l’impiego di nab-paclitaxel nel trattamento terapeutico del carcinoma mammario metastatico (in...
TRANSCRIPT
L’impiego di nab-paclitaxel nel trattamento terapeutico del carcinoma mammario metastatico (in prima/seconda linea)
Dott.ssa Agnese Latorre
Istituto Tumori ”Giovanni Paolo II”Oncologia Medica – BariDirettore: Dr. Vito Lorusso
Ostuni, 23 ottobre 2012
Descrizione del paziente
• Donna di 63 anni, in abs, sottoposta a MR dx ad ottobre del 2000 per CDI G3 T3N+(3/25)M0. RE 20%, RPg 35%, Mib-1 32%. CMF adiuvante per 6 cicli + Tamoxifene
• A Novembre del 2003 viene sottoposta a MR sx per CLI T1N0M0 G1. RE- , RPg < 5%, Mib-1 10%. Navelbine adiuvante x os per 3 cicli + Anastrozolo adiuvante per 5 anni.
Diagnosi
• A settembre 2008 comparsa di linfoadenopatia in sovraclaveare dx. Agobiopsia: E.I. metastasi linfonodale di ca. solido G3, compatibile con l’origine mammaria.
• TAC T-B: interessamento linfonodale in sede preclaveare e in fossa sovraclaveare. dx
• PET TB: iperaccumulo (SUV max 7,8) in sede sovraclaveare dx , riferibile a linfoadenopatia.
Intervento: CT di 1°linea
• Ottobre 2008: inizia CT di 1° linea con Doxorubicina Liposomiale non pegilata + CTX (protocollo di studio) x 6 cicli con RC cutanea e linfonodale.
• Segue RT complementare su regione sovraclaveare dx (D.T. 50 Gy dal 21/07/09 al 25/08/09) con residuo voluminoso linfedema dell’arto superiore omolaterale.
• Inizia terapia di mantenimento con Exemestane.
Storia Clinica: 2° recidiva
• Gennaio 2010: recidiva locale cutanea a livello della spalla
dx e della parete toracica in sede pericicatriziale.
PET TB: piccole
linfoadenopatie ad ↑ uptake in sede laterocervicale e
sovraclaveare dx (SUV max 4,5). TAC negativa.
• BIOPSIA delle lesioni cutanee allo scopo di ottenere una
caratterizzazione IIC
EI: infiltrazione cutanea e sottocutanea di CD della
mammella. ER 70%, PgR 20%, MiB/1 35%. HER2/neu: 1+.
Intervento: CT di 2°linea
• - Febbraio 2010: inizia CT con Taxotere 50 mg/mq e
Gemcitabina 1000 mg/mq ogni 2 settimane x 10
somministrazioni, fino a luglio, ottenendo una RC cutanea.
Sospende il trattamento CT per tossicità
gastroenterologica (diarrea G3) e neurotossicità G3.
TC T-B negativa. CEA e CA15.3 nella
norma.
• - Agosto 2010: inizia terapia ormonale di mantenimento
con Fulvestrant 250 mg ogni 28 giorni.
Storia Clinica: 3° recidiva
• - A Dicembre 2010: (solo 5 mesi ) nuova recidiva locale
cutanea in regione deltoidea e parete toracica ant.
• - TC- TB: negativa oncologicamente.
• - RM SPALLA DX: ispessimento distrettuale della cute e del
sottocute, con tralci fibrosi che in profondità raggiungono il
versante esterno del muscolo deltoide. Alcune nodulazioni
sottocutanee (del diametro tra 5 e 7 mm) a ridosso del
muscolo deltoide senza evidenti segni di infiltrazione diretta
del muscolo e dell’osso.
Intervento
• - La pz. non desidera intraprendere un nuovo trattamento CT.
•
• - Sospende Fulvestrant e inizia terapia con Letrozole ( gennaio 2010) ottenendo una RP.
Storia Clinica: 3° recidiva
• Dicembre 2011: franca PRO clinica cutanea alla spalla e parete toracica ant. e post. ( indurimento e arrossamento della cute con piccoli noduli rossastri rilevati in sede pericicatriziale)
• CEA e CA15-3 nella norma. CA125: 65 mg/dL.
• TC- TB: negativa oncologicamente.
“Based on the available data, the Task Force recommends sequential monotherapy as the preferred choice in advanced
disease, in the absence of rapid clinical progression, life-threatening visceral metastases, or the need for rapid
symptom and/or disease control.”
Decisione Terapeutica:
Randomisation (1:1)n = 460
NAB-P 260 mg/m2
iv over 30 min q3w No standard premedication
Paclitaxel 175 mg/m2
iv over 3 hrs q3w Standard premedication with
dexamethasone and antihistamines
Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005;23:7794–7803
Phase III Trial of nab-Paclitaxel Compared with Polyethylated Castor Oil-Based Paclitaxel in Women with Breast Cancer
Trial CA-O12 Prior Chemotherapy
nab-Paclitaxeln=229
Paclitaxeln=225
Anthra (Adj and/or M1) 77% 78%
Anthra for M1 50% 58%
Prior Chemo for M1None1 regimen2 regimens> 2 regimens
42%41%10%7%
40%43%16%2%
Gradishar et al. J Clin Oncol 23: 7794-7803. Nov 2005.
