l’esperienza della regione lombardia per la prevenzione ... · prevenzione del cervicocarcinoma ....

M.E. Pirola - A. Pavan - L. MacchiDG Sanità – Regione Lombardia

UO Governo della Prevenzione

I percorsi organizzati e quelli spontanei di prevenzione dei tumori

L’esperienza della Regione Lombardia per la prevenzione del cervicocarcinoma

Interventi del SSR con investimento di risorse• economiche : spese per acquisizione di prodotti, strumentazione …• organizzative : personale sanitario, strutture ambulatoriali ….

Devono essere adeguatamente valutati per poter sceglieresalvaguardando i principi di equità ed efficaciautilizzando metodi e criteri di scelta, dichiarati in modo trasparente

Nelle modalità operative di traduzione delle scelte è poi opportuno garantire efficienza nell’utilizzo delle risorse appropriatezza delle prestazioni

…..Premessa di metodo

Il metodo applicato …

•• Analizzare e conoscere il contesto Analizzare e conoscere il contesto

•• Definire lDefinire l’’ obiettivo : contenere la patologiaobiettivo : contenere la patologia

•• Utilizzare gli strumenti adeguatiUtilizzare gli strumenti adeguati

•• Monitorare gli effetti Monitorare gli effetti

•• Verificare i risultatiVerificare i risultati

1. Rilevanza quali – quantitativa: a che punto si colloca rispetto agli altri problemi di salute

• Richiesta dati Registri Tumori (popolazione sotto osservazione = 2.486.108 donne, pari al 52% del totale)

• Analisi SDO 2000-2006 per carcinoma cervice uterina

2. Analisi dell’offerta del test di screening

• Cosa dicono le donne • Cosa rendicontano i flussi informativi specialistica ambulatoriale /attività

consultoriale

Analisi e conoscenza del contesto

Cervicocarcinoma - Lombardia: i casiRT Milano, Bergamo, Brescia, Mantova, Varese, Sondrio 1990-2005

0-4 0 0 0 05-9 0 0 0 0

10-14 0 0 0 015-19 0,1 0,2 0 020-24 0,2 0,3 0 025-29 2,6 4,9 1,25 2,430-34 9,8 18,8 1,67 3,235-39 15,1 29,2 2,29 4,440-44 22,5 43,9 1,97 3,945-49 14,8 29,2 3,32 6,550-54 23,8 46,5 4,22 8,355-59 14,7 28 5,03 9,660-64 24,5 46,7 6,3 1265-69 20,8 39,2 4,36 8,270-74 15,8 29,1 5,65 10,575-79 14,9 27,1 8,5 15,480-84 13,5 24 4,81 8,685-89 10,1 18,1 10,93 19,6> 90 60,28

totale 202,9 388 115,3

Età

Incidenza (medio/anno) stima casi annui lombardia stima decessi /anno lombardiaMortalità( medio /anno)

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

casi

/dec

essi

x 1

00.0

00 a

b.

tasso di mortalità tasso di incidenza

Cervicocarcinoma - Lombardia: I tassi

RT Milano e Province di Bergamo, Brescia, Mantova, Varese, Sondrio 1990-2005

mammella

50-54 233,1

55-59 241,9

60-64 261,9

65-69 278,3

>69 278,3

Cervicocarcinoma - Lombardia: ricoveri in situ

età 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006>= 19 0 0 0 0 0 0 120-29 2 20 24 38 45 69 9230-39 141 177 241 261 311 337 37540-49 282 312 354 335 327 304 32250-59 191 149 163 146 143 132 12360-69 75 67 80 57 60 58 4470-79 34 40 32 37 22 28 32>79 11 13 10 10 14 6 7

Totale 736 778 904 884 922 934 996

Rapporto invasivi/in situ

Lombardia: forme invasive / in situ = 1:2, Segnalazioni in aumento nel periodo 2000-2006 ( 1:3)

Stime nazionali: forme invasive / in situ = 1:3 – 1:4

“La riduzione complessiva delle forme invasive e la crescita di quelle in situ è da attribuirsi all’effetto

della diagnosi precoce che individua prevalentemente le forme preinvasive”

(Rapporto AIRT 1998-2002)

Cervicocarcinoma: rilevanza in sintesi

> Fenomeno in progressiva attenuazione ; > 1,6% dei tumori diagnosticati tra le donne;> incidenza e mortalità oltre 10 volte inferiori rispetto al carcinoma

mammario.

