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Lymphome : prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extraganglionnaire. tout organe avec tissu lymphoïde peut être le sièged'un lymphome hodgkinien ou non hodgkinienorigine du lymphocyte B (80 %) ou T (20 %)présentation habituellement de tumeur solideLe type histologique du LNH conditionne la présentation clinique, son pronostic et son traitement
1. GENERALITES:
L'hématopoïèse
Érythropoïèse
Lymphopoïèse B-cellT-cell
Myélopoïèse etThrombopoïèse
CFU-
Lympho
MyéloBFU-E CFU-EC.S.
MégaNeutro
Mono
Éo
Extension
L’extension de la maladie dont le début est généralement localisé à un territoire ganglionnaire se fait selon deux modalités :
•Extension par voie lymphatique : se fait par atteinte proche des territoires ganglionnaires adjacents en suivant le sens physiologique de la circulation lymphatique
•Extension par voie hématogène : est parfois précoce, pouvant expliquer l’atteinte splénique fréquemment retrouvée à l’histologie (15 à 30 % des cas) sans atteinte des territoires intermédiaires, lors des laparotomies exploratrices avec splénectomie. Ce type d’extension plaide en faveur de l’utilisation de la chimiothérapie, y compris dans les formes très localisées
0
5
10
15
20
Japon France Italie USA(Connect,
Blanc)
2.INCIDENCE:
EVOLUTION DE L’ INCIDENCE DES LNH CHEZ L’ HOMME ENTRE 1978 ET 1992
1978-1982
1983-1987
1988-1992
Nom
bre
de n
ouve
aux
cas
pour
100
000
hab
itant
s/an
INCIDENCE DES LYMPHOMES SELON LES TRANCHES D’AGES
80-84 a75-7970-74 a65-69
60-64 a55-59
50-54 a45-4940-44 a35-3930-34 a
45403530252015105
1980 1982 1984 1986 1988
Inci
denc
e : (
100,
000)
Période
EPIDEMIOLOGIE HEMOPATHIEIncidence / 100 000
Lymphome non Hodgkinien 14Myélome 4LLC 4Hodgkin 3LAM 4LAL 2Autres LA 2LMC 1
TOTAL 34• L’ incidence des LNH pour 1999 est estimée à 7 000 cas
25
3.CLASSIFICATION:
LYMPHOMES : NOMBREUSES VARIETES (27) CLASSIFICATION OMS
Dérèglement monoclonal survenu pendant une des étapes de la maturation des lymphocytes. Catégorie de lymphome répond aux critères de différenciation de la cellule lymphoïde impliquée.
Définition : Histologique ganglion - grandes/petites cellules- diffus/nodulaire
Immunophénotypique Marqueursanticorps mono ou polyclonaux
Cytogénétique Anomalieschromosomes
Moléculaires Gènes - Oncogènes
Expertise laboratoireRelation clinicien anapat
Maturation des cellules lymphoides B
Memoire B
Plasmocytes
Switch
Immature BPro-B
DH-JH
Pre-B
VH-DHJH VL-JL
IgM
Moelle osseuse
IgD
Naive B Centroblaste Centrocyte
IgM
Mutation Somatique
Ganglion
CentroblastesCentrocytes Naive
Memory B cell
Mantle
Burkitt DLBCLMarginal
zone
CLL
??
Follicular
Hodgkin
Hemopathies lymphoides B
Antigènes de surface/ Anticorps monoclonauxAntigènes cytoplasmiques
Analyse à l’aide des anticorps monoclonaux pouvant être faite sur le sang, la moelle ou les tissus (ganglions)Permet la distinction entre origine lymphoide vs myéloide vs autrestumeurs. Permet de distinguer les différentes étapes de la maturation lymphoïde, donc les sous populations lymphoïdes néoplasiques: immunophénotype.
