Ligų diagnostikos ir gydymo principai

pirminėje sveikatos priežiūroje

(juosmens skausmo modelis)

Vytautas Kasiulevičius

VU MF Vidaus ligų, šeimos medicinos ir

onkologijos klinika

2014.09.01

Seasonal Variation in Diagnoses

and Visits to Family Physicians

Ann Fam Med 2004;2:411-417.

Teisingos diagnozės reikšmė

• Diagnozė – tai ligos, sukėlusios paciento

sveikatos būklės pakitimą, paieška renkant

anamnezę, atliekant fizinį paciento ištyrimą,

laboratorinius, radiologinius ir kitus tyrimus.

Diagnozės nustatymo būdai

• atpažinimo – staigus susirgimo atpažinimas pamačius,

apčiuopus ar išgirdus tik tam susirgimui būdingą simptomą ar klinikinį požymį.

• hipotetiko - dedukcinis – generuojant ir atmetant

hipotezes priklausomai nuo sukauptų duomenų kiekio.

• algoritminis – naudojant struktūrines schemas ar algoritmus.

• klinikinių sprendimų palaikymo sistema - automatizuota analizės ir sprendimų paieška remiantis duomenų bazėje sukaupta informacija.

• išsamaus ištyrimo – surinkimas kiek galima daugiau duomenų.

Hipotetiko – deduktyvinis būdas

• Suformuluojamas skirtingų diagnozių

sąrašas.

• Patikrinama, kurios tinka labiausiai/arba

labai pavojingos praleisti.

• Atmetama mažai tikėtina ir priimama

labiausiai tikėtina.

VINDICATE

• V – Vascular

• I – Inflammatory

• N – Neoplastic

• D – Degenerative / Deficiency

• I – Idiopathic, Intoxication

• C – Congenital

• A – Autoimmune / Allergic

• T – Traumatic

• E – Endocrine

data VU, fakultetas Teaching use of Time as a Diagnostic Tool //

http://www.sgim.org/about-jgim/from-the-web-editors-desk/modified-eisenhower-grid

data VU, fakultetas Teaching use of Time as a Diagnostic Tool //

http://www.sgim.org/about-jgim/from-the-web-editors-desk/modified-eisenhower-grid

Hipotetiko - dedukcinis būdas

• "I am not sure what is causing your pain. I am

quite sure it is not condition X or Y and I think

it is condition Z. It is safe to wait a few weeks

to see if it will go away on its own, or with

therapy or medication. If it does not we will do

further testing."

Teaching use of Time as a Diagnostic Tool //

http://www.sgim.org/about-jgim/from-the-web-editors-desk/modified-eisenhower-grid

Algoritmai

Algoritmai tinkami mokantis, patyrusiems

gydytojams hipotetiko – dedukcinis būdas

Klinikinių sprendimų palaikymo sistemos

• ESAGIL, (http://esagil.org)

• Iliad,

• QMR,

• DiagnosisPro, (http://en.diagnosispro.com)

• VisualDx, (http://www.visualdx.com)

• Isabel, (http://www.isabelhealthcare.com/home/default)

• ZeroMD (http://www.zeromd.com)

Ligos tikimybė

• Kiekvienam diagnozės nustatymo būdui svarbu

tiksliai naudoti surinktą informaciją. Tai reiškia

suvokti kiek kiekvienas mūsų nustatytas

simptomas, ligos požymis ar atliktas tyrimas

padidina ar sumažina mūsų spėjamos ligos

tikimybę.

• Šis procesas vadinamas ligos tikimybės patikra.

2 x 2 lentelė

Liga Sveikas

Testas

teigiamas

teisingai

teigiamas

klaidingai

teigiamas

Testas

neigiamas

klaidingai

neigiamas

teisingai

neigiamas

Jautrumas = teisingai teigiamas /(teisingai teigiamas +

klaidingai neigiamas)

Specifiškumas = teisingai neigiamas /(klaidingai

teigiamas + teisingai neigiamas)

Tyrimo metodo ar klinikinio požymio jautrumas – tai teisingai teigiamų rezultatų dalis iš rezultatų visumos (testas teigimas, kai pacientas serga); o specifiškumas – tai teisingai neigiamų rezultatų dalis iš rezultatų visumos (testas neigiamas, kai pacientas neserga).

Jautrumas ir specifiškumas

Prognostinė testo vertė

• Prognostinė teigiamo testo vertė (positive predictive value) - tikimybė, kad žmogus serga, jei diagnostinis testas yra teigiamas, t. y. sergančių asmenų, kurių testas teigiamas, ir visų tirtų asmenų, kurių testas teigiamas, santykis. Juo testas specifiškesnis , tuo didesnė prognostinė teigiamo testo vertė.

• Prognostinė neigiamo testo vertė (negative predictive value) – tikimybė, kad žmogus sveikas, jei diagnostinis testas yra neigiamas, t. y. sveikų asmenų, kurių testas neigiamas, ir visų tirtų asmenų, kurių testas neigiamas, santykis. Juo testas jautresnis, tuo didesnė prognostinė neigiamo testo vertė.

• Juo mažesnis ligos paplitimas, juo didesnė prognostinė neigiamo testo vertė.

Likelihood ratio – tikėtinumo santykis

• Diagnostinio testo geba atskirti sergantį asmenį nuo sveiko pagal

formulę: jautrumas / (1 – specifiškumas).

