linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica

G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MAGGIO 2013328

Linee guida europee sulla prevenzione delle malattiecardiovascolari nella pratica clinica (versione 2012)

Quinta Task Force congiunta della Societ Europea di Cardiologia e di altre Societ sulla Prevenzione delle Malattie Cardiovascolari nella PraticaClinica (costituita da rappresentanti di nove societ e da esperti invitati)redatte con il contributo straordinario dellAssociazione Europea per la Prevenzione

e Riabilitazione Cardiovascolare (EACPR)*Autori/Membri della Task Force

Joep Perk (Chairperson) (Svezia), Guy De Backer1 (Belgio), Helmut Gohlke1 (Germania), Ian Graham1 (Irlanda), Zeljko Reiner2 (Croazia), W.M. Monique Verschuren1 (Olanda), Christian Albus3 (Germania), Pascale Benlian1 (Francia), Gudrun Boysen4 (Danimarca),

Renata Cifkova5 (Repubblica Ceca), Christi Deaton1 (UK), Shah Ebrahim1 (UK), Miles Fisher6 (UK), Giuseppe German1 (Italia), Richard Hobbs1,7 (UK), Arno Hoes7 (Olanda), Sehnaz Karadeniz8 (Turchia),

Alessandro Mezzani1 (Italia), Eva Prescott1 (Danimarca), Lars Ryden1 (Svezia), Martin Scherer7 (Germania), Mikko Syvnne9 (Finlandia), Wilma J.M. Scholte Op Reimer1 (Olanda),

Christiaan Vrints1 (Belgio), David Wood1 (UK), Jose Luis Zamorano1 (Spagna), Faiez Zannad1 (Francia)

Altri esperti che hanno contribuito ad alcune parti delle linee guidaMarie Therese Cooney (Irlanda)

Comitato per le Linee Guida Pratiche (CPG) dellESCJeroen J. Bax (Chairman) (Olanda), Helmut Baumgartner (Germania), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Francia),

Christi Deaton (UK), Robert Fagard (Belgio), Christian Funck-Brentano (Francia), David Hasdai (Israele), Arno Hoes (Olanda), Paulus Kirchhof (UK), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Belgio), Theresa McDonagh (UK), Cyril Moulin (Francia),

Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croazia), Udo Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Adam Torbicki (Polonia), Alec Vahanian (Francia), Stephan Windecker (Svizzera)

Revisori del DocumentoChristian Funck-Brentano (Coordinatore CPG) (Francia), Per Anton Sirnes (Coordinatore CPG) (Norvegia), Victor Aboyans (Francia),

Eduardo Alegria Ezquerra (Spagna), Colin Baigent (UK), Carlos Brotons (Spagna), Gunilla Burell (Svezia), Antonio Ceriello (Spagna),Johan De Sutter (Belgio), Jaap Deckers (Olanda), Stefano Del Prato (Italia), Hans-Christoph Diener (Germania),

Donna Fitzsimons (UK), Zlatko Fras (Slovenia), Rainer Hambrecht (Germania), Piotr Jankowski (Polonia), Ulrich Keil (Germania),Mike Kirby (UK), Mogens Lytken Larsen (Danimarca), Giuseppe Mancia (Italia), Athanasios J. Manolis (Grecia), John McMurray (UK),

Andrzej Pajak (Polonia), Alexander Parkhomenko (Ucraina), Loukianos Rallidis (Grecia), Fausto Rigo (Italia), Evangelista Rocha (Portogallo), Luis Miguel Ruilope (Spagna), Enno van der Velde (Olanda), Diego Vanuzzo (Italia),

Margus Viigimaa (Estonia), Massimo Volpe (Italia), Olov Wiklund (Svezia), Christian Wolpert (Germania)

Societ1European Society of Cardiology (ESC), 2European Atherosclerosis Society (EAS), 3International Society of Behavioural Medicine (ISBM),4European Stroke Organisation (ESO), 5European Society of Hypertension (ESH), 6European Association for the Study of Diabetes (EASD),

7European Society of General Practice/Family Medicine (ESGP/FM/WONCA), 8International Diabetes Federation Europe (IDF-Europe),9European Heart Network (EHN)

G Ital Cardiol 2013;14(5):328-392

2012 ESCTradotto da Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth JointTask Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representativesof nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635-701.Si ringraziano la dr.ssa Simona Giampaoli e il dr. Diego Vanuzzo per la gentile collaborazione offerta nella revisione della traduzione.*Altri organismi dellESC che hanno partecipato alla stesura di questo documento: Associazioni: European Association of Echocardiography (EAE), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European HeartRhythm Association (EHRA), Heart Failure Association (HFA).Gruppi di Lavoro: Acute Cardiac Care, e-Cardiology, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Hypertension and the Heart.Comitati: Basic Cardiovascular Science, Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging, Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Cardiovascular Primary Care.

LINEE GUIDA

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Abbreviazioni ed acronimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3301. Cos la prevenzione delle malattie cardiovascolari? . . . . . . . . . . 330

1.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3301.2 Elaborazione delle linee guida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3311.3 Metodi di valutazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3321.4 La combinazione dei metodi di valutazione . . . . . . . . . . . . . 332

2. Perch necessaria la prevenzione delle malattie cardiovascolari? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3332.1 Lentit del problema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3332.2 Prevenzione delle malattie cardiovascolari: un approccio

che dura tutta la vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3342.3 La prevenzione delle malattie cardiovascolari vincente . . . . 3352.4 Ampi margini di miglioramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

3. Chi pu trarne beneficio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3363.1 Strategie e stima del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

3.1.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3373.1.2 Strategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3373.1.3 Stima del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

3.2 Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3443.3 Et e genere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3443.4 Fattori di rischio psicosociali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

3.4.1 Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3453.4.2 Raggruppamenti (cluster) di fattori di rischio

psicosociali e meccanismi biocomportamentali . . . . . . 3463.4.3 Valutazione dei fattori di rischio psicosociali . . . . . . . . 346

3.5 Altri marker biochimici di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3473.5.1 Marker biochimici di infiammazione: proteina

C-reattiva ad alta sensibilit e fibrinogeno . . . . . . . . . 3483.5.2 Marker biochimici di trombosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

3.6 Metodiche di imaging nella prevenzione delle malattiecardiovascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3483.6.1 Identificazione precoce dei pazienti asintomatici

affetti da malattia cardiovascolare mediante risonanza magnetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

3.6.2 Calcio coronarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3493.6.3 Ultrasonografia carotidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3503.6.4 Indice caviglia-braccio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3503.6.5 Oftalmoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

3.7 Altre patologie associate ad aumentato rischio di eventicardiovascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3503.7.1 Stato influenzale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.7.2 Insufficienza renale cronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.7.3 Apnea ostruttiva del sonno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.7.4 Disfunzione erettile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.7.5 Malattie autoimmuni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

3.7.5.1 Psoriasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3513.7.5.2 Artrite reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3523.7.5.3 Lupus eritematoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

3.7.6 Periodontite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3523.7.7 Vasculopatia da radiazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3523.7.8 Vasculopatia da trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

4. Come pu essere applicata la prevenzione delle malattie cardiovascolari? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3524.1 Principi alla base delle modifiche comportamentali . . . . . . . 352

4.1.1 Introduzione: perch cos difficile modificare il proprio stile di vita? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

4.1.2 Comunicazione efficace e strategie cognitivo-comportamentali quali strumenti per modificare lo stile di vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

4.1.3 Interventi comportamentali e multimodali . . . . . . . . . 3534.2 Abitudine al fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354

4.2.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3544.2.2 Dose e tipo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3544.2.3 Fumo passivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3544.2.4 Meccanismi mediante i quali il fumo di tabacco

determina un aumento del rischio . . . . . . . . . . . . . . . 3544.2.5 Cessazione del fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3554.2.6 Ausili farmacologici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3554.2.7 Altri interventi per la cessazione dellabitudine

al fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3574.3 Alimentazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

4.3.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3574.3.2 Nutrienti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

4.3.2.1 Acidi grassi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3574.3.2.2 Minerali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3584.3.2.3 Vitamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3584.3.2.4 Fibre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

4.3.3 Alimenti e gruppi di alimenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3594.3.4 Alimenti funzionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3594.3.5 Modelli alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

329G ITAL CARDIOL | VOL 14 | MAGGIO 2013

LINEE GUIDA EUROPEE SULLA PREVENZIONE DELLE MCV NELLA PRATICA CLINICA

4.4 Attivit fisica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614.4.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614.4.2 Razionale biologico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3614.4.3 Individui sani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624.4.4 Pazienti con malattia cardiovascolare nota . . . . . . . . . 362

4.5 Trattamento dei fattori psicosociali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634.5.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3634.5.2 Interventi specifici atti a contrastare la depressione,

lansia e il senso di disagio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3644.6 Peso corporeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

4.6.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654.6.2 Peso corporeo e rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654.6.3 Quale indice di obesit il miglior predittore

di rischio cardiovascolare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3654.6.4 Il paradosso dellobesit in pazienti con

coronaropatia accertata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3664.6.5 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

4.7 Pressione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3674.7.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3674.7.2 Definizione e classificazione dellipertensione

arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684.7.3 Valutazione diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684.7.4 Misurazione della pressione arteriosa . . . . . . . . . . . . . 3684.7.5 Misurazione sfigmomanometrica o clinica

della pressione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684.7.6 Monitoraggio ambulatoriale e domiciliare

della pressione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3684.7.7 Stratificazione del rischio nel paziente iperteso . . . . . 3694.7.8 Quali pazienti trattare e quando iniziare la terapia

antipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3704.7.9 Come trattare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

4.7.9.1 Stile di vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3714.7.9.2 Farmaci antipertensivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3714.7.9.3 Terapia di associazione . . . . . . . . . . . . . . . . . 3724.7.9.4 Obiettivi pressori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3724.7.9.5 Trattamento dellipertensione in specifiche

condizioni cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3724.7.9.6 Durata del trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . 3734.7.9.7 Farmaci ipolipemizzanti . . . . . . . . . . . . . . . . . 3734.7.9.8 Terapia antiaggregante piastrinica . . . . . . . . . 373