A aussi un intérêt pronostic
Marqueurs cellulaires
LYMPHOMES: DEUX GRANDS GROUPES
Folliculaires : 40%, lymphomes de faible grade
histologiqueévolution chronique > 8 ans,
Diffus à grandes cellules: 40%, lymphomes agressifs
Guérison par chimiothérapie > 50%(80% - 30%)
Traitement rapide énergique
CLASSIFICATION DES LYMPHOMES(OMS-REAL ) fréquence
Type Lymphome Survie globale% à 5 ans
Folliculaire 22.1% 72%Diffus grandes cellules B 30.6% 46%
Zone marginale B (Malt) 7.6% 74%Petits lymphocytes B (LLC) 6.7% 51%Manteau 6.0% 27%Grandes cellules B, médiastin 2.4% 50%Haut grade B, type Burkitt 2.1% 47%Zone marginale ganglionnaire 1.8% 57%Lymphoplasmacytoïde 1.2% 59%Zone marginale splénique <1.0% NSBurkitt <1.0% 44%Autres types
Lymphomes T périphériques 10 -15% 30%Lymphome lymphoblastique <1% 30%
Hodgkin (30 %) 70%
CLASSIFICATION DES LYMPHOMES(OMS-REAL ) selon gravité
Lymphome B Faible grade : immunoLymphocytique (LLC) CD19/CD5+/CD23+Zone Marginale: Malt … CD20+/CD5-/CD10-Folliculaire CD20+/CD5-/CD10+
Lymphome B Agressif:Manteau CD20+ CD5+/CyclineD1+ Diffus grandes cellules CD20+Burkitt CD20+/CD10+/bcl2-
Lymphome T (agressif): Anaplasique CD30/ALK+Périphérique, LAI,NK/T CD 3+Lymphoblastique ( LAL) CD 3+ TDT+
Hodgkin:Scléro nodulaire CD30/CD15+Cellularité mixte LMP +/-
Diagnostic différentiel immunoexemple
++--±CD10
+++++-FMC7
++++++±CD79a
---CD23
+++++++++ CD22
+++++++++CD20
+++++++++ CD19
--++±CD5
++++++++sig
Lymphome folliculaire
Zone marginale
Lymphome du manteau
B-grandes cellules
Antigène
LYMPHOME (exemple)
Oncogène Translocation Protéine LNH
Bcl1 t (11 ; 14) Cycline D1 ManteauBcl2 t (14 ; 18) Antiapoptose Folliculaire
Myc t (8 ; 14) Transcription BurkittBcl6 t (3 ; 14) Transcription Grandes
cellules.
De la cellule à la biologieTraitement différentRelation étroite entre les acteursClinique, Anapath, Biologie
Les cellules tumorales centrofolliculaires expriment la protéine Bcl-2
Au contraire, les cellules B centrofolliculaires des hyperplasies lymphoïdes folliculaires n’expriment pas la protéine Bcl-2
Marquage en immunopéroxydase avec un anticorps anti-Bcl-2
LYMPHOME FOLLICULAIRE
Maladie de Hodgkin
Déplétion lymphoidetype 4
Forme sclérosante nodulairetype 2
Cellularité mixte type 3
Prédominance lymphocytaire type1
LES GRANDS TYPES HISTOLOGIQUES
5.DEFINITION:
Maladie de Hodgkin : prolifération maligne ganglionnaire caractérisée par la présence de cellules de Sternberg
Lymphomes non hodgkiniens : prolifération maligne de cellules à différenciation lymphoïde
faible malignité = faible grade histologiquede haut grade = agressif
6.Circonstances de découverte:
•Adénopathie(s) superficielle(s) > 2cm, non douloureuse, > 1mois, polyadénopathies : fermes, indolores, mobiles, non inflammatoires, localisées ou disséminées, symétriques ou non
•Signes généraux : Fièvre (>38° durant plus d’une semaine sans cause infectieuse) ; amaigrissement (> 10 % du poids) ; sueurs nocturnes
•Syndromes compressifs: cave supérieur, dyspnée, œdème, abdomen, trouble du transit, médullaire, troubles à la marche.
•Complications : insuffisance médullaire (anémie, thrombopénie),
•Examen clinique découvre:Une hépatosplénomégalieUne infiltration cutanée
Syndrome de lyse tumorale (lors du traitement)
SIADH
Hypercalcémie
Production d’auto-anticorps avec :anémie hémolytiquethrombopénie immunecomplexes immuns circulants (vasculite, cryoglobulines)
Hyperuricémie
Anomalies métaboliques
7.Diagnostic positif:
Le diagnostic est histologique et repose sur une biopsie ganglionnaire ou d’un organe ( estomac, cutanée, hépatique),. La ponction cytologique ganglionnaire à l’aiguille fine peut orienter avant biopsie.Choisir le ganglion le plus suspect en évitant inguinal, risque lymphoedème.
