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1
LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE
V. Leblond
>50 ans = 90%
♂= 2 ♀
3 à 5 cas/100.000 par an
20 à 30 X plus en Europe, USA, Australiequ’en Chine, Japon, Inde
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2
EPIDEMIOLOGIE
LLC : incidence en fonction de l ’âge
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) program 1983-87
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3
Nouveaux cas de cancer en France, en 2000
(1) Morton et al. Blood2006; 107: 265-76
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4
Rawstron et al., Blood 2002, 100 : 635-9
- 910 sujets > 40 ans- hémogramme normal-sang périphérique cytométrie en flux 4 couleurs
Lymphocytose monoclonale de type LLC ( MBL)
3.5%
Risque d’évolution vers une LLC: 1% / an
Mortalité par cancer
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5
DIAGNOSTIC
70 à 80% de diagnostics fortuits
ORIENTATION
• NFS (>5000 Lymphocytes B /mm3)
• Frottis
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6
Cytomètre en flux
Diagnostic
Immunophénotypage
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7
SCORE DE MATUTES
points
1 0
intensité des Igs faible moyen/fort
CD5 positif négatif
CD23 positif négatif
FMC7 négatif positif
intensité CD22 faible/négatif moyen/fort
ou CD79b
molécules
membranaires
90% des LLC-B (typiques) ont un score ≥ 4
si score < 4 : discuter autre sd lymphoprolifératif(intensité CD20, cycline D1, caryotype)(CD5- et score 4: refaire sur sang frais)
Matutes et al, Leukemia 1994Moreau et al., Am J Clin Pathol 1997
Classification clinique
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8
définition des sites ganglionnaires
1
2
3
54
CLL : classification de Binet
Binet et al., Cancer 1981, 48 : 198-206
stade AHb > 100 g/l et plaquettes >100 x 109/l< 3 aires ganglionnaires
Hb > 100 g/l et plaquettes > 100 x 109/l≥ 3 aires ganglionnaires
Hb < 100 g/l et/ou plaquettes < 100 x 109/lQuelque soit le nombre d’aire atteintes
stade B
stade C
Une leucémie indolente ?
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9
Binet : survie stades A’vs population
A’ = Hb > 12g/dl et < 30.000 ly/mm3
Années
% d
e su
rvie
Binet
stade 63% > 10 ans
stade B 30% 5 ans 81 mois
stade C 7% 2 ans 60 mois
% des patients
survie médiane
étude LLC-76
étudeLLC-90
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La LLC en tiers…
AUTRES FACTEURS
PRONOSTIQUES
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Épidémiologie des facteurs pronostiques
Shanafelt, Blood, 103, 2004
Publications évaluant le pronostic dans la LLC depuis 1983
BIOLOGIE
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Temps de doublement des lymphocytes
• Simple
• Extrapolation sur 3 à 4 moisDT
Stades A
CD38
CD38 -
CD38 +
Hamblin et al., Blood 2000, 95 : 2455
seuil de positivité : 20%
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13
Cytogénétique
Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910
17p-
11q-+12q
Nal
13q-(isolée)
ZAP 70(Zeta chain associated protein)
(Tyrosine kinase)
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14
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Statut mutationnel
Hamblin et al., Blood 1999, 94 : 1848
Formes mutées (n = 46)
Formes non mutées (n = 38)
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16
Döhner et al., NEJM 2000, 343: 1910
AU TOTAL
LES INCONTOURNABLES:
-Temps de doublement
-Cytogénétique : del(17p), del(11q)
Autres facteurs pronostiques ( sujets jeunes)La mutation du gène des immunoglobulines
ZAP 70
CD38
etc…
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TRAITEMENTS
Recherche de
complications
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Examens au diagnostic
• Réticulocytes
• Haptoglobine/VS
• Coombs direct
• Electrophorèse des protides sériques + IF
• Imagerie… si adénopathies et traitement souhaité
Hémolyse
Hypogamma ? Pic ?
La leucémie lymphoïde chroniqueQuel traitement chez le sujet âgé?