Grazie a …

Migliori condizioni sociali/ igieniche

Diffusione del pap test in Lombardia

70% popolazione femminile 25-64 anni ha effettuato un pap testnegli ultimi tre anni, al di fuori dei programmi organizzati *

Analisi dell’ offerta del test di screening

Cosa dicono le donne? Pap test “preventivo”

Istat multiscopo 2005;

76,9

79,5

Sondaggio commissionato dalla DGSAN

Rilevazione telefonica (CATI) su di un campione rappresentativo della

popolazione adulta lombarda (1.000 cittadini adulti suddivisi per sesso,

Lorien Consulting Maggio 2008

età, provincia e ampiezza centro di cui 518 donne);

12 domande ad hoc sondanti le seguenti aree tematiche:

- Conoscenza virus HPV;

-- Comportamenti legati al papComportamenti legati al pap--test;test;

- Conoscenza vaccino anti-HPV;

- Predisposizione personale nei confronti del vaccino (e riflesso sulla

decisione relativa alla/e figlia/e)


16,8

27,5

16

25,9

13

0,9

Meno diun anno

fa

Un annofa

Dueanni fa

Più ditre anni

fa

Maifatto

Nonricorda

Quando ha fatto l’ultima volta il pap-test?

Pap-test: quando?

Base: totale campione donne

86,2% riferiscono un pap- test preventivo

Lorien Consulting Maggio 2008

Pap-test: con che frequenza?

Con che periodicità lo effettua?

2,1

27,2 27,2 26,6

17

Più volteall'anno

Ogni anno Ogni dueanni

Ogni tre opiù anni

ns/nr

Base: totale campione donne Lorien Consulting Maggio 2008

Conoscenza delle modalità di accesso

Sa che è gratuito per le donne tra i 25 e i 64 anni se fatto ogni 3 anni?

56,8

Sì

Basi: totale campione donneLorien Consulting Maggio 2008

Cosa rendicontano i flussi ?

ASLProgramma

attivo O

OrdinariaT

SpontaneaS

Screening M

Consultori Totale 25-64 %Bergamo 12.204 10.528 567 15.137 38.436 275.590 13,9Brescia SI 21.007 7.554 12.025 13.855 54.441 285.609 19,1Como 9.090 4.559 39 92 13.780 151.780 9,1

Cremona SI 2.589 204 8.332 2 11.127 94.170 11,8Lecco 3.580 1.778 5.653 265 11.276 88.454 12,7Lodi SI 4.376 1.095 3.316 24 8.811 58.620 15

Mantova SI 757 90 7 21447 22.301 105.581 21,1Città Milano 31.010 3.057 151 6 34.224 394.509 8,7

Milano 1 18.241 7.468 14 25.723 277.658 9,3

Milano 2 8.848 2.252 75 140 11.315 157.534 7,2Milano 3 16.629 4.252 122 2 21.005 302.185 7

Pavia SI 4.895 2.316 153 1308 8.672 141.364 6,1Sondrio 2.383 1.691 15 636 4.725 49.421 9,6Varese 14.988 1.962 48 16.998 113.140 15

Vallecamonica SI 271 48 704 7016 8.039 26.736 30,1nn 4.985 615 439 6.039

Totale 155.853 49.469 31.660 59.930 296.912 2.522.351 11,8

donne che hanno effettuato pap test (91385) in strutture del SSR flusso 2006

•Copertura (donne con citologico/pop.obiettivo) = 11,8%•Stima triennale: = 35% (>65 - >80%)•Disomogeneità: ok alcune realtà con campagna di screening (Mn,Bs,VaC): prestazione in chiaro, quindi rendicontata

Possibili cause di sottostima:

• Scorretta e incompleta rendicontazione nei flussi;• Assenza delle prestazioni non a carico del SSR.

Si stima che ogni anno in Italia si eseguano circa 6 milioni di Pap test, in strutture sia pubbliche (consultori, ambulatori, ospedali) sia private (convenzionate e non convenzionate). Questo dato è da valutare considerando un fabbisogno inferiore a 5,5 milioni annui per garantire un intervallo triennale di re-screening nella fascia di età soggetta a screening”


donne che hanno effettuato pap test (91385) in strutture del SSR flusso 2006

1 . Tutti i codici prescrittivi ed anche prestazioni non a carico SSRcopertura: +0,4% ( da 11,8% a 12,2%).

2. Assistite che hanno effettuato accertamenti “sostitutivi” al citologico “recuperate” 18692 donne ; copertura + 0.7%

In definitiva: Copertura 2006 = 12,9% (almeno 25% annuo)

Triennio 2004 -2006: stabilità del dato; stima copertura = 39%.Accessi ripetuti: il 18% delle assistite ripete il pap test due volte nel triennio, il 4,8% lo ripete annualmente

donne che hanno effettuato prestazioni non a carico SSR, eventi proxi flusso 2006


2007: ASL con programmi organizzati attivi

Asl Pop. Target invitateEstensione

( %) RispondentiAdesione

grezza (%)Adesione

corretta (%)