4.8 Obiettivi terapeutici nei pazienti con diabete di tipo 2 . . . . . 3734.8.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3734.8.2 Evidenze a supporto delle attuali raccomandazioni

sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nei pazienti diabetici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

4.8.3 Controllo glicemico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3744.8.4 Obiettivi glicemici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3744.8.5 Metanalisi e revisioni sistematiche . . . . . . . . . . . . . . . 3754.8.6 Pressione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3754.8.7 Dislipidemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3754.8.8 Terapia antitrombotica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3764.8.9 Microalbuminuria e interventi multifattoriali . . . . . . . . 376

4.9 Lipidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3764.9.1 Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3764.9.2 Colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densit . . 3764.9.3 Apolipoproteina B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3774.9.4 Trigliceridi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3774.9.5 Colesterolo legato alle lipoproteine ad alta densit . . 3784.9.6 Lipoproteina(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3784.9.7 Rapporto apolipoproteina B/apolipoproteina A1 . . . . 3784.9.8 Calcolo dei parametri correlati al profilo lipidico . . . . . 3784.9.9 Esclusione di forme secondarie di dislipidemia . . . . . . 3784.9.10 Quali pazienti trattare e con quali obiettivi terapeutici 3784.9.11 Pazienti con arteriopatia periferica . . . . . . . . . . . . . . 3794.9.12 Prevenzione dellictus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3804.9.13 Pazienti con nefropatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3804.9.14 Pazienti trapiantati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3804.9.15 Pazienti con sindrome coronarica acuta . . . . . . . . . . 3804.9.16 Farmaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3804.9.17 Terapia dassociazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3814.9.18 Aferesi delle lipoproteine a bassa densit . . . . . . . . . 381

4.10 Antitrombotici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3814.10.1 Terapia antiaggregante piastrinica nei soggetti

senza malattia cardiovascolare conclamata . . . . . . . 3814.10.2 Terapia antiaggregante piastrinica in pazienti

con malattia cardiocerebrovascolare conclamata . . . 3824.10.3 Terapia antitrombotica nella fibrillazione atriale . . . . 383

4.11 Aderenza alla terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3834.11.1 Motivi della mancata aderenza alla terapia

farmacologica prescritta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383


5. Dove devono essere forniti i programmi di prevenzione . . . . . . . 3845.1 Prevenzione delle malattie cardiovascolari nellassistenza

primaria: ruolo degli infermieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3855.1.1 Efficacia dei programmi di prevenzione a gestione

infermieristica nei vari sistemi sanitari . . . . . . . . . . . . . 3855.1.2 Sono necessari contatti costanti per favorire le

modifiche dello stile di vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3855.2 Prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica

della medicina generale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3865.2.1 Identificazione dei soggetti a rischio . . . . . . . . . . . . . . 3865.2.2 Utilizzo dei sistemi per la stima del rischio

nella pratica clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3865.2.3 Ostacoli allimplementazione della valutazione

routinaria del rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3875.2.4 Metodi per accrescere la consapevolezza e

limplementazione della stima del rischio . . . . . . . . . . 3875.2.5 Un miglior trattamento dei fattori di rischio . . . . . . . . 388

5.3 La prevenzione delle malattie cardiovascolari nellassistenzaprimaria: ruolo del cardiologo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3885.3.1 Il cardiologo nel contesto della medicina generale:

ruolo di consulente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3885.3.2 Implementazione della medicina basata sullevidenza 3885.3.3 Migliorare lassistenza sanitaria utilizzando i record

elettronici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3885.4 Programmi di auto-aiuto basati sullassistenza primaria . . . . 3895.5 Programmi basati sullospedale: i servizi ospedalieri . . . . . . . 389

5.5.1 Raccomandazioni basate sullevidenza in fase di dimissione ospedaliera ai fini dellottimizzazione della terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

5.5.2 I programmi sistematici di miglioramento della qualit sono fondamentali . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

5.6 Programmi basati sullospedale: centri specializzati per la prevenzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3905.6.1 I centri di riabilitazione cardiaca contribuiscono

a migliorare lo stile di vita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3905.6.2 La riabilitazione cardiaca costo-efficace . . . . . . . . . . 3915.6.3 Le sfide della riabilitazione cardiaca: sesso femminile

e comorbosit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3915.6.4 Pi sessioni riabilitative migliorano laderenza . . . . . . 391

5.7 I programmi delle organizzazioni non governative . . . . . . . . 3915.8 Azioni a livello politico europeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

ABBREVIAZIONI ED ACRONIMI

ACE enzima di conversione dellangiotensinaABI indice caviglia-braccioACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in DiabetesACE enzima di conversione dellangiotensinaADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and

Diamicron Modified Release Controlled EvaluationAGREE Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationAHA American Heart AssociationapoA1 apolipoproteina A1apoB apolipoproteina BBPAC bypass aortocoronaricoCAPRIE Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic

EventsCARDS Collaborative AtoRvastatin Diabetes StudyCHARISMA Clopidogrel for High Athero-thrombotic Risk and

Ischemic Stabilisation, Management, and AvoidanceCI cardiopatia ischemicaCCNAP Council on Cardiovascular Nursing and Allied

ProfessionsCOMMIT Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction TrialCURE Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent

EventsDALY anno di vita aggiustato per disabilitDCCT Diabetes Control and Complications TrialECG elettrocardiogrammaeGFR filtrato glomerulare stimatoEHN European Heart NetworkEPIC European Prospective Investigation into Cancer and

NutritionESC Societ Europea di CardiologiaFA fibrillazione atrialeGFR filtrato glomerulareGOSPEL Global Secondary Prevention Strategies to Limit Event

Recurrence After MI


QUINTA TASK FORCE CONGIUNTA DELLESC E DI ALTRE SOCIET SULLA PREVENZIONE DELLE MCV NELLA PRATICA CLINICA

GRADE Grading of Recommendations Assessment,Development, and Evaluation

HDL lipoproteina ad alta densitHF-ACTION Heart Failure and A Controlled Trial Investigating

Outcomes of Exercise TraiNingHR hazard ratioHbA1c emoglobina glicataHOT Hypertension Optimal Treatment StudyHPS Heart Protection StudyhsPCR proteina C-reattiva ad alta sensibilitHYVET Hypertension in the Very Elderly TrialIC intervallo di confidenzaIMC indice di massa corporeaIMT spessore medio-intimaleINR international normalized ratioIRC insufficienza renale cronicaIVS ipertrofia ventricolare sinistraJTF Task Force congiuntaLDL lipoproteina a bassa densitLp(a) lipoproteina(a)LpPLA2 fosfolipasi A2 associata alle lipoproteineMATCH Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in

High-risk Patients with Recent Transient Ischemic Attackor Ischemic Stroke

MCV malattia cardiovascolareMDRD Modification of Diet in Renal DiseaseMET equivalente metabolicoMONICA Multinational MONitoring of trends and determinants in

CArdiovascular diseasendr nota dei revisoriNICE National Institute for Health and Clinical ExcellenceNRT terapia sostitutiva della nicotinaNSTEMI infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto STOMS Organizzazione Mondiale della SanitOR odds ratioPAD arteriopatia perifericaPAS pressione arteriosa sistolicaPCI procedura coronarica percutaneaPCR proteina C-reattivaPROactive Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular

EventsQOF Quality and Outcomes FrameworkRCT trial clinico randomizzatoRM risonanza magneticaRR rischio relativoSCA sindrome coronarica acutaSCORE Systematic Coronary Risk EvaluationSHEP Systolic Hypertension in the Elderly ProgramSTEMI infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto STSyst-Eur Systolic Hypertension in EuropeTNT Treating to New TargetsUE Unione EuropeaUKPDS United Kingdom Prospective Diabetes StudyVADT Veterans Affairs Diabetes TrialVLDL lipoproteina a densit molto bassa

1. COS LA PREVENZIONE DELLE MALATTIECARDIOVASCOLARI?

1.1 Introduzione

Le malattie cardiovascolari (MCV) di natura aterosclerotica so-no patologie croniche che possono svilupparsi in modo insi-dioso lungo lintero arco della vita e che progrediscono gene-ralmente verso stadi avanzati dal momento dellesordio dellasintomatologia. Ancora oggi rappresentano la causa principa-le delle morti premature in Europa, nonostante negli ultimi de-cenni si sia registrata una considerevole diminuzione della mor-talit cardiovascolare in molti paesi europei. Si stima che oltrel80% della mortalit totale per MCV si verifichi attualmentenei paesi in via di sviluppo.

Le MCV comportano una disabilit di massa: nei prossimidecenni si prevede un incremento degli anni di vita aggiustatiper disabilit (DALY), passando da una perdita di 85 milioni di


DALY del 1990 ad una perdita di ~150 milioni di DALY nel2020 a livello mondiale, confermandosi quindi la maggiorecausa somatica (non psichica) responsabile della perdita di pro-duttivit1.

Le MCV sono strettamente connesse allo stile di vita, in par-ticolar modo alluso di tabacco, alle scorrette abitudini alimen-tari, alla sedentariet e allo stress psicosociale2, tanto che lOr-ganizzazione Mondiale della Sanit (OMS) ha dichiarato che ol-tre tre quarti della mortalit cardiovascolare globale pu esse-re prevenuta mediante lattuazione di adeguate modifiche del-lo stile di vita. La prevenzione cardiovascolare, che rappresen-ta tuttora una delle maggiori sfide tanto per la popolazione ge-nerale quanto per i decisori politici e gli operatori sanitari, vie-ne definita come una serie di azioni coordinate, a livello pub-blico e individuale, volte a debellare, eliminare o ridurre al mi-nimo limpatto delle MCV e delle relative disabilit. Le fonda-menta della prevenzione sono da ricercare nellepidemiologiacardiovascolare e nella medicina basata sullevidenza3.

Lo scopo di queste linee guida da parte della Quinta TaskForce congiunta (JTF) delle Societ Europee sulla Prevenzionedelle Malattie Cardiovascolari nella Pratica Clinica quello difornire ai medici e agli operatori sanitari un aggiornamento del-le attuali conoscenze in materia di cardiologia preventiva. Que-sto documento differisce per diversi aspetti dalla precedenti li-nee guida pubblicate nel 2007, in quanto si focalizza mag-giormente sulle nuove acquisizioni scientifiche e vengono uti-lizzati sistemi di classificazione [adottati dalla Societ Europeadi Cardiologia (ESC) e dal GRADE (Grading of Recommenda-tions Assessment, Development, and Evaluation)] che consen-tono di adattare meglio le raccomandazioni basate sulleviden-za alle esigenze della pratica clinica.