Adénopathies profondes: ponction biopsies guidée sousscanner. En de cas nécessité thoracotomie ou laparotomie.
Avoir suffisamment de matériel pour:
Anatomopathologie avec immunophénotype: standard B/T, autres
Congélation d’un fragment pour biologie moléculaire (réseau équipé)
Cytogénétique souhaitable
Nécessité d’un réseau d’équipement et d’expertise validé.
Bilan complémentaire•Virologiques : VIH : lymphome de haut grade de malignité
EBV : lymphome de BurkittHTLV-1 : lymphome T
•Typage immunologique: permet de préciser la nature B ou T des cellules lymphoïdes malignes sur des anticorps monoclonaux marqués
• Bilan biologique : Hémogramme, syndrome inflammatoire, LDH, déficit immunitaire, bilan métabolique
•Caryotype : translocation 14-18 dans certains LNH folliculaires. La translocation intéresse un oncogène situé sur le chromosome 18 (nommé Bcl-2) et transféré à proximité des gènes codants pour les chaînes lourdes d’immunoglobuline.
Translocation affectant le chromosome 8 : LNH de Burkitt : exemple : t(8 ; 14)
Lymphomes
Atteinte ganglionnaire +++Atteinte viscérale
Par contiguïté +++Hématogène
Atteinte ganglionnaireAtteinte viscérale
MALADIE DE HODGKIN
LNH
Bilan d’une maladie a priori localisée. But du bilan :
- Éliminer une dissémination
Bilan d’une maladie a priori disséminée. But du bilan :
- Identifier les lésions cibles
- Rechercher des complications
Etablir les éléments du pronostic initial
8.Bilan d’extension:• Schéma daté des adénopathies superficielles (siège, taille), du foie et de la rate
• Recherche de localisations profondes :
Radiographie thorax face profil.
Scanner thoraco-abdomino-pelvien : localisations sus diaphragmatique (adénopathies médiastinales, localisations pleuro-pulmonaires, thymiques) ; sous-diaphragmatiques (foie, rate, adénopathies latéro-aortiques, iliaques, coeliaques et mésentériques)
Echographie abdominale pour localisations hépatiques ou spléniques
Tep scan si possibleBiopsie Osteo Médullaire systématique ou presque
PL : signes d’appels ou systématiquement dans certains lymphomes à haut risque de localisation neurologique
Selon les signes d’appel ou les localisations : examen ORL ; Endoscopies digestives, scintigraphie osseuse, scanner cérébral
Ganglions médiastinaux
LNHMDH
101Médiastin postérieur
101Paracardiaque110Mammaire interne13 à 4Hilaire13 à 4Latéro-trachéal13 à 4Médiastin antérieur
20-40 %65-80 %Atteinte médiastinale
PET-SCAN LNH DIFFUS GRANDES CELLULES
AVANT APRES CHIMIOTHERAPIE
Rechute1 mois après
Persistance hyperfixation
Bilan extension, examens biologiques
Hémogramme + plaquettes; vsLDH- B2 microglobulineFonction rénale créatinine, iono+ Ca,P, UricémieBilan hépatiqueElectrophorèse protides +/- immunoelectrophorèse, cryoglobulineSérologies virales: HIV,HBV,HBC, +/- HTLV1, HHV8, EBVStigmates auto-immunité selon signes d’appel et histologie. Coombs, AcAN
Bilan pré thérapeutique: echo coeur, EFR…
9.Classification:(Ann Arbor)
Stade I localisé Une seule aire atteinte
Stade II localisé Plusieurs aires atteintes d’un même côté du diaphragme
Stade III disséminé Aires atteintes de part et d’autres du diaphragme
Stade IV disséminé Atteinte viscérale
B=Symptômes : - fièvre > 38°C- sudations nocturnes- perte poids > 10 % en 6 mois
A= absence
Lymphomes et Hodgkin
Ann Arbor• Taille = Facteur pronostique
• Adénopathies : répartition
• Atteintes viscéralesFoiePoumonOs ….