BG 13.276 4.757 35,83 1.564 32,88 33,5

BS 359.130 28.956 8,06 17.432 61,16 61,4

CR 103.492 29.688 28,69 6.748 23,89 26,53

LO 63.506 13.396 21,09 3.325 26,67 32,56

MN 116.447 45.186 38,8 22.483 52,56 53,44

PV 144.110 35.013 24,3 9.349 28,13 30,31

VLC 29.247 5.300 18,12 3.660 69,06 69,06

totale 829.208 162.296 19,6 64.561 41,6 43,9

11MI318

MIC56

MI2 4

4

MI1 11

102

19

8

Strutture e volumi rendicontati : 170 di cui 31 AO ( e relativi presidi)

7

1

6

12

1

n°citologici <100 >100 < 1000 >1000 < 5000 >5000 <10000 >10000

% 36,4 32,6 16,0 9,1 5,9

Cervicocarcinoma: l’ offerta in sintesi

• Cosa dicono le donne in Lombardia?

> 80% ha fatto un pap test “preventivo” indipendentemente daiprogrammi organizzati

• Cosa rendicontano i flussi in Lombardia?

Copertura annua circa = 13%:Scorretta rilevazione dei pap test nei flussiPap test eseguiti ma non rilevatiGruppi sociali che non vengono raggiunti

Strategia regionale :quale obiettivo?

Prevenzione / contenimento del cervicocarcinoma

Intesa Stato Regioni, 20 dicembre 2007 – Strategia dell’offerta attiva del vaccino contro l’infezione da HPV in Italia

Deliberazione Giunta Regionale n.5873 del 21.11.2007 – Attivazione di percorso per la definizione di un programma di prevenzione carcinoma della cervice uterina

Deliberazione Giunta regionale n.6683 del 27 febbraio 2008 – Programma di prevenzione del carcinoma della cervice uterina

Prevenzione dell’infezione da HPV, in quanto CAUSA del

carcinoma della cervice uterina

Interventi integrati di vaccinazione e screening nella programmazione, formazione, comunicazione

ricerca circolazione HPV (AO Sacco); utilizzo dna pap come test di screening e aumento periodicità (Asl Vallecamonica)

obiettivo: contenimento del ca della cervice uterina;

strategia ed approccio complessivi: strumenti ebp : pap test + vaccino

riordino/implementazione dell’offerta pap-test (raggiungere il target a rischio)

sorveglianza circolazione ceppi e incidenza neoplasie

Diffondere e condividere l’approccio, approfondire e diffondere conoscenze.

Sostenere l’integrazione delle diverse professionalità coinvolte ed avviare un confronto stabile tra le Aziende del SSR in tema di prevenzione

del ca della cervice uterina.

3 edizioni, rivolte ad un target esteso e comprensivo di tutte le competenze in gioco (ASL: servizi vaccinali, centri screening, consultori famigliari, dipartimenti acquisto controllo AO e Strutture specialistiche : UO Pediatria, Ginecologia, Anatomia Patologica)

WS rivolto a tutti gli operatori interessati

FORMAZIONE vaccinazione e pap-test

COMUNICAZIONE vaccinazione e pap-test

Il pap test: strumento adeguato

dimostrata riduzione della mortalità specifica e dell’incidenza delle forme invasive1) in aree con screening di popolazione attivi 2) in studi non randomizzati con riduzioni significative anche

dell’incidenza di tumori invasivi

Raccomandazione1) un Pap test ogni 3 anni in donne tra 25 e 64 anni, con copertura tra il65 e l’80%2) pap test fuori fascia o scadenza inferiore a 3 a non al di sopra del 10% del totale

(Ministero della Salute - Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione – 2006)

Circolare 15/SAN 2008

Indicazioni operative per la realizzazione del programma regionale nelle ASL

1. Screening organizzato e spontaneo: il potenziamento delle attività di screening costituisce il primo obiettivo del programma regionale, considerato che il pap-test, come noto, è ad oggi l’insostituibile strumento per la prevenzione del carcinoma della cervice uterina, anche nelle persone vaccinate con anti-HPV.

… necessità, di • raggiungere il 30% che non aderisce agli inviti dell’ASL o non si reca spontaneamente ad effettuare il test, • poter disporre di dati completi sugli esami già eseguiti, migliorandone la qualità e l’appropriatezza.


azioni da attuare prevedono: a) estensione offerta dei programmi organizzati: nelle ASL che già attuano programmi di screening organizzato si proseguirà, ove non fosse già così, con l’estensione dell’offerta all’intera popolazione target;

b) rendicontazione dell’attività: tutte le ASL si faranno carico di verificare che tutti gli esami citologici - cod. nomenclatore 91385 -, generati dai pap-test, effettuati presso strutture sanitarie accreditate o strutture consultoriali o ambulatoriali,siano rendicontate nel flusso della specialistica:

Corretta / completa rendicontazione delle prestazioni

Secondo i seguenti codici

comprese tutte le prestazioni rese da laboratori/Unità Operative con remunerazione al di fuori del budget della specialistica ambulatoriale (es.: su convenzioni ASL-Laboratorio…) o rendicontate in altri flussi (es.13/FAM).N.B: la rendicontazione nel flusso della specialistica ambulatoriale ècondizione obbligatoria per il pagamento alla struttura che esegue la lettura anche di prelievo effettuato presso strutture ASL.