I lettori potranno trovare risposte agli interrogativi fonda-mentali che riguardano la prevenzione delle MCV in cinque se-zioni: cos la prevenzione delle MCV, perch necessaria, chipu trarne beneficio, come pu essere applicata la prevenzio-ne delle MCV, e quando il momento giusto per agire e, infi-ne, dove devono essere forniti i programmi di prevenzione.

Da una ricerca della letteratura, sono state identificate ol-tre 1900 pubblicazioni relative a linee guida cliniche dedicate al-la valutazione del rischio cardiovascolare nella pratica clinica.Quando queste sono state valutate utilizzando lo strumentoAGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation),solamente sette hanno raggiunto il livello di rigore considere-vole. Ci sono troppe linee guida e con uno scarso impatto?Come evidenziato da recenti indagini come lEUROASPIRE III5,il divario tra lo stato dellarte delle conoscenze e la loro attua-zione nella pratica clinica tuttora ampio. Verosimilmente, imedici di famiglia sono inondati da raccomandazioni nella va-sta area della medicina generalista, e trovare il tempo di leg-gere ed attuare la moltitudine di linee guida pu rivelarsi uncompito soverchiante nellambito di un affollato ambulatoriomedico o di un centro ospedaliero regionale.

Nelle raccomandazioni del 2012 la Task Force ha scelto di li-mitare le dimensioni delle linee guida adottando il livello di sin-tesi dei riassunti esecutivi delle precedenti pubblicazioni dellaJTF. Il relativo materiale di riferimento disponibile sul sito webdellESC (www.escardio.org/guidelines) nella pagina dedicataalle Linee Guida sulla Prevenzione delle MCV. Verr fornita unasingola pagina riassuntiva di tutte le raccomandazioni classifi-cate come forti secondo il sistema GRADE, in modo da in-centivarne possibilmente lattuazione, cos come sar disponi-bile una versione tascabile ad uso clinico quotidiano.



1.2 Elaborazione delle linee guida

Le prime raccomandazioni congiunte (1994) riflettevano la ne-cessit di una dichiarazione di consenso da parte dellESC, dellaSociet Europea dellAterosclerosi e della Societ Europea del-lIpertensione Arteriosa, e patrocinavano il principio della valuta-zione del rischio globale in prevenzione primaria. Nella successi-va revisione del documento del 1998 ad opera della seconda JTFsono state coinvolte anche la Societ Europea di Medicina Ge-nerale/Medicina di Famiglia, lEuropean Heart Network (EHN) ela Societ Internazionale di Medicina Comportamentale.

In considerazione della necessit di un ambito pi esteso dicompetenze, la terza JTF si ulteriormente estesa fino ad in-cludere la partecipazione di otto societ, con laggiunta del-lAssociazione Europea per lo Studio del Diabete e la RegioneEuropea della Federazione Internazionale del Diabete. La terzaJTF ha evidenziato il passaggio dalla prevenzione della cardio-patia ischemica (CI) a quella delle MCV ed ha introdotto il con-cetto di valutazione del rischio cardiovascolare globale utiliz-zando il database del progetto SCORE (Systematic CoronaryRisk Evaluation).

Sono state elaborate specifiche carte del rischio basate sulsistema SCORE per i paesi sia a basso che ad alto rischio chehanno ottenuto ampi consensi in tutta Europa. Il concetto diprevenzione primaria e secondaria stato superato dal ricono-scimento che laterosclerosi un processo continuo. Le priori-t sono state proposte a quattro diversi livelli: pazienti con MCVclinicamente nota, soggetti asintomatici ad alto rischio per mor-talit cardiovascolare, parenti di primo grado di pazienti conMCV precoce, e altri soggetti che si incontrano nella pratica cli-nica di routine.

Nellaggiornamento del 2007, la quarta JTF era lespressio-ne del consenso di nove organismi scientifici, essendosi ag-giunta la partecipazione dellEuropean Stroke Initiative. Per con-to dellESC, lAssociazione Europea per la Prevenzione e Riabi-litazione Cardiovascolare ha contribuito con la collaborazione diesperti nellarea dellepidemiologia, della prevenzione e dellariabilitazione. Lelemento innovativo era costituito da una mag-giore considerazione dei riscontri derivanti dalla pratica dei me-dici di medicina generale e del personale infermieristico dedi-cato, avendo questi un ruolo fondamentale nellattuazione del-la prevenzione. Inoltre, stata attribuita maggiore importanzaal counseling comportamentale ed stato rivisto lapproccio alrischio cardiovascolare nei soggetti giovani, utilizzando una car-ta del rischio relativo basata sul sistema SCORE.

Lattuale aggiornamento della quinta JTF riflette il consen-so su tutti gli aspetti pi rilevanti di prevenzione cardiovascola-re da parte delle nove organizzazioni partecipanti. Per direttivepi dettagliate viene fatto riferimento alle specifiche linee gui-da di ciascuna societ partecipante, che sono totalmente in ac-cordo con quanto pubblicato in questo documento.

Le societ partner collaborano al Joint Societies Implemen-tation Committee, che si prefigge di promuovere la diffusionee la condivisione delle linee guida a livello nazionale, nonch laformazione di consorzi nazionali volti a traslare le raccoman-dazioni nella pratica clinica. Il programma Call for Action una delle iniziative realizzate da tale Comitato6.

Limplementazione di queste linee guida stata accolta po-sitivamente a livello politico europeo dopo il lancio della CartaEuropea per la Salute del Cuore presso il Parlamento Europeoavvenuto nel giugno 20076. Tale dichiarazione, volta a preservarela salute pubblica, ha ottenuto ladesione della maggior parte




degli Stati membri dellUnione Europea (UE) e definisce gli ele-menti necessari al conseguimento della salute cardiovascolare:

astenersi dal fumare, praticare unattivit fisica appropriata: almeno 30 min 5 vol-

te alla settimana, adottare una corretta alimentazione, evitare il sovrappeso, mantenere la pressione arteriosa al di sotto di 140/90

mmHg, mantenere i livelli di colesterolo al di sotto di 5 mmol/l (190

mg/dl), conseguire la normalizzazione del metabolismo glucidico, evitare gli stress eccessivi.

1.3 Metodi di valutazione

Delle linee guida ben formulate costituiscono un importantestrumento per migliorare i servizi assistenziali e gli esiti dei pa-zienti7 e quando basate su evidenze attendibili hanno unamaggiore probabilit di essere attuate nella pratica clinica8.Questo documento stato redatto in conformit a specifici cri-teri di qualit che sono stati definiti per lelaborazione delle li-nee guida e che possono essere visionati sulla pagina webwww.escardio.org/knowledge/guidelines/rules.

Brevemente, gli esperti delle nove organizzazioni hannoeseguito unapprofondita disamina ed una valutazione criticadelle procedure diagnostiche e terapeutiche, nonch del rap-porto rischio-beneficio ad esse associato. I livelli di evidenza ela forza delle raccomandazioni a favore o contro un particola-re trattamento sono stati soppesati e classificati sulla base del-le raccomandazioni ESC (Tabelle 1 e 2).

Le dichiarazioni dei conflitti di interesse da parte del wri-ting panel sono disponibili sul sito web dellESC. Qualsiasi va-riazione nei conflitti di interesse che si sia verificata durante ilperiodo di stesura del documento stata notificata.

La preparazione la pubblicazione del report della quinta JTF stato finanziato dallESC senza alcuna compartecipazione del-lindustria farmaceutica. Il documento, dopo essere stato ulti-mato dagli esperti della quinta JTF, stato sottoposto ad unap-profondita revisione da parte di specialisti esterni. In seguito atale revisione, il documento stato approvato dal Comitato perle Linee Guida Pratiche dellESC e dalle organizzazioni parteci-panti della quinta JTF ed stato successivamente pubblicato.

1.4 La combinazione dei metodi di valutazione

Nellesaminare la qualit delle evidenze e nel formulare le rela-tive raccomandazioni stata introdotta una novit importante

che consiste nellaver utilizzato sia il metodo di valutazione rac-comandato dallESC sia il sistema di classificazione GRADE9. Adifferenza delle linee guida del 2007, la JTF ha deciso di fornireun orientamento avvalendosi di entrambi i sistemi, cosicch nel-le tabelle che riportano le raccomandazioni combinate i lettoriche hanno maggiore dimestichezza con il metodo precedente equelli che preferiscono il GRADE potranno trovare le direttiveadattate alle loro esigenze ma pur sempre congruenti.

La JTF ha scelto di introdurre il sistema GRADE con il quale laqualit dellevidenza viene valutata mediante un procedimento ri-goroso e trasparente volto a determinare se ulteriori ricerche po-trebbero modificare o meno la fiducia nella stima delleffetto diun intervento o nellaccuratezza diagnostica10. Gli indicatori diqualit specifici, che comprendono i limiti dello studio, lincoe-renza dei risultati, le evidenze indirette, il grado di imprecisionee la distorsione (bias) da pubblicazione (Tabella 3), vengono ap-plicati a ciascun esito ritenuto dagli estensori delle linee guida di

Tabella 1. Classi delle raccomandazioni.

Classe della Definizione Espressione consigliataraccomandazione

Classe I Evidenza e/o consenso generale che un determinato trattamento o intervento raccomandato/indicatosia vantaggioso, utile ed efficace

Classe II Evidenza contrastante e/o divergenza di opinione circa lutilit/efficacia di un determinato trattamento o intervento

Classe IIa Il peso dellevidenza/opinione a favore dellutilit/efficacia Deve essere preso in considerazioneClasse IIb Lutilit/efficacia risulta meno chiaramente accertata sulla base dellevidenza/opinione Pu essere preso in considerazione

Classe III Evidenza o consenso generale che un determinato trattamento o intervento Non raccomandatonon sia utile/efficace e che in taluni casi possa essere dannoso

Tabella 2. Livelli di evidenza.