Cliché de thoraxScanner
Scanner thorax, abdomen, pelvis
Scanner thorax, abdomen, pelvis
Lymphomes Evaluation du stade
Stade II : plusieurs groupes ganglionnaires du même côté du diaphragme
Lymphomes Evaluation du stade
Stade III : plusieurs groupes ganglionnaires de part et d’autre du diaphragme
10.Index Pronostic Lymphome
•Les facteurs pronostiques principaux sont :
Age > 60 ans
Stade III, IV
Disssémination à plus de 2 viscères
Performance Status (index d’activité OMS) > 2
Taux élevé de LDH
Phénotype T
Type histologique du LNH : agressif plus important
• # (à l’inverse de la maladie de Hodgkin)
Probabilité de survie de 228 lymphomes T Non-Anaplasiques et 60 T-Anaplasiques comparées avec 1,595 lymphomes B à grandes cellules.
100
80
60
40
20
00 20 40 60 80 100
ALCL-TBCL
Non-ALCL-Tp = 0.0001
MOIS depuis le début du traitement
Pour
cent
age
Sur
vie
Diapo n°4
Facteurs PronosticsPerformance Status (>2)STADE (III-IV)LDH (>N)
Index Ajusté Age < 60bas 0Bas Intermediaire 1Haut Intermediaire 2Haut 3
Survie
L
LI
H
HI
100
50
0
Années2 4 6 8 10
83%
Modèle prédictif de survie pour les Lymphomes Non-Hodgkiniens agressifsNEJM 329: 987, 1993
32%
Facteurs pronostics Hodgkin
Stade disséminé IV,Rapport médiastin/thorax > 1/3+ age > 45 ansSexe masculinVS Signes générauxAnémieLymphopénieHypoalbuminémie
Evolution – Pronostic LNH faible grade
L’évolution des LNH de faible grade de malignité s’étale sur plusieurs années. La réponse au traitement est lente et rarement complète et durable. De nombreux LNH de faible grade peuvent évoluer au bout de quelques années vers des formes de haut grade (passage d’une structure nodulaire à diffuse de l’envahissement ganglionnaire, majoration de la proportion de grandes cellules). Ils doivent être traités alors comme des lymphomes agressifs.
En cas d’échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Lymphomes folliculaires
Age médian 57 ansEvolution lente en général, interrogatoireDisséminé 80% des cas : moelle, ganglions périphériques, masse abdominale.Peu d’atteinte extra-hématopoiétiquePeu de signes générauxFaible masse tumorale asymptomatique: 50%Forte masse tumorale: 50-60%
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Years
(p = .0020)
Faible Masse(n = 193)
Forte Masse(n = 242)
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Years
(p = .0020)
Faible Masse(n = 193)
Forte Masse(n = 242)
approche pragmatique :Asymptomatique Pas de traitementSymptomatique Traitement
définition empirique, GELA : CritèresFaible / forte masse tumorale Taille > 7 cm
≥ 3 sites > 3 cmSignes BSplénomégalieEpanchementCompressionPhase leucémiqueCytopénie
Facteurs pronostiques pour les LNH folliculaires :=> Un problème clinique
Ans
Evolution – Pronostic LNH agressif
Les LNH de haut grade sont rapidement évolutifs, mais répondent généralement bien aux traitements intensifs avec des rémissions complètes de durée variable selon les facteurs pronostiques. Des guérisons sont possibles dans plus de 50% des cas de formes disséminées. En cas d’échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
SURVIE EN FONCTION DES FACTEURS PRONOSTICS (IPI) CHEZ 1271 PATIENTS TRAITES AVEC ACVBP
IPIAgeLDHPS
Stade
N = 305
N = 465
N = 153
N = 349
0
1
2
Score
3
Lymphome Hodgkin
Age médian 30 ansEvolution rapide en général, parfois urgence grosse masse médiastinaleStade localisé fréquent 70% Ganglions périphériques sus diaphragmatiques, masse médiastinale, rate (= 1 ganglion), moelleAtteinte extra-hématopoiétique rare sauf os, poumon Signes généraux fréquents,+ prurit
Diagnostic différentiel
•Adénopathies réactionnelles : (toxoplasmose, mononucléose infectieuse) : elles sont transitoires et évoluent dans un contexte particulier
