LLL – Prehranski pregled LLL – Prehranski pregled in prehransko presejanjein prehransko presejanje

Ljubljana, 27. 9. 2008Ljubljana, 27. 9. 2008

Denis Mlakar MastnakDenis Mlakar Mastnak

Izobraževalni ciljiIzobraževalni ciljiKako prepoznati paciente, ki so

prehransko ogroženi ali paciente, ki so že podhranjeni.

Spoznati kaj je prehransko presejanje in kaj vključuje prehranski pregled.

Spoznati orodja za izvajanje prehranskega presejanja in prehranskega pregleda.

Vsebina predavanjaVsebina predavanja

1. OCENA PREHRANSKEGA STANJA◦Prehransko presejanje◦Pregled bolnika

2. TEHNIKE in POSTOPKI PREHRANSKEGA PREGLEDA◦Anamneza ◦Fizikalni pregled◦Funkcionalni testi ◦Laboratorijski parametri

3. OCENA KOLIČINE ZAUŽITE HRANE

ZAKAJ DIAGNOSTICIRATI ZAKAJ DIAGNOSTICIRATI PODHRANJENOST?PODHRANJENOST?

PODHRANJENOST JE POMEMBEN PROBLEM V KLINIČNI PRAKSI.

PREVALENCA PODHRANJENOSTI je pri hospitaliziranih bolnikih od 35-65%, pri teh bolnikih se v obdobju hospitalizacije podhranjenost še poveča.

Vplivi podhranjenosti Vplivi podhranjenosti bolnikovbolnikov↑ zpleti med zdravljenjem.↑ ležalna doba.↑ mortaliteta.↑ stroški zdravljenja.↑ ponovna hospitalizacija bolnikov.

KDAJ DIAGNOSTICIRATI KDAJ DIAGNOSTICIRATI

PODHRANJENOSTPODHRANJENOST??

……..PREDEN JE ..PREDEN JE PREPOZNO…..POMEMBNA ZA VSE PREPOZNO…..POMEMBNA ZA VSE

BOLNIKE!!BOLNIKE!!

PREHRANSKO STANJE:PREHRANSKO STANJE: presejanje in pregled presejanje in pregled

Diagnoza podhranjenosti

Presejanje Pregled

Je hitra metoda za selekcijo pacientov, ki nam pove ali so bolniki prehransko ogroženi ali že podhranjeni. Imeti mora zadostno občutljivost, da zazna skoraj vse, ki so prehransko ogroženi

Je diagnostični postopek,ugotovimo stopnjo, podhranjenosti pacienta tveganje za razvoj zapletov povezanih s podhranjenostjo,bolj kompleksna metoda kot presejanje.

ESPEN smernice za prehransko ESPEN smernice za prehransko presejanjepresejanje

Ob sprejemu v bolnišnico moramo pri vseh bolnikih izvesti prehransko presejanje.

Orodje za prehransko presejanje mora biti dovolj občutljivo, da z njim prepoznamo vse (skoraj vse) bolnike, ki so prehransko ogroženi.

Orodje za prehransko presejanje mora biti enostavno in omogočati hitro izvedbo.

Če je bolnik ogrožen, moramo oblikovati prehranski načrt.

Organizirati moramo prehransko podporo in spremljati učinke in izide prehranske podpore.

Zagotavljati moramo kontinuiteto prehranske podpore v primeru premestitve bolnika v drug zdravstveni zavod.

Prehransko presejanje omogočaPrehransko presejanje omogoča1. Identificirati bolnike, ki niso

prehransko ogroženi, vendar bomo morali prehransko presejanje v obdobju hospitalizacije ponoviti (1x tedensko).

2. Identificirati bolnike pri katerih obstaja tveganje za razvoj slabe prehranjenosti - zgodnji ukrepi prehranske podpore lahko preprečijo razvoj podhranjenosti.

3. Identificirati bolnike pri katerih je slaba prehranjenost že prisotna - ukrepi prehranske podpore lahko izboljšajo prehranjenost bolnikov.

Vsa orodja za prehransko presejanje Vsa orodja za prehransko presejanje vključujejo kombinacijo ocenjevanja vključujejo kombinacijo ocenjevanja različnih podatkovrazličnih podatkovTelesna težaTelesna višinaBMI (telesna teža/telesna višina²)Izguba telesne teže skozi daljše

časovno obdobjeApetit, nauseaKoličina zaužite hraneResnost bolezni

Različna prehranska Različna prehranska orodjaorodja

Subjective Global Assesment = SGA (univerzalna subjektivna ocena)

Malnutrition Universal Screening Toll = MUST (univerzalno orodje za prepoznavanje podhranjenosti)

Mini Nutritional Assesment = MNA (mini prehranska ocena)

Nutritional Risk Screening = NRS 2002 (presejanje prehranske ogroženosti )