Livello di evidenza A Dati derivati da numerosi trial clinici randomizzatio metanalisi

Livello di evidenza B Dati derivati da un singolo trial clinicorandomizzato o da ampi studi non randomizzati

Livello di evidenza C Consenso degli esperti e/o studi di piccoledimensioni, studi retrospettivi e registri

Tabella 3. La qualit dellevidenza utilizzata nel sistema GRADE9.

Limiti dello studio Insufficiente attenzione ad unassegnazione in cieco al braccio di trattamento o controllo;mancata adozione di procedure che garantiscano la cecit nella valutazione degli esiti; perdita al follow-up di una quota importante di pazienti;mancata conduzione di analisi per intention-to-treat.

Incoerenza Variabilit dovuta a differenze nella composizione dei risultati delle popolazioni studiate, nel tipo di trattamento

e negli esiti valutati.

Evidenza indiretta I confronti testa a testa sono diretti; la valutazionedellintervento A vs controllo e dellintervento B vs controllo consente solo un confronto indiretto di A con B.

Risultati imprecisi I risultati sono imprecisi quando gli studi includonopochi pazienti producendo stime con ampi intervalli di confidenza.

Distorsione (bias) Generalmente gli studi che non dimostrano un da pubblicazione beneficio dellintervento non vengono pubblicati

o sono pubblicati su riviste locali non indicizzate.


importanza critica ai fini decisionali (ad es. una riduzione deglieventi clinici generalmente considerata un risultato cruciale,laddove solitamente non lo sono le alterazioni biochimiche). Inbase al giudizio espresso su tali indicatori, la qualit delleviden-za disponibile viene classificata in alta (cio improbabile che ul-teriori ricerche possano modificare la fiducia nella stima dellef-fetto), moderata, bassa o molto bassa (cio qualsiasi stima del-leffetto molto incerta). Tale giudizio viene espresso sulla qua-lit dellevidenza in riferimento ai soli esiti ritenuti critici ai fini de-cisionali e non a quelli che non sono considerati critici.

Il valore di questo nuovo approccio risiede nel fatto chelevidenza derivante da revisioni sistematiche o da trial clinicirandomizzati (RCT) che sia ritenuta biased (letteralmente: di-storta in senso statistico), incoerente o imprecisa pu essere de-classata da evidenza di alta qualit ad evidenza di moderata obassa qualit. In maniera analoga, i dati derivanti da studi os-servazionali di coorte o caso-controllo possono essere riclassi-ficati ad un livello superiore con un incremento della qualitdellevidenza da moderata o bassa (tipica di quando si utilizza-no i vecchi livelli di evidenza) ad alta qualora non sussistanobias ed i risultati siano coerenti e precisi. Questo procedimen-to estremamente utile per valutare levidenza nellambito del-la prevenzione cardiovascolare, dove gli RCT sui comportamentisalutari sono difficili da condurre e possono rivelarsi fuorvianti.

Il sistema GRADE distingue la qualit dellevidenza dalla for-za della raccomandazione9. Unevidenza forte non implica au-tomaticamente una raccomandazione forte. Le raccomanda-zioni sono basate sulla qualit dellevidenza, sul grado di in-certezza circa la magnitudo del beneficio atteso e gli svantag-gi di un intervento, i valori e le preferenze del paziente e se undeterminato intervento risponda ad un utilizzo giudizioso del-le risorse. Anzich prevedere un range di classi di raccomanda-zione (ad es. dalla classe I alla classe III), il GRADE utilizza solodue categorie forte e debole (vale a dire discrezionale, con-dizionale). Una raccomandazione forte implica che i pazientiben informati optino per lintervento consigliato (o ne voglianodiscutere nel caso non siano stati edotti), che i medici si assi-curino che i pazienti ricevano lintervento e che la raccoman-dazione sia adottata come linea di condotta dalle organizza-zioni sanitarie. Viceversa, una raccomandazione debole impli-ca che solo una minima parte dei pazienti desideri ricevere lin-tervento, che i medici aiutino i pazienti a compiere una sceltain base ai loro valori e alle loro preferenze e che i decisori poli-tici richiedano di discuterne tra le parti coinvolte per addiveni-re ad una decisione sul ruolo dellintervento.

Lapproccio GRADE pu essere applicato in maniera analo-ga alle strategie diagnostiche, fatte salve per alcune piccole mo-difiche dei criteri di qualit utilizzati9, e pu anche essere im-piegato in concomitanza di valutazioni sulluso delle risorse e dicosto-efficacia10. Tuttavia, in considerazione del fatto che la sti-ma delle risorse differisce fra i vari paesi europei, in queste lineeguida non possibile formulare dei giudizi sulluso appropria-to delle risorse per ognuno degli interventi o delle strategie dia-gnostiche presi in considerazione.

2. PERCH NECESSARIA LA PREVENZIONE DELLEMALATTIE CARDIOVASCOLARI?

Messaggi chiave

Le MCV, in particolar modo la CI, rappresentano tuttora laprincipale causa di morte prematura nel mondo.



Le MCV colpiscono tanto il genere maschile quanto quellofemminile; di tutte le morti che avvengono prima dei 75anni in Europa, il 42% dovuto a MCV nelle donne e il38% negli uomini.

La mortalit cardiovascolare si sta modificando, con una di-minuzione dei tassi standardizzati per et nella maggiorparte dei paesi europei, ma che permangono elevati nel-lEuropa dellEst.

Attivit preventiva: oltre il 50% della riduzione osservatanella mortalit per CI dovuta alla modificazione dei fattoridi rischio e il 40% al miglioramento dei presidi terapeutici.

Gli interventi preventivi devono protrarsi per tutta la vita, apartire dalla nascita (se non prima) fino allet avanzata.

Le strategie preventive rivolte alla popolazione generale e aipazienti ad alto rischio sono complementari, in quanto unapproccio limitato ai soli soggetti ad alto rischio risultereb-be meno efficace e sono pertanto necessari programmi dieducazione della popolazione.

Fermo restando le lacune nelle nostre conoscenze, esistonotuttavia numerose evidenze che giustificano lattuazione dimisure preventive intensive a livello individuale e di comu-nit.

Ci sono ancora ampi margini di miglioramento nel control-lo dei fattori di rischio, anche nei soggetti a rischio moltoelevato.

2.1 Lentit del problema

La CI attualmente la principale causa di morte nel mondo; in aumento ed divenuta una vera e propria epidemia chenon conosce confini. Questa affermazione del 2009 che si tro-va sul sito web dellOMS11 non poi cos differente dallallar-me lanciato nel 1969 dallo stesso Comitato Esecutivo dellOMS:La maggiore epidemia dellumanit: la CI ha raggiunto pro-porzioni enormi colpendo un numero sempre maggiore di sog-getti anche in giovane et. Nei prossimi anni diventer la pigrande epidemia che lumanit abbia mai dovuto affrontare ameno che non si riesca ad invertire la tendenza mediante unin-tensificazione degli studi volti a ricercarne le cause e le moda-lit di prevenzione12. Dopo la CI, lictus rappresenta la secon-da pi importante MCV responsabile di elevati tassi di mortali-t e disabilit. Per questo motivo, le linee guida della quinta JTFfanno riferimento al carico (burden) globale delle MCV.

La scelta di considerare il carico globale delle MCV potreb-be dare limpressione che non sia cambiato nulla negli ultimi40 anni, ma questo non corrisponde a verit. Al contrario, lepi-demia stata ed ancora oggi estremamente dinamica, es-sendo influenzata sia dalla variazione dei fattori di rischio car-diovascolare sia dalle maggiori opportunit di interventi miratialla prevenzione e al trattamento delle MCV. Questo si traducein fluttuazioni della morbosit e mortalit cardiovascolare nel-larco di periodi relativamente brevi con unampia variabilit intutto il mondo, compresi i paesi in via di sviluppo dove si con-centrano oggi la maggior parte degli eventi. In diverse parti delmondo, la dinamica dellepidemia varia considerevolmente intermini di forma, entit e tempistica13. In Europa il carico per-mane elevato: le MCV sono la principale causa di morte pre-matura e di perdita di DALY un composito di morte prematurae di convivenza con la malattia. Non ampiamente riconosciutoche le MCV rappresentano la principale causa di morte prema-tura nelle donne: in Europa, la mortalit degli individui di et

gli uomini14. Ciononostante, tra gli anni 70 e 90 si assistitoin molti paesi europei ad un declino dei tassi di mortalit car-diovascolare e per CI standardizzati per et, in primis sia in or-dine di tempo che di grandezza nei paesi pi benestanti, il chesuggerisce il potenziale per la prevenzione della morte prema-tura e per lallungamento dellaspettativa di vita in buona sa-lute. Tuttavia, in alcuni paesi dellEuropa orientale la mortalitcardiovascolare e per CI risulta ancora elevata15.

importante che i decisori politici siano a conoscenza del-landamento dei maggiori determinanti della morbosit e mor-talit come le MCV e, al fine di indirizzare e supportare le po-litiche sanitarie, occorre che sia continuamente disponibile unadescrizione efficace ed aggiornata dello stato dellepidemia inbase al luogo, al tempo e alle caratteristiche individuali.

Allo stato attuale non esistono fonti standardizzate di datisulla morbosit cardiovascolare in Europa. I risultati del proget-to MONICA (Multinational MONitoring of trends and determi-nants in CArdiovascular disease) hanno evidenziato un trendvariabile nellincidenza di CI in Europa tra gli anni 80 e 9016

che pu essersi successivamente modificato, tanto che studi re-centi indicano un graduale allineamento della mortalit e mor-bosit per CI, specie nei soggetti adulti pi giovani17,18. Occor-re altres rendersi conto che, in ragione dellinvecchiamento del-la popolazione e della riduzione della letalit per eventi coro-narici acuti, cresce di contro la quota complessiva di soggetti af-fetti da CI. Nella maggior parte di questi pazienti la patologiasi sviluppa in et avanzata, portando ad una compressione del-la morbosit nel grande anziano e ad un allungamento del-laspettativa di vita in buona salute. Il database dellOsservato-rio sulla Salute Globale dellOMS (http://apps.who.int/ghodata/?vid=2510) fornisce i dati relativi agli attuali tassi di mortalitcardiovascolare a livello mondiale.

