liquidos y electrolitos. trastornos hidroelectrolíticos dr. francisco vázquez cirujano general...
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LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
LIQUIDOS Y
ELECTROLITOS
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Trastornos Hidroelectrolíticos
Dr. Francisco VázquezCirujano GeneralDepartamento de
CirugíaUAG
Servicio de Emergencias del HAL
Dr. Francisco VázquezCirujano GeneralDepartamento de
CirugíaUAG
Servicio de Emergencias del HAL
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El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos.
El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos.
Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos.
El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.
El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos.
El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos.
Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos.
El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.
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Generalidades
• Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes.
• Son causa frecuente de morbilidad.
• Por sí mismos son causa de muerte.
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Generalidades
• El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.
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Interrelaciones fisiológicas
Interrelaciones fisiológicas
Na Cl
Na H2O
Osmolaridad H2O
K pH
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OSMOLARIDADOSMOLARIDAD
Osm= Na x 2Osm= (Na + K) 2
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6
•Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8
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Espacios de distribución del agua y los electrólitos
Agua Corporal Total
E.I.C.E.I.C. E.E.C.
E.I.V.
P
L
A
S
M
A
P
L
A
S
M
A
I
N
T
E
R
S
T
I
C
I
O
42 L
28 L 14 L
3 L
11 L
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Espacio Intersticial
• Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L.
• Su composición es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan
• Secuestro de líquidos.
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• Contiene parte del EIC y del EEC.
• Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L.
• Volumen Circulante Efectivo.
• ¿Cómo denominar la disminución del Agua Corporal Total?.
Espacio Intravascular
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Participación Renal
• Órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis.
• El riñón con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composición corporal.
• Garantía relativa de perfusión tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.
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Efecto de la Respuesta Homeostática
AguaSodioPotasioNitrógeno
1 2 3 4 5 6 7 DIAS DE POSTOPERATORIO
CONCENTRACIÓN
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Determinantes de la Distribución de las
Soluciones
• Osmolaridad u Osmolalidad
• ATP-asa de Sodio Potasio
• Insulina
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Distribución de Cristaloides con Agua Libre
D 5 %2/3 1/3
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Distribución de Cristaloides con sodio
HTM
20%
80%
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Distribución de Coloides
Coloide
100%
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Distribución de los cristaloides entre los compartimientos
540 ml136 ml324 ml1x1
280 ml72 ml648 mlD-5%
710 ml175 ml115 mlHartmann
800ml200 ml0 mlSalina0.9%
IntersticioPlasmaE.I.C.
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Distribución de los coloides entre los compartimientos
IntersticioPlasmaE.I.C.
- 500 ml1000 ml0 mlRheomacro-dex 10%
-710 ml1210 ml0 mlHAES-steril 10%
-187 ml337 ml0 mlAlbúmina 5%
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PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E
• MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA• MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES• IDENTIFICAR EL TRASTORNO
CRONICO ? AGUDO ? CRÓNICO AGUDIZADO?
• TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO
DE VOLUMEN ? AGUADE CONCENTRACION? SODIODE COMPOSICION? POTASIO
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NECESIDADES DE AGUA Y SALES
• RB: Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en
caso de ayuno
• d : Déficit Se instala antes de la atención
médica
• Pp i: Pérdidas patológicas insensibles• Pp s: Pérdidas patológicas sensibles
Se instalan dentro del hospital
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VALORES DE REFERENCIA
• OSMOLARIDAD
• SODIO
• POTASIO
• CLORO
300 +10
140 + 5
4 + .5
90 + 10
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REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS
Habitual Rango
• H2O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d
• Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d
• K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d
• Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d
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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Deshidratación isotónicaHiponatremiaHipokalemia
Deshidratación isotónicaHiponatremiaHipokalemia
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CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
1 2 3 4 5 6 7
OPERACION
K
Na
H2O
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ADH
Sin ADH Pérdida
de agua libre
En presencia de ADH la médula renal hiperosmolar “jala” agua.