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La LLC: les paradoxes
SurvieDe quelques mois à une survie identique à la
population de même âge
TraitementsDe l’abstention à l’allogreffe
L’evolution de la prise en charge de la LLC
Les décisions thérapeutiques sont influencées par les caractéristiques de la maladie (stade, 17p-), l’état général du patient ( PS) et ses comorbidités ( fonction rénale…)
• De la traditionnelle approche palliative � but: obtenir un contôle de la maladie et des symptomes avec
peu de toxicité et une bonne qualité de vie� Mais nécessitant de nombreux traitements rapprochés � Sans avantage de survie entre les différents traitements
• Envisager une approche adaptée à la qualité de la réponse� Avec l’obtention d’une rémission complète clinique (RC)� associée à une maladie résiduelle indétectable (MRD)� Ce qui augmente la survie sans progression et pourrait
augmenter la survie globale
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Qui et quand traiter ?
Critères « classiques »
• Binet stades B (évolutif ?) et C
• Temps de doublement < 12 mois
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CLL : NCI-WG critères de maladie active
- Symptômes B
- Fatigue
- Cytopénies non auto-immunes
(Rai stages III & IV / Binet stage C)
- Adénopathie(s) symptomatique(s)
- Hepatosplénomégalie symptomatique
- Hyperlymphocytose progressive
-> 50% en 2 mois
temps de doublement < 6 mois
- AHAI ou thrombopénie corticorésistante
Classification des LLC (nécessitant un traitement)
CD19CD5
CD23 CD20 (wk)
SIg (wk)
LLC “génétiquement stable”VH mutées et non V H3-21
30% patients
LLC “génétiquement instable” VH non mutées ou V H3-21
65% patients
LLC résistante au TT-17p (p53) deletion- mutation p53
5%
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COMMENT?Stratégie thérapeutique
� Si oui: prendre en compte • contexte physiologique (âge + co-
morbidité) • éléments pronostiques (17p-)
� COMMENT ? Si possible dans des essais thérapeutiques
Raisonner en comorbidités et non en âge
Patients sans comorbidité:
� Le but: rémission complète avec maladie résiduelle négative? ( Guérison???)
Patients avec comorbidité
� Le but: qualité de vie ?
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tempsNum
bre
de c
ellu
les
tum
oral
es(lo
g sc
ale)
RC NCI
Molecular remission
Chlorambucil
Fludarabine
auto BMTCampath-1HMoAb +fludarabine
Nouvelles combinaisons ?Mini- allo BMT?
Maladie résiduelle
Complexité des sujets âgés
Patient âgé
âgeEtat cognitif
DépressionModification liées au
vieillissement
ComorbiditésPolymédications
Dénutrition
EquilibreChutes
Etat fonctionnelAutonomie
Environnement socio-familial
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Hétérogénéité de la population âgée et espérance de vie individuelle
Parfois évidente : le recours à l’EGA n’est pas uti le
Adapter le traitement aux patients en fonction des comorbidités
• Médiane âge au diagnostic: 72 ans 1
• Les patients âgés peuvent avoir ou non des comorbid ités
1. Ries LAG, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975–2005.2. Yancik R, Cancer 1997; 80:1273–1283.
Age au diagnostic (ans)
Patients 1
(%)
Moyennecomorbidités 2
≤ 54 11 n/a
55–64 19 2.9
65–74 27 3.6
75+ 43 4.2
no. de comorbidités
2.9
3.6
4.2
n/a
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Objectifs évaluation gérontologique au niveau individuel
Meilleure adéquation patient / traitementAméliorer tolérance / compliance / qualité de vie
Modifications du protocole thérapeutiqueAdaptation de doses
Interventions * traitement des comorbidités* dépistage et exploration de troubles cognitifs* prise en charge de la dénutrition* traitement anti-dépresseur* mise en place d’aides pour prévenir les hospitalisations pour perte d’autonomie ...