2.2 Prevenzione delle malattie cardiovascolari: un approccio che dura tutta la vita

In linea teorica, la prevenzione delle MCV inizia in gravidanzae si protrae fino alla morte. Nella pratica quotidiana, gli inter-venti di prevenzione sono solitamente indirizzati a uomini edonne di et media o avanzata con MCV accertata (prevenzio-ne secondaria) o ai quei soggetti ad alto rischio che hannounelevata probabilit di andare incontro ad un primo eventocardiovascolare [ad es. uomini e donne che presentano unacombinazione di fattori di rischio quali fumo di sigaretta, elevativalori pressori, diabete o dislipidemia (prevenzione primaria)].Gli interventi di prevenzione cardiovascolare sono invece anco-ra limitati nei soggetti giovani o molto anziani o in quelli chehanno un rischio solamente lieve o moderato, anche se deter-minerebbero comunque un beneficio consistente. La preven-zione viene tradizionalmente suddivisa in primaria e seconda-ria, per quanto nellambito delle MCV tale distinzione del tut-to arbitraria tenuto conto dellevoluzione progressiva del pro-cesso aterosclerotico sottostante. Fin dallinsegnamento di Geof -frey Rose di decenni or sono, due sono gli approcci che ven-gono presi in considerazione per la prevenzione delle MCV, va-le a dire la strategia di popolazione e la strategia mirata ai sog-getti ad alto rischio19.

La strategia di popolazione ha come obiettivo quello di ri-durre lincidenza delle MCV mediante modifiche dello stile di vi-ta ed ambientali che riguardano lintera popolazione. Questastrategia si realizza per lo pi definendo specifici programmi dipolitica sanitaria e interventi comunitari, come le normative in



materia di divieto del fumo o le misure atte a ridurre il consu-mo di sale nei cibi. Il vantaggio risiede nel fatto che tale strate-gia pu determinare dei grossi benefici a livello di popolazione,ma di contro ha pochi effetti a livello del singolo individuo. Ta-le approccio pu avere un impatto rilevante sul numero totaledegli eventi cardiovascolari dellintera popolazione, in quantocoinvolge tutti gli individui e buona parte degli eventi si verifi-ca nel gruppo di soggetti che presentano un rischio moderato,proprio perch si tratta di un gruppo molto numeroso.

Nellapproccio mirato alla popolazione ad alto rischio, le mi-sure preventive hanno lo scopo di ridurre il livello dei fattori dirischio nei soggetti compresi nella fascia di rischio pi elevata,siano essi individui senza MCV che si collocano nellestremitsuperiore della distribuzione del rischio cardiovascolare globa-le o individui con MCV nota. Sebbene i soggetti interessati daquesta strategia abbiano una maggiore probabilit di trarre be-neficio dagli interventi preventivi, limpatto complessivo sullapopolazione invece limitato, in quanto i soggetti che presen-tano un rischio cos elevato sono poco numerosi. Rispetto al-lapproccio mirato ai soggetti ad alto rischio, la strategia di po-polazione stata a lungo ritenuta quella maggiormente costo-efficace, anche se in seguito allintroduzione di farmaci ipoli-pemizzanti altamente efficaci, allaffinamento dei programmidi cessazione del fumo e alla riduzione dei costi dei farmaci an-tipertensivi hanno di fatto contribuito ad un miglioramento del-lefficacia dellapproccio rivolto ai gruppi ad alto rischio20. opinione condivisa che il massimo effetto preventivo si ottienecon lassociazione delle due strategie.

importante sottolineare che, da decenni, un numero sem-pre crescente di evidenze ha dimostrato come il rischio cardio-vascolare cominci ad aumentare in giovane (se non giovanissi-ma) et. Persino lesposizione a fattori di rischio prima della na-scita pu influire per sempre sul rischio cardiovascolare21, come stato documentato da uno studio effettuato su individui con-cepiti durante la carestia olandese della Seconda Guerra Mon-diale22. Anche se i bambini sono a rischio assoluto molto bassodi sviluppare una MCV, quelli che mostrano un rischio relativa-mente alto rispetto ai loro coetanei hanno comunque una mag-giore probabilit di andare incontro ad un evento cardiovasco-lare nel corso della vita per effetto del cosiddetto tracking deifattori di rischio (e cio i soggetti che fin dai primi anni di vita sicollocano nellestremit superiore della distribuzione di un de-terminato fattore di rischio tendono a rimanere nella fascia su-periore della distribuzione)23. Uno stile di vita sano tra i giovani quindi fondamentale, anche se per motivi etici o di varia na-tura non esistono forti evidenze derivanti da studi randomizza-ti a supporto di un effetto favorevole in termini di riduzione del-lincidenza di MCV come conseguenza, ad esempio, di pro-grammi scolastici di educazione sanitaria o di strategie per lacessazione del fumo. Anche la scarsa attenzione nei confrontidella prevenzione delle MCV negli anziani si dimostrata ingiu-stificata. Diversi studi hanno dimostrato che le misure preventi-ve (quali labbassamento dei valori pressori e la cessazione delfumo) sono utili fino ad et avanzate24,25. Tutto ci sta ad indi-care che gli interventi rivolti alla prevenzione delle MCV devonoprotrarsi indefinitamente, purch gli effetti benefici in termini, adesempio, di una minore incidenza di eventi cardiovascolari fata-li o non fatali o di miglioramento della qualit di vita siano sem-pre attentamente soppesati rispetto ai potenziali danni di spe-cifiche misure preventive (compresi gli eventuali effetti collate-rali dei farmaci o i risvolti psicologici derivanti dalletichettare unsoggetto sano come paziente) e rispetto ai relativi costi.




tati degli studi sono abbastanza univoci, oltrech simili a quan-to riportato da altri studi sullo stesso argomento, come rias-sunto nella Figura 1. La riduzione dei maggiori fattori di rischio in particolare abitudine al fumo, pressione arteriosa e cole-sterolo responsabile di oltre la met della diminuzione del-la mortalit per malattia coronarica, sebbene parzialmente neu-tralizzata da un aumento della prevalenza dellobesit e del dia-bete di tipo 2; circa il 40% del declino dei tassi di mortalit permalattia coronarica attribuito al miglioramento delle opzioniterapeutiche per i pazienti con infarto miocardico acuto, scom-penso cardiaco o altre condizioni cardiache. Inoltre, i risultati ditrial clinici e sperimentazioni naturali mostrano come, a livellosia di popolazione che individuale, si possa verificare rapida-mente una diminuzione della mortalit per patologia coronari-ca dopo cambiamenti comportamentali nei confronti dellali-mentazione e dellabitudine al fumo30.

Il potenziale per lazione preventiva basata su uno stile di vi-ta sano, unappropriata gestione dei classici fattori di rischio elimpiego selettivo di farmaci cardioprotettivi intuitivo. Le ar-gomentazioni in termini umani ed economici a favore della pre-venzione delle MCV sono state recentemente dichiarate in-confutabili dal National Institute for Health and Clinical Excel-lence (NICE)32, visione questa largamente condivisa anche daicomitati di altri paesi33. Secondo il report NICE, limplementa-zione della strategia di popolazione pu consentire di conse-guire numerosi benefici e risparmi:

riducendo il divario tra le disparit sanitarie, determinando un risparmio dei costi derivante dal numero

di eventi cardiovascolari evitati, esercitando unazione preventiva verso altre condizioni qua-

li i tumori, le malattie polmonari e il diabete di tipo 2, determinando un risparmio dei costi associati alle MCV, co-

me i farmaci e le visite di assistenza primaria ed ambulato-riale,

determinando un risparmio economico in senso lato deri-vante da una minore perdita della produttivit dovuta allamalattia nei soggetti in et lavorativa, da una riduzione del-le corresponsioni delle indennit e dei costi pensionistici dei

2.3 La prevenzione delle malattie cardiovascolari vincente

Per interpretare le dinamiche dellepidemia di MCV impor-tante distinguere gli effetti di una ridotta letalit dai cambia-menti derivanti dalla prevenzione degli eventi clinici. Alcuni au-tori attribuiscono un ruolo rilevante al maggiore impiego di te-rapie mediche basate sullevidenza, come la trombolisi, laspi-rina, gli inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina(ACE), la procedura coronarica percutanea (PCI) e il bypass aor-tocoronarico (BPAC)26,27, mentre altri imputano i risultati ad unamigliore gestione dei principali fattori di rischio come il fumo,lipertensione e le dislipidemie28.

Il progetto MONICA, condotto nel corso degli anni 80 e90, ha dimostrato che solo una parte della variazione osserva-ta negli andamenti temporali dellincidenza di eventi coronari-ci poteva essere predetta sulla base dei trend dei fattori di ri-schio16. La relazione tra le variazioni dei punteggi di rischio equelle dei tassi di incidenza degli eventi stata considerevole,con la met quasi delle variazioni dei tassi di incidenza deglieventi imputabili alla modificazione dei fattori di rischio negliuomini, ma meno nelle donne.

Inoltre, stata riscontrata una significativa associazione trail cambiamento delle strategie terapeutiche e la letalit, arri-vando alla conclusione che sia la prevenzione primaria che iltrattamento degli eventi cardiovascolari influenzano la morta-lit. In molti centri che hanno partecipato al progetto MONICA stata osservata una grande variabilit dellincidenza di even-ti cardiovascolari nellarco anche di soli 10 anni. La sola spie-gazione plausibile che tanto i cambiamenti ambientali, in par-ticolar modo quelli legati allo stile di vita, quanto il migliora-mento dei presidi terapeutici giocano un ruolo rilevante.

