lesioni focali epatiche segni clinici di patologia epatica ittero epatomegalia (ostruzione cavale,...
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LESIONI FOCALI EPATICHESEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA
ITTEROEPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie da accumulo)
ASCITE
IPERTENSIONE PORTALE
ENCEFALOPATIA EPATICA (accumulo di ammonio)
DATI DI LABORATORIO
AST/ALT, GT, Fosfatasi alcalina, LDH, PT%, Bil., Prot tot, Alb
Test dinamici: cardiogreen (verde di indocianina), MEGX (test alla lidocaina)
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LESIONI FOCALI EPATICHEFUNZIONI METABOLICHE
SINTESI E ESCREZIONE DELLA BILE
METABOLISMO GLUCIDICO
METABOLISMO LIPIDICO
METABOLISMO PROTEICO
FATTORI COAGULAZIONE
METABOLISMO VITAMINICO
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LESIONI FOCALI EPATICHETEST STRUMENTALI
COLANGIOgrafia: endov., transepatica percut, endoscopica, intraoperatoria
ECOGRAFIA. Lesioni focali> 1 cm, lesioni solide/liquide
(cisti anecogene, ascessi ipoecogeni, ematomi corpuscolati, echinococco settate)
TAC: angioTC, TC spirale, TC multislice, 3D, volumetrie
RMN: ricostruzioni 3D
FNAB: su ago sottile, eco-TC guidata
ANGIOGRAFIA: programmazione ed estensione resezione
LAPAROSCOPIA
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LESIONI FOCALI EPATICHE CLASSIFICAZIONE LESIONI FOCALI EPATICHEASCESSI - amebico
- da piogeni
CISTI - sierose
- malattia policistica
- cisti da echinococco
- pseudocisti
NEOPLASIE BENIGNE - adenoma
- iperplasia focale nodulare
- emangioma
- adenoma/cistoadenoma biliare
- amartomi e tumori rari (angiomiolipoma, lipoma)
NEOPLASIE MELIGNE - epatocarcinoma
- colangiocarcinoma
-metastasi
- sarcomi (angio- mio-)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
- Neoplasia benigna più frequente (0.4-7.4%)
- Più frequente nel sesso femminile (60-80%)
- Dimensioni da 1 a 20 cm
-Più frequentemente localizzato al lobo destro/spesso sottocapsulare
- Massa solitaria, non capsulata (1/3 dei casi lesioni multiple)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
- E’ estrogeno sensibile ( volume con contraccettivi e gravidanza)
- Solitamente asintomatico, funzionalità epatica nella norma
EMANGIOMA GIGANTE (>4 cm)
- Senso di peso e distensione addominale
- Sintomi da compressione di visceri adiacenti (anoressia, nausea
sazietà precoce, eruttazione, calo ponderale)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
COMPLICANZE
- Trombosi (acuta con intrappolamento di elementi figurati ed embolia polmonare, Kababach-Merrit)
- Infarto
- Emorragia
- Rottura libera in peritoneo (lesioni periferiche) - spontanea o post-traumatica
- DIC
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-ecografia: iperecogeno a margini indistinti/ben delimitate dal parenchima
- Scintigrafia con emazie marcate (picco di accumulo dopo 30-50’)
- SPECT: Sensibilità e specificità 95% per lesioni < 2cm
- RMN: massa omogenea liscia
- TAC spirale o RMN con contrasto: ipodense con enhancement in periferia
TRATTAMENTO
- Attesa (eccezioni: dubbio diagnostico, complicanze, sintomi)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
EMANGIOMA CAVERNOSO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC spirale o RMN con contrasto: ipodense con enhancement in periferia
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
• Nodulo solitario/raro
• Più frequente nel lobo destro
• Solitamente > 10 cm/sottocapsulare
•donne in età fertile/assunzione estroprogestinici
• Solitamente sintomatico - dolore addominale cronico
- massa palpabile
- ipotensione da emorragia
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
ANATOMIA PATOLOGICA
- Tumore capsulato circoscritto
- Area centrale di necrosi emorragica
- Possibile degenerazione in HCC
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-ecografia:iperecogeno, margini definiti, area centrale anecogena
- Scintigrafia con solfuro colloidale: nodulo freddo
- TAC: lesione ipodensa che assume contrasto
- RMN: 75% iperintensa
- Arteriografia: lesione ipervascolarizzata con area centrale ipovascolarizzata
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC: lesione ipodensa che assume contrasto
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA
TRATTAMENTO
- Sospensione contraccettivi
- Trattamento chirurgico per possibilità di degenerazione e probabilità di sanguinamento
Impossibile diagnosi differenziale bioptica dall’epatocarcinoma a basso grado di differenziazione
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
• Donne 20-50 anni
•Patogenesi sconosciuta
•Associato a contraccettivi (50-75% dei casi)
• Lesione solitaria, piccole dimensioni
• Raramente sintomatica (diagnosi casuale) e/ o con presentazione acuta