Evaluation gérontologique globale
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Espérance de vie moyenne (années)
Age Harmonieux Fragilisés
70 19,6 8,1
75 15,6 6
80 11,9 4
85 8,8 2,6
90 6,8 1,8
Certes
Espérance de vie moyenne de 10 ans à 82 ans pour les femmes
à 78 ans pour les hommes
Femmes de 80 ans : 25 % ���� 100 ans
Mais population hétérogène
Groupe 1 : Vieillissement harmonieux
Pas de co-morbidité significative, de
dépendance, de syndrome gériatrique
Groupe 2 : Intermédiaires
Groupe 3 : Fragilisés (1 critère ou +)
• Dépendant au moins 1 critère ADL
• > 3 co-morbidités significatives
• > 1 syndrome gériatrique (démence, chutes, incontinence)
Espérance de vie individuelle et décision thérapeutique
Nombre
Impact du nombre et de la gravité des comorbidités sur la survie des patients avec une
LLC
0 20 40 60 80
Mois
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Sur
vie
OS
p = 0.0019
0
1
2+
Sur
vie
OS
Sévérité
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
0 20 40 60 80
Mois
p = 0.0007
CCS 0
CCS 1
CCS 2+
Goede et al. IWCLL 2005
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The G8 screening questionnaireONCODAGE
• Eight questions
• By a trained nurse
• 5 to 10 min to perform� Appetite, Weight loss, BMI� Mobility� Mood and cognition� Number medications� Patient-related health� Age categories
• Abnormal if ≤14� Preliminary analysis� Se: 89.6% ; Sp: 60.4%
Courtesy of Pierre Soubeyran
ONCODAGE G8
Tumor site N %
Breast 766 53.7
Colorectal 203 14.3
Lung 149 10.5
Prostate 122 8.6
Lymphoma 112 7.9
H&N 73 5.1
Principalement dans les tumeurs du sein non métastatiques
1425 pts Anormal
n %
ADL <6 217 15.2
IADL <8 682 47.9
GDS15 ≥6 457 32.1
MMS <24 290 20.3
MNA ≤23,5 623 43.7
Get up & Go >20 s 328 23
CIRS-G Grade 3-4
595 41.8
Duration of CGA 67.7 mn +/- 24.6Prevalence of abnormal MGA 80%
At least one abnormal questionnaire (Gold standard)Questionnaire with missing question(s) considered abnormal
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Primary endpoint – G8
N%
Altered G8 Normal G8 Total
Abnormal MGA874
61.33267
18.741141
80.07
Normal MGA101
7.09183
12.84284
19.93
Total975
68.42450
31.581425
100.00
• Good reproducibility: kappa = 0.65
Courtesy of Pierre Soubeyran
Time to be completed: 4.4 min +/-2.9
Conclusions G8
• A large series of 1668 patients
� 6 types of cancer before treatment
� 1425 patients eligible and evaluable
• Geriatric assessment abnormal in 80%
• G8 questionnaire abnormal (≤ 14) in 68.5%
� Good reproducibility (K = 0.65)
� Completed by nurse (88%) in less than 10’ (98.7%)
• Primary endpoint
� Se: 76.6% ; Sp: 64.4%
• G8 slightly superior to VES13
Courtesy of Pierre Soubeyran
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29
Les armes thérapeutiques
• Chimiothérapie classique• Fludarabine et « fludarabine-based »• Immunothérapie• Nouvelles molécules• Supportive care
Median age of patients in pivotal phase III CLL trials
Ag
e (
yrs
)
F
CamFC
F
Median age of diagnosis = 72
1. Goede V and Hallek M. Drugs Aging. 2011;28(3):163-76
2. Hallek M, et al. Lancet. 2010;376: 1164–74
3. Robak T, et al. J Clin Oncol. 2010;28(10):1756-65
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30
Réponse globale
RC Médiane
PFS
Maladie résiduelle negative
Essais randomisés
CLB 40-60% 4% 12 mois 0%
F 60-80% 5–20% 24 mois <10%F>C ( RC et
PFS)
Be 70% 20-30% 22 mois NA Be > C
FC 80-90% 20-40% 48 mois <20%FC>F>C(RC et
PFS)
Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: chimiothérapie
CLB: Chlorambucil, F: fludarabine, Be: Bendamustine C: Cyclophosphamide ( Rai 2000, Catovsky 2007, Eichhorst 2006, Eichho rst 2007, Knauf 2007)
FC > F > C ( RC et PFS)
Chloraminophène(Chlorambucil®)
Posologie AMM
(gélules à 2 mg)
6 à 10 mg/m²/j 5 jours par mois
30 gélules: 12 euros
30 gel = 12,38 €
30 gel = 12,38 €
330 gel = 12,38 €
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31
Chloraminophène
• Schémas multiples
• Réponse : 40 à 60%
• RC : 0 – 5%
• Pas d’intérêt de rajouter un corticoïde
• Très bien toléré
Protocole CLL5, patients > 65 ans (mediane 70 ans)
p = 0.15
médiane de survieF 45.8 mois; Clb 63.6 mois