Orodja, ki jih priporoča Orodja, ki jih priporoča ESPENESPEN

Za v uporabo v bolnišnicah – NRS 2002

Za v uporabo v skupnosti - MUSTZa v uporabo pri starejših - MNA

NUTRITIONAL RISC SREENING (NRS 2002)- bolnišnice

Začetno presejanje I

1 Ali je BMI < 20.5 Da No

2 Ali je bolnik shujšal vzadnjih 3 mesecih3 Ali je bolnik manj jedel v zadnjem tednu?4 Ali je bolnik hudo bolan? (napr. Intenzivna enota)

Če je odgovor na katerokoli vprašanje da, je potrebno narediti zaključno presejanje Če je odgovor na vsa vprašanja ne, je potrebno ponoviti presejanje 1x tedenskoČe bo imel večjo operacijo ali drug poseg, je potreben preventiven prehranski načrt, da se izognemo tveganju podhranjenosti.

Tabela 1 : Začetno presejanje

Tabela 2: Zaključno presejanje

Stanje prehranjenosti: motnje Resnost bolezni (povečane potrebe)

Odsotne 0 normalno Odsotne 0 Normalne prehranske potrebe

Blage 1točka Izguba tt >5% v 3 mes ali vnos hrane manj kot 50-75% normalnih preanskih potreb v zadnjem tednu

Blage 1 točka Zlom kolka* kroničen bolnik, še posebej če ima akutne komplikacije: ciroza, KOPB, dializni bolnik, sladkorni bolnik, onkološki bolnik

Zmerne 2 točki Izguba tt >5% v dveh mesecih ali BMI 18.5 - 20.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 25-60% normalnih potreb v zadnjem tednu

Zmerne 2 točki Velike trebušne operacije* kap* huda pljučnica, krvni raki

Hude 3 točke Izguba tt > 5% v 1 mes (>15% in 3 mes) or BMI <18.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 0-25% normalnih potreb v zadnjem tednu

Hude 3 točke Poškodbe glave* transplantacija kostnega mozgaBolniki na intenzivnem oddelku (APACHE>10)

Točke:                                         +                    točke:                            =Skupne točke:

Starost > 70 let: dodaj 1 skupnim točkam zgoraj = starosti prilagojene skupne točke

Rezultat presejanja NRS 2002Rezultat presejanja NRS 2002

Točke≥3: bolnik je prehransko ogrožen; potrebno je pripraviti prehranski načrt in izvajati prehransko podporo.

Točke < 3: ponoviti presejanje vsak teden.

Če je ima bolnik predvideno večjo operacijo, je potrebna preventivna prehranska podpora, da se izognemo zapletom zaradi povečanega tveganja prehranske ogroženosti.

MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL = MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL = MUSTMUST

v skupnostiv skupnosti

CELOTNO TVEGANJE ZA PODHRANJENOST

Izguba telesne teže v 3 – 6 mesecih0 : <5 %1 : = 5 – 10 %2 : > 10 %

Akutni učinek bolezniDodaj 2 točki če bolnik ni ničesar zaužil > 5 dni

BMI (kg/m²)0 : > 20.01 : = 18.5 – 20.02 : < 18

0 (NIZKO)Rutinska klinična oskrba

1 (ZMERNO)Opazovanje/spremljanje

2 ali več (VISOKO)Ukrepanje

Ponoviti presejanjeBolnišnica – vsak tedenDomovi za oskrbo – 1x mesečnoSkupnost – vsako leto za posebne skupine npr. Starejše od 75 let

Bolnišnica (tudi domovi za oskrbo)– evidenca zaužite hrane in pijače 3 dniin bolnišnice Skupnost – ponovi presejanje npr. od 1 – 6 mesecev (če je potrebno nudi prehransko svetovanje)

Bolnišnica (tudi domovi za oskrbo, skupnost)– vključitev dietetika,hranilna in energijska obogatitev prehrane, prehranski dodatki.

A Ali se je količina zaužite hrane v zadnjih 3 mesecih zmanjšala zaradi manjšega apetita, prebavnih težav ali zaradi težav pri zvečenju hrane ali požiranju?0 = resna izguba apetita1 = zmerno resna izguba apetita 2 = normalen apetit

B Izguba telesne teže v zadnjih mesecih?0 = več kot 3 kg1 = ni znano2 = med 1 in 3 kg3 = brez izgube telesne teže

C Pokretnost?0 = priklenjen na posteljo ali stol1 = je sposoben vstati iz postelje ali stola, vendar ne hodi ven2 = hodi ven

D Ali je bil bolnik v zadnjih 3 mesecih hudo telesno prizadet ali pa prestal akutno bolezen?0 = da 2 = ne

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA - Starostniki

E Nevropsihološki problemi?0 = huda demenca ali depresija1 = lažja demenca2 = brez nevropsiholoških problemov

F Indeks telesne teže (BMI)0 = manj kot 191 = 19 in manj kot 212 = 21 in man kot 233 = 23 in več

Rezultat presejanja = največ 14 točk12 točk = normalna prehranjenost; bolnik ni v nevarnosti; nadaljnje ocenjevanje ni potrebno.11 točk ali manj = možna podhranjenost, zato je ocenjevanje potrebno nadaljevati.

MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA - Starostniki

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT = SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT = SGASGAVključuje:I. Anamnezo:Izguba telesne teže, spremembe

prehranskega vnosa, GI-simptomi, fizične zmožnosti.

II. Fizikalni pregled:Mišice, podkožno maščevje, edemi,

ascitesIII. Splošno oceno klinika o prehranskem

stanju bolnikaNormalno prehransko stanjeZmerna podhranjenostHuda podhranjenost

Kakovost orodij za prehransko Kakovost orodij za prehransko presejanjepresejanjeKriterij SGA NRS 2002

Napovedovalna veljavnost – da bo izid izboljšan s prehransko podporo

? +

Vsebinska veljavnost

Odvečni podatki

+

Zanesljivost +/- +Zaključek Subjektivna

ocenaPravo

(objektivno) presejanje

NRS 2002 je najboljše orodje NRS 2002 je najboljše orodje za prehransko presejanje – za prehransko presejanje – zakaj?zakaj?

Je orodje….…ki je osnovano na analizah

kliničnih študij.…katerega veljavnost je bila

potrjena v intervencijskih študijah.…ki je enostavno za uporabo (3 vprašanja za vsako postavko).…ki omogoča hitro izvedbo.

II. PREHRANSKI II. PREHRANSKI PREGLEDPREGLED

Slediti mora prehranskemu presejanju.

Je diagnostičen proces s katerim opredelimo stopnjo podhranjenosti (= slabe hranjenosti) in tveganja za pojav zapletov, ki so povezane s podhranjenostjo.

Uporabljamo različne tehnike.

PREHRANSKI PREGLED VKLJUČUJE PREHRANSKI PREGLED VKLJUČUJE PODATKE O:PODATKE O:

Stanje prehranjevanja, splošno stanje bolnika prehranska anamneza; (prehranske navade, ocena količine

zaužite hrane,..) telesna teža; izguba telesne teže; prehranske težave; apetit; simptomi, ki so povezani z prebavili;

Stanje bolezni temperatura; pulz; krvni tlak; laboratorijski znaki vnetja

(CRP); izguba hranil preko ran, fistul, stom… druge bolezni in zdravila,..

Funkcionalni testi Poraba energije, mentalna in fizična disfunkcija, mišična moč,

ocena volje,..

Laboratorijski testi “Kvantiteta” vnetja in resnosti bolezni. Nivo plazemskih proteinov (albumin, prealbumin,..). Spremembe plazemskih mineralov e.g. K, Ca, Mg, P, Zn, Fe. Tekočinska bilanca. Dušikova bilanca. Energetska porabo.

AnamnezaAnamneza

Začetna stopnja prehranskega pregleda

Spremembe telesne teže, apetita in prehranskih navad, delovanja prebavil

Funkcionalno sposobnost bolnikaDruga bolezenska stanja (akutna,

kronična)

Fizikalni pregledFizikalni pregled Lahko odkrijemo telesne znake in simptome

pomanjkanja ali toksičnosti hranil. Prav tako nam je v pomoč pri ocenjevanju učinkovitosti sedanje/načrtovane prehranske podpore.

Fizikalni pregled vključuje:oceno mišične mase in podkožnih zalog

maščevja z antropometričnimi meritvami,ocena hidracije, inspekcija, palpacija, perkusija - edem in ascites inspekcija in ocena znakov hipovitaminoz

(dermatitis, glositis, živčnomišična vzdražljivost),pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili iščemo

znake interakcij zdravil z delovanjem prebavil (driska, obstipacija, navzea).

Prehranski pregled ni lahka procedura in zahteva nekaj izkušenj; v veliko pomoč je laboratorij (bolj umetnost kot trda znanost)

Funkcionalni testi:Ročna dinamometrija.Testi dihalne funkcije.Direktna mišična stimulacija.Testi delovanja imunskega sistema;Meritev mišične funkcije - moč stiska roke),…

Dodatne specialne preiskave – za merjenje sestave telesa:

Bioimpendanca (BIA)Izločanje kreatinina v urinuIndeks višine kreatinina

Laboratorijske preiskaveLaboratorijske preiskave

osnovne laboratorijske preiskave (hemogram in diferencialna krvna slika (DKS); biokemične preiskave: krvni sladkor, elektroliti, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi, holesterol, trigliceridi),

visceralni proteini (albumini, prealbumin, transferin),

proteini akutne faze (CRP),limfociti, itd.