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TRASTORNO Y ORGANO CRITICO
TRASTORNO COMPONENTE ORGANO
VOLUMEN H2O RIÑÓN
CONCENTRACION Na CEREBRO
COMPOSICION K CORAZON
TRASTORNO COMPONENTE ORGANO
VOLUMEN H2O RIÑÓN
CONCENTRACION Na CEREBRO
COMPOSICION K CORAZON
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Trastornos H-E en Cirugía
• Hidropenia Depleción de volumen EC /
Deshidratación
• DiskalemiasHiperkalemia / Hipokalemia
• DisnatremiasHipernatremia / Hiponatremia
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Hidropenia
• La urgencia en sí es recuperar la estabilidad hemodinámica y garantizar la presión de perfusión a los tejidos
• El manejo de la deshidratación ante una depleción de volumen extracelular es menos urgente
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Datos de Hidropenia
Falla renal previa
>800 mosm/kgUOsm
Falla renal previa
<20 mEq/LUNa
Los anteriores>20:1BUN:Cr
Función renal variable
> 1.2 mg/dlCr
Catabolismo variable
> 20 mg/dlBUN
LimitacionesMarcadoresLaboratorio
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Depleción de Volumen EC• Diagnóstico y estimación clínica
Hipotensión en decúbito Déficit 30% VSCHipotensión ortostática Déficit 20% VSCTaquicardia ortostática Déficit 20% VSCNiños mucosas secas Déficit 10% VSCAcidosis láctica (>3 meq/L) Déficit >30-40% VSC
Otros datos :Otros datos :Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr)
Deterioro del estado de alertaDeterioro del estado de alerta
Filantez de pulsos distales (radial y Filantez de pulsos distales (radial y pedio)pedio)
Colapso venoso (dificultad para Colapso venoso (dificultad para canalizar)canalizar)
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Deshidratación• Diagnóstico y estimación clínica:
Sed Déficit de 2 % del peso
Axilas secas Déficit del 4 % del peso
OrtostatismoOrtostatismo Déficit > 4- 6 % del Déficit > 4- 6 % del pesopeso
HipoperfusiónHipoperfusión Déficit >6 % del pesoDéficit >6 % del peso
Identificación de la depleción subclínica :Identificación de la depleción subclínica :descenso en la TA > 20 mmHg descenso en la TA > 20 mmHg
aumento de la FC > 30 bpmaumento de la FC > 30 bpm
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Deshidratación vs Depleción
Tx con Agua Libre Tx con Agua con Sodio
orto
statism
o
Hipotensión
Hipoperfusión
Sed
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Hidropenia Tratamiento• Depleción de volumen extracelular
Aporte rápidoCálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio
Peso x 0.07 x Grado de depleciónCargas : adultos 20 ml/kg
hasta estabilización
• DeshidrataciónAporte lentoCálculo de la Necesidad de Agua Libre
Peso x porcentaje del déficit estimado
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Objetivos del tratamiento
• Prioridad al manejo de la depleción de volumen extracelular.
• Rehidratación necesariamente lenta.• Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr.• Normalización de los marcadores de
laboratorio. • Desaparición de los síntomas y
signos patológicos.
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Sarcómera
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Diskalemias
• La urgencia en sí es corregir el nivel sérico de potasio y prevenir el daño cardíaco
• Cuando la instalación es aguda, pequeños cambios pueden llevar al paro cardíaco
• Cuando la instalación es crónica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.
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Diskalemias causas
• HipokalemiaDiuréticos, Aspiración gástricaDiarrea, Fístulas, Aldosteronismo,
Desnutrición
HiperkalemiaInsuficiencia Renal CrónicaAcidosis metabólicaHipokalemia-rabdomiólisisHemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal
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Hipokalemia• Se tolera mejor pero tiene como efecto
deletéreo la necrosis cardíaca
3 meq/L 2.5 mEq/L 1.5 mEq/L
Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T
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Hipokalemia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:
Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisisCardíaco : trastorno de conducción
trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardíaca
• Objetivo de Tratamiento:Aumentar a rango “seguro” el potasio, >3 mEq/Ly después continuar con manejo de corrección lenta,
prevenir la toxicidad de digital.