•Métastases ganglionnaires de cancer :•Adénopathies dures et fixées•Recherche d’une tumeur primitive dans l’aire de drainage•Intérêt d’un immunomarquage par des anticorps spécifiques dans les formes indifférenciées (le marquage par des anticorps panleucocytairesest positif pour un lymphome, les anticorps anti-cytokératines sont utiles pour le diagnostic de carcinome
•Polyadénopathies superficielles de leucémies lymphoblastiques
•Sarcoïdose ganglionnaire
Quelques formes cliniques• Lymphomes cutanés épidermotropes : de phénotype T
Mycosis fungoïde (syndrome de Sézary : cellules lymphoïdes atypiques circulantes)Diagnostic par biopsie cutanée
• Lymphomes associés au VIHLymphome de Burkitt chez un patient encore peu immunodéprimé, des rémissions sont possibles avec une tolérance acceptable des traitementsLymphome agressif de haut grade de malignité survenant à un stade tardif de l’évolution. Pronostic modifié par les anti-viraux. Peuvent être traités
Lymphome HTLV-1 Pays d’endémie (Antilles, Afrique noire, Japon)Lymphomes T, hypercalcémie, aspect cytologique en trèfle des cellules malignes Mauvais pronostic. Traitement par association AZT-Interferon
12. Traitement:La prise en charge thérapeutique est fonction de la nature Histologique du lymphome et des facteurs pronostiques • Les lymphomes de faible grade : Asymptomatique pas de traitement. Symptomatique selon les cas (age, progression tumorale, protocoles) chimiothérapie orale à type de Chloraminophène, Endoxan, ou par des cures séquentielles de type mini-CHOP associé ou non à de l’interferon. Intérêt de la fludarabine et des anticorps monoclonaux (Rituximab)
• Les lymphomes de haut grade : ils sont traités par des cures répétées de polychimiothérapie (CHOP) comportant adriamycine, cyclophosphamide, bléomycine, corticoïdes, plus ou moins intensif selon la gravité. Le but est d’obtenir une rémission complète. CHOP ou plus intensif associé à un monoclonal anticd20(Rituximab ou Mabthera)
• L’intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches périphériques, sont utilisées dans les rechutes chimiosensibles et comme consolidation de la rémission dans les formes graves
• L’immunothérapie : l’usage des anticorps monoclonaux humanisés comme l’anti-CD 20 ont modifié le traitement de la plupart des LNH B
Indications thérapeutiques Hodgkin
Formes localisées : stades I et IIDans la majorité des cas, le traitement associe chimiothérapie première et une radiothérapie plus ou moins étendue mais dont les champs sont actuellement, en raison des effets secondaires à long terme, limités aux seules aires initialement atteintes.
•La très grande majorité des équipes utilisent des chimiothérapies de type ABVD ( adriamycine, Bleomycine, Velbe, Déticène) et ont abandonné le MOPP en première intention en raison du risque de LA secondaire et azoospermie.
• 3 à 4 cure ABVD + radiothérapie localisé
•Certaines formes graves sont traitées par des chimiothérapies plus intensives type BEACOPP
Formes avancées : stade III B et stade IV•Le traitement repose essentiellement sur la chimiothérapie (ABVD, MOPP/ABV hybride, alternance MOPP et ABVD, de préférence au MOPP seul) pour une durée minimale de 6 à 8 mois (soit 6 à 8 cures en fonction de la cinétique de la réponse).
•L’intérêt d’une radiothérapie adjuvante sur les aires ganglionnaires initialement atteintes, après l’obtention d’une rémission complète par chimiothérapie n’est pas démontré
•Chez les patients jeunes avec des facteurs de mauvais pronostiques, les traitements plus intensifs type BEACOPP sont de plus en plus utilisés.
•En cas d’échec ou de rechute, on doit discuter une intensification avec
autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.
Indications thérapeutiques, Hodgkin
Maladie de Hodgkin disséminée stade III-IVSurvie sans progression, en fonction du nombre de facteurs pronostiques (0-2 versus 3). .