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32
Fludarabine(Fludara®)
Posologie AMM
(cp à 10 mg)
40 mg/m²/j 5 jours par mois
15 cp = 474,40 €
Fludarabine
• Réponse globale : 80%
• RC : jusqu’à 10%
• Infections, cytopénies centrales
• AHAI sévères
• Fonction rénale clearance>50ml/mn
• Syndrome de lyse
• Bactrim® + Zélitrex® … acide folinique
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33
Meta-analyse des analogues des purines en première ligne
(Steurer et al., Cancer Treatment Rev. 32:377, 2006 )
CD52CD20
Lymphocyte B
Mabcampath®(Alemtuzumab)
Mabthera ®
(Rituximab)
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34
Réponseglobale
RCMédiane
PFS
Maladie résiduelle negative
Essais randomisés
Alemtuzumab (Lundin 2002)
87% 19% 18 mois NA
Alemtuzumab(Hillmen 2006) 83% 22% 18 mois NA
A > CLB (Réponse et PFS)
Rituximab ( Hainsworth 2003
50% 7% 19mois NA
Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: immunothérapie
Alemtuzumab > Chloraminophène ( Réponse et PFS)
Campath(Mabcampath®)
Posologie AMM
(amp à 30 mg)
30 mg x 3/ sem 4 à 12 semaines
En SC
3 amp = 435,40 €
- Réactivation CMV (10%)
- Neutropénies (répondent au G-CSF)
- Infections (Bactrim®, acide folinique, Zelitrex®)
3 amp = 435,40 €
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35
Réponse globale
R CMédiane
PFSMaladie résiduelle negative
FCR (Keating 2005) 95% 70% 80 mois 78% des CR*
R-FCM ( Bosch 2007)
98% 77% NA 37%- 57% des CR
PCR ( Kay 2007) 91% 41% 34 mois 73% des CR*
FCM ( Bosch 2008) 90% 64% 37 mois 40% des CR
PR (Yunus 2003) 50% 41% NA NA
FR ( Byrd 2003) 90% 20-40% 24 mois <5%
Différentes approches thérapeutiques chez les patie nts avec une LLC en première ligne: chimioimmunothérapie
F: fludarabine, C: cyclophosphamide, M: mitoxantron e, P: pentostatine, R: rituximab *étude maladie résiduelle avec technique peu sensible
Résultats du CLL-8 : RFC > FC ( PFS,survie)
Patients with untreated, active CLL and good physical fitness(CIRS ≤ 6, creatinine clearance ≥ 70 ml/min)
R
FCR
FC
6 courses
Follow up
C1 C2 C3 C4 C5 C6
Primary endpoint-Progression-free survival (PFS)
Secondary endpoints- Overall survival- Rates of molecular, complete and partial remission- Rates of treatment-related adverse effects
Chemoimmunotherapy: CLL8 Study Design
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36
• Analyse en sous-groupes :
• Stades Binet A + B : allongement significatif de la SSP avec R-FC (p = 0,000001)
• Stade Binet C : SSP comparable dans les 2 groupes (p = 0,44)
Durée (ans)Abs
ence
de
prog
ress
ion
(%)
0 4,5
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,0
p = 0,000007
R-FC, médiane : 42,8 mois
FC, médiane : 32,3 mois
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
LLC 1ère ligne Étude CLL-8
Résultats
• Critère principal : SSP (n = 817)
• Suivi médian : 25,5 mois
ASH 2008 - D’après Hallek M et al., abstract 325 actualisé
p=0.01
Impact sur la survie globale avec un suivi médian de 37 mois
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37
FC FCR
CLL8 Analyse cytogénétique et survie(Hallek et al. ASH 2009, abstract 535)
Schéma général de l’EtudeLLC 2007 SA
500 mg/m2
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38
Age Nombre
pts
Réponse globale/ R C (%)
Médiane PFS
Doses
FCR (Fooni 2009)
58 ans (35-85) 50 pts
100/79
22 mois13%
neutropénie grade3/4
IV: F= 20 mg (J1-3) C =150 mg(J1-3) R en entretien
500mg/m2 tous les 3 mois jusqu‘à la rechute
FC (Marotta 2000)75 ans20 pts
85/15 NRIV: F=15mg (J1-4), C=200mg
(J1-4)
FC (Forconi 2007)61-80 ans
13 pts100/61 NR
PO:F= 25mg (J1-4), C=150 mg (J1-4)
FC/FCR light chez les patients âgés avec une LLC
F: fludarabine, C: cyclophosphamide R: rituximab
‘Go-go’• Completely independent• No co-morbidity• Normal life expectancy���� Aggressive
chemotherapy
‘No-go’• Severely handicapped• High co-morbidity• Reduced life expectancy���� Palliative care
Other chemoimmunotherapycombinations may allow therapy to be adapted to individual patients’ needs
‘Slow-go’ • Some co-morbidity• Impaired organ function• Reduced performance status���� Less aggressive approach
Where to draw the line?