Serumski proteiniSerumski proteiniAlbumin (T½) = 20 dni; odraža resnost

bolezenskega stanja; napoveduje izid bolezni; ni najbolj ustrezen za natančno oceno prehranskega stanja (lahko za ocenitev časa trajanja/tedni pomanjkljivega prehranjevanja)

Transferin (T½) = 8-10 dni in Prealbumin (T½) = 2- 3 dni; bolje odražata prehransko stanje bolnika (v krajšem časovnem obdobju/dnevi).

Te proteine proizvajajo jetra – slabo jetrno delovanju vpliva na njihovo produkcijo.

Dehidracija – poveča serumska vrednostiZastoj vode v organizmu – zniža serumske

vrednosti

Kreatinin Kreatinin Izločanje kreatinina v 24. urnem Izločanje kreatinina v 24. urnem

urinu kaže na “stanje” puste urinu kaže na “stanje” puste mišične mase.mišične mase.

Je visokopri dvigalcu uteži z veliko mišične

mase.

Je nizko pri podhranjenem

bolniku.

• 18 – 20 kg mišic proizvede 1g kreatinina• Prehranski viri proteinov prispevajo več kot 20% izločenega kreatinina.

Drugi vplivi na izločanjeDrugi vplivi na izločanje kreatinina v urinu kreatinina v urinu

Nizke vrednosti kreatinina v urinu:

Renalna insuficienca

Ne uživanje mesa

Visoke vrednosti kreatinina v urinuUživanje velike

količine mesaVisoka telesna

aktivnostVisoke telesna

temperaturaOkužbe

Poškodba

Indeks višine kreatininaIndeks višine kreatinina(CHI – creatinin height index)(CHI – creatinin height index)

Uporabljamo kot pokazatelja stanja mišične mase.

izmerjeni 24 urni kreatinin v urinu x 100

idealno izločanje kreatinina v 24 urnem urinu

CHI (%) =

UPORABIMO STANDARDNE TABELE

Interpretacija indeksaInterpretacija indeksa

5 – 15 % deficit = blažja izguba mišične mase

15- 30% deficit = kot zmerno izgubo mišične mase

>30% deficit = huda izguba mišične mase

Ravnovesje dušikaRavnovesje dušika

Če ugotovimo količino dušika, izločenega s sečem, lahko izračunamo, koliko beljakovin je zgorelo v organizmu v določenem časovnem obdobju.

Beljakovine vsebujejo 16 % dušika. V 100g beljakovin je torej 16 g dušika.

Zdrav človek izloči s sečem 10 do 15g dušika dnevno vezanega v različnih spojinah. Največ dušika izločamo s sečnino (pribl. 85%), blatom, skozi kožo in skozi rane.

Dušično ravnovesjeDušično ravnovesje

N - ravnovesje (g/dan)

Se uporablja za oceno katabolizma proteinov v telesu.

= Vnos proteinov

6,25*

- (NU**+ izguba v blatu + izgube 2-4 g/dan)

*1g N = 6,25 g proteinov** N v urei (v urinu)

Ravnovesje dušikaRavnovesje dušika

+ dušično ravnovesjeS sečem se izloči

manj dušika, kot ga je telo prejelo v

ustreznem času s hrano.

POVEČAN ANABOLIZEM

- dušično ravnovesje s sečem se izloči več dušika, kot ga je telo prejelo v ustreznem

času s hrano. POVEČAN

KATABOLIZEM

0 - ravnovesjeS sečem se izloči

toliko dušika, kot ga je telo prejelo v

ustreznem času s hrano.

RAVNOVESJE

Težave pri izračunavanju Težave pri izračunavanju dušičnega ravnovesjadušičnega ravnovesja

V klinični praksi pogosto precenimo vnos dušika podcenimo pa izgube z urinom, blatom, kožo in ranami.

Na zanesljivost izračuna dušičnega ravnovesja lahko vplivajo različna bolezenska stanja (odpoved ledvic), natančnost ocene zaužitega dušika s hrano in natančnost zbiranja 24 urnega urina.

Ocena količine zaužite Ocena količine zaužite hrane/hranilhrane/hranil

= kalkulacija zaužite energije in hranil (B, M, OH, vlaknine, vitamini, minerali,..)→ne samo za ugotavljanje stanja, tudi za ugotavljanje izboljšanja/slabšanja.

Zanima nas VRSTA IN KOLIČINA ZAUŽITE HRANE.

Uporabljamo:24 – urni Recall (ambulantni bolniki; ob

sprejemu bolnika).3-7 dnevni tehtan jedilnik (načrtovani

pregledi).Ocena zaužite hrane pri posameznem obroku

in evidenca na terapevtskem listu(v bolnišnici).

Uporaba računalniškega programa.