LA PSICOTERAPIA IN LA PSICOTERAPIA IN DONNE CON CARCINOMA DONNE CON CARCINOMA

MAMMARIOMAMMARIO

Dr.ssa Katia MarilungoDr.ssa Katia Marilungo

Psicologa - PsicoterapeutaPsicologa - Psicoterapeuta

Ogni efficace ed umano programma terapeutico in oncologia deve prevedere un trattamento psicoterapeutico del malato neoplastico, che deve tener conto dei numerosi stress che il malato deve affrontare e degli adattamenti inattesi che si susseguono in ogni fase della malattia, dalla fase diagnostica a quella terapeutica, a quella della remissione e a quella di un eventuale aggravarsi della malattia o di una recidiva.

La comparsa di disturbi psichiatrici clinicamente rilevanti nei pazienti malati di cancro è tutt’altro che rara. Spesso si riscontrano stati confusionali, ansia e depressione. I pazienti neoplastici sono sottoposti a notevoli stress, vivono stati emotivi drammatici e tendono spesso ad enfatizzare comuni stati emotivi quali l’irritazione e il dolore. È importante capire quanto queste reazioni rientrino in un range di normalità e quanto, invece, valicano la soglia di “disturbo” diventando di interesse psicopatologico.

Il cancro costituisce un avvenimento di estrema significatività nella vita di una persona e le reazioni a questo evento hanno tutte le caratteristiche di quello che viene definito uno shock da trauma e da luogo ad un complesso processo reattivo. In questa prima fase di shock avviene una frattura nel senso di continuità dell’esperienza del sé. Il vissuto delle persone affette di tumore implica reazioni emotive, che creano una tipica alterazione psicopatologica detta “sindrome psiconeoplastica”.

La “Sindrome psiconeoplastica” si presenta subito dopo la diagnosi di cancro e riguarda tutto il ciclo della malattia: è un processo formato da un insieme di dinamiche psicologiche profonde in cui si cerca di affrontare la realtà con minore sofferenza possibile e anche se la sua morbilità dipende da vari fattori, si presenta con dei sintomi pressocchè costanti:

•Precipitoso senso di imminenza di morte•Caduta della propria immagine•Spiacevole alterazione del vissuto corporeo•Angoscia di disgregazione•Modificazioni imposte dello stile di vita•Perdita del ruolo familiare•Riduzione delle capacità lavorative•Dubbi sulla capacità di mantenere un ruolo attivo nell’affettività e nella sessualità

•Senso di perdita del gruppo di appartenenza sociale•Senso di frustrazione e depressione più o meno profonda per il senso di perdita•Ostilità e aggressività verso l’ambiente circostante•Senso di colpa, di invidia, di ingiustizia•Senso di ineluttabilità della malattia, senso di impotenza•Uso massiccio dei meccanismi di difesa quali negazione e rimozione

La Psiconcologia ha come obiettivo principale quello di migliorare la Quality of Life del paziente e limitare il rischio di conseguenze psicopatologiche tali da condizionare la vita futura della persona.

A tal proposito lo psicologo valuta tutte le componenti per avere una visione completa del paziente, individuando il profilo della personalità del soggetto, con particolare attenzione alle componenti dominanti, quali la passività o la reattività, per passare dopo al rapporto vero e proprio con la malattia.

La terapia psicologica può essere rivolta anche ai familiari del paziente, sia per favorire il loro adattamento alla malattia del congiunto, sia per quest’ultimo per far sentire la presenza e l’affetto partecipe dei suoi cari.

La Psiconcologia è anche volta al coordinamento e supervisione delle figure professionali e relazionali che ruotano attorno al malato di cancro.

