lgl [tmpl.cont] rawat jalan dan rawat inap - syarat dan ketentuan [016.01-003 tmp.ctr 002]

7/25/2019 LGL [TMPL.cont] Rawat Jalan Dan Rawat Inap - Syarat Dan Ketentuan [016.01-003 Tmp.ctr 002]

1/21

016.01-003/tmp.ctr/002 1

SYARAT DAN KETENTUAN

PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANANKESEHATAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

PESERTA ASURANSI KUMPULAN

TERMS AND CONDITIONS

CO-OPERATION AGREEMENT ONOUTPATIENT AND INPATIENT MEDICAL

TREATMENT FOR COLLECTIVE INSURANCE

PARTICIPANTS

Syarat dan Ketentuan Perjanjian Kerja SamaPelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat InapPeserta Asuransi Kumpulan (selanjutnya disebut"Syarat dan Ketentuan Perjanjian") adalah bagiantidak terpisahkan dari Perjanjian yang dibuat danditandatangani oleh Para Pihak sebagaimanadinyatakan dalam Perjanjian.

Terms and Conditions Co-operation Agreement onOutpatient and Inpatient Medical Treatment forCollective Insurance Participants (hereinafterreferred to as "Terms and ConditionsAgreement") is inseparable part of the Agreementmade and signed by the Parties as stated underthe Agreement.

Pasal 1

Definisi dan Interpretasi

Article 1

Definition and Interpretation

1. Istilah-istilah yang disebutkan dalam Pasal iniuntuk selanjutnya dalam Perjanjian akandiartikan sebagaimana telah didefinisikan dalamPasal ini, kecuali apabila konteksnyamenghendaki pengertian yang berbeda:

1. Terms stated in this Article shall further in thisAgreement be interpreted as defined in thisArticle, unless the context requires otherwise:

AdMedika adalah pihak yang bekerja samadengan AJMI dalam proses administrasinya.

AdMedika shall mean the partycooperatingwith AJMI in its administrative process.

Data Privasi adalah data-data yang terdiridari:

"Data Privacy" is data that consists of :

a. Informasi Pribadi Teridentifikasi (PersonallyIdentifiable Information/PII) merupakankombinasi Informasi Publik dan Non Publikkaryawan, Pelanggan atau mitra bisnisAJMI. Ini adalah informasi yang dapatdigunakan untuk secara unikmengidentifikasi, menghubungi, ataumencari satu orang atau dapat digunakandengan sumber-sumber lain untuk secaraunik mengidentifikasi satu individu.

a. Personally Identifiable Information (PII) isa combination of Public and Non-PublicInformation of AJMI's employee,Customer or business partner. It is aninformation that can be used to uniquelyidentify, contact, or locate a singleperson or can be used with othersources to uniquely identify a singleindividual.

b.

Informasi Kesehatan Terlindungi(Protected Health Information/PHI)merupakan informasi tentang statuskesehatan, penyediaan layanankesehatan, atau pembayaran untukperawatan kesehatan yang bisadihubungkan dengan individu tertentu. Halini ditafsirkan lebih luas dan mencakupsetiap bagian dari rekam medis pasienatau riwayat pembayaran.

b.

Protected Health Information (PHI)constitute any information about healthcare, or payment for health care that canbe linked to a specific individual. This isinterpreted rather broadly and includesany part of a patient's medical record orpayment history.

Gawat Darurat adalah suatu keadaan dimana

diperlukan pelayanan medis segera dan tidakboleh ditunda dalam waktu dua belas (12) jam

Emergency shall mean a circumstance

where immediate medical service shall berequired and which cannot be postponed


2/21

016.01-003/tmp.ctr/002 2

yang diperlukan untuk menyelamatkan jiwaatau mencegah terjadinya cacat tubuh ataucacat fungsi yang tetap.

within twelve (12) hours that shall be requiredto save life or prevent bodily disability orpermanent function disability.

Kartu Identitas Tertanggung adalah kartuyang diterbitkan untuk Tertanggung oleh AJMI

yang di dalamnya, antara lain, menyebutkannomor polis, nomor peserta dan namaTertanggung, yang hanya berlaku untukTertanggung dan tidak dapat diwakilkan ataudigantikan oleh orang lain.

Insureds Identity Card shall mean thecard issued for the Insured by AJMI within

which shall, among others, state the policynumber, participant number and name of theInsured, which shall only be valid for theInsured and cannot be delegated or replacedby another party.

Manulife Hospital Admission atau MHAadalah sebuah sistem yang menggunakanteknologi Interactive Voice Respons (IVR) yangsiap melayani Tertanggung dua puluh empat(24) jam setiap hari.

Manulife Hospital Admission or MHAshall mean a system utilizing the technologyof Interactive Voice Respons (IVR) that shallbe prepared to assist the Insured twenty four(24) hours a day.

Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalahsemua pelayanan yang diberikan olehPENYEDIA LAYANAN dalam upaya pemulihankesehatan Tertanggung berupa:

Inpatient Medical Treatment shall meanall the treatment provided by SERVICEPROVIDER in an effort to recover the healthstate of the Insured in the form of:

a. rawat inap yaitu perawatan di rumah sakityang dibuktikan dengan adanya tagihanbiaya kamar perawatan dengan atau tanpatindakan operasi;

a. inpatient treatment shall be the treatmentin the hospital as evidenced by invoicesfor the cost of treatment room with orwithout any act of surgery;

b. tindakan operasi yang tidak memerlukanrawat inap.

b. surgeries that do not require inpatient.

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalahsemua layanan yang diberikan oleh PENYEDIALAYANAN dalam upaya pemulihan kesehatanTertanggung, termasuk di dalamnya layananmedis, layanan pemakaian prasarana dansarana kesehatan serta penunjang lainnya bagiTertanggung yang pemberian pelayanankesehatannya dilakukan di rumah sakitdan/atau unit penunjang lainnya yang tidakmemerlukan rawat inap.

Outpatient Medical Treatment shall meanall the services provided by SERVICEPROVIDER in the effort of recovering thehealth of the Insured, including medicalservices, the usage services of healthequipment and services as well as othersupporting means for the Insured whosemedical services provision shall be conductedat a hospital and/or other supporting unitwhich shall not require inpatient.

Pengecualian adalah hal-hal yang

tidak ditanggung oleh AJMI.

Exception shall be the matters that are not

insured by AJMI.

Secara Medis Diperlukan adalah pelayanankesehatan yang diperlukan sebagaimanadiuraikan di bawah ini, yaitu:

Medically Required shall mean the medicalservices required as described herein below,namely:

a. sesuai dengan diagnosa dan kebiasaanilmu pengobatan ilmiah untuk keadaantersebut.

a. according to the diagnosis and commonpractice of scientific healing for suchcircumstance.

b. sesuai dengan standar praktekpengobatan yang baik.

b. according to the standard of goodhealing practice.

c. tidak untuk kemudahan Tertanggung atau c. shall not be for the ease of the Insured


3/21

016.01-003/tmp.ctr/002 3

dokter. or doctor.

d. dilakukan di tempat yang sesuai untukpengobatan yang diperlukan dengan caraekonomis dan efisien.

d. shall be conducted in an appropriatelocation for healing as required in aneconomical and efficient manner.

e.

tidak bersifat percobaan. e.

are not experimental.

Surat Jaminan Rawat Inap adalah suratyang diterbitkan oleh AJMI melalui MHA (atauAdmedika) dan AJMI bersedia menanggungsemua biaya perawatan selama Tertanggungmendapat Pelayanan Kesehatan Rawat Inapdari PENYEDIA LAYANAN, sesuai dengan isipernyataan yang tercantum dalam SuratJaminan Rawat Inap, dalam bentuk yangsecara substansial sebagaimana tercantumdalam Appendix A dari Perjanjian ini.

Inpatient Guarantee Letter shall mean aletter issued by AJMI through MHA (orAdmedika) and AJMI is willing to bear all thetreatment costs during the period whereInsured receives Inpatient Medical Treatment,in accordance with the contents of thestatement as stated in the InpatientGuarantee Letter, in such a form substantiallyas provided for in Appendix A of thisAgreement.

Surat Pernyataan Tertanggung adalah suratpernyataan bahwa Tertanggung ataupenanggungjawabnya atau keluarganya akanbertanggung jawab atas seluruh biayaperawatan yang melebihi atau tidak termasuk didalam manfaat program asuransi kumpulanyang disediakan oleh AJMI kepadaTertanggung dalam bentuk yang secarasubstansial sebagaimana tercantum dalamAppendix B dari Perjanjian ini.

The Insureds Statement Letter shallmean a statement letter stating that theInsured or custodian or family shall beresponsible for all the medical costs in excessor that are not included in the benefits of thecollective insurance program provided byAJMI in the form substantially as set forth inAppendix B of this Agreement.

Tertanggung adalah orang(-orang) yang atasdirinya telah dipertanggungkan oleh AJMI atasrisiko kesehatan (dan jiwa, bila ada) yang buktipertanggungan kepadanya ditandai denganmenggunakan Kartu Identitas Tertanggungyang diterbitkan oleh AJMI kepada Tertanggung

Insured shall be person(s) upon whomhave been insured by AJMI against healthrisk (and life, if any) the evidence ofinsurance of which shall be marked byInsureds Identity Card issued by AJMI toInsured.

2. Rujukan mengenai PENYEDIA LAYANANdan AJMI dimana konteksnya mengijinkantermasuk pengganti dan penerima pengalihanyang diperbolehkan dan setiap pihak yangmemiliki hak atas mereka.