Mois
12.EVALUATION DANS LES LYMPHOMES
Bilan d ’évaluation initial - extension, suivi
Critères de réponse - rémission complète - rechute et progression
Périodicité de l ’évaluation : réponse et suivi
Définitions des objectifs principaux et secondaires
Evaluation des nouvelles méthodes diagnostiques
EVALUATION DE LA REPONSE INITIALE
- Clinique - Radiologique -Histologique
dans les 2 mois suivant le traitement ouplus
- Scan Thorax Abdomen Pelvis, même si les sites n’étaient pas atteints initialement
biopsie médullaire si positive initialement
EVALUATION DANS LES LYMPHOMES
Rémission complète CR
Rémission complète / incertaine CRu
Rémission partielle PR
Stable < rémission partielle SD
Rechute après CR ou Cru RD
Progression après PR ou SD PD
Critères de réponse
Un homme de 22 ans, dont le poids habituel est de 65 kilos, exerçant la profession d’Agriculteur, présente un amaigrissement de 10 kilos en l’espace de trois mois. Parmi ses antécédents, on note une torsion testiculaire bilatérale opérée durant l’enfance, une appendicectomie. Il présente un tabagisme à 10 paquets/année. Depuis trois semaines, il décrit l’apparition d’une dyspnéeassociée à une hépatalgie. L’examen clinique retrouve un épanchement pleural droit, des adénopathies cervicales, susclaviculaires, axillaires, inguinales. La radiographie pulmonaire montre une cardiomégalie, et un élargissement du médiastin. L’ECG montre un rythme sinusal sans particularité. L’échographie montre un épanchement péricardique avec collapsus partiel de l’OD et du VD. Pic fébrile à 39° suivi d’un fébricule et de sueurs profuses.
Au plan biologique, 12 000 GB, 10,6 g/dl d’hémoglobine, VGM : 75, 418 000 plaquettes, 94 % de PNN, 3 % de lymphocytes, 2 % d’éosinophiles, 1 % de monocytes, VS : 60 mm. Le scanner confirme les lésions thoraciques plus nodules parenchymateux de 3 cm et ne montre pas d’adénopathie sous-diaphragmatique.
1°) Quelles sont les 4 premières étiologies que vous évoquez devant ce tableau ?
1°) Lymphome non Hodgkinien ou Maladie de Hodgkin
2°) Lésion métastatique d’un cancer (testis en particulier)
3°) Tuberculose
4°) Sarcoïdose
2°) Quel examen demander pour confirmer le diagnostic positif ? :
Biopsie-éxérèse de l’adénopathie cervicale ou sus-claviculaire avec examen anatomopathologique
3°) L’examen que vous avez demandé montre la présence de cellules géantes avec noyau clair mono-lobé, des nucléoles multiples, au contour irrégulier, un cytoplasme abondant. Certaines cellules sont rétractées et présentent un noyau en pycnose, d’autres cellules ont un aspect lacunaire. Autour des cellules, il existe un infiltrat lymphocytaire et unefibrose produite par des fibroblastes hypertrophiques.
Quel est votre hypothèse diagnostique prioritaire ?
Maladie de Hodgkin
4°) Votre diagnostic est confirmé. Quel bilan d’extension demandez-vous ?
Au plan biologique :
Numération sanguine avec formule, Electrophorèse des protides, VS, LDH, Béta 2 microglobuline, Bilan hépatique, Cytoponction pleurale
Biopsie de moëlle,
Au plan imagerie :
Fraction d’éjection isotopique ou échographie cardiaque, ECG, Scintigraphie au gallium ou tomographie par émission de positron
5°) Quel est le diagnostic final et le stade de l’affection ? Quelle est la stratégie thérapeutique que vous proposeriez ?
Il s’agit d’une maladie de Hodgkin stade IV B b et la stratégie thérapeutique est fondée sur une polychimiothérapie séquentielle mais précédée d’un prélèvement de sperme avec conservation au Cécos.
6°) Le traitement réussi, le patient est suivi en consultation et un an plus tard, un scanner thoracique motivé par des douleurs sternales, retrouve une masse nécrosée latéro-sternale droite, sans autre anomalie associée. Quelle étiologie évoquez-vous en premier lieu ?
Reprise évolutive de la maladie de Hodgkin
Un homme de 48 ans est admis à l’hôpital pour altération de l’état général et toux. Il est tabagique à 50 paquets.année et consomme de l’alcool régulièrement. Il est hypertendu depuis 17 ans et diabétique non-insulino-dépendant. Il présente une adénopathie cervicale et l’auscultation est sans particularité en dehors de crépitants des deux bases. Le performance status est à 1. Pouls : 100. Température : 37,9°C. Fréquence respiratoire : 17. Tension : 175/80.Le scanner et la radio de thorax sont documentés sur la figure 1.
Cas Clinique n°2 - Questions
Question n°1 : Quelle est votre orientation diagnositque ?Réponse n°1 : On évoque un cancer du poumon, ou un lymphome ou éventuellement, une tuberculose.