Per quanto riguarda il carcinoma mammario, oltre agli aspetti psicologici descritti nella fase diagnostica, bisogna considerare l’alterazione della percezione che la donna avrà di sé e la conseguente inibizione nelle relazioni con gli altri (lavoro-famiglia-amicizie)

Uno studio dell’Università di Stanford ha investigato su 549 donne a pochi mesi dal trattamento chemioterapico o dall’asportazione del carcinoma mammario (età dai 22 ai 50, dopo circa 7 mesi dal trattamento e/o intervento chirurgico.È emerso che metà delle donne del campione ha avuto problemi con la propria immagine corporea dopo gli interventi, bassa autostima, problemi di comunicazione con il partner.

Il seno con le sue modificazioni morfologiche e fisiologiche segna le tappe della vita della donna, esso è simbolo di:• femminilità e maternità• di fantasie e desideri sia dell’uomo che della donna•è simbolo e indicatore di soddisfazione e insoddisfazione del disagio psicologico legato all’identità femminile

La diagnosi di tumore mammario: •sconvolge la personalità con tutto il vissuto che la donna ha condensato su questo specifico organo• confronta la donna con l’eventualità della perdita di una parte del corpo simbolo di femminilità• è associata all’angoscia legata alla mutilazione (reale o simbolica) che riporta la donna non solo al problema della perdita dell’integrità del corpo immaginario, ma anche alle problematiche connesse alla sua identità femminile

È chiaro che sottoporsi alla diagnosi è altamente ansiogeno.

Le altre diagnosi di cancro spesso sono già prevedibili da primi sintomi precoci tipici della patologia per cui un paziente si è rivolto al medico.Nel caso di carcinoma mammario la diagnosi può arrivare come uno shock improvviso, in quanto questo tipo di cancro non da alcun segnale di sé e si rivela solo durante un regolare controllo medico.

Una diagnosi di cancro alla mammella scatena nella donna diverse reazioni emotive che cambiamo col passare del tempo: • shock, stordimento, incredulità ( la cattiva notizia appare come un peso troppo grosso da reggere ed assimilare): è una fase di diniego che dura pochi giorni e non sempre avviene•angoscia, rabbia, contrattazione e protesta ( può durare parecchie settimane)•aggiustamento emotivo, accettazione (occorrono parecchi mesi)

Tutte le pazienti incontrano dei problemi psicologici prima o poi durante la malattia, ma molte trovano il coraggio di affrontarli e nel loro percorso ottengono addirittura soddisfazioni inaspettate.Ci sono infatti: •ASPETTI POSITIVI molte donne hanno risolto la loro situazione, hanno visto la loro vita arricchita e trasformata dalla malattia•ASPETTI NEGATIVI in troppi casi la sofferenza spirituale e fisica non riesce ad alleviarsi e diventa insopportabile

Non esistono due malati di cancro che presentino la stessa reazione, nemmeno in condizioni fisiche simili.

La risposta dipende dalla percezione individuale del pericolo rappresentato dalla malattia, che viene determinata dalla personalità della donna.

I diversi modi di affrontare la malattia possono essere:

•ATTEGGIAMENTO COMBATTIVO la paziente accetta la “sfida”, vuole conoscere tutto sulla sua patologia, chiede di intervenire nella scelta della terapia, magari partecipa ad un gruppo di auto-aiuto, cerca terapie complementari, apporta modifiche al proprio stile di vita (dieta, esercizio fisico, ecc); la distrazione cioè la capacità di dedicarsi ad attività piacevoli per impegnare la mente, è un tipo di reazione attiva che può risultare molto efficace.

Le pazienti “positive” non sono assolutamente immuni dalla sofferenza, sebbene non ne vengano sopraffatte, semplicemente sono in grado di essere flessibili e modificare il proprio stile di vita in base alle nuove circostanze e agli handicap fisici.Riescono a mantenere la stima di se stesse e i rapporti con gli altri.

• FATALISMO è caratterizzato da una “accettazione statica” della malattia, sopportata come parte del destino, con poche manifestazioni d’angoscia e un sostanziale mantenimento della propria vita precedente ( “…è inutile disperarsi, tanto non c’è niente da fare…”.La paziente si sente sconfitta, non si sforza di fronteggiare la malattia, si sottopone a qualunque terapia le venga consigliata, senza però prendere iniziative, per esempio non riferisce i sintomi se non le viene chiesto esplicitamente.

