literature.

Arch Orthop Trauma Surg 1987;106:129-31.

35. Chapman HG, Galway HR. Os calcis fractures in childhood. J Bone

Joint Surg [Br] 1977;59-B:510.

36. Jonasch E. Calcaneus fractures in children. Hefte Unfallheild

1979;134:170.

64

37. Rigault P, Padovani JP, Kliszowski H. Les fractures du calcanéum

chez l’enfant:a propos de 26 cas. Ann Chir Infant 1973;14:115-34.

38. Schantz K, Rasmussen F. Calcaneus fracture in the child. Acta

Orthop Scand 1987;58:507-9.

39. Schmidt TL, Weiner DS. Calcaneal fractures in children. Clin Orthop

1982;171:150-5.

40. Wiley JJ, Profitt A. Fractures of the os calcis in children. Clin Orthop

1984;188:131-8.

42. Hufner T, Thermann H, Schratt HE. Treatment of juvenile os calcis

fracture: a long-term follow-up. Procs 13th Annual Summer Meeting

American Orthopaedic Foot and Ankle Society 1997;6-7.

43. Knorr P, Dietz HG, Kruger P. Bilateral calcaneus fracture in

childhood: a report of experiences. Unfallchirurg 1992;95:106-8.

44. Kiatoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating system

for ankle-hindfoot, midfoot, and lesser toes. Foot Ankle Int

1994;15:349-53.

45. Broden B. Roentgen examination of the subtaloid joint in fractures of

the calcaneus. Acta Radiol 1949;3:85-91.

216 J. A. BRUNET

46. http://www.stetoskop.info/pics/8/3888/thumbnails/150x150/calcaneus.jpg

48.http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/1/1b/Sprained_foot.jpg/18

49. http://www.viata-medicala.ro/userfiles/article/Sarcom%208_08201313.JPG

50. www. Dicționarul Explicativ al Limbii Române, 1998

51. www. DEX – Editura Univers Enciclopedic, Bucureşti, 1998

52. studiu realizat de revista Stiinta si Tehnica

53. http://www.doctor.info.ro

54. http://www.referatele.com/referate/medicina/online4

55. http://www.referatele.com/referate/medicina/online4

56. http://www.uth.tmc.edu/ortho/ankle/index.html

57. www.ereferate-romana.com

65

58.http://209.85.135.104/search?q=cache:hSTch27mjiAJ:www.topmasaj.ro/downl

oad/afect10.doc

59. Cristian Budica – Kinetoterapia in afectiunile ortopedico-traumatice; editura

Fundatia Romania de Maine

60.Conf. Univ. Dr. Georgeta Nenciu, Biomecanica in educatie fizica si sport, Editura Fundatiei

Romania de Maine 2007-2008.

60. Barnard L and Odegard J. Conservative approach in the treatment of fractures of the

calcaneus., J Bone Joint Surg.1955;37A:1231-1236.

61. Bohler L. Diagnosis, pathology, and treatment of fractures of the os calcis.J Bone Joint

Surg. 1931;13:75-89.

62. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, and Galpin R.

Operative

compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures.J Bone,

Joint Surg.2002;84A:1733-1744.

63. Burdeaux B. The medial approach for calcaneal fractures.Clin Orths. 1993;290:96-107.

64. Carr J. Mechanism and pathoanatomy of the intraarticular calcaneal fracture.Clin Orthos.

1993;290:36-40.

65. Crosby L and Fitzgibbons T. Computerized tomography scanning of acute intra-articular

fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg. 1990;72A:852-859.

66. Kinetoterapie – Metodica desfasurarii activitatii practice. Rodica Cotoman, Editura Fundatiei

Romania de Maine 2006.

66. Essex-Lopresti P. The mechanism, reduction technique, and results in fractures of the os

calcis.

Joe Godges PT, Robert Klingman PT Loma Linda U DPT ProgramKPSoCal Ortho PT

Residency Br. J Surg.1951;39:395-419.

66

67. Hildebrand K, Buckley R, Mohtadi N, and Faris P. Functional outcome measures after

displaced, intra-articular calcaneal fractures.J Bone Joint Surg. 1996;78-B:119-123.

68. Lance E, Carey E, and Wade P. Fractures of the os calcis: Treatment by early mobilization,.

Clin Ortho.1963;30:76-89.

69. Paley D and Hall H. Calcaneal fracture controversies—can we put Humpty Dumpty together,

again?Clin Ortho. 1989;20:665-677.

70. Palmer I. The mechanism and treatment of fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg.

1948;30A:2-8.

71. Parmar H and Triffitt P. Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or,

conservatively.J Bone Joint Surg. 1993;75-B:932-937.

72. Randle J, Kreder H, Stephen D, Williams J, Jaglal S, and Hu R. Should calcaneal fractures

be, treated surgically?Clin Ortho. 2000;377:217-227.

73. Wei S, Okereke E, Esmail A, Born C, and Delong W. Operatively treated calcaneus

fractures: To mobilize or not to mobilize.Univ of Penn Ortho J. 2001;14:71-73.

73. Recuperarea medicala asechelelor posttraumatice ale membrelor, Tudor Sbenghe, Editura

medicala – Bucuresti, 1981.

74. http://www.orthopaedia.com/display/Main/CORR+-

+Clinical+Orthopaedics+and+Related+Research

75. http://www.springerlink.com/content/9276g4262tx321x5/

76.http://www.springerlink.com/content/120901/?

sortorder=asc&Article+Category=Orthopaedic+%e2%80%a2+Radiology+

%e2%80%a2+Pathology+Conference

77. Autor: Ali Khan Nawaz, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR, radiolog Consultant, Manchester

Nord Spitalul General, Pennine NHS Trust acută, Marea Britanie Manchester

67

78. Coautor (e): Rahim Angla, MBBS, MRCS, FRCR, grefier Specialist, Departamentul de Radiologie, Nord-Vest Protopopiatului, Manchester, Marea Britanie; Irion L Klaus, MD, PhD, Consultanţă Personal, Cardiothoracic Liverpool Centrul NHS Trust, Royal Liverpool Spitalul Universitar, Marea Britanie; MacDonald Sumaira, MBChB, dr., MRCP, FRCR, Lector, Universitatea Sheffield Medical School; Fellow endovasculara, vasculare Institutul Sheffield

79. Autor: Nicklebur Scott, MD, Chief Medical Officer, Cercul Lone Star de Îngrijire

80. Coautor (e): Dixon B Timotei, MD, medic Personal, Departamentul de Chirurgie, Secţia de

chirurgie ortopedică, Scott şi Spitalul Memorial Albă; Robert o sondă, MD, profesor asociat de

intervenţii chirurgicale ortopedice, Texas A & M Sănătate Universitatea Science Center;

preşedinte, Departamentul de chirurgie ortopedică, Scott şi Clinica White şi Memorial Hospital

81. http://emedicine.medscape.com/article/388031-overview

82.http://translate.google.ro/translate?hl=ro&sl=en&u=http://emedicine.medscape.com/article/388031-overview&ei=CBAeTJLGOYmtOOSG_b8M&sa=X&oi=translate&ct=result&resnum=1&ved=0CBgQ7gEwAA&prev=/search%3Fq%3Dpattern%2B%2Bfracture%2Bcalcaneu%26hl%3Dro%26rlz%3D1W1GGLL_ro.

83. http://www.physioadvisor.com

68

69