2. Reference to SERVICE PROVIDER andAJMI where the context requires shallinclude the successors and permitted assignsand each of the parties having rights overthem.

3. Pada Perjanjian ini, kecuali konteksnyamenentukan lain, rujukan pada ketentuanhukum dan peraturan perundang-undanganharus ditafsirkan dengan merujuk kepadaketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan tersebut sebagaimana diganti,diubah, dimodifikasi atau dicanangkan kembalidari waktu ke waktu sehubungan denganketentuan-ketentuan dalam dokumen terkait;kata-kata yang memiliki arti tunggal termasukpula memiliki arti jamak dan demikian pula

sebaliknya, dan kata-kata yang berkaitandengan jenis kelamin termasuk setiap jenis

3. In this Agreement, unless the contextrequires otherwise, reference to theprovisions of laws and regulations shall beinterpreted by way of referring to theprovisions of such laws and regulations asamended, changed, modified or re-enactedfrom time to time in connection with theprovisions in the relevant documents; wordswith singular meaning shall also include pluralmeaning and vice versa, and words importinggender shall include each gender; reference

to this Agreement shall be interpreted as areference to such document as amended or


4/21

016.01-003/tmp.ctr/002 4

kelamin; rujukan pada Perjanjian ini harusditafsirkan sebagai rujukan kepada dokumentersebut sebagaimana diubah atau digantikanatau dinovasikan dari waktu ke waktusehubungan dengan ketentuan-ketentuandalam dokumen terkait; kecuali dinyatakan

sebaliknya, rujukan kepada Pasal dan Appendixdalam Perjanjian ini adalah merujuk kepadapasal dan appendix dalam Perjanjian ini. Judulpasal hanyalah dimasukkan sebagai rujukansaja dan harus diabaikan dalam menafsirkanPerjanjian ini.

replaced or novated from time to time inconnection with the provisions in the relevantdocument; unless otherwise stated, referenceto this Article and Appendix in this Agreementshall refer to the Article and appendix in thisAgreement. Titles of Articles are for reference

only and must be ignored in interpreting thisAgreement.

Pasal 2Lingkup Pelayanan Kesehatan

Article 2Scope of Medical Treatment

1. PENYEDIA LAYANAN bersedia memberikan

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap bagiTertanggung dengan sebaik-baiknya dan penuhrasa tanggung jawab dan bukan ditujukan untukkepentingan pendidikan dengan alasan apapunjuga.

1. SERVICE PROVIDER is willing to provide

Outpatient Medical Treatment and InpatientMedical Treatment for Insured in the bestmanner and under full accountability and isnot intended for any educational purposesunder any reason whatsoever.

2. PENYEDIA LAYANAN dalam memberikanPelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap kepadaTertanggung menyediakan fasilitas pelayanankesehatan termasuk di dalamnya layananmedis, layanan pemakaian alat-alat kesehatan,layanan kedokteran serta layanan pendukunglainnya dimana pelayanan tersebut SecaraMedis Diperlukan dan bukan semata-matauntuk memenuhi kehendak Tertanggung ataudokter.

2. SERVICE PROVIDER in providing OutpatientMedical Treament and Inpatient MedicalTreatment to Insured shall provide medicaltreatment facility which shall include medicaltreatment, the services on the use of medicaltools, medical and other supporting serviceswhere such services shall be MedicallyRequired and not merely satisfying the desireof the Insured or doctor.

3. AJMI menyetujui PENYEDIA LAYANAN untukmerujuk Tertanggung ke rumah sakit lainapabila hal tersebut dipandang perlu dansesuai dengan norma kedokteran yang berlakudan/atau yang disebabkan oleh keterbatasanfasilitas yang dimiliki oleh PENYEDIA

LAYANAN.

3. AJMI covenants SERVICE PROVIDER torefer the Insured to other hospital if the suchis deemed necessary and in accordance withthe prevailing medical norms and or due tothe limited facility owned by SERVICEPROVIDER.

4. Biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalandan/atau biaya Pelayanan Kesehatan RawatInap selama Tertanggung mendapatkanPelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atauPelayanan Kesehatan Rawat Inap (sesuaidengan pernyataan yang tercantum pada SuratJaminan Rawat Inap) oleh PENYEDIALAYANAN menjadi tanggung jawab AJMI.

4. The cost of Outpatient Medical Treatmentand/or Inpatient Medical Treatment during theInsured receiving Outpatient MedicalTreatment and/or Inpatient Medical Treatment(in accordance with the statement stated inthe Inpatient Guarantee Letter) by SERVICEPROVIDER shall be for account of AJMI.


5/21

016.01-003/tmp.ctr/002 5

Pasal 3Pengendalian Mutu Pelayanan

Article 3Services Quality Control

1. PENYEDIA LAYANAN setuju untuk melakukanpengendalian mutu Pelayanan KesehatanRawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat

Inap yang diberikan kepada Tertanggungdengan baik.

1. SERVICE PROVIDER agrees to appropriatelyconduct quality control on the OutpatientMedical Treatment and Inpatient Medical

Treatment provided to the Insured

2. Bila ternyata terjadi mutu Pelayanan KesehatanRawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan RawatInap yang disediakan oleh PENYEDIALAYANAN dinilai kurang baik, baik yang dialamioleh Tertanggung maupun AJMI, makaPENYEDIA LAYANAN sepakat untuk segeramemperbaiki mutu pelayanan dan akandievaluasi secara berkala sesuai dengankesepakatan antara Para Pihak.

2. If there shall be an occurrence where thequality of the Outpatient Medical Treatmentand Inpatient Medical Treatment provided bySERVICE PROVIDER is considered as oflesser quality, either experienced by Insuredor AJMI, then SERVICE PROVIDER agreesto immediately improve the service qualityand shall be periodically evaluated accordingto the agreement between the Parties.

Pasal 4Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan

Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Pasal 4Outpatient Medical Treatment and Inpatient

Medical Treatment Procedure

1. PENYEDIA LAYANAN akan memberikanpelayanan kesehatan terhadap Tertanggungapabila PENYEDIA LAYANAN telah menerima:

1. SERVICE PROVIDER shall provide medicaltreatment for Insured if the SERVICEPROVIDER receives:

Surat Jaminan Rawat Inap dalam halpemberian Pelayanan Kesehatan RawatInap

Inpatient Guarantee Letterin providingInpatient Medical Treatment

Surat Pernyataan Pasien dalam halpemberian Pelayanan Kesehatan RawatInap

Patients Statement Letter in providingInpatient Medical Treatment

Kartu Identitas Tertanggung dalam halpemberian Pelayanan Kesehatan RawatJalan dan/atau Pelayanan KesehatanRawat Inap

Insureds Identity Card providingOutpatient Medical Treatment and/orInpatient Medical Treatment

2. PENYEDIA LAYANAN hanya akan melayanidan menerima Tertanggung yang dapat

menyampaikan Kartu Identitas Tertanggungyang akan dicocokkan dengan identitas dariTertanggung. Apabila Tertanggung tidak dapatmenunjukkan Kartu Identitas Tertanggung,maka seluruh tarif dan biaya PelayananKesehatan Rawat Jalan dan/atau PelayananKesehatan Rawat Inap harus dibayarkan olehTertanggung sendiri.

2. SERVICE PROVIDER will only treat andwelcome Insured who could present Insureds

Identity Card which shall be verified againstthe identity of the Insured. If Insured could notpresent Insureds Identity Card, then all thetariff and cost of the Outpatient MedicalTreatment and/or Inpatient Medical Treatmentshall be paid by Insured.

3. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan,maka:

3. In the case of Outpatient Medical Treatment,then:

a.

Tertanggung hanya dibenarkan mendapatpelayanan langsung dari dokter umum dan

a.

Insured shall only be allowed to receivingimmediate services from the general


6/21

016.01-003/tmp.ctr/002 6

apabila diperlukan diperkenankan untukmendapatkan pelayanan dari dokterspesialis. Untuk mendapatkan pelayanandari dokter spesialis, maka dokter umumharus menerbitkan dan mengisi suratrujukan spesialis terlebih dahulu, kecuali

untuk dokter spesialis anak, dokterspesialis kandungan, dokter spesialismata, dokter spesialis kulit dan kelamindan dokter spesialis bedah tulang, ataupelayanan dokter spesialis sebagaimanayang tercantum di dalam rincian konfirmasiAdMedika yang tidak memerlukan rujukandari dokter umum. Dokter spesialis dapatmemberikan rujukan kepada dokterspesialis lainnya setelah Tertanggungmendapatkan surat rujukan spesialis.

doctor and if required shall be allowed toreceive the services from specialistdoctor. To receive the services fromspecialist doctor, then general doctormust first issue and fill-in letter ofrecommendation of specialist, except for

pediatrician, obstetrician,ophthalmologist, skin and venerealdisease specialist and orthopedist, or theservices of specialist doctors as stated inthe description of the confirmation ofAdMedika which does not requirerecommendation from general doctor.Specialist doctor may giverecommendation to other specialistdoctor after the Insured receivesspecialist letter of recommendation.

b. Apabila diperlukan rujukan rumah sakit lainbagi Tertanggung, maka PENYEDIALAYANAN hanya dapat merujuk ke rumahsakit yang merupakan rumah sakit rekanandari AJMI.

b. If there shall be a requirement for arecommendation for another hospital forInsured, then SERVICE PROVIDER mayonly refer to the hospitals which are thepartner-hospitals to AJMI.

c. Semua rujukan ke rumah sakit lain olehPENYEDIA LAYANAN harus mendapatkanpersetujuan terlebih dahulu dari AJMI.Dalam hal Gawat Darurat, persetujuanoleh AJMI dapat diperoleh oleh PENYEDIALAYANAN dalam waktu selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah rujukandibuat oleh PENYEDIA LAYANAN danditerima oleh AJMI.

c. All recommendation to other hospitals bySERVICE PROVIDER must be firstapproved by AJMI. In case on anEmergency, approval of AJMI may beobtained by SERVICE PROVIDER withinthe latest of 1 x 24 hours after therecommendation was made bySERVICE PROVIDER and received byAJMI.

4. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Inap,maka:

4. In the case of Inpatient Medical Treatment,then:

a. Sebelum melakukan Pelayanan KesehatanRawat Inap terhadap Tertanggung,PENYEDIA LAYANAN akan menghubungiAJMI untuk mendapatkan Surat JaminanRawat Inap dan Surat Pernyataan Pasien

melalui MHA (atau Admedika).

a. Prior to conducting Inpatient MedicalTreatment for Insured, SERVICEPROVIDER shall contact AJMI to obtainInpatient Guarantee Letter and PatientsStatement Letter through MHA (or

Admedika).

b. PENYEDIA LAYANAN akan memberikanPelayanan Kesehatan Rawat Inap sesuaidengan kelas kamar dan biaya kamar yangtercantum dalam Surat Jaminan RawatInap. Jika terdapat perbedaan antara kelaskamar yang tercantum pada Surat JaminanRawat Inap dengan Kartu IdentitasTertanggung maka yang dipergunakanadalah kelas kamar yang tertera padaSurat Jaminan Rawat Inap.

b. SERVICE PROVIDER shall provideInpatient Medical Treatment inaccordance with the class of the roomand the room charge as reflected in theInpatient Guarantee Letter. Should therebe a difference in the class as reflectedin Inpatient Medical Treatment andInsureds Identity Card then the class ofthe room stated in the InpatientGuarantee Letter shall be used.

5. Apabila kamar yang sesuai dengan Surat 5. If the room according to the Inpatient


7/21

016.01-003/tmp.ctr/002 7

Jaminan Rawat Inap tidak tersedia maka: Guarantee Letter shall be unavailable then:

a. PENYEDIA LAYANAN akan menganjurkanagar Tertanggung mengambil kelas kamaryang lebih rendah dari haknya.

a. SERVICE PROVIDER shall recommendthe Insured to take-up the room of lowerclass than his entitlement.

b.

Bila Tertanggung memilih kelas kamaryang melebihi haknya, maka PENYEDIALAYANAN harus menagih selisih biayakamar kepada Tertanggung pada saatkeluar dari perawatan, kecuali adapernyataan lain dalam Surat JaminanRawat Inap.

b.

If the Insured chooses the class of theroom that is over his entitlement, thenSERVICE PROVIDER must invoice thedifference of such room charge to theInsured at such time the concernedleaves the treatment, unless there shallbe another statement in the InpatientGuarantee Letter.

Pasal 5Hak dan Kewajiban

PENYEDIA LAYANAN

Article 5Rights and Obligations of

SERVICE PROVIDER

1. PENYEDIA LAYANAN wajib memberikanfasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap, penunjangmedis dan obat-obatan bagi Tertanggung padasetiap waktu yang diperlukan sesuai dengan ijinyang dikeluarkan oleh pihak yang berwenangkecuali dalam keadaan Gawat Darurat.

1. SERVICE PROVIDER shall be obliged toprovide Outpatient and Inpatient MedicalTreatment, medical support and medicationfor Insured at any time as required inaccordance with the license issued by thecompetent authority except in the Emergencycircumstance.

2. PENYEDIA LAYANAN wajib menyampaikanseluruh bentuk, tarif dan biaya atas PelayananKesehatan Rawat Jalan dan biaya PelayananKesehatan Rawat Inap yang tersedia pada saatberlakunya Perjanjian ini dan segalaperubahannya dari waktu ke waktu secaratertulis kepada AJMI.

2. SERVICE PROVIDER is obliged to submit alltypes, tariff and cost of the Outpatient MedicalTreatment and Inpatient Medical Treatmentavailable during the term of this Agreementand all the amendments thereto from time totime in writing to AJMI.

3. PENYEDIA LAYANAN wajib untuk memeriksakeabsahan Kartu Identitas Tertanggung yangakan mendapatkan Pelayanan KesehatanRawat Jalan dan/atau Pelayanan KesehatanRawat Inap. Bila diperlukan untuk memenuhikewajibannya, PENYEDIA LAYANAN dapatlangsung menghubungi AJMI.

3. SERVICE PROVIDER is obliged to verify thevalidity of Insureds Identity Card who shallreceive Outpatient Medical Treatment and/orInpatient Medical Treatment. If required tosatisfy its obligations, SERVICE PROVIDERmay directly contact AJMI.

4. PENYEDIA LAYANAN wajib untuk menyimpansemua berkas-berkas yang disampaikan olehTertanggung mengenai segala hal yangberkaitan dengan Pelayanan Kesehatan RawatJalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inapdan wajib menyampaikan salinan berkas-berkas tersebut kepada AJMI dalam waktuempat (4) hari kerja setelah disampaikannyapermintaan oleh AJMI atas hal-hal tersebut.

4. SERVICE PROVIDER is obliged to safe keepall the documents submitted by Insuredconcerning all matters in relation to theOutpatient Medical Treatment and InpatientMedical Treatment and shall be obliged tosubmit the copies of the documents as suchto AJMI within four (4) working days after thesubmission of the request by AJMI for thesuch.

5. PENYEDIA LAYANAN wajib memberikan

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap berdasarkan

5. SERVICE PROVIDER shall be obliged to

provide Outpatient Medical Treatment andInpatient Medical Treatment based on this


8/21

016.01-003/tmp.ctr/002 8

Perjanjian ini dengan tetap menjaga agarpelayanan dan/atau perawatan yang diberikankepada Tertanggung:

Agreement by still maintaining so as theservices and/or treatment provided to Insured:

a. sesuai dengan diagnosa dan merupakanperawatan yang normal untuk jenis

penyakit atau luka badan yang dideritaoleh Tertanggung;

a. is in accordance with the diagnose andconstitutes normal treatment for the type

of illness or bodily injury suffered byInsured;

b. sesuai dengan standar profesi kedokteranyang baik.

b. Is in accordance with the good medicalprofession standard.

6. Untuk menghindari penyalahgunaan fasilitasPelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap ini,PENYEDIA LAYANAN wajib menolakpermintaan Tertanggung yang berupa:

6. To avoid any misuse of any facility of theseOutpatient Medical Treatment and InpatientMedical Treatment, SERVICE PROVIDERshall be obliged to reject Insureds request inthe form of:

i.

permintaan untuk mengubah tanggalperawatan atau mengubah diagnosa danperawatan;

i.

Request to change the date of treatmentor change the diagnose and treatment;

ii. permintaan pelayanan PENYEDIALAYANAN yang tidak diperlukan sesuaidengan diagnosa dan tidak berhubungandengan perawatan yang dijalani seperti,antara lain, tes laboratorium dan tesdiagnostik yang tidak diperlukan secaramedis dan tidak berhubungan denganperawatan yang dijalani;

ii. Request for SERVICE PROVIDERsservices that shall not be requiredaccording to the diagnose and do notrelate with treatment undergone such as,among others, laboratories test anddiagnostic test that are not requiredmedically and are not relative to thetreatment undergone;

iii.

pemberian pelayanan PENYEDIALAYANAN kepada orang lain yangnamanya tidak tercantum dalam KartuIdentitas Tertanggung atau Surat JaminanRawat Inap untuk menggunakan fasilitasPelayanan Kesehatan Rawat Jalandan/atau Pelayanan Kesehatan RawatInap ini;

iii.

Provision of SERVICE PROVIDERsservices to other party whose name isnot listed in the Insureds Identity Cardfor using the facility of these OutpatientMedical Treatment and/or InpatientMedical Treatment;

iv. permintaan mengubah rincian tagihanPelayanan Kesehatan Rawat Jalandan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat

Inap dari PENYEDIA LAYANAN;

iv. Request to change the details of the billon Outpatient Medical Treatment and/orInpatient Medical Treatment from

SERVICE PROVIDER;

v. permintaan-permintaan lainnya terhadapPENYEDIA LAYANAN untuk melakukanhal-hal yang tidak sesuai denganketentuan Pelayanan Kesehatan RawatJalan dan Pelayanan Kesehatan RawatInap dalam Perjanjian ini maupun denganketentuan hukum dan peraturanperundang-undangan yang berlaku.

v. Other requests to SERVICE PROVIDERto undertake matters that are not in linewith the provisions of Outpatient MedicalTreatment and Inpatient MedicalTreatment in this Agreement or theprovisions of the prevailing statutory lawsor regulations.

7. PENYEDIA LAYANAN wajib melakukan

pengendalian mutu Pelayanan KesehatanRawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat

7. SERVICE PROVIDER shall be obliged to

conduct quality control of Outpatient MedicalTreatment and Inpatient Medical Treatment


9/21

016.01-003/tmp.ctr/002 9

Inap yang diberikan kepada setiapTertanggung.

provided to each Insured.

8. PENYEDIA LAYANAN bersedia memberikanperincian sementara atas biaya PelayananKesehatan Rawat Inap kepada AJMI sebelum

Tertanggung keluar dari perawatan agar jumlahbiaya yang tidak ditanggung oleh AJMI dapatditagihkan langsung kepada Tertanggung diPENYEDIA LAYANAN.