•PREOCCUPAZIONE ANSIOSA è rappresentata da un continuo stato di tensione, accompagnato da una sensazione di peggioramento o recidiva di fronte ad ogni piccolo sintomo, anche indipendente dalla malattia.•EVITAMENTO porta ad un allontanamento dei pensieri legati alla malattia•DISPERAZIONE/IMPOTENZA la malattia è vissuta come imbattibile, si sentono senza speranza, privi di risorse e di possibilità di aiuto

Si è notato che il tipo di reazione abbia influenza sulla prognosi medica, dove donne con atteggiamento più combattivo sopravvivono più a lungo.Ma, nonostante si consideri un atteggiamento attivo come migliore, ogni donna deve reagire secondo la sua personalità. Infatti, è sbagliato e fuorviante biasimare una paziente per non aver combattuto, come è altrettanto illusorio credere che il controllo personale influisca sull’insorgenza o sull’esito di un tumore. Questi convincimenti scatenano inutili sensi di colpa.

Un vissuto è qualcosa di simile ad un’emozione, in cui il corpo non è uno strumento di espressione, ma esprime se stesso; di solito si trova:• VISSUTO DI ESTRANEITA’ DAL PROPRIO CORPO essendo stato invaso da qualcosa che non si integra coi suoi meccanismi di funzionamento•VISSUTO DI MISTERIOSITA’ MINACCIOSA di deformità, di inabilità, di dipendenza, di bruttezza, di sofferenza

•VISSUTO di PERDITA di ATTRIBUTI

•VISSUTO di MORTE IMMINENTE E di MORTE

•VISSUTO di INCREDULITA’ di insensatezza, di perdita dell’identità e della speranza

•RIFIUTO DEL CORPO MODIFICATO che si traduce nell’incapacità di guardarsi e di toccarsi la zona operata

• VISSUTO di VERGOGNA sentimento di inadeguatezza, della cattiva immagine della propria femminilità, che derivano dalla mutilazione del seno e sono avvertiti come ostacoli reali nella ripresa di una vita “normale”

Un’espressione emotiva molto ridotta appare correlata con un peggior stato di salute e una predisposizione a sviluppare un tumore, ovviamente in presenza di altri fattori (es. età ecc..)

Numerosi studi (Temoshok, 1985) hanno individuato un insieme di tratti individuali che espongono maggiormente al rischio di cancro, elaborando un modello di personalità definito Tipo C o Cancer-prone Personality .

In diversi studi longitudinali la Personalità Tipo C è risultata effettivamente un antecedente della patologia tumorale.

Studi clinici hanno sottolineato come donne con cancro al seno presentino caratteristiche psicologiche interpretabili come veri e propri markers che aumenterebbero il rischio di malattia: • Tendenza all’uso di rimozione/negazione di fronte a situazioni conflittuali ed allo sviluppo di depressione •Ridotta capacità introspettiva e modalità comportamentali rigide•Tendenza a dare un’immagine positiva di sé ed a accettare e compiacere le figure autoritarie

•Mancanza di assertività•Incapacità ad esprimere i propri vissuti emotivi con tendenza a mascherarli e a minimizzarli•Specifici atteggiamenti di: accondiscendenza, conformismo, passività, scarsa assertività•Tratti emozionali: scarsa espressione della rabbia•Reazione psicobiologica allo stress: iperattivazione dei sistemi neurovegetativi•Locus of control esterno

•Disconoscimento dei propri bisogni a favore dei bisogni degli altri•Sottofondo appena percepito di sommessa disperazione •A livello non verbale sono donne che appaiono: sincere, ritirate, pacifiche, tranquille, inermi, rinunciatarie, passive, tristi, miti, meticolose, pazienti ecc..