What is thestandard of care?
Rituximab-FC is the standard of care
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39
BendamustineBifunctional Antineoplastic Agent
Rummel M, et al. J Clin Oncol. 2005;23:3383-3389.
ClH2CN
N
N
CH3
CO2H
Purine-like Benzimidazole RingAlkylating Group
ClH2C
Available in Germany, 1971-1992Unique in vitro anti-tumor profile
Phase I study in patients with MM and renal disease : bendamustine pharmacokinetics
Preiss R et al. Hematology J;2003:4(Suppl 1):Abs 394 and associated poster
0 60 120 180 240 300 360 420 480
Bendamustine* concentration (ng/mL)
0
2000
4000
6000
8000
10,000
Patients with normal renal function (n=12)Patients with impaired renal function/dialysis-dependent (n=12)
* Each patient received 120mg/m2 d1+2 q4w
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40
Characteristic FCR CLL8 BR
CR% 44.1% 32.7%
PFS - 24 M 75% 70%
MRD -Blood 67% 58%
Gr3-4 Neutropenia
33.7% 7%
Gr 3-4 Infections 26% 5%
Comparaison historique BR versus FCR
Bendamustine
• Augmentation des réponses complètes et de la survie sans progression dans un essai randomisés versus chloraminophène
• Meilleure tolérance que RFC en association avec le Rituximab
• AMM dans la LLC pour les patients inéligibles à la fludarabine
• Peut être administrée même avec une insuffisance rénale sévère sans diminution des doses
• Réelle place chez le sujet âgé avec comorbidités
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41
Patients avec del 17p: quelles options thérapeutiques ?
� Inefficacité des traitements activant P53
� Intérêt de l’Alemtuzumab
� Intérêt des fortes doses de corticoïdes*
� Nouvelles drogues (lénalidomide etc..)
• FC
• FCR
• RChl
• FR
• Benda
• R-Benda
ORR CR PFS58% 13% 20 mo
69.9% 24.4% 30 mo
82 % 9% 24 mo
91 % 33% 42 mo
68 % 31% 22 mo
91 % 33% 18 mo 76 %
Roback JCO 2010
Woyach J, et al.,
JCO 2011
Knauf U, et al.,
JCO 2009
Hillmen P, et al.,
ASH 2010
> 65-70 ans
Fischer K, et
al.,
ASH 2010, JCO
2011
Options
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42
Essais LLC chez les patients unfit Essais LLC chez les patients unfit
Study Treatment No. of patients CR (%) ORR (%) PFS (months) Comments
GCLLSG CLL5
Chlorambucil
Fludarabine
100
93
0
7
51
72
18
19
Eichhorst et al, 2009 65 – 80 years of age
No sig diff in PFS or OSMedian age 70-71 years
Multicentre phase III
Chlorambucil
Bendamustine
157
162
2
31
31
68
8.3
21.6
Knauf et al, 2009
Median age 64 years
No sig diff in ORR in <65 and >65 year olds
(BEN 71.6% vs 63.5%, p>0.3; CLB 28.4% vs 32.5%, p>0 .06)
PFS not influenced by age >65 years
CLL208Chlorambucil +
Rituximab100 9 82 23.5
Hillmen et al, 2010
Median age 70 years (range 43–86)
Ph IICLB-R +/- R
maintenance*54 20.4 81.4 NR
Foa et al, 2010
Median age 70.5 years (range 61–84)
NR = not reported * Interim analysis measuring tumour response at end of induction phase on ITT
Traitement du patient âgé
o FCR / FC n‘est pas bien toléré chez les patients âgé s avec des comorbidités
o F a une toxicité acceptable mais pas n‘est pas supérieure au chlorambucil pour PFS et survie (Eichhorst B, Blood 2009)
o la pentostatine est mieux tolérée chez le patient âg é et si insuffisance rénale
o Modifications de dose F / FC peuvent avoir un effet anti-leucémique efficace et une relativement bonne tolérance chez les patients âgés avec une LLC
mais à démontrer !!!!