Un altro approccio per comprendere le variazioni dei tassi diincidenza e mortalit cardiovascolare consiste nellapplicazio-ne di alcuni modelli di mortalit come quello IMPACT29: in ba-se alle informazioni sulle modifiche dei fattori di rischio coro-narico e sullefficacia dei trattamenti derivate dagli RCT, vienestimata limpatto atteso sulla mortalit coronarica per et e ses-so. Questo modello stato applicato in diversi paesi ed i risul-

Trattamenti Fattori di rischio Inspiegata

Stati Uniti, 68-76Nuova Zelanda, 74-81

Olanda, 78-85Stati Uniti, 80-90Finlandia, 72-92

IMPACT Nuova Zelanda, 82-93IMPACT Scozia, 75-94

IMPACT Inghilterra e Scozia, 81-00IMPACT Italia, 80-00

IMPACT Stati Uniti, 80-00IMPACT Finlandia, 82-97

IMPACT Svezia, 86-02

Figura 1. Percentuale di riduzione della mortalit per patologia coronarica attribuita allefficacia dei trattamenti oa modifiche dei fattori di rischio in diverse popolazioni.Adattata da Di Chiara e Vanuzzo31.




soggetti che si ritirano anzitempo dal lavoro per motivi disalute,

migliorando la qualit e la durata della vita delle persone.

2.4 Ampi margini di miglioramento

Il programma generale di prevenzione delle MCV dellESC pre-vede la conduzione di una serie di indagini, denominate EU-ROASPIRE, volte a documentare il livello di attuazione delle li-nee guida nella pratica clinica. I risultati del braccio ospedalie-ro dellEUROASPIRE III33 (2006-2007), condotto in 22 paesi eu-ropei con il coinvolgimento di 8966 pazienti con CI nota, han-no evidenziato come una grossa percentuale di pazienti nonraggiunga gli stili di vita, i livelli dei fattori di rischio e gli obiet-tivi terapeutici definiti nel 2003 dalla terza JTF. La percentualedi pazienti che hanno raggiunto lobiettivo prefissato per le dif-ferenti raccomandazioni e per il controllo dei fattori di rischio riportata nella Tabella 4; teoricamente, tutti i pazienti dovreb-bero conseguire gli obiettivi stabiliti ma di fatto solo meno del-la met risultano raggiungere i target prestabiliti.

Inoltre, le variazioni riscontrate tra lEUROASPIRE I (1996) elEUROASPIRE III indicano che la percentuale di fumatori ri-masta invariata e che il controllo dei valori pressori non ha su-bito alcun miglioramento malgrado il maggior utilizzo di far-maci antipertensivi, cos come il numero di pazienti affetti daobesit (centrale) risulta in continuo aumento. Di contro, il con-trollo dei livelli lipidici migliorato in maniera significativa5. Nel-lEUROASPIRE III, i pazienti asintomatici ad alto rischio sono sta-ti assegnati ad un trattamento di prevenzione primaria; in que-sto caso laderenza allo stile di vita raccomandato, nonch lapercentuale di pazienti che hanno conseguito gli obiettivi pres-sori, lipidici e glicemici sono risultate ancora peggiori34.

Questi risultati depongono per la necessit di programmicompleti e multidisciplinari che coinvolgano tanto i pazientiquanto i loro familiari, la cui efficacia e sicurezza sono state bendocumentate dal progetto EUROACTION un progetto dimo-strativo dellESC che ha appurato come gli stili di vita racco-mandati e il trattamento mirato dei fattori di rischio cardiova-scolare siano perfettamente perseguibili e sostenibili nella prati-ca clinica quotidiana, sia in assistenza primaria che secondaria35.

Le lacune che ancora sussistono nelle evidenze

Le nostre conoscenze dei motivi che risiedono alla base deicambiamenti comportamentali a livello di popolazione e in-dividuale sono ancora incomplete.

I meccanismi attraverso i quali tali cambiamenti comporta-mentali si traducano in altrettante variazioni delle caratteri-stiche della malattia sono anchessi solo parzialmente noti.

Valutare con obiettivit ed analizzare le misure preventivepi efficaci diventa pertanto problematico.

Sono necessari ulteriori studi incentrati sulla prevenzionedelle MCV, da iniziare in una fase precoce della vita se nonaddirittura durante lo sviluppo fetale.

Resta ancora da chiarire se gli interventi preventivi contri-buiscano semplicemente a rimandare lo sviluppo delle MCVo ne impediscano del tutto linsorgenza.

Vi la continua necessit di unaffidabile ed accurata de-scrizione della morbosit e mortalit cardiovascolare nelmondo.

3. CHI PU TRARNE BENEFICIO?

3.1 Strategie e stima del rischio

Messaggi chiave**Le carte SCORE comprensive dei valori di colesterolo HDL sonodisponibili alla pagina web http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/cvd-prevention.aspx nella sezioneRelated Materials.

Nei soggetti apparentemente sani, il rischio cardiovascola-re il pi delle volte determinato dallinterazione di fattoridi rischio multipli.

Un sistema per la stima del rischio, quale quello SCORE,pu essere di ausilio nel prendere ragionevoli decisioni ge-stionali e pu contribuire ad evitare possibili fenomeni disottotrattamento o sovratrattamento.

Alcune particolari categorie di soggetti sono gi di per s adelevato rischio cardiovascolare senza che occorra procede-re ad una valutazione del rischio e devono quindi esseresottoposti immediatamente a trattamento di tutti i fattori dirischio.

Nei soggetti giovani, un rischio assoluto basso pu na-scondere un rischio relativo molto alto; in questi casi pu es-sere utile avvalersi delle carte per il rischio relativo o calco-lare let in funzione del rischio per richiamare latten-zione sulla necessit di intraprendere misure intensive neiconfronti del proprio stile di vita.

Il rischio cardiovascolare sembra pi basso nelle donne ri-spetto agli uomini, cosa che ingenera confusione dato chedi fatto il rischio nelle donne semplicemente differito di 10anni.

Tutti i sistemi per la stima del rischio sono relativamente ap-prossimativi e richiedono quindi unattenta valutazione del-le specifiche definizioni.

Alcuni sistemi di stima del rischio elettronici, come lHeartScore (www.heartscore.org) prevedono linserimento di fat-tori aggiuntivi che influiscono sul rischio.

Lapproccio mediante la valutazione del rischio globale con-sente una gestione flessibile: nellimpossibilit di consegui-re livelli ottimali di un fattore di rischio, si pu ottenere unadiminuzione del rischio globale mediante una riduzione de-gli altri fattori di rischio.

Tabella 4. Percentuale di pazienti con cardiopatia ischemica accertatache hanno raggiunto lobiettivo raccomandato dalle linee guida nel-lEUROASPIRE III.

Raccomandazioni delle linee guida Percentuale di pazienti che hanno

raggiunto lobiettivo

Cessazione del fumo da parte dei fumatori 48

Attivit fisica regolare 34

IMC



evento cardiovascolare di natura aterosclerotica in un determi-nato periodo di tempo.

Il rischio globale implica una stima del rischio che tengaconto degli effetti dei maggiori fattori di rischio, vale a dire et,sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa e livelli lipidici. Perquanto tale espressione sia ormai largamente usata, il rischioglobale non onnicomprensivo in quanto non prende in con-siderazione gli effetti esercitati da una serie di altri fattori di ri-schio, se non a margine delle specifiche definizioni.

La Tabella 5 e la Figura 2 evidenziano limportanza di unastima del rischio globale prima che venga intrapresa qualsiasidecisione terapeutica. La Figura 2 mostra come limpatto deilivelli lipidici sul rischio sia limitato in quelle donne altrimenti abasso rischio, e come leffetto protettivo del sesso femminilevenga meno per la presenza combinata di abitudine al fumo elieve ipertensione. La Tabella 5 mostra come una donna concolesterolemia totale di 8 mmol/l (310 mg/dl) possa presentareun rischio 10 volte pi basso di un soggetto con colesterole-mia totale di 5 mmol/l (190 mg/dl) ma di sesso maschile, iper-teso e fumatore. I dati derivanti dagli RCT che hanno valutatoi singoli fattori di rischio non sono sufficienti per analizzareesaurientemente il problema. Se da un lato studi come lEU-ROASPIRE5,38,39 riportano un trattamento inadeguato dei fat-tori di rischio nei soggetti a rischio molto elevato, dallaltro ve-rosimile che, nei soggetti a basso rischio senza eventi pregres-si, esista la possibilit di un ricorso eccessivo alla terapia far-macologica, conseguenza di unimpropria applicazione dei ri-sultati dei trial condotti su pazienti, invece, per lo pi ad alto ri-

3.1.1 IntroduzioneLincoraggiamento alla stima del rischio globale quale stru-mento essenziale per orientare il trattamento ha rappresenta-to una pietra miliare delle linee guida sin dalla loro prima edi-zione38; questo perch il medico cura le persone (e non i singolifattori di rischio), il cui rischio cardiovascolare generalmenteil risultato delleffetto combinato di diversi fattori di rischio chepossono interagire, talvolta con effetto moltiplicativo. Dettoquesto, le implicazioni derivanti dalla possibilit che la valuta-zione del rischio globale si traduca in un miglioramento del-lesito clinico rispetto alladozione di altre strategie non sonostate ancora oggetto di adeguati studi.

Sebbene spesso i medici richiedano lindicazione di valorisoglia ai quali attenersi per avviare un intervento preventivo,questo risulta problematico, poich il rischio si configura comeun continuum e non esiste alcun valore specifico che determi-ni, ad esempio, quando un farmaco sia automaticamente indi-cato o quando i consigli sullo stile di vita possano rivelarsi inu-tili. Questo aspetto viene trattato in queste linee guida in ma-niera pi approfondita, in quanto costituisce parte integrantedelle raccomandazioni per i soggetti giovani a rischio assolutobasso ma con elevato rischio relativo e per il fatto che la popo-lazione anziana sarebbe ad elevato rischio di mortalit e po-trebbe essere sottoposta in maniera eccessiva a trattamentofarmacologico.

Le priorit riportate in questa sezione vogliono essere di aiu-to ai medici nei loro rapporti con i loro assistiti, partendo dal pre-supposto che i soggetti a rischio pi elevato sono quelli che pos-sono trarre maggiori benefici dal trattamento dei fattori di ri-schio. Ciononostante, come sottolineato altrove, la maggior par-te dei decessi di una comunit si verificano nei soggetti con livelliinferiori di rischio per il semplice fatto di essere pi numerosi19.

3.1.2 StrategieNellambito di queste linee guida, il rischio cardiovascolare si ri-ferisce alla probabilit di un individuo di andare incontro ad un

Raccomandazioni per la stima del rischio

Raccomandazioni Classea Livellob GRADE Ref.c

La stima del rischio globale I C Forte 36mediante lutilizzo di multipli fattori di rischio (come nel caso dello SCORE) raccomandata nei soggetti adulti asintomatici senza evidenza di MCV*.