Programma attivo No programma attivo

modalità di rendicontazione nel tracciato del’’ ambulatoriale

su chiamata attiva S

su accesso spontaneo T T

su richiesta del consultorio(a seguito convenzione) M M


Previsti controlli:

Particolare attenzione sarà inoltre posta a che tutte le prestazioni, sia rese a carico del SSR ( in regime di esenzione e/o di compartecipazione della spesa), sia rese in regime di solvenza e/o libera professione siano regolarmente e correttamente rendicontate nel flusso.

Attenzione alla valorizzazione:

… qualora una struttura invii i campioni raccolti presso altri centri per la lettura (ad es. in service), sarà cura della struttura richiedente provvedere alla corretta/completa rendicontazione della prestazione nel flusso della specialistica ambulatoriale: in tal caso la remunerazione delle prestazioni è quella prevista dal nomenclatore tariffario e non dovrà essere abbattuta


c) “cattura” all’interno del flusso informativo delle prestazioni rese in regime totalmente privato: ossia con prelievo effettuato dal singolo medico nel proprio ambulatorio e lettura presso laboratori/centri non accreditati ovvero al di fuori dell’attivitàistituzionale

due ASL pilota, previo accordo con le rispettive DG

Gdl interdisciplinare con coinvolgimento di asl, centri di lettura, professionisti privati, mmg

avvio di un progetto sperimentale per verificare la possibilità di remunerare le prestazioni -prelievo e lettura- a condizione di una loro completa rendicontazione


d) Individuazione di azioni di recupero del target non aderente

Successiva valutazione delle azioni da intraprendere sulla quota di popolazione target che non esegue il pap-test o altri esami che indirettamente concorrono alla diagnosi precoce (es.:colposcopia, polipectomia…), in relazione ai diversi contesti locali:

è infatti noto che la semplice estensione dell’invito attivo ha scarsa efficacia nelle donne che non si sottopongo a controlli preventivi e si tratta dunque di individuare modalità innovative che possano realmente raggiungere e convincere le persone, calibrandole sul contesto sociale ove sono collocate.


e) Appropriatezza e qualità della prestazione:

Raccomandazione: almeno 5000 pap test/ anno

Situazione reale: oltre il 50% delle strutture rendicontano meno di 1000 citologici /anno

Raccomandazione: pap test fuori fascia o scadenza inferiore a 3 a < 10% del totale

Situazione reale: 18% delle assistite ripete il pap test due volte nel triennio, mentre solo il 4,8% lo ripete annualmente

necessità di un maggior rispetto delle linee-guida, nazionali ed internazionali, in merito agli intervalli tra pap-test ed alle caratteristiche dei centri di lettura (numero di test/anno, formazione del personale, metodologie di lettura…).


e) Appropriatezza e qualità della prestazione:

Poiché è evidente che un semplice richiamo a tali linee guida èinsufficiente

DGS: costituzione di un gruppo di lavoro con le Società Scientifiche delle discipline di ginecologia ed anatomia patologica, che analizzi le motivazioni che stanno all’origine del ricorso/prescrizione ravvicinato per individuare possibili soluzioni.

Per quanto riguarda volumi e centri di lettura si provvederà invece a verificare con ciascuna ASL la situazione effettiva, anche alla luce di eventuali accordi per la lettura tra strutture sanitarie diverse, per poter poi introdurre elementi di razionalizzazione.


e) ricerca

E’ in fase di adozione delibera di approvazione di due progetti di ricerca:

1) Valutazione e monitoraggio dell’infezione da HPV e delle patologie correlate in donne ad elevato rischio per il carcinomadella cervice uterina (Ao Sacco)

2) Applicazione controllata del test HPV come test di screening primario nella prevenzione del cervicocarcinoma, nell’ambito di un programma di screening organizzato (1 asl con programma di screening)

2008 : analisi contesto, definizione della strategia, indicazioni operative

2009: monitoraggio e controllo flussi ; avvio sperimentazione in contesti locali per azioni innovative di coinvolgimento del target non rispondente; avvio azioni condivise per miglioramento appropiatezza; avvio progetti di ricerca

2010: conduzione azioni, monitoraggio intermedio, eventuale aggiustamenti

Grazie Per

la pazienzae

buon lavoro

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