• Jei tikėtinumo santykis didesnis už 1, yra labiau tikėtina, kad į

tiriamus klausimus teigiamai atsako sergantys negu sveiki

asmenys.

• Tikėtinumo santykis, mažesnis už 1, rodo, kad į klausimus

teigiamai atsako daugiau sveiki negu sergantys asmenys.

• Tikėtinumo santykis, didesnis už 10, praktiškai „patvirtina“ ligą,

mažesnis už 0,1 – ją „atmeta“.

Likelihood ratio – tikėtinumo

santykis • Teigiamas tikėtinumo santykis (Positive likelihood ratio)

parodo teisingai teigiamų tyrimo rezultatų santykį su

klaidingai teigiamais atsakymais.

• LR(+) = jautrumas/(1-Specifiškumas).

• Neigiamas tikėtinumo santykis (Negative likelihood

ratio) parodo klaidingai neigiamų tyrimo rezultatų

santykį su teisingai neigiamais atsakymais.

• LR(-) =(1-jautrumas)/Specifiškumas.

Paul Hattam // Special Tests in Musculoskeletal Examination

An evidence-based guide for clinicians // 2010, © Elsevier

Prognostinė vertė ir tikėtinumo santykis

• Tikėtinumo santykio rodiklio privalumai:

nepriklauso nuo tiriamųjų pacientų ligotumo; parodo kiek kartų daugiau/mažiau

pacientas bus teisingai/klaidingai diferencijuotas.

Tikėtinumo santykio rodiklio silpnoji pusė:

neaišku kiek tiriamas testas geresnis už kontrolinį.

• Prognostinės vertės rodiklio privalumai:

parodo tyrimo gebėjimą iš gauto tyrimo rezultato teisingai nustatyti patologiją ar

patologijos nebuvimą; žinome, kiek vienas testas geresnis tyrimas už kitą.

Prognostinės vertės rodiklio silpnoji pusė:

priklauso nuo tiriamųjų pacientų ligotumo.

• Išvada: Tikėtinumo santykiu reikėtų vadovautis, jeigu ligotumas tyrimo “Positive” ir

“Negative” grupėse aiškiai skiriasi. Jei grupės apylygės, tai geriau vadovautis prognostinės

vertės rodikliais.

kappa rodiklis

(AO - Ac)/(N - Ac) = kappa rodiklis

• -1 iki 0 rodo neatitikimą,

• 0 - atsitiktinis atitikimas,

• Nuo 0 iki +1 rodo atitikimą,

• AO - gydytojų sutarimas (nuomonių sutapimas),

• Ac - bendras atsitiktinis sutapimas,

• N - labiausiai galimas sutapimas.

Kappa rodiklio interpretacija

• Dažnai kappa rodiklis išreiškiamas procentais:

• Iki 20% - nereikšmingas atitikimas;

• Nuo 20 iki 40 - minimalus atitikimas;

• Nuo 40 iki 60 – vidutinis atitikimas;

• Nuo 60 iki 80 - geras atitikimas;

• Virš 80 - puikus atitikimas.

ROC kreivė

ROC kreivė

• ROC kreivė (angl. Receiver operating characteristic) - grafikas, rodantis klasifikatoriaus jautrumo ir specifiškumo (tiksliau, specifiškumo ir vieneto skirtumo) sąryšį.

• ROC kreivės pirmą kartą buvo panaudotos radarų signalų interpretavimui XX a. viduryje (nuo to ir angliškas pavadinimas).

• Septintojo dešimtmečio viduryje ROC kreives pradėta naudoti eksperimentinėje psichologijoje ir psichofizikoje.

• 1967 m. radiologas Leo Lusted panaudojo ROC kreives medicininių sprendimų priėmimui.

Mark H. Zweig, Gregory Campbell

„Receiver-Operating Characteristic (ROC) Plots:

A Fundamental Evaluation Tool in Clinical Medicine“,

„Clinical Chemistry“, Vol 39, 561-577, 1993

ROC kreivių interpretacija

• Apskaičiuotas plotas po ROC kreivėmis: kuo

plotas po ROC kreive artimesnis vienetui, tuo

geresnės tyrimo prognostinės savybės.

• Jeigu plotas po ROC kreive mažesnis negu 0,5 –

tai tyrimas nepasižymi patikimomis

prognostinėmis savybėmis.

Bajeso (Bayes) teorema

• Bayes teorema – tikimybių teorijos teorema,

kuri nustato įvykio tikimybę, kai žinoma tik dalis

informacijos apie įvykius.

• Tom Bayes įrodė kad įvykio tikimybę galima

daug tiksliau nustatyti naudojant iš anksto

žinomą informaciją ir naujų stebėjimų duomenis.

– apriorinė A hipotezės tikimybė;

– A hipotezės tikimybė, atsirandant B įvykiui (aposteriorinė tikimybė);

– įvykio B atsiradimo tikimybė esant teisingai A hipotezei;

– įvykio B tikimybė.

Bajeso (Bayes) teorema

Juosmens skausmo algoritmai

Literatūra

• EVIDENCE - BASED PHYSICAL DIAGNOSIS 2007

• Evidence - based Medicine Toolkit / SECOND EDITION 2006

• The Evidence Base of Clinical Diagnosis Theory and methods of diagnostic

research / Second Edition 2009

• Rational Clinical Examination - Evidence-Based Clinical Diagnosis (2009)

Dėkoju už dėmesį !