Fase III: ABRAXANE® prolungato “time to disease progression” in
tutti i pazienti
Note: P value from log-rank test Gradishar et al. J Clin Oncol. 2005;23:7794–7803
P = 0.006HR = 0.75
Paclitaxel (n = 224)
1.00
0.75
0.50
0.25
0.00
NAB-P (n = 229)
Median = 23.0 wks(19.4–26.1)
Median = 16.9 wks(15.1–20.9)
Pro
por
tion
not
pro
gres
sed
Wk0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96104 112120
• Median TTP was significantly longer with NAB-P vs. solvent-based paclitaxel for all patients (23.0 vs. 16.6 weeks; HR = 0.726; P = 0.002)
• Heavily pre-treated, taxane-refractory patients
PATIENT COHORTS
nab-Paclitaxel QW Regimen Phase II Trial in Taxane-Refractory MBC: Trial Design
Study initiated at 100 mg/m2 qw 3 of 4 wks. Because minimal toxicities were observed at this dose and schedule, protocol was amended to include additional cohort of patients to receive 125 mg/m2 qw 3 of 4 wks. Each cohort was analyzed separately.
Blum et al. Clin Breast Cancer. 2007;7:850–856
nab-Paclitaxel 100 mg/m2 qw 3/4n = 106
nab-Paclitaxel 125 mg/m2 qw 3/4n = 75
qw or q3w ABRAXANE® vs q3w docetaxel: (RECIST)
sperimentatore-ORR
Gradishar W, et al. J Clin Oncol, 2009; 27(22): 3611-3619.
A vs B; P = 0.024A vs C; P = 0.002B vs C; NSNS, not significant
46%
63%
74%
39%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ABRAXANE®
A vs DNS
B vs DP = 0.002
C vs DP < 0.001
300 mg/m2
q3w(A: n = 76)
100 mg/m2
3q4w(B: n = 76)
150 mg/m2
3q4w(C: n = 74)
Docetaxel100 mg/m2
q3w(D: n = 74)
OR
R
Intervento
• Sospende Letrozolo.
• In data 24/11/2011 inizia CT con nab-paclitaxel 260 mg/mq q 3/w.
• Dopo il 1° ciclo la pz rinvia la CT di una settimana per neutropenia
G2 e neuropatia G1.
Continua la CT ogni 21 gg. con supporto di G-CSF 4 fl x ciclo
• Dopo il 4° ciclo RP cutanea >75%.
• TC-TB negativa
• Continua nab-paclitaxel
Follow up:dopo 4 cicli di nab-paclitaxel
dopo 6 cicli di nab-paclitaxel:
• - RC cutanea
• - Neurotossicità G2-3
• - Ipertrigliceridemia (332mg/dl)
• - SCAN osseo: neg
• - TC T-B: neg.
• - continua nab-paclitaxel
Follow up: dopo 6 cicli di nab-paclitaxel
Controllo degli eventi avversi
a partire dall’8° ciclo il nab-paclitaxel viene ridotto alla dose di 220mg/mq (per neuropatia G3)
terapia di supporto per la neurotossicità
(neurotrofici, vitaminici)
controllo con la dieta della ipertrigliceridemia
profilassi secondaria della neutropenia con G-CSF
Outcome 1
A luglio 2012 comparsa di 2 millimetrici nodulini sottocutanei in regione deltoidea.
continua nab-paclitaxel. Stretto f.u. dei
micronoduli sottocutanei che si mantengono in sostanziale SD
miglioramento della neurotossicità (G1)
ECOG PS =0; riduzione del linfedema dell’arto sup. dx.
Ca125 44; CEA e CA15.3 nella norma.
Riepilogo caso clinico - Fasi del trattamento ed evoluzione clinica corrispondente
Periodo Trattamento Evoluzione clinica
18/10/2000 M R dx +CMF+TAM adiuvante
25/11/2003 MR sx +Navelbine + Anastrozolo
adiuvante
10/ 2008 DL non pegilata + CTX x 6 cicli + RT
+ Exemestane(mant.)
RC
1/2010 Taxotere + Gemcitabina q 2/w
x 10 somministrazioni
Terapia interrotta per tossicità RC
8/2010 Fulvestrant (mantenimento)
PD
12/2010 Letrozolo RP
11/2011 Nab-paclitaxel (14 cicli)
RC
Outcome 2
la paziente ha effettuato in data 02.10.2012 il 14° ciclo di CT con nab-paclitaxel a 220mg/mq
è in attesa di effettuare la TC –TB di rivalutazione
non lamenta alcun effetto collaterale eccetto parestesie G1 mani e piedi e alopecia G3
gli esami di routine sono nella norma eccetto
TG 244 mg/dl
non effettua esami di controllo interciclo
ottima QoL; PS =0