8. SERVICE PROVIDER shall be willing toprovide temporary detail of the cost ofInpatient Medical Treatment to AJMI before

the Insured leaves the treatment so as thecosts that shall not be covered by AJMI couldbe billed directly to Insured at the SERVICEPROVIDER.

9. PENYEDIA LAYANAN berhak menolakTertanggung dalam hal data yang didapat dariTertanggung tidak sesuai dengan data padaidentitas yang diserahkan oleh Tertanggung.

9. SERVICE PROVIDER shall be entitled toreject Insured in the case the data obtainedfrom Insured is not in accordance with thedata on the identity submitted by Insured.

Pasal 6

Hak dan Kewajiban AJMI

Article 6

Rights and Obligations of AJMI

1. AJMI wajib melakukan pembayaran tarif danbiaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap yangdiberikan oleh PENYEDIA LAYANAN kepadaTertanggung sesuai dengan ketentuan yangtelah ditetapkan dalam Perjanjian ini.

1. AJMI is obliged to make the payment for thetariff and costs for the Outpatient MedicalTreatment and Inpatient Medical Treatmentprovided by SERVICE PROVIDER to Insuredin accordance with the provisions of thisAgreement.

2. AJMI berhak untuk melakukan pengawasanmutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap yangdiberikan oleh PENYEDIA LAYANAN baiksecara lisan maupun tertulis sebagaimanadiatur dalam Pasal 3 dari Perjanjian ini.

2. AJMI shall be entitled to conduct themonitoring of the quality of OutpatientMedical Treatment and Inpatient MedicalTreatment provided by SERVICE PROVIDERbe it verbally or in writing as stipulated inArticle 3 of this Agreement.

3. AJMI berhak untuk menyampaikan permintaansecara tertulis kepada PENYEDIA LAYANANuntuk menghentikan pelayanan kesehatan bagiTertanggung atau semua perubahan yangdikehendaki yang berhubungan denganPelayanan Kesehatan Rawat Jalan danPelayanan Kesehatan Rawat Inap.

3. AJMI shall be entitled to submit a request inwriting to SERVICE PROVIDER to cease themedical treatment for Insured or all thechanges requested in connection with theOutpatient Medical Treatment and InpatientMedical Treatment.

4. Apabila PENYEDIA LAYANAN melanggar atau

tidak melaksanakan kewajibannya berdasarkanPerjanjian ini maka AJMI berhak untuk menolakklaim pembayaran tarif dan biaya PelayananKesehatan Rawat Jalan dan/atau PelayananKesehatan Rawat Inap yang diberikan olehPENYEDIA LAYANAN kepada Tertanggung.

4. If the SERVICE PROVIDER breach or not

conduct its obligation under this Agreementsubsequently AJMI is entitled to reject thepayment claim for the tariff and costs for theOutpatient Medical Treatment and/or InpatientMedical Treatment provided by SERVICEPROVIDER to Insured.

Pasal 7Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan

Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Article 7Tariff of Outpatient Medical Treatment and

Inpatient Medical Treatment

1.

PENYEDIA LAYANAN menjamin bahwa tarifdan biaya atas Pelayanan Kesehatan Rawat

1.

SERVICE PROVIDER ensures that the tariffand cost of Outpatient Medical Treatment and


10/21

016.01-003/tmp.ctr/002 10

Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inapyang dikenakan kepada Tertanggung adalahsama dengan tarif dan biaya yang berlaku padaPENYEDIA LAYANAN pada saat PelayananKesehatan Rawat Jalan dan/atau PelayananKesehatan Rawat Inap diberikan kepada

Tertanggung.

Inpatient Medical Treatment applied forInsured shall be in accordance with the tariffand cost applicable to SERVICE PROVIDERat the time of the provision of OutpatientMedical Treatment and/or Inpatient MedicalTreatment to Insured.

2. Apabila PENYEDIA LAYANAN akan melakukanperubahan tarif dan biaya PelayananKesehatan Rawat Jalan dan/atau PelayananKesehatan Rawat Inap sebelum berakhirnyaPerjanjian ini, maka PENYEDIA LAYANANwajib memberitahukan kepada AJMI selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari kerja sebelumberlakunya tarif dan biaya PelayananKesehatan Rawat Jalan dan/atau PelayananKesehatan Rawat Inap yang baru tersebut.

2. If SERVICE PROVIDER shall change thetariff and cost of Outpatient MedicalTreatment and/or Inpatient Medical Treatmentprior to the expiry of this Agreement, thenSERVICE PROVIDER shall be obliged tonotify AJMI at the latest thirty (30) workingdays prior to the effectiveness of such newtariff and cost of Outpatient MedicalTreatment and/or Inpatient MedicalTreatment.

3. Tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan RawatJalan yang tidak menjadi tanggungan AJMIadalah sebagaimana yang tercantum dalamkondisi Pengecualian untuk PelayananKesehatan Rawat Jalan, sebagaimana yangtercantum pada Appendix C dari Perjanjian ini.

3. Tariff and cost of Outpatient MedicalTreatment which shall not be for the accountof AJMI shall those as stipulated in Exceptionconditions for Outpatient Medical Treatmentas set forth in Appendix C to this Agreement.

Pasal 8Penagihan dan Pembayaran

Article 8Invoicing and Payment

1.

Sehubungan dengan penagihan danpembayaran berkenaan dengan PelayananKesehatan Rawat Jalan, maka PENYEDIALAYANAN akan menyampaikan tagihan kepadaAJMI atas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalanyang telah diberikan kepada Tertanggungsetiap tanggal 15 dan 30 pada setiap bulannya,dimana tagihan tersebut dilengkapi denganbukti-bukti asli (kecuali disebutkan lain) dari:

1.

In relation to invoicing and payment ofOutpatient Medical Treatment, SERVICEPROVIDER shall submit invoice to AJMI forOutpatient Medical Treatment provided toInsured at every 15th and 30th day of eachmonth, where such invoice shall be supportedwith the original proofs (unless otherwisestate) of:

a. biaya jasa dokter; a. Cost of doctor services;

b.

biaya obat-obatan yang dipakai besertadengan salinan resep;

b.

Cost of the medication used and thecopy of the prescription;

c. permintaan pemeriksaan penunjang medis; c. Request for the examination of medicalsupport;

d. diagnosa penyakit Tertanggung (wajib diisipada formulir rawat jalan/rawat jalanspesialis/rawat gigi);

d. Diagnose of the Insureds illness (mustbe filled-in in the form ofoutpatient/special outpatient/dentaltreatment);

e. surat rujukan spesialis apabila dirujuk oleh

dokter umum.

e. Specialist letter of recommendation if

referred to by the general doctor.


11/21

016.01-003/tmp.ctr/002 11

2. Sehubungan dengan penagihan danpembayaran berkenaan dengan PelayananKesehatan Rawat Inap, maka tagihan dandokumen-dokumen penunjang klaim(sebagaimana dijelaskan di bawah ini)bersama-sama dengan formulir klaim yang

telah dilengkapi dan ditandatangani olehTertanggung dan dokter yang merawat harusdisampaikan kepada AJMI selambat-lambatnyadalam waktu empat belas (14) hari kerja setelahTertanggung keluar dari rumah sakit.

2. In relation to invoicing and payment ofInpatient Medical Services, invoices and claimsupporting documents (as mentioned below)along with the claim form which have beencompleted and signed by Insured and thedoctor in charge for the treatment must be

submitted to AJMI at the latest within fourteen(14) working days as of the Insured departingthe hospital.

Dokumen-dokumen penunjang klaim dalam halini adalah termasuk, namun tidak terbatas,pada:

The claim supporting documents in thismatter shall include, but not limited to:

a. formulir klaim/resume medis/suratketerangan dokter (laporan ringkas dari

dokter yang merawat (termasuk anamnesadan sejarah penyakit pasien selamamenjalani perawatan di rumah sakit sertadiagnosa penyakitnya)).

a. claim form/medical resume/doctorstatement (brief report from the doctor

treating (to include anamnesa and thehistory of illness of the patient during thetreatment at the hospital and thediagnosis of the illnees).

b. salinan asli kwitansi beserta perinciannya. b. original copy of invoice and the detailsthereof.

c. salinan asli Surat Jaminan Rawat Inap. c. original copy of Inpatient GuaranteeLetter.

d. salinan asli Surat Pernyataan Pasien yangtelah ditandatangani.

d. original copy of Patients StatementLetter which has been duly signed.

e. salinan surat rujukan ke rumah sakit lain,jika ada.

e. copy of letter of recommendation of otherhospital, if any.

f. salinan hasil laboratorium atau testdiagnostik lainnya, jika ada.

f. copy of the result of laboratorium orother diagnostic test, if any.

g. salinan resep dari obat-obatan yangdiberikan kepada Tertanggung selamamasa Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.

g. copy of prescription of the medicationprovided to Insured during the InpatientMedical Treatment.

3. Apabila pada saat penagihan terdapat

ketidaklengkapan atas dokumen-dokumenpenunjang klaim tersebut di atas, maka AJMIberhak untuk menunda pembayaran biayaPelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/ataubiaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagiTertanggung yang bersangkutan sampaidilengkapinya dokumen-dokumen tersebut atautagihan tersebut dikembalikan untuk dapatdilengkapi.

3. If at the time of invoicing there shall appear

incompleteness of the above claim supportingdocuments, then AJMI shall be entitled todefer payment for the cost of OutpatientMedical Treatment and/or Inpatient MedicalTreatment for the concerned Insured until thecompletion of such documents or the invoiceshall be returned to be completed.

4. PENYEDIA LAYANAN akan menyerahkantagihan melalui bagian klaim asuransi kumpulan

dari AJMI.