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Hipokalemia Tratamiento
• Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH
K+ Corporal =Peso x 30
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Hipokalemia Tratamiento
Cálculo del déficit de potasio
– Regla:
Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq.
Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.
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Hipokalemia Tratamiento
• Reglas para la restitución de potasioAdministración periférica:
No más de 40 mEq/L
Velocidad máxima 10 mEq/hrAporte máximo al día 240 mEq
Administración central:
Utilizar catéter femoral
Pueden administrarse más de 40 mEq/hr
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Hiperkalemia
• Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos 6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L
Normal T acuminada QRS ancho
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Hiperkalemia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L.Datos clínicos de afección del músculo estriado:
Esquelético: debilidad, parálisisCardíaco : trastorno de conduccióntrastorno del ritmoparo cardíaco
• Objetivo del Tratamiento:Disminuir a rango “seguro” el potasio(< 6 mEq/L) y después continuar con manejo de corrección lenta.
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Hiperkalemia Tratamiento
• Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos.
Cuando existan manifestaciones cardíacas
• Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV.Cuando exista acidosis.Calcular potasio corregido para pH
• Solución salina y 500 mg de hidrocortisonaCuando exista crisis suprarrenal
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Hiperkalemia Tratamiento• Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D
En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D.Permite una corrección mediata y sostenida
• Enema de retención con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a través de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq.Cuando exista exceso de potasio corporal total
• Diálisis peritoneal/HemodiálisisCuando exista insuficiencia renal
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Disnatremias
•La urgencia en sí es iniciar el tratamiento
•Y no tanto corregir el nivel
sérico de sodio
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Disnatremias causas
• HipernatremiaGanancia de sal
alta ingesta de sal
ingesta de agua de mar, psicosis
hiperaldosteronismo
Pérdida de agua librehipertermia, quemaduras,
IRC, hiperhidrosis
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Disnatremias causas
• HiponatremiaPérdida de sal
Diuréticos, hiperhidrosis, vómito,
quemaduras, nefropatía perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes insípida
Ganancia de agua libreProstatectomía endoscópica,
polidipsia dipsógena, intoxicación hídrica
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Hipernatremia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L.Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC:
sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simpática, astenia, fiebre,inquietud, delirio, letargia, convulsiones,
coma
• Objetivo de Tratamiento:Inducir descensos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y después, continuar con manejo de corrección lenta, descensos de 12 mEq/L máximos por día.
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Hipernatremia Tratamiento
• Manejar la depleción de volumen extracelular con Solución Hartmann.
• Después manejar la deshidratación con Hartmann ó continuar con Solución 1x1de acuerdo con el caso clínico.
HTM 1x1 Sol 1x1
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Hipernatremia Tratamiento
• Cálculo de la necesidad de agua libre
Déficit de agua = ACTi – ACTr
ACTi= En hombres: Peso x 0.6
En mujeres : Peso x 0.5
ACTr= ( ACTi ) ( 300) / Osmr
Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8
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Hiponatremia• Diagnóstico:
Sospecha clínicaDiagnóstico de laboratorio Na < 130 mEq/L.Datos clínicos musculares y afección del SNC:
calambres, hiperreflexia, hipertensión IC
inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma
• Objetivo de Tratamiento:Inducir incrementos lentos a velocidad máxima”segura” de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y después, continuar con manejo de corrección lenta, aumentos de 10 mEq/L máximos por día son seguros.
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Hiponatremia Tratamiento
Manejar la depleción de volumen extracelularCalcular el déficit de sodio o exceso de agua
libre• Fórmulas:
Déficit de Na = ACTi (Nai – Nar)Exceso de agua = [ACTi][Nai – Nar / 140]
• Regla:Para elevar en 1 mEq el sodio sérico administrar en mEq:
Peso por 0.6 en hombres ó Peso por 0.5 en mujeres
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Hiponatremia Tratamiento
• Puede ser necesario restringir el aporte de agua
• Puede requerirse la administración de diuréticos con reemplazo de sodio
• Existen soluciones hipertónicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones
• Pueden usarse ámpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.
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