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43
Protocoles chez le sujet âgé « unfit »
Comorbités dans les essais cliniques
La recherche clinique doit explorer :o L’impact de la co-morbidité chez les patients avec
une LLCo Le développement d’outils pour l’identification et la
stratification des comorbiditéso Le bénéfice potentiel des protocoles « light »o L’impact de la coopération gériatrie/ hématologie
Catovsky Lancet 2007; Eichhorst JCO 2007
Adéquation entre la qualité de vie et la réponse….
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44
Therapeutic Targets
1. Surface Molecules 2. Membrane Lipid Rafts 3. Signaling Pathways 4. Apoptosis induction 5. P53 modification 6. Ubiquitination / proteosome 7. HDAC inhibitors 8. Nucleoside biochemistry
BCR slg
HLA-DR
CD52 CD20CD23
B-CLL lymphocyte
Adapted from Press O, et al. Cancer J Sci Am. 1998: 4(suppl 2):s19–s26, and M Hallek.
Aktp53Bcl-2
CD38
ZAP70Syk
BAFF
MDM2
CD5
Cytokines Chemokines
Protocoles chez les patients avec comorbidités, non éligibles à la fludarabine
essais industriels ( 600 patients) • R+ bendamustine versus R+ chloraminophène
• CLL11: GA 101 + chloraminophène versus chloraminophène versus Rituximab + chloraminophène
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45
Essai Intergroupe LLC/GOELAMS: “pick the winner”
R
Chlorambucil
Ofatumumab
Fludarabine Ofatumumab
Fludarabine + Cyclophosphamide (lite)
• Critères d’entrée� 30< Clearance < 60 ml/min AGE > 65 ans
et ou� 6< CIRS <10 � 140 patients
Bendamustine + Ofatumumab
pas G-CSF
G-CSF primaire
G-CSF curatif
PFS (n=100)
Faire un G-CSF avec une immunochimiothérapie ?
Grüber M, at al. Ann Hematol 2011
![Page 46: LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE...La leucémie lymphoïde chronique Quel traitement chez le sujet âgé? 19 La LLC: les paradoxes Survie De quelques mois à une survie identique à la](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022070216/611a9a8f7f487f06d4333a43/html5/thumbnails/46.jpg)
46
Modifications de la prise en charge de la LLC
ZAP-70
CD38
IgVH
FISH
MRD
LDT
TK
β2MG
LDH
Binet
Rai
- 1980s 1990s 2000 +
- 1980s 1990s 2000 +
Rép
onse
glo
bale
100%
0%
CLB
F
FC
FCR
Evaluation du risque Traitement
- infections (hypogammaglob). bactériennes. virales
- insuffisance médullaire
- anémie et thrombopénie
auto-immunes
- érythroblastopénie
- syndrome de Richter
- autres K
- Ig IV… attention au pneumocoque
- transfusions
- corticothérapie
- ciclosporine, EDX…
- chimiothérapie
- selon…
Complications
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47
Conclusion sujet “fit”
BUT: augmentation des rémissions complètes avec MRD negative grace à des traitements “ à la carte” adaptés au profil génétique de chaque patient
o Intérêt des nouvelles drogues pour les patients à caryotype défavorable
o Développement de thérapeutiques ciblées
o Combinaison avec nouveaux anticorps monoclonaux
o Discuter traitement de consolidation et de maintenance
Conclusion sujet “unfit”
� BUT: obtenir une bonne réponse au traitement pour avoir une bonne qualité de vie
� Développer des outils pour mieux évaluer les comorbidités et leurs impacts sur la prise en charge
� Développer les coopérations gériatrie/ hématologie
� FCR faisable même chez les sujets âgés ou avec une fonction rénale altérée si adaptation de doses
� Éléments en faveur effet-dose intensité plaide en faveur G-CSF prophylactique
� Discuter traitement de consolidation et de maintenance
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48
Recommandations
État général
Bon(go-go)
Mauvais(no go)
R - FC Chloraminophène
Stade A progressif, stades B symptomatiques et C
17p-
Campath + dex
Intermédiaire(slow-go)
F ou chb
PCR…
R Benda
R chlora
Fitness status and treatment selection in front-lin e CLL
Very fit Very unfit
FC R
MRD-/OS
Chlorambucil +/- R
Symptom control/
palliation
?FCR-lite?
CVP-R?
CHOP-R?
B (R)?
Clb-R?
Ofatumumab
Thérapeutique
ciblée
Durable remission