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
ANATOMIA PATOLOGICA
- Zona ben delimitata di parenchima epatico iperplasico con cicatrice centrale fibrosa dalla quale si irradiano setti fibrosi con strutture vascolari e dotti biliari
Mai degenerazione maligna
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
-ecografia: ecostruttura simile a parenchima normale
- Scintigrafia con solfuro colloidale: 70% iso o ipercaptante
- TAC dinamica: lesione ipodensa che dopo contrasto diventa transitoriamente iperdensa
- RMN: lesione isointensa con immagine omogenea
- RMN dinamica: rapida assunzione di contrasto nella fase arteriosa precoce (eccetto cicatrice). Fase tardiva isointensa con parenchima epatico (eccetto cicatrice che è iperintensa)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
IPERPLASIA NODULARE FOCALE
TRATTAMENTO
- Lesioni asintomatiche: osservazione
- Chirurgia se:
- lesioni grandi sintomatiche
- lesioni peduncolate (rischio di torsione e infarto)
- Lesioni non operabili: embolizzazione angioradiologica
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDIINFILTRAZIONE ADIPOSA FOCALE
ECCESSIVO ACCUMULO DI LIPIDI NEGLI EPATOCITI
• Eccesso di alcool
• Diabete poco controllato
• Variazioni ponderali importanti
ANATOMIA PATOLOGICA
massa sottocapsulare solitaria
SINTOMI
• Epatomegalia
• Alterazioni funzionalità epatica da epatopatia cronica
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDIINFILTRAZIONE ADIPOSA FOCALE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Ecografia: area iperecogena brillante
- TAC: bassa attenuazione del tessuto adiposo. Massa non sferica subsegmentale, non disloca le strutture vascolari
- Scintigrafia con solfuro colloidale: normocaptante
- Scintigrafia con xenon: iperaccumulo selettivo di tracciante per liposolubilità
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDIINFILTRAZIONE ADIPOSA FOCALE
TRATTAMENTO
La correzione della causa sottostante conduce alla scomparsa della lesione in settimane o mesi
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
Complicanza secondaria ad infezione batterica localizzata o sistemica
- Pazienti anziani
- Cause - Ostruzione della via biliare da calcoli
pancreatite
neoplasia
(lesioni multiple in entrambi i lobi epatici)
- batteriemia portale da infezione addominale ( lesioni più grandi soprattutto al lobo destro)
- 25% dei casi assenza di causa identificabile
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
SINTOMI
- Febbre, malessere
- Dolore ipocondrio destro
- Dolore da irritazione diaframmatica (spalla destra)
ESAME OBIETTIVO
- Epatomegalia
LABORATORIO
- Alterazioni indici di infiammazione
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC/RMN: lesioni senza enhancement centrale con capsula contrastata
immagine a bersaglio simile a quella delle metastasi epatiche
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO PIOGENICO
TRATTAMENTO
- Antibiotici
- Drenaggio percutaneo eco/TAC guidato
- drenaggio chirurgico se:
- percutaneo inefficace
- dimostrazione di focolaio primitivo
- (mortalità 10-20%)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO AMEBICO
- Viaggi in regioni tropicali in anamnesi
- Lesione di solito unica al lobo destro
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO AMEBICO
SINTOMI
- Puntate febbrili
- Dolore addominale
- Anoressia
- Calo ponderale e talvolta diarrea
ESAME OBIETTIVO
- Epatomegalia
LABORATORIO
- Leucocitosi + aumento fosfatasi alcalina e transaminasi
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ASCESSI EPATICI
ASCESSO AMEBICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Ecografia: aspetto tondeggiante con piccoli echi interni
- TAC/RMN: massa capsulata con capsula iperdensa
- Agoaspirato: materiale necrotico - colturali negativi
TRATTAMENTO
- Terapia prolungata con metronidazolo
- Chirurgia se: refrattarietà a terapia o rottura
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CONGENITE/SEMPLICI
• Solitarie, semplici asintomatiche, uniloculari
• capsula propria e contenuto liquido
• 13-74% associazione con malattia renale policistica dovute a dilatazione cistica di dotti biliari aberranti
• ecografia: anecogene a contorni definiti
• TAC: regolari, ipodense, non captanti mdc
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CONGENITE
SINTOMI
- Asintomatiche nella maggior parte
- Sintomi da compressione (pienezza addominale, nausea, vomito)
COMPLICANZE
- Ittero (compressione albero biliare)
- Emorragia
- Rottura
- Torsione
Esami di funzionalità epatica mai alterati
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI MULTIPLE
Malattia policistica autosomica dominante (cisti epatiche, renali, pancreatiche, spleniche, ovariche)
- Cisti acquisite peribiliari con epitelio pavimentoso o colonnare.