Alla luce di quanto fin qui detto, molti studiosi (Grassi e Biondi, 1992) hanno rintracciato delle caratteristiche comuni riscontrabili significativamente nella storia delle donne con cancro al seno• Infanzia segnata da carenze affettive e da abbandoni•Storia personale caratterizzata da eventi dolorosi e in particolare da esperienze di perdita•Tendenza a non affrontare le situazioni problematiche e i conflitti ricorrendo a difese psicologiche quali la rimozione, la repressione o la negazione oppure sviluppando sentimenti depressivi di rinuncia e impotenza

•Una scarsa capacità introspettiva e un atteggiamento relazionale rigido e uno stile di vita conformista, spesso caratterizzato da una religiosità “eccessiva”•Difficoltà ad esprimere liberamente i propri sentimenti, con la propensione a nascondere o a minimizzare le emozioni e a inibire l’aggressività•Tendenza a sacrificarsi ed a autocolpevolizzarsi•Fiducia nell’autorità•Atteggiamento eccessivamente realistico

•Sessualità inibita•Immagine di sé eticamente irreprensibile•Tendenza ad affrontare la malattia con una stile di reazione (coping) caratterizzato da accettazione passiva, vissuti depressivi, infermità, senso di sfiducia (hopelessness) e di abbandono (helplessness)

È importante a questo punto incoraggiare l’adozione di misure che tendano a facilitare il processo di elaborazione: guardare la cicatrice, adottare protesi. Incoraggiare non significa imporre, ogni donna ha il diritto al rispetto delle proprie difese. Più una persona si sente capita, più si sentirà incoraggiata a superare i momenti critici che incontrerà.

A volte c’è necessità di un intervento realmente psicoterapico, una presa in carico. Diversi sono gli obiettivi:•Accettazione del limite•Fine dell’illusione della non-morte•Elaborazione di rabbia e invidia•Contenimento dello stato di sofferenza soggettiva incoraggiando la verbalizzazione di pensieri e sentimenti negativi

•Chiarire alla donna l’influenza e il peso della componente psicologica nell’ambito delle malattie “fisiche”•Rinforzo e sviluppo di meccanismi di difesa più realistici per affrontare la malattia•Sviluppare atteggiamenti e comportamenti più adattivi, restituendo il senso di controllo personale sulla propria vita e cercando per quanto possibile di integrare la malattia nella propria esperienza di vita

•Favorire le comunicazione tra la paziente e lo staff medico, la famiglia, favorendo la soluzione di problemi pratici connessi con il trattamento della malattia •Restituire alla donna e alla sua famiglia il senso del futuro•Utilizzare tecniche di rilassamento durante le terapie

Ridurre il senso di inermità (helplessness) e di inadeguatezza dovuti alla scarsezza o alla vaghezza delle informazioni sulla patologia e soprattutto di restituire un senso di padronanza e di competenza.

•PSICOTERAPIA INDIVIDUALE, DI COPPIA E FAMILIARE

•TECNICHE A MEDIAZIONE CORPOREA

•PSICOPERAPIA DI GRUPPO

Il partner, la famiglia sono emotivamente colpiti dalla malattia quanto la donna stessa, per questo la psicoterapia deve essere allargata anche alla famiglia della malata.

Le problematiche che si innescano possono essere: •SCAMBIO DI RUOLI: la madre di famiglia è temporaneamente limitata a livello fisico e non può adempiere agli abituali compiti casalinghi. In questi casi la flessibilità degli altri membri della famiglia è importante; ma spesso è la donna che soffre per la perdita del proprio ruolo e spesso si colpevolizza di creare disagi nel manage quotidiano

•DISTURBO DELL’UMORE NEI CURANTI: poiché nelle coppie si tende all’armonia, se uno dei due partner è emotivamente sofferente, è probabile che lo sia anche l’altro. Inoltre, i curanti si sentono obbligati a mostrarsi allegri e coraggiosi, rischiando il crollo emotivo e creando la cosiddetta “Congiura del Silenzio” dove vengono messi in atto dei comportamenti che negano la presenza della malattia.