4. SERVICE PROVIDER shall submit invoicethrough the collective insurance section of

AJMI.


12/21

016.01-003/tmp.ctr/002 12

5. AJMI akan melakukan pembayaran atas semuatagihan yang sudah disampaikan olehPENYEDIA LAYANAN, dalam waktu empatbelas (14) hari kerja atau selambat-lambatnyatiga puluh (30) hari kerja setelah tagihan secaralengkap diterima oleh AJMI.

5. AJMI shall make the payment for all theinvoices submitted by SERVICE PROVIDER,within fourteen (14) working days or at thelatest thirty (30) working days as of the receiptof the invoices in complete by AJMI.

6. Apabila setelah jangka waktu tiga puluh (30)hari kerja tersebut AJMI belum melunasitagihan tersebut, maka AJMI akan dikenakandenda keterlambatan sebesar satu per mil(1o/oo) per hari dari total tagihan yang belumdilunasi.

6. If after the lapse of the period of thirty (30)working days as such AJMI has not as yetsettle such invoices, then AJMI shall besubject to a late penalty of one per mil (1o/oo)per day of the total invoices that have notbeen settled.

7. Apabila PENYEDIA LAYANAN karena alasanapapun melakukan penagihan biaya atasPelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atauPelayanan Kesehatan Rawat Inap melebihi

jangka waktu enam (6) bulan sejakTertanggung keluar dari PENYEDIA LAYANAN,maka kepada AJMI akan diberikan potongantagihan sebesar lima persen (5%) dari totaltagihan yang seharusnya dilunasi oleh AJMIsehubungan dengan tagihan biaya PelayananKesehatan Rawat Jalan dan/atau PelayananKesehatan Rawat Inap dari Tertanggungtersebut.

7. If SERVICE PROVIDER for any reasonswhatsoever invoice the cost of OutpatientMedical Treatment and/or Inpatient MedicalTreatment exceed the period of six (6)

months as of the Insured leaving theSERVICE PROVIDER, then the AJMI shall begiven a discount of five percent (5%) of thetotal invoices ought to be settled by AJMI inconnection to the invoices for cost ofOutpatient Medical Treatment and/or InpatientMedical Treatment for such Insured.

Pasal 9Pernyataan dan Jaminan

Article 9Representations and Warranties

1. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa: 1. The Parties represent and warrant that:

a. Para Pihak adalah badan hukum yangdidirikan secara sah berdasarkan hukumnegara Republik Indonesia dan memilikikewenangan untuk melakukankegiatannya.

a. The Parties are legal entities dulyestablished under the laws of theRepublic of Indonesia and shall have theauthority to conduct their businesses.

b. Memiliki kewenangan penuh untukmenandatangani dan melaksanakanketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.

b. Shall have the full authority to sign andexecute and perform the provisions inthis Agreement.

c. Perjanjian ini telah ditandatangani untukdan atas nama Para Pihak secara sah,berkekuatan hukum dan mengikat dandapat dieksekusi terhadap Para Pihakberdasarkan ketentuan-ketentuan yangterdapat dalam Perjanjian ini.

c. This Agreement shall be validly signedfor and on behalf of the Parties, havingthe legal power and binding andexecutable upon the Parties based onthe provisions provided for in thisAgreement.

d. Sepanjang keberlakuan Perjanjian ini,Para Pihak telah dan tetap akanmenjaga seluruh ijin dan lisensi yangdiperlukan untuk melaksanakan

kewajiban- kewajibannya berdasarkanPerjanjian ini.

d. During the term of this Agreement, theParties have and will maintain all thelicenses required to perform theirobligations based on this Agreement.


13/21

016.01-003/tmp.ctr/002 13

e. Para Pihak tidak memerlukan persetujuandari suatu pihak ketiga lainnya dalammenandatangani dan melaksanakanPerjanjian ini; dan penandatanganan danpelaksanaan Perjanjian ini tidak akan

merupakan pelanggaran dari salah satuperjanjian dimana Para Pihak menjadipihak atau terikat di dalamnya; tidak jugabertentangan dengan Anggaran Dasaratau dokumen pendirian lainnya, ataumelanggar, bertentangan dengan, atauakan mengakibatkan pelanggaranterhadap hukum, putusan, atau peraturanyang mengikat kegiatan, hak kepemilikanatau aset dari Para Pihak.

e. The Parties do not require the approvalfrom any third parties to enter into andexecute this Agreement; and the signingand execution of this Agreement shallnot constitute any violation to any

agreement to which the Parties areparties or bound; also are not in violationto the Articles of Association or otherestablishment documentations, orviolates, contradicting, or shall cause anyviolation of law, decision, or regulationthat are binding on the activities, rights ofownership or assets of the Parties.

f. Tidak ada tuntutan, tindakan, atau proses

hukum yang sedang berjalan, yanghasilnya akan secara materialmempengaruhi pelaksanaan kerja samayang diuraikan dalam Perjanjian ini.

f. There is no claim, action, or legal

proceedings that shall be ongoing, theresults of which shall materially affect theexecution of the co-operation set forth inthis Agreement.

2. Para Pihak sepakat bahwa dalam hal terjadiinsiden pelanggaran terhadap Data Privasi milikTertanggung yang bersifat rahasia maka Pihakyang mengalami insiden akan segeramelakukan eskalasi atas insiden pelanggaranData Privasi tersebut kepada Pihak lainnyasesuai prosedur yang berlaku di internalmasing-masing Pihak. Sebagai bentukpencegahan atas insiden pelanggaran DataPrivasi milik Tertanggung, Para Pihak akanmemastikan bahwa karyawan-karyawan intiyang ditugaskan untuk melaksanakanPerjanjian untuk mengikuti pelatihan DataPrivasi yang diadakan sesuai dengan kebijakaninternal yang berlaku. Apabila diperlukan dariwaktu ke waktu, PENYEDIA LAYANANbersedia menunjuk perwakilannya untukmengikuti pelatihan mengenai kebijakan DataPrivasi yang diselenggarakan oleh AJMI.

2. The Parties agree that in the event ofincidents of violations of the Data Privacybelong to the Participant which confidential innature then the incident Parties shallimmediately conduct an escalation on thebreach incidents of the Data Privacy to theother Party in accordance with theappropriate internal procedures applicable ineach Party. As a form of prevention of DataPrivacy breach incidents belonging of theParticipant, The Parties shall ensure that keyemployees who are assigned to carry out theAgreement to participate for Data Privacytraining conducted in accordance with internalpolicies and regulations. Where necessaryfrom time to time, SERVICE PROVIDER iswilling to appoint its representatives toparticipate in Data Privacy training held byAJMI.

Pasal 10Etika dan Praktik Korupsi yang Dilarang

1. Untuk tujuan Pasal ini, definisi-definisi berikutakan berlaku:

Pejabat Pemerintah berarti setiap orang yangmemenuhi syarat sebagai pejabat publik atau"pejabat asing" berdasarkan hukum RepublikIndonesia atau Hukum Berkaitan lain, termasuknamun tidak terbatas pada (a) orang yang

memegang posisi resmi, seperti karyawan,pejabat, atau direktur, bekerja dengan

Article 10Ethics and Prohibited Corrupt Practices

1. For the purposes of this Article, the followingdefinitions shall apply:

Government Official means any personqualifying as a public official or a foreignofficial under the laws of the Republic ofIndonesia or any of the other the RelevantLaws, including but not limited to (a) a person

holding an official position, such as anemployee, officer, or director, working with


14/21

016.01-003/tmp.ctr/002 14

pemerintah, atau lembaga, departemen atauinstansi Pemerintah, termasuk perusahaan milikatau dikendalikan oleh negara, (b) setiap orangpribadi "bertindak dalam kapasitas resmi",seperti delegasi wewenang dari Pemerintahuntuk melaksanakan tanggung jawab resmi,

termasuk tugas proyek tertentu, atau (c)seorang pejabat dari Organisasi InternasionalPublik seperti Perserikatan Bangsa-Bangsa,Bank Dunia, Dana Moneter Internasional, ataubank pembangunan regional, seperti AsianDevelopment Bank.

Pihak Yang Berkepentingan berarti danmeliputi: (a) Pejabat Pemerintah sebagaimanaterdefinisikan, (b) partai politik, seorang pejabatdari partai politik (termasuk anggota dewanpenasihat atau dewan eksekutif partai politik),

atau kandidat untuk jabatan politik, (c) seoranganggota keluarga langsung, seperti orang tua,pasangan, saudara, atau anak dari seseorangdalam kategori (a), (b) atau (c), atau (d) agen,perantara, atau rekan bisnis terdekat dari setiaporang dalam kategori tersebut di atas.

Hukum Yang Berkaitan berarti dan meliputianti-penyuapan yang berlaku, anti-korupsi, dananti-pencucian uang, undang-undang, aturan,peraturan, keputusan, dan/atau perintah resmidari pemerintah Republik Indonesia dan setiapundang-undang lain yang berlakumelaksanakan baik Konvensi PBB MelawanKorupsi atau OECD Konvensi tentangPemberantasan Penyuapan Pejabat PublikAsing dalam Transaksi Bisnis Internasional.