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
•L’infestazione da Echinococcus Granulosus o Multilocularis è la causa più frequente di cisti epatiche nel mondo
•Aree di endemia :Europa orientale, Sudamerica, Australia, Sud Africa, Sardegna, Calabria
•50-70% di csti idatidee sono a livello epatico
•80% lesioni uniche localizzate al lobo dx.
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
SINTOMI-SEGNI : - Dolore (lesioni >5 cm.)
- Massa palpabile
LABORATORIO: - Test agglutinazione indiretta
- Reazione cutanea di Casoni
- Fissazione del complemento/ELISA
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Rx addome: calcificazioni
- Ecografia
- Scintigrafia epatica
- TAC:plurisaccate, non captanti mdc
- Arteriografia: coinvolgimento vasi
N.B. MAI eseguire agoaspirato perché provoca la diffusione delle cisti figlie
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC:plurisaccate, non captanti mdc
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
CISTI EPATICHE
CISTI DA ECHINOCOCCO
COMPLICANZE: - Infezione
- Rottura
- Anafilassi
- Ostruzione biliare
- Sostituzione parenchima epatico
- Fistola broncobiliare per erosione diaframma e bronco
TRATTAMENTO:- Mebendazolo (Zentel), albendazolo, flubendazolo
- Chirurgia
- (Iniezione intracistica di scolicidi alcool 80%, soluzione salina ipertonica)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI BENIGNI SOLIDI
ADENOMA DOTTI BILIARI
• Neoplasia rara
• Massa piccola monofocale, dura, sottoglissoniana
• Proliferazione dotti biliari rivestiti da epitelio normale
• Asintomatico
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LESIONI FOCALI EPATICHE
TUMORI BENIGNI SOLIDIPAPILLOMATOSI BILIARE
• Rarissima - possibile trasformazione in adenocarcinoma
MESOTELIOMA FIBROSO
• Crescita esofitica sulla superficie epatica (collagene e fibroblasti)
LEIOMIOMA
• Tumore del tessuto muscolare
• Raramente interessamento solo epatico
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
• Sono la neoplasia epatica più diffusa
• Derivano da: - tratto gastroenterico (carcinomi/carcinoidi)
- polmone
- mammella/testicolo/osso/prostata
•Evoluzione dipende da: - sede
- numero lesioni
- sede primitiva
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA CA COLON
• >50% pazienti con adenocarcinoma colorettale ha metastasi epatiche (15-20% sincrone/ 20-40% metacrone)
• sintomatiche solo se interessano 80-90% del parenchima
• CEA: marcatore
• riscontro: occasionale (ecografia)/follow up
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA CA COLON
• >50% pazienti con adenocarcinoma colorettale ha metastasi epatiche (15-20% sincrone/ 20-40% metacrone)
• DIAGNOSTICA STRUMENTALE- TAC/ecografia: immagine a bersaglio
- CTAP (portoangioTAC): dimostra invasione portale
- RMN: maggior accuratezza della TAC nella distinzione fra lesioni
benigne e maligne
- Laparoscopia diagnostica
- Ecografia intraoperatoria
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE- TAC/ecografia: immagine a bersaglio
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
TRATTAMENTO
• Chirurgia: fattori favorevoli: - Assenza invasione linfonodi legamento epatoduodenale e celiaci
- < 3 lesioni
- Margine di sezione libero > 1