•OSTACOLI ALLA COMUNICAZIONE: spesso, anche nelle famiglie più unite, si fatica a parlare della malattia, a pronunciare la parola cancro. Ma per il benessere psicologico della donna e della sua famiglia è fondamentale abbattere questo tabu’ e trovare il coraggio di affrontare l’argomento con il marito; condividere pensieri e stati d’animo aiuta a ritrovare la confidenza di coppia.

•PROBLEMI SESSUALI: molte pazienti sono reticenti su questo punto, quindi occorre fare domande dirette per sollecitare la donna a parlare di dubbi, incertezze, imbarazzi e darle incoraggiamenti e informazioni concrete. Spesso è utile parlare con entrambi i partner, in modo da consentire loro di affrontare l’argomento per la prima volta.

•COMUNICAZIONE CON I FIGLI: è il compito più penoso per la donna; il miglior modo è parlarne per gradi, lasciando aperto il dialogo nel tempo, mano a mano che la malattia evolve. È improbabile tenere nascosta la malattia ai figli; anche quando l’argomento non è affrontato in casa, la loro sofferenza si palesa tramite cambiamenti comportamentali (rifiuto di andare a scuola, atteggiamento aggressivo o appiccicoso). Inoltre, i figli devono avere la possibilità di parlare della malattia e di fare domandi alle quali è necessario rispondere sinceramente.

Prevede trattamenti abbastanza brevi finalizzati ad ottenere: •Minore disagio psicologico•Minore isolamento sociale•Affettività negativa meno marcata•Migliore qualità della vita•Miglior stile di coping (adattamento)•Riassetto dei meccanismi di difesa nei confronti della malattia

Gli interventi in genere si articolano intorno alle fasi più delicate e critiche della convivenza con la malattia: •Diagnosi•Intervento chirurgico•Trattamenti radioterapici e chemioterapici•Recidive•Fase terminale

Occupano un posto rilevante perché utilizzano un linguaggio terapeutico-riabilitativo di tipo somatico attraverso il quale determinano un effetto terapeutico globale, cioè non solo a livello somatico, ma anche psichico. Infatti, consentono un recupero della propria integrità corporea attraverso l’esplorazione dell’inconscio.

Le principali tecniche sono:•Training autogeno•Ipnosi•Visualizzazione guidate •Rilassamento progressivo

Queste tecniche vengono principalmente usate nella gestione di problemi specifici, da sole o insieme ad altre tarapie per: •Controllo del dolore•Controllo di nausea e vomito anticipatorio indotto da chemioterapia•Disordini alimentari•Disturbi del sonno•Per aumentare il senso di autocontrollo e benessere

Permettono quindi alle pazienti di entrare nuovamente in contatto con le parti consce ed inconsce della propria personalità e di riacquistare un nuovo valore del proprio corpo, ascoltandolo e riscoprendolo.

I gruppi terapeutici con donne malate di cancro al seno si stanno diffondendo sempre di più; quando si accede alla terapia di gruppo si entra in una micro-società diversa da quella in cui si fa esperienza nella vita comune: tutte le compagnie di gruppo soffrono della stessa malattia.

Il gruppo è terapeutico per una serie di caratteristiche: •coesione di gruppo

• confronto ed apprendimento di modalità di reazione alla malattia più idonee •aiuto reciproco (solidarietà, reciprocità, altruismo) •condivisione di esperienze (riduzione di sentimenti di solitudine ed isolamento) • percezione degli altri come persone e non come ammalati di cancro

Gli obiettivi principali sono: •Ridurre i sentimenti di alienazione, diversità e stigmatizzazione determinati dalla malattia e dalle terapie •Facilitare il mutuo supporto tra i membri del gruppo• Migliorare il sostegno sociale e familiare •Raggiungere una miglior apertura ed espressività emozionale, sia all’interno che all’esterno del gruppo •Integrare all’interno della visione che il paziente ha di sè, un’immagine diversa del proprio corpo, e di conseguenza, di se stessa •Migliorare le abilità di coping •Sviluppare nuovi progetti di vita e migliorare la qualità di vita

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