Question n°2 : Quel geste réalisez-vous afin d’avoir une certitude diagnostique ?
Réponse n°2 : Biopsie sous scanner qui montre un lymphome B diffus à grandes cellules B, Bcl2+ (cf. figure 2) en immunohistochimie
Question n°3 : La biopsie de moelle est normale. Quel est le complément de staging que vous demandez ?Réponse n°3 : Scanner corps entier, LDH, β2 microglobuline, ionogramme sanguin, bilan hépatique, sérologies HIV, Hépatite B, Hépatite C.
Cas Clinique n°2 - Questions
A l’issue, le patient est inclus dans un essai thérapeutique randomisé (cf. figure 3).
Question n°4 : Quelles sont les précautions à prendre avant d’inclure un patient dans un essai randomisé ?Réponse n°4 : S’assurer qu’il a signé son consentement libre éclairé, bien compris les termes du protocole.
Cas Clinique n°2 – Questions
Un traitement associant CHOP + Rituximab est administré. L’examen de fin de traitement après 4 cures d’induction montre le scanner suivant (figure 4) :
Question n°5 : Quelle est l’interprétation de la réponse ?Réponse n°5 : Bonne réponse. RC.
Cas Clinique n°2 - Questions
Malheureusement, le patient est réhospitalisé quelques mois plus tard, après 6 mois de surveillance avec des signes neurologiques. L’IRM est donnée à la figure 5
Question n°6 : Quel est votre diagnostic ?Réponse n°6 : Rechute neuro-méningée du lymphome.
Cas Clinique n°2 - Questions
Vous recevez aux Urgences, Monsieur H., 55 ans, suivi dans le service d’Hématologie de votre hôpital. Il est adressé pour troubles de la conscience associés à des céphalées brutales. Parmi ses antécédents, on retrouve un accident de la voie publique il y a 20 ans, un traumatisme crânien. Il est surtout suivi dans votre hôpital pour une lymphoprolifération maligne. Son dossier n’est pas disponible, mais les lettres et examens en sa possession montrent qu’il s’agit d’une lymphoprolifération abdominale avec des lymphocytes de taille moyenne et petite mature, diagnostiquée il y 3 ans par une biopsie sous scanner (cf. photo n°1).
Cas clinique n°3
Il existait une translocation t (14 ; 18) et l’immunophénotype montrait un CD4 négatif, un CD8 négatif, un CD34 négatif, un CD19 positif, un CD20 positif, un CD5 négatif, un CD23 négatif, un CD45 négatif. Il a bénéficié de nombreuses cures de chimiothérapie et d’une autogreffe de cellules souches périphériques, il y a 12 mois. Il est sorti pour son domicile et est régulièrement surveillé par les hématologues.Récemment, pour soulager les céphalées, il a pris un traitement par Profénid.A l’entrée, sa biologie montrait une Hémoglobine à 11 g – VGM : 106 –Plaquettes : 10000 – Leucocytes : 200. Température : 39°C. Il présente des signes de déshydratation globale avec une tension à110/65, un pouls à 120, un Babinsky à gauche, nuque souple.Examen: Nerfs crâniens normaux. Glascow à 6. Auscultation cardio-pulmonaire normale. Pas de foyer infectieux clinique.
Cas clinique n°3 – Questions
Question n°1 : Quelles sont les anomalies hématologiques sur la numération à l’admission ? Réponse n°1 : Anémie macrocytaire, thrombopénie, agranulocytose.
Question n°2 : Comment s’appelle la maladie hématologique responsable de l’immunophénotype ?Réponse n°2 : Lymphome folliculaire.
Fig 2
Un scanner est réalisé en urgence (cf. photo n°2)
Question n°3 : Quelle est l’interprétation du scanner cérébraljoint à la figure ?
Réponse n°3 : Hématome sous-dural pariétal droit.
Question n°4 : Quelle est votre attitude en urgence ?Réponse n°4 : Traitement curatif. Transfusion concentrée de plaquettes. Antibiotiques large spectre. Remplissage, draînageneurochirurgical de l’hématome.
Question n°5 : A quoi peuvent être attribués les troubles hématologiques présentés par le patient ?Réponse n°5 : Thrombopénie, rechute de lymphome.
Cas clinique n°3 – Questions