I soggetti ad alto rischio possono I C Forte 36,37essere identificati sulla base della presenza di MCV accertata, diabete, insufficienza renale moderato-severa, livelli molto elevati dei singoli fattori di rischio o elevati punteggi di rischio SCORE*, per i quali lintensificazione dei consigli su tutti i fattori di rischio rappresenta la massima priorit.

MCV, malattia cardiovascolareaclasse della raccomandazione.blivello di evidenza.creferenze bibliografiche.*ndr: in Italia preferibile luso del punteggio e delle carte del rischioCUORE dellIstituto Superiore di Sanit.

Tabella 5. Impatto dellassociazione dei fattori di rischio sul rischio dieventi cardiovascolari fatali a 10 anni calcolato con il sistema SCORE.

Sesso Et Colesterolo PAS Fumatore Rischioa(anni) (mmol/l) (mmHg) (%)

F 60 8 120 No 2F 60 7 140 S 5M 60 6 160 No 8M 60 5 180 S 21

PAS, pressione arteriosa sistolica.arischio SCORE a 10 anni; 5 mmol/l = 190 mg/dl, 6 mmol/l = 230 mg/dl, 7mmol/l = 270 mg/dl, 8 mmol/l = 310 mg/dl.

Uomini, fumatoriPAS 160 mmHg

Uomini, non fumatoriPAS 120 mmHg

Donne, fumatriciPAS 160 mmHg

Donne, non fumatriciPAS 120 mmHg

CT/HDL

Ris

chio

di e

vent

i car

diov

asco

lari

fata

li a

10 a

nni (

%)

Figura 2. Correlazione tra colesterolo totale/colesterolo HDL(CT/HDL) ed eventi cardiovascolari fatali a 10 anni in uomini e don-ne di 60 anni con e senza fattori di rischio, basata su una funzionedel rischio tratta dal progetto SCORE.HDL, lipoproteina ad alta densit; PAS, pressione arteriosa sistolica.


schio. Complessivamente, le donne cos come i soggetti giova-ni e anziani non sono adeguatamente rappresentati nei classi-ci trial farmacologici sui quali fino ad oggi si sono basate le li-nee guida.

fondamentale che i medici siano in grado di valutare pron-tamente il rischio con unaccuratezza tale da poter prendere ra-gionevoli decisioni gestionali. Questa necessit ha portato allarealizzazione della carta del rischio utilizzata nelle linee guidadel 1994 e 199838,40, la quale, elaborata inizialmente da unideapionieristica di Anderson et al.41, prende in considerazione let,il sesso, labitudine al fumo, il colesterolo totale e la pressione ar-teriosa sistolica (PAS) per stimare il rischio a 10 anni di un primoevento cardiovascolare fatale o non fatale. Tuttavia, come evi-denziato nelle linee guida della quarta JTF37, tale carta presen-tava alcuni problemi, che hanno portato a raccomandare lusodellattuale sistema SCORE per la stima del rischio.

3.1.3 Stima del rischio

Quando valutare il rischio globale?Come riportato in precedenza, i soggetti con MCV accertatasono gi di per s a rischio molto elevato di eventi cardiova-scolari futuri e devono quindi essere sottoposti immediata-mente a trattamento di tutti i fattori di rischio, mentre nei sog-getti apparentemente sani il rischio globale deve essere valuta-to utilizzando il sistema SCORE [ndr: in Italia preferibile lusodel punteggio e delle carte del rischio CUORE dellIstituto Su-periore di Sanit].

Lo scenario ideale sarebbe che ogni soggetto adulto venis-se sottoposto a valutazione del rischio cardiovascolare, ma permolte societ questa strada non percorribile. La decisione de-ve essere presa necessariamente a livello dei singoli paesi in re-lazione alla disponibilit delle loro risorse. Si raccomanda diprendere in considerazione uno screening dei fattori di rischioche includa il profilo lipidico in tutti i soggetti adulti di sessomaschile di et >40 anni e di sesso femminile di et >50 annio in et postmenopausale42.

La maggior parte delle persone si reca dal proprio medicodi famiglia almeno una volta ogni 2 anni, generando cosunopportunit per la valutazione del rischio. I database dei me-dici di base possono risultare utili per registrare i dati relativi aifattori di rischio e segnalare i pazienti ad alto rischio. In occa-sione di una visita, si consiglia di eseguire una valutazione delrischio cardiovascolare globale quando:

sia il paziente a richiederla, siano noti uno o pi fattori di rischio, quali abitudine al fu-

mo, sovrappeso o iperlipidemia, il soggetto abbia storia familiare di MCV precoce o di altri

fattori di rischio maggiori, come iperlipidemia, il paziente presenti sintomi suggestivi di MCV.

Un impegno particolare deve essere rivolto alla valutazionedel rischio nelle persone socialmente svantaggiate, sulle qualipi verosimilmente grava unalta concentrazione di fattori di ri-schio43.

Le linee guida del 200344 hanno adottato il sistema SCOREper la valutazione del rischio45, basato sui dati tratti da 12 stu-di di coorte europei e comprendente 205 178 pazienti esami-nati alla linea base tra il 1970 e il 1988, con un follow-up di 2.7milioni di anni e 7934 casi di mortalit cardiovascolare. Il mo-dello di rischio SCORE stato anche validato esternamente46.

Le carte del rischio come quelle SCORE hanno lo scopo difacilitare la stima del rischio nei soggetti apparentemente sani.



I pazienti con pregressi eventi clinici, quali sindrome coronari-ca acuta (SCA) o ictus, sono automaticamente avviati a valuta-zione e trattamento intensivo dei fattori di rischio.

Il sistema SCORE si discosta sensibilmente dai precedentimodelli di stima del rischio ed stato in parte modificato perqueste linee guida nel modo descritto qui di seguito.

Il sistema SCORE consente di stimare il rischio a 10 anni diun primo evento aterosclerotico fatale, sia esso un arresto car-diaco, un ictus, un aneurisma aortico, o altro e comprende tut-ti i codici ICD (Classificazione Internazionale delle Malattie) po-tenzialmente riconducibili ad aterosclerosi. La maggior parte de-gli altri sistemi in grado di stimare unicamente il rischio di CI.

La scelta della mortalit cardiovascolare invece che deglieventi totali (fatali e non fatali) stata intenzionale anche senon apprezzata da tutti. Lincidenza degli eventi non fatali estremamente influenzata dalla diversit delle definizioni e deimetodi di accertamento utilizzati. Da quando sono state as-semblate le coorti SCORE si sono verificati sbalorditivi cambia-menti tanto nei test diagnostici quanto nelle terapie. Inoltre vasottolineato che luso della mortalit consente la ricalibrazioneper tener conto degli andamenti temporali della mortalit car-diovascolare. Qualsiasi sistema di valutazione del rischio tende-r ad una sovrastima nei paesi dove la mortalit si ridotta e, vi-ceversa, ad una sottostima in quelli in cui la mortalit aumen-tata. Una ricalibrazione che tenga conto dei cambiamenti tem-porali pu essere effettuata solo nel caso siano disponibili datiaggiornati e di buona qualit sulla mortalit e prevalenza deifattori di rischio. La qualit dei dati non consente questo proce-dimento per gli eventi non fatali. Per questi motivi sono stateelaborate le carte relative alla mortalit cardiovascolare, e in ef-fetti sono state ricalibrate per alcuni paesi europei. Carte del ri-schio ricalibrate per lo specifico paese sono disponibili per Cipro,Repubblica Ceca, Germania, Grecia, Polonia, Slovacchia, Spa-gna e Svezia, mentre carte specifiche per Bosnia, Erzegovina,Croazia, Estonia, Francia, Romania, Federazione Russa e Turchiapossono essere trovate sul sito web wwwheartscore.org. Restacomunque indispensabile affrontare il tema del rischio globale.

Nelle linee guida del 200344 un rischio di mortalit cardio-vascolare a 10 anni 5% stato arbitrariamente definito comealto rischio. Ci tuttavia implica una probabilit del 95% di nonincorrere in un evento cardiovascolare fatale nei 10 anni suc-cessivi, un dato questo che ha poche probabilit di generare ti-mori quando si danno raccomandazioni al paziente. La nuovadefinizione adottata nelle linee guida del 2007 considerava unindividuo con un rischio di mortalit cardiovascolare a 10 anni5% ad aumentato rischio. Ovviamente il rischio cumulativodegli eventi fatali e non fatali pi elevato ed i medici vorreb-bero che questo venisse quantificato. La maggior parte deglielementi costitutivi le carte SCORE per i paesi ad alto rischioderivano dal modello FINRISK, che racchiude dati sugli eventinon fatali definiti secondo i criteri del progetto MONICA47. Sesi calcola lincidenza degli eventi totali del FINRISK, al livello incui (5%) occorre intensificare lattivit di controllo del rischio, ilrischio di eventi totali risulta di circa il 15%. Questo triplice mol-tiplicatore leggermente ridotto negli anziani, probabilmentein ragione dellelevata probabilit di un primo evento fatale. Al-le medesime conclusioni si giunge analizzando le stime del ri-schio di eventi cardiovascolari totali con la funzione di Framin-gham: un rischio di mortalit cardiovascolare del 5% valutatocon la carta SCORE corrisponde ad un rischio di mortalit car-diovascolare totale del 10-25% in base allalgoritmo di Fra-mingham, a seconda di quale funzione di rischio sia stata sele-


zionata. Anche in questo caso, lestremit inferiore del range siriferisce ai soggetti anziani.

In sintesi, i motivi per continuare ad avvalersi di un sistemache valuti solo gli eventi cardiovascolari fatali piuttosto che glieventi cardiovascolari totali (fatali + non fatali) risiedono nei se-guenti punti:

Un evento fatale rappresenta un endpoint hard e riprodu-cibile, laddove un evento non fatale non solo variabile maanche legato a differenti definizioni e a diversi criteri e testdiagnostici che possono modificarsi nel tempo. Di conse-guenza, un rischio cardiovascolare totale (o per CI) del20% utilizzato in molte linee guida per definire una con-dizione di alto rischio pu facilmente rivelarsi variabile, in-stabile nel tempo e difficilmente validabile.