2. Para Pihak hanya akan berhubungan denganpihak yang menjunjung tinggi standar tertinggidari kejujuran, etika dan profesionalisme dalammenjalankan bisnis/kegiatan mereka. ParaPihak menganggap sangat serius dan akanmenyelidiki setiap saran atau bukti bahwa

seseorang telah terlibat dalam praktik bisnisyang korup atau tidak benar, atau telahmenggunakan paksaan, bujukan yang tidaktepat, membujuk dengan cara yang tidak benar,dengan kekerasan, atau ancaman kekerasanuntuk mendapatkan keuntungan secarakompetitif atau kontrak. Ini adalah praktik-praktik tidak diizinkan oleh Para Pihak dan akanmenghindari hubungan langsung atau tidaklangsung dengan orang-orang yang melakukanbisnis mereka dengan cara ini. Apabila salahsatu Pihak menemukan bahwa Pihak lainnya

telah terlibat dalam praktik-praktik tersebut,Pihak yang tidak terlibat dalam praktik-praktik

any Government, or agency, department orGovernmental institution, including a state-owned-or-controlled enterprise; (b) anyindividual acting in an official capacity, suchas a delegation of authority from Governmentto carry out official responsibilities, including a

specific project assignment; or (c) an officialof a Public International Organization such asthe United Nations, the World Bank, theInternational Monetary Fund, or regionaldevelopment banks, such as the AsianDevelopment Bank.

Person of Concernmeans and includes: (a)a Government Official as defined herein; (b) apolitical party, an official of a political party(including any member of an advisory councilor executive council of a political party), or a

candidate for political office; (c) an immediatefamily member, such as a parent, spouse,sibling, or child of a person in category (a), (b)or (c); or (d) an agent, intermediary, or closebusiness associate of any person in theforegoing categories.

Relevant Laws means and includesapplicable anti-bribery, anti-corruption, andanti-money laundering laws, rules,regulations, decrees and/or officialgovernmental orders of the Republic ofIndonesia and any other applicable legislationimplementing either the United NationsConvention Against Corruption or the OECDConvention on Combating Bribery of ForeignPublic Officials in International BusinessTransactions.

2. Both Parties will only deal with a party whoupholds the highest standards of honesty,ethics and professionalism in the conduct oftheir businesses/activity. Both Parties takevery seriously and will investigate anysuggestion or evidence that any person has

engaged in corrupt or improper businesspractices, or has used coercion, improperinducements, offers of improper inducement,violence, or threat of violence to gaincompetitive or contractual advantage. Theseare practices that both Parties do not allowand will avoid any direct or indirect dealingswith any persons who conduct theirbusinesses this way. Should either Partydiscovers that the other Party has engaged insuch practices, the Party that is not involve insuch practices will be entitled to terminate this

Agreement. These policies will be strictlyenforced.


15/21

016.01-003/tmp.ctr/002 15

tersebut berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini.Kebijakan-kebijakan ini akan diterapkan secaraketat.

Secara khusus, Para Pihak dengan tegasmelarang Pihak lain dan setiap agen atau

afiliasinya untuk membuat, menawarkan, ataumenjanjikan pembayaran atau mengalihkansesuatu yang berharga, secara langsung atautidak langsung, bagi setiap Pihak YangBerkepentingan untuk mendapatkan ataumempertahankan bisnis, memperoleh izin, atauizin pemerintah. Para Pihak setuju untukbekerja sama dengan Pihak lain dalammemenuhi dokumentasi atau justifikasi ParaPihak yang mungkin diperlukan oleh Pihaklainnya untuk mendukung permintaan tersebut.

Selanjutnya, Para Pihak secara tegas melarangpembayaran yang melanggar undang-undangpenyuapan komersial atau menciptakanbenturan kepentingan. Para Pihak, dan setiapkaryawan, agen atau afiliasinya, secara tegasdilarang untuk membuat, menawarkan,meminta atau menjanjikan pembayaran ataumengalihkan sesuatu yang berharga, secaralangsung atau tidak langsung, termasuk namuntidak terbatas pada pembayaran kembali,bonus-bonus, atau komisi-komisi, kepadasetiap Pihak Yang Berkepentingan, karyawanPihak lain, pejabat serikat buruh atauanggotanya, atau orang lain atau badan, dimana pembayaran tersebut melanggar undang-undang penyuapan komersial atau menciptakanbenturan kepentingan.

In particular, the Parties expressly prohibitsthe other Party and any of its agents or

affiliates thereof from making, offering, orpromising any payment or transferringanything of value, directly or indirectly, to anyPerson of Concern in order to obtain or retainits business, obtain permits, or governmentalpermission. Both Parties agree to cooperatewith the other Party in supplying anydocumentation or justification both Partiesmay require in support of such requests bythe other Party.

Furthermore, both Parties expressly prohibitpayments that violate commercial briberylaws or create conflicts of interest. BothParties, and any of its employees, agents oraffiliates, are expressly prohibited frommaking, offering, asking or promising anypayment or transferring anything of value,directly or indirectly, including but not limitedto any kickbacks, bonuses or commissions, toany Person of Concern, the other Partysemployee, union official or its member, or anyother person or entity, where such paymentviolates commercial bribery laws or otherwisecreates a conflict of interest.

3. Para Pihak menyatakan bahwa sehubungandengan pelaksanaan Perjanjian ini, Para Pihaksecara langsung atau tidak langsung, tidakpernah dibuat, ditawarkan, diminta ataudijanjikan, dan tidak akan membuat,menawarkan, meminta atau menjanjikan,pembayaran ilegal atau tidak sesuai atau

mengalihkan sesuatu yang berharga kepadasetiap Pihak Yang Berkepentingan, pihakketiga, atau karyawan Pihak lain, dan bahwaPara Pihak akan mematuhi semua HukumYang Berkepentingan dalam pelaksanaanPerjanjian ini. Kegagalan untuk mematuhisertifikasi atau penyerahan dokumenpendukung palsu akan menjadi dasar untukpengakhiran Perjanjian ini.

3. Both Parties certify that in connection withimplementation of this Agreement, bothParties directly or indirectly, has not made,offered, asked or promised, and will notmake, offer, ask or promise, any illegal orimproper payment or transfer of anything ofvalue to any Person of Concern, third party,

or the other Partys employee; and that bothParties will comply with all Relevant Laws inthe performance of this Agreement. Failure tocomply with this certification or thesubmission of false supporting documentationshall be grounds for termination of thisAgreement.

Pasal 11

Jangka Waktu Perjanjian

Article 11

Term of Agreement


16/21

016.01-003/tmp.ctr/002 16

1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuaidengan ketentuan-ketentuan berikut:

1. The Parties may terminate this Agreementaccording to the following provisions:

a. setelah menyampaikan pemberitahuantertulis sedikitnya enam puluh (60) harisebelumnya kepada Pihak lainnya;

a. after serving a written notice at least sixty(60) days in advance to the other Party;

b. jika salah satu Pihak melakukanpelanggaran atas salah satu ketentuandalam Perjanjian ini dan tidak dapatmemperbaiki pelanggaran yangdilakukannya tersebut selama tiga puluh(30) hari sejak penerimaan pemberitahuandari Pihak lain mengenai pelanggaranyang dilakukannya; atau

b. if either Party violates any provision ofthis Agreement and unable to remedythe violation within thirty (30) days as ofthe receipt of the notice served by theother Party concerning the said violation;or

c. setelah terjadinya suatu peristiwa yangdapat menjurus ke atau mengakibatkan

perombakan organisasi atau pembubaransecara sukarela maupun secara paksaanterhadap, atau terjadinya likuidasi atas,atau penunjukan badan penerimakekayaan dari salah satu Pihak atauadanya penangguhan kewajiban untukmelunasi hutang-hutangnya, termasuk,namun tidak terbatas pada, setiap petisi,permohonan atau persidangan atauperistiwa lainnya menurut ketentuanhukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang berkaitandengan kepailitan atau penangguhankewajiban dalam melunasi hutang-hutangnya.

c. after the occurrence of an event whichmay lead to or result in the restructuring

of the organization or voluntary or forceddissolution or any liquidation of, or theappointment of assets receiver relating toeither Party or there shall be asuspension of the obligation to pay itsdebts, including, but shall not limited to,every petition, application or proceedingor other events according to theprovisions of the prevailing statutory lawsand regulations in connection withbankruptcy or suspension of theobligation to pay-off its debts.

2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidakmemengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihakhingga saat terjadinya hal tersebut atau yangtimbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjiantersebut. Untuk mencegah keraguan, apabilapada saat pengakhiran Perjanjian ini masihterdapat kewajiban-kewajiban yang belumterselesaikan, maka Pihak yang masih memilikikewajiban tersebut wajib menyelesaikan

kewajibannya selambat-lambatnya dalam waktusatu (1) bulan setelah Perjanjian ini dinyatakanberakhir oleh Para Pihak.

2. The termination of this Agreement shall notaffect the obligations of the Parties up to thetime of the occurrence of the such or arisingthereof prior to the date of the termination ofthe Agreement mentioned. For the avoidanceof doubt, if at the time of the termination ofthis Agreement there shall still remainobligations that have not be satisfied, thenthe Parties with such obligations shall be

obliged to fulfill the same at the latest withinone (1) month after this Agreement isdeclared as terminated by the Parties.

3. Para Pihak dalam Perjanjian ini setuju untukmengenyampingkan ketentuan sebagaimanatertulis pada kalimat kedua dan ketiga dariPasal 1266 Kitab Undang-undang HukumPerdata yang memerlukan keputusanpengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.

3. The Parties to this Agreement agree to waivethe provision as provided for in the secondand third sentences of Article 1266 of theCivil Code requiring the courts decision incase of any termination of the obligations ofthe Parties to this Agreement.

4. Pasal-pasal 14 dan 15 ayat (3) akan tetap

berlaku setelah pengakhiran Perjanjian ini,dengan mengenyam-pingkan cara atau alasan

4. Articles 14 and paragraph (3) shall remain in

force despite the termination of thisAgreement, by waiving the manner or


17/21

016.01-003/tmp.ctr/002 17

pengakhiran. reasons for the termination.