Un alto rischio di morte per cause cardiovascolari implicaautomaticamente un rischio pi elevato di eventi totali.

Il moltiplicatore per convertire la mortalit cardiovascolarein eventi totali altrettanto variabile e spesso inferiore aquanto il medico si aspetti, in quanto negli attuali sistemi inuso il follow-up termina con il verificarsi del primo episodioed i successivi eventi fatali o non fatali non vengono con-teggiati.

Lutilizzo degli eventi cardiovascolari fatali come endpointconsente unaccurata ricalibrazione per altri paesi e cultureche tenga conto degli andamenti temporali della mortalite della prevalenza dei fattori di rischio, un aspetto questoimportante in ragione delle diversit culturali fra i vari pae-si europei.

Come riportato nellIntroduzione, difficile poter stabiliredei valori soglia ai quali attenersi per avviare delle misure pre-ventive, in quanto il rischio si configura come un continuum enon esistono specifici limiti oltre i quali, ad esempio, debba es-sere automaticamente prescritto un determinato farmaco. Unaparticolare difficolt riguarda i soggetti giovani con elevati li-velli di fattori di rischio: un rischio assoluto basso pu nascon-dere un rischio relativo alto, rendendo necessaria lattuazionedi misure intensive sullo stile di vita. Nelle linee guida del 200344

stato indicato di proiettare il rischio allet di 60 anni per met-tere in evidenza che, in assenza di azioni preventive, si sarebbeassistito ad un incremento del rischio assoluto. Questa partedel testo stata riformulata ed stata aggiunta una carta peril rischio relativo che mostra come, soprattutto nei soggetti gio-vani, le modifiche dello stile di vita siano in grado non solo diridurre in modo considerevole il rischio, ma anche di ridurrelaumento del rischio che si verifica con linvecchiamento. Inqueste linee guida, un nuovo approccio a questo problema rappresentato dalla stima dellet in funzione del rischio car-diovascolare, che verr trattato pi avanti in questa sezione.

Un altro problema riguarda i soggetti anziani. In alcune fa-sce di et la grande maggioranza, specie se di sesso maschile,presenta un rischio stimato di mortalit cardiovascolare oltre ilvalore soglia del 5-10% sulla base unicamente dellet (e delsesso) anche quando i livelli degli altri fattori di rischio cardio-vascolare sono relativamente bassi. Questo riscontro potrebbecondurre ad un eccessivo impiego della terapia farmacologicain questa categoria di pazienti. Anche questo aspetto sar af-frontato pi avanti in questa sezione.

Utilizzando il database SCORE, stata compiuta una disa-mina sistematica del ruolo del colesterolo legato alle lipopro-teine ad alta densit (HDL) nella valutazione del rischio48,49, cheha evidenziato come il colesterolo HDL contribuisca in modo



considerevole alla predittivit del rischio quando introdotto co-me variabile indipendente. Ad esempio, il colesterolo HDL de-termina una variazione del rischio per ogni livello di rischio sti-mato mediante la carta SCORE50 e questo effetto riscontra-bile in entrambi i sessi e per tutte le fasce di et, comprese ledonne anziane51. Questo aspetto riveste una notevole rilevan-za per quei livelli di rischio appena al di sotto del 5% in cui oc-corre incrementare lattivit di controllo del rischio. In molti sog-getti sar necessario intensificare i consigli qualora presentinoridotti livelli di colesterolo HDL50. La versione elettronica inte-rattiva del sistema SCORE, lHeartScore (disponibile sul sitowww.heartscore.org), stata attualmente adattata per con-sentire laggiustamento per gli effetti del colesterolo HDL sulrischio globale.

Per molti anni si discusso sul ruolo di elevati trigliceridi pla-smatici quale fattore predittivo di MCV. Allanalisi univariata stata evidenziata una correlazione tra aumento dei livelli di tri-gliceridi a digiuno e il rischio cardiovascolare globale, anche setale effetto risulta mitigato dopo aggiustamento per altri fatto-ri di rischio, in particolare il colesterolo HDL. Dopo aggiusta-mento per il colesterolo HDL, infatti, non si osserva alcuna as-sociazione significativa tra concentrazioni di trigliceridi e MCV52.Pi di recente, lattenzione si focalizzata sui livelli di trigliceridipostprandiali che sembra essere maggiormente correlati con il ri-schio indipendentemente dallimpatto del colesterolo HDL53-55.

stato dimostrato che la frequenza cardiaca costituisce unfattore di rischio indipendente per MCV nella popolazione ge-nerale56,57. Il rischio di morte cardiaca improvvisa associato inparticolar modo ad elevati valori di frequenza cardiaca a ripo-so57. La misurazione della frequenza cardiaca a riposo deve es-sere effettuata in posizione seduta dopo 5 min di assoluto ri-poso e deve essere parte integrante dellesame obiettivo di rou-tine quando si valuta il rischio cardiovascolare.

Due studi osservazionali di grandi dimensioni hanno dimo-strato che una graduale elevazione dei valori di frequenza car-diaca a riposo si associa ad un aumentato rischio di eventi car-diovascolari58,59; di contro, in un altro studio stato documen-tato il procedimento inverso, e cio i soggetti con una pro-gressiva riduzione della frequenza cardiaca mostravano un ri-schio pi basso di MCV58. A tuttoggi nessuno studio ha valu-tato gli effetti di una riduzione della frequenza cardiaca ai finidella prevenzione cardiovascolare in una popolazione sana e,conseguentemente, la terapia farmacologica mirata al control-lo della frequenza cardiaca non pu essere raccomandata inprevenzione primaria.

stato dimostrato che nei pazienti con MCV accertataunelevata frequenza cardiaca si associa ad un aumentato ri-schio di successivi eventi cardiovascolari60,61. Nei pazienti post -infartuati o affetti da scompenso cardiaco, luso dei betabloc-canti a dosaggi accuratamente aggiustati determina un mi-glioramento dellesito62,63. Pi di recente, alcuni studi hanno ri-portato un effetto favorevole della riduzione della frequenzacardiaca in pazienti con valori a riposo 70 b/min o con dis -funzione ventricolare sinistra (sia affetti da malattia coronaricache da scompenso cardiaco)64,65. Allo stato attuale, non esi-stono dati sufficienti per raccomandare un valore target di fre-quenza cardiaca.

I limiti di una carta progettata per la stampa rendono pro-blematico esaminare limpatto dei fattori di rischio aggiuntivi,quali colesterolo HDL, peso corporeo, familiarit, nonch nuo-vi marcatori di rischio. La versione elettronica del sistema SCO-RE lHeartScore presenta minori limitazioni rispetto alla ver-




Le carte del rischio SCORE sono mostrate nelle Figure 3-5,compresa la carta per il rischio relativo. Le modalit di utilizzoed i relativi punti chiave sono riportati a seguire.

sione a stampa; consiste in una duplicazione del modello SCO-RE in formato elettronico che viene utilizzata per accogliere irisultati delle nuove analisi SCORE, ad esempio quelle relative alcolesterolo HDL, subito dopo la loro verifica e validazione. Oc-corre sottolineare, tuttavia, che, per quanto siano stati identi-ficati numerosi altri fattori di rischio oltre ai pochi inseriti nellefunzioni di rischio disponibili [come la proteina C-reattiva (PCR)e lomocisteinemia], il loro contributo alla stima del rischio car-diovascolare assoluto del singolo paziente (in aggiunta ai fattoridi rischio noti) per lo pi modesto66.

stato nuovamente analizzato limpatto del diabete auto-riferito. Pur con delle eterogeneit tra le variecoorti, nel complesso linfluenza del diabete sul rischio sembrasuperiore rispetto ai sistemi di stima del rischio basati sullo stu-dio Framingham, con un rischio relativo di ~5 per le donne e di~3 per gli uomini.

Alcuni vantaggi derivanti dallutilizzo della carta del rischioSCORE possono essere cos sintetizzati:

Vantaggi della carta del rischio

Strumento intuitivo e facile da usare. Prende in considerazione la natura multifattoriale delle malattie

cardiovascolari. Consente una gestione flessibile: nellimpossibilit di conseguire livelli

ottimali di un fattore di rischio, si pu ottenere una diminuzione delrischio globale mediante una riduzione degli altri fattori di rischio.

Consente una valutazione maggiormente obiettiva del rischio neltempo.

Definisce un linguaggio comune sul rischio per la comunit medica. Mostra landamento incrementale del rischio con lavanzare dellet. La nuova carta per il rischio relativo aiuta a chiarire come un

soggetto giovane con rischio assoluto basso possa presentare unrischio relativo notevolmente elevato e potenzialmente riducibile.

In questo contesto pu essere utile calcolare let in funzione delrischio di un determinato soggetto.

Pre

ssio

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UOMINI

Colesterolo totale (mmol/l)

DONNE

Non fumatrici Fumatrici FumatoriNon fumatoriEt

Rischio di eventi CV fatali a 10 anni in popolazioni ad elevato rischio CV

e oltre

Figura 3. Carta SCORE: rischio di eventi cardiovascolari (CV) a 10 anni nei paesi ad alto rischio CVsulla base dei seguenti fattori di rischio: et, sesso, abitudine al fumo, pressione arteriosa sistoli-ca e colesterolemia totale.I paesi ad alto rischio CV comprendono tutti quelli non elencati nella carta per i paesi a basso ri-schio CV (Figura 4). Fra questi, alcuni sono a rischio molto alto e in questi casi la carta pu por-tare ad una sottostima del rischio. I paesi in questione sono: Armenia, Azerbajian, Bielorussia,Bulgaria, Georgia, Kazakistan, Kyrgyzstan, Lettonia, Lituania, FYR Macedonia, Moldavia, Russia,Ucraina e Uzbekistan.




seguente riduzione dellaspettativa di vita qualora non venga-no adottate delle misure preventive.

Let in funzione del rischio pu essere calcolata semplice-mente guardando la carta SCORE (come mostrato in Figura 6),mediante il confronto con un soggetto che presenta livelli otti-mali dei fattori di rischio, vale a dire non fumatore, con cole-sterolemia totale pari a 4

linee guida europee sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari nella pratica clinica

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