Pasal 12Hukum yang Berlaku; Penyelesaian Perselisihan

Article 12Governing Law; Dispute Resolution

1.

Perjanjian ini tunduk pada dan karenanya wajibditafsirkan menurut ketentuan hukum danperaturan perundang-undangan negaraRepublik Indonesia.

1.

This Agreement shall be subject to andtherefore must be interpreted in accordancewith the provisions of the laws and regulationsof the Republic of Indonesia.

2. Para Pihak sepakat apabila timbul perbedaan,perselisihan, konflik atau pertentangan("Perselisihan") berkenaan dengan Perjanjianini atau pelaksanaan daripadanya, termasuknamun tidak terbatas pada Perselisihanberkenaan dengan pelaksanaan, keabsahan,berakhirnya hak dan kewajiban dari salah satu

Pihak dalam Perjanjian ini, Para Pihak akanmencoba untuk menyelesaikan Peselisihantersebut secara damai antara Para Pihak,dalam jangka waktu enam puluh (60) hari sejakditerimanya oleh salah satu Pihakpemberitahuan dari Pihak lainnya mengenaiadanya Perselisihan.

2. The Parties agree that should there arise anydifferences, disputes, conflicts ("Dispute") inrelation to this Agreement or the executionhereof, including but shall not be limited toDispute concerning the implementation,validity, termination of rights and obligationsof either Party to this Agreement, the Parties

shall attempt to resolve such Dispute in anamicable manner between the Parties, withina period of sixty (60) days as of the receipt byeither Party of the notice from the other Partyon a Dispute.

3. Apabila tidak ada kesepakatan antara ParaPihak untuk menyelesaikan Perselisihan dalamjangka waktu enam puluh (60) harisebagaimana dimaksud dalam butir (2) tersebutdi atas, maka Pihak manapun juga dapatmengajukan Perselisihan kepada BadanArbitrase Nasional Indonesia (BANI)berdasarkan Peraturan BANI yang berlaku(Ketentuan BANI).

3. Should there be no agreement reachedbetween the Parties to settle the Disputewithin sixty (60) days as mentioned in point(2) above-mentioned, then either Party maysubmit the Dispute to Indonesian NationalArbitration Board (BANI) in accordance withthe applicable Rules of BANI (BANI Rules).

4. Badan arbitrase akan menjalankan sidang-sidangnya di Jakarta dan memberikankeputusannya dalam Bahasa Indonesia.Menyimpang dari ketentuan Pasal 12 ayat (3)dari Perjanjian ini, setiap pemberitahuanarbitrase, tanggapan atau komunikasi lainnyayang diberikan untuk atau oleh salah satu Pihak

kepada badan arbitrase harus diberikan dandianggap diterima dengan memperhatikanKetentuan BANI.

4. The arbitration board shall proceed with thehearings in Jakarta and render its award inthe Indonesian language. In deviation to theprovision of Article 12 paragraph (3) of thisAgreement, any notice of arbitration,responses thereto or other communicationsprovided to or by either Party to the arbitration

board shall be made and considered receivedwith due observance to the BANI Rules.

5. Badan arbitrase terdiri dari tiga (3) arbitrator.Masing-masing Pihak yang terlibat dalamPerselisihan akan menunjuk seorang arbitratordalam waktu tiga puluh (30) hari sejakberakhirnya jangka waktu enam puluh (60) harisebagaimana dimaksud dalam butir (2) di atas.Dalam jangka waktu paling lambat tiga puluh(30) hari setelah ditunjuknya para arbitrator oleh

Para Pihak, para arbitrator yang telah ditunjukoleh Para Pihak wajib menunjuk dan memilih

5. The arbitration board shall consist of three (3)arbitrators. Each Party involved in the Disputeshall appoint an arbitrator within thirty (30)days as of the end of the sixty (60) daysperiod as mentioned in point (2) above. Withinthe latest period of thirty (30) days as of theappointment of the arbitrators by the Parties,the arbitrators so-appointed by the Parties

shall be obliged to appoint and elect the thirdarbitrator who shall act as the umpire of the


18/21

016.01-003/tmp.ctr/002 18

arbitrator ketiga yang bertindak sebagai ketuamajelis arbitrator. Apabila tidak tercapaikesepakatan dalam menunjuk arbitrator ketigatersebut, maka pemilihan dan penunjukkanarbitrator akan diserahkan kepada Ketua BANIsesuai dengan Ketentuan BANI.

board of arbitrators. If there shall be noagreement reached in appointing the thirdarbitrator, then the election and appointmentshall be made by the Chairman of BANI inaccordance with BANI Rules.

6. Badan arbitrase yang diangkat harusmelaksanakan proses arbitrase sesuai denganPerjanjian ini, Ketentuan BANI dan ketentuanhukum dan peraturan perundang-undanganyang berlaku berkenaan dengan arbitrase(Ketentuan Hukum dan PeraturanPerundang-undangan Di Bidang Arbitrase).Apabila Perjanjian ini, Ketentuan BANI atauKetentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di Bidang Arbitrase tidak mengaturtentang pelaksanaan proses arbitrase, maka

badan arbitrase harus menentukan bagaimanaproses arbitrase akan dilaksanakan.

6. The board of arbitrators appointed shallconduct the arbitration process in accordancewith this Agreement, BANI Rules and theprovisions of the prevailing laws andregulations in relation to arbitration (Legaland Regulatory Provisions in Arbitration).If this Agreement, BANI Rules or the Legaland Regulatory Provisions in the Field ofArbitration do not stipulate the conduct ofarbitration process, then the arbitration boardshall determine the manner of the conduct of

the arbitration process.

7. Tak satu Pihak pun yang berhak untuk memulaiatau mengajukan gugatan di pengadilan atasPerselisihan sampai permasalahan yangsedang dipersengketakan diputuskan olehbadan arbitrase sebagaimana dimaksud dalamPasal 12 ini, dan khusus berkenaan denganpelaksanaan keputusan arbitrase.

7. Neither Party shall be entitled to commenceor file claims in the court of justice on theDispute until the disputed matter has beenresolved by the arbitration board asmentioned in this Article 12, and especiallyrelating to the execution of the arbitrationaward.

8. Kecuali apabila diperbolehkan oleh KetentuanHukum dan Peraturan Perundang-undangan DiBidang Arbitrase, setiap keputusan badanarbitrase berdasarkan Pasal ini bersifat final,mengikat dan tidak dapat dibantah, serta dapatdigunakan sebagai dasar untuk eksekusinya diIndonesia atau di tempat lainnya. Badanarbitrase berhak untuk memasukkan dalamkeputusan yang dikeluarkan olehnya, ketentuanpembayaran biaya dan pengeluaran bagi paraarbitrator, biaya administrasi arbitrase, biayahukum yang ditimbulkan oleh Para Pihak, biayadan pengeluaran untuk saksi, serta biaya danpengeluaran lainnya yang diperlukan menurut

pendapat badan arbitrase untuk menyelesaikanPerselisihan dengan wajar.

8. Unless permitted by the Legal and RegulatoryProvisions in the Field of Arbitration, eachdecision of the board of arbitration accordingto this Article shall be final, binding and non-contestable, and may be used as the groundfor the execution thereof in Indonesia or otherlocations. The arbitration board shall beentitled to state in the award it so-rendered,the provisions on the payment of the costsand expenditures for the arbitrators, theadministrative cost of the arbitration, the legalcosts incurred by the Parties, the costs andexpenditures for witness, and other costs andexpenditures required according to the

opinion of the board of arbitration to settle theDispute appropriately.

9. Para Pihak secara tegas menyatakan sepakat: 9. The Parties expressly state their agreement:

i. bahwa keputusan badan arbitrase harusdiambil berdasarkan suara terbanyak daripara arbitrator;

i. whereas the award of the board ofarbitration shall be adopted based on themajority votes of the arbitrators;

ii. bahwa badan arbitrase harus memuatalasan secara tertulis berkenaan dengandiambilnya suatu keputusan dan

keputusan tersebut secara keseluruhanharus diambil berdasarkan ketentuan

ii. whereas the board of arbitrators mustincorporate in writing the reasons inrelation to the adoption of a decision and

such decision in its entirety must beadopted based on the provisions of the


19/21

016.01-003/tmp.ctr/002 19

hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak berdasarkanprinsip ex aequo et bono;

prevailing statutory laws and regulations,and not based on the principle of exaequo et bono;

iii. bahwa mandat dari badan arbitrase yangtermuat dalam Perjanjian ini akan tetap

berlaku sampai keputusan arbitrase yangfinal dikeluarkan oleh badan arbitrase.

iii. whereas the mandate from the board ofarbitration contained in this Agreement

shall remain in force until the finalarbitration award is issued by the boardof arbitration.

Pasal 13Keadaan Kahar

Article 13Force Majeure

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salahsatu Pihak mengalami keterlambatan ataugagal melaksanakan Perjanjian ini karenaterjadinya keadaan kahar, maka Pihak yang

mengalami keadaan kahar tersebut wajib untukmemberitahukan kepada Pihak lainnyaselambat-lambatnya dalam waktu tujuh (7) harisetelah terjadinya keadaan kahar tersebutkepadanya. Kegagalan untuk memberikanpemberitahuan atas keadaan kahar tersebutakan dianggap bahwa tidak ada keadaan kahar.

1. If in the implementation of this Agreementeither Party delays or fails to implement thisAgreement due to a force majeure event, thenthe Party afflicted by such force majeure

event shall be obliged to notify the other Partyat the latest seven (7) days as of theoccurrence of such force majeure upon him.Failure to provide such notification on suchforce majeure will be deemed that forcemajeure does not exist.

2. Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalahterjadinya hal-hal yang diluar kendali dari salahsatu Pihak seperti peperangan, kerusuhan,pemogokan, pemberontakan, tindakanpemerintah, perubahan hukum, kebakaran,sabotase, wabah penyakit atau bencana alamseperti, antara lain, banjir, gempa bumi atauhal-hal sejenis atau penyebab yang tidakterduga di luar kendali yang wajar atau tidakdapat dihindarkan dengan perlakuan yangwajar atau hal-hal lain di luar kemauan dankemampuan Para Pihak.

2. Force majeure in this Agreement shall be theoccurrence of events that are beyond thecontrol of either Party such as war, riot, strike,rebellion, government actions, change oflaws, fire, sabotage, plague or naturaldisasters, such as, among others, flood,earthquake, or events of the like orunforeseeable causes beyond the reasonablecontrol or cannot be avoided underreasonable means or other events beyond thewishes and capabilities of the Parties.

3. Apabila keadaan kahar tersebut terjadisehingga salah satu Pihak atau Para Pihakdalam Perjanjian ini tidak dapat melaksanakankewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Para

Pihak akan menyelesaikan secaramusyawarah, dengan catatan bahwa Pihakyang tidak dapat melaksanakan atau terhambatdalam melaksanakan kewajiban tersebut telahmelakukan setiap upaya yang wajar untukmenyingkirkan halangan dan melanjutkanpelaksanaan kewajibannya secepatnya.

3. If such force majeure occurs in that eitherParty or the Parties to this Agreement shall beunable to perform their obligations under thisAgreement, then the Parties shall resolve the

same under a mutual consensus, providedthat the Party being unable to perform orhindered from performing such obligationshas undertaken the reasonable means toeliminate such hindrance and continued toresume its obligations immediately.


20/21

016.01-003/tmp.ctr/002 20

Pasal 14Kerahasiaan

Article 14Confidentiality

1. Para Pihak, selama jangka waktu Perjanjian inidan setelahnya, akan menjaga kerahasiaan dariseluruh informasi atau data rahasia yang

merupakan milik dari suatu Pihak atau salahsatu dari afiliasinya (secara bersama-sama,Informasi Rahasia).

1. The Parties, during the term of thisAgreement and thereafter, shall keep theconfidentiality of all the information or secret

data which belong to a Party or one of itsaffiliates (collectively, ConfidentialInformation).

2. PENYEDIA JASA menyatakan tidak akanmembocorkan data, materi dan informasitersebut kepada siapa pun juga dengan caraapapun juga kecuali dengan persetujuan tertulisdari AJMI.

2. SERVICE PROVIDER represents that it shallnot reveal the data, materials and informationto any person whosoever in any waywhatsoever unless upon the written consentfrom AJMI.

3. PENYEDIA JASA setuju untuk menjaga Data

Privasi yang dimiliki oleh AJMI. Dalam halterjadi insiden pelanggaran terhadap DataPrivasi milik Tertanggung dan/atau AJMI yangbersifat rahasia maka PENYEDIA JASA wajibsegera melakukan eskalasi atas insidenpelanggaran Data Privasi tersebut kepada AJMIsesuai prosedur yang berlaku di internalPENYEDIA JASA. Sebagai bentuk pencegahanatas insiden pelanggaran Data Privasi milikTertanggung dan/atau AJMI, AJMI akanmemastikan bahwa karyawan-karyawan intiPENYEDIA JASA yang ditugaskan untukmelaksanakan Perjanjian untuk mengikutipelatihan Data Privasi yang diadakan sesuaidengan kebijakan internal yang berlaku. Apabiladiperlukan dari waktu ke waktu, PENYEDIAJASA bersedia menunjuk perwakilannya untukmengikuti pelatihan mengenai kebijakan DataPrivasi yang diselenggarakan oleh AJMI.

3. SERVICE PROVIDER agrees to maintain

Data Privacy owned by AJMI. In the event ofincidents of violations of the Data Privacybelong to the participant or Insured and/orAJMI which confidential in nature thenSERVICE PROVIDER shall immediatelyconduct an escalation on the breach incidentsof the Data Privacy to AJMI in accordancewith the appropriate internal proceduresapplicable in SERVICE PROVIDER. As aform of prevention of Data Privacy breachincidents belonging to the Insured, AJMI mayrequire SERVICE PROVIDER staffs and/orkey employees who are assigned to carry outthe Agreement to participate in Data Privacytraining conducted in accordance with internalpolicies and regulations. Where necessaryfrom time to time, SERVICE PROVIDER iswilling to appoint its representatives toparticipate in Data Privacy training held byAJMI.

4. Segera setelah diminta oleh AJMI, seluruhInformasi Rahasia, termasuk salinan-salinannya, harus, kecuali untuk kepentingankearsipan, dikembalikan atau di hancurkan,

yang mana yang terjadi terlebih dahulu (a)berakhirnya jangka waktu Perjanjian, atau (b)atas permintaan Pihak lainnya.

4. Immediately upon the demand of AJMI, allConfidential Information made availablehereunder, including copies thereof, shall,except for filing purpose, be returned or

destroyed upon the first to occur of (a)termination of the Agreement, or (b) requestby the other Party.

5. Kewajiban Para Pihak yang berhubungandengan Informasi Rahasia akan berlaku teruswalaupun Perjanjian telah berakhir.

5. The obligations of either Party with regards tothe Confidential Information shall surviveupon the termination of the Agreement.

Pasal 15Ketentuan Umum

Article 15General Provisions

1.

Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalamPerjanjian ini akan diatur dan ditetapkan oleh

1.

Matters that are not or have not beenstipulated in this Agreement shall be


21/21

Para Pihak dengan suatu kesepakatanbersama yang akan dituangkan dalam suatuperjanjian tertulis yang menjadi bagian dan satukesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjianini.

stipulated and determined by the Parties in amutual agreement which shall be reflected ina written agreement which shall constitutepart and an inseparable integration to thisAgreement.

2.

Perjanjian ini membatalkan dan menggantikankesepakatan yang dibuat sebelumnya olehPara Pihak yang dilakukan baik secara lisanmaupun secara tertulis. Tidak adapengenyampingan dari salah satu ketentuandalam Perjanjian ini yang dapat dianggapsebagai pengenyampingan terhadap salah satuatau pelanggaran lainnya atau ketentuan dalamPerjanjian ini.

2.

This Agreement shall supersede and replacethe agreements reached previously betweenthe Parties be it those made verbally or inwriting. There shall be no waiver of either oneof the provisions of this Agreement whichshall be considered as a waiver of any orother violations or provisions in thisAgreement.

3. Pada setiap saat setiap afiliasi, atau setiapdirektur, pemegang saham, pejabat, karyawan,

nasabah atau agen dari salah satu Pihak tidakakan bertanggung jawab kepada Pihak lainnyadan Para Pihak dengan ini membebaskan satusama lain atas segala kerugian secaralangsung, merupakan suatu akibat atau tidaklangsung dan kerugian yang disebabkan karenahilangnya keuntungan dari setiap pelanggaranatas Perjanjian ini yang dituduhkan atau tidakdilaksanakannya ketentuan dalam Perjanjianini.

3. At any time, any affiliate, or each director,shareholder, officer, employee, customer or

agent of either Party shall not be responsibletowards the other Party and the Partieshereby release one another from any and alldirect, consequential or indirect losses andlosses due to the loss of profits from anyasserted violation to this Agreement assertedor non-performance of the provisions in thisAgreement.

4. Kecuali ditentukan lain dalam Perjanjian ini,segala hak dan kewajiban yang terdapat dalamPerjanjian ini merupakan hak dan kewajibandari setiap Pihak dan tidak dapat dialihkan,didelegasikan, dipindahkan atau dengan caralainnya dihilangkan kecuali dengan persetujuandari Pihak lainnya.

4. Unless otherwise stated in this Agreement, allthe rights and obligations provided for in thisAgreement shall constitute rights andobligations of each of the Parties and are nottransferable, shall not be delegated, assignedor in any other means renounced unless withthe approval from the other Party.

5. Jika salah satu ketentuan dalam Perjanjian iniatau pelaksanaan dari padanya terhadap suatusituasi atau keadaan menjadi tidak berlaku atautidak dapat dieksekusi, maka bagian lain dariPerjanjian ini tidak akan terpengaruh, dansetiap ketentuan lainnya tetap berlaku dan

dapat dieksekusi secara penuh.

5. If any provision in this Agreement or theimplementation thereof against a situation orcondition shall become invalid or non-executable, then the remaining part of thisAgreement shall remain unaffected, and eachof the other provisions shall remain in effect

and executable in full.

6. Bahasa Perjanjian ini dan semua dokumentasidan pemberitahuan terkait dibuat dalam bahasaIndonesia. Bahasa Indonesia menjadi bahasayang berlaku terlepas dari terjemahannya kedalam bahasa lain dan dalam hal terdapatperbedaan atau ketidaksesuaian antara naskahasli dalam bahasa Indonesia danterjemahannya, maka naskah dalam bahasaIndonesia yang berlaku.

6. The language of this Agreement and allrelated documentation and notices is inIndonesia language. Indonesia languageshall be the governing language despite itstranslation into any other language and in theevent of discrepancies or inconsistenciesbetween the original Indonesia language andthe translation of it, the Indonesia languageversion will prevail.

lgl [tmpl.cont] rawat jalan dan rawat inap - syarat dan ketentuan [016.01-003 tmp.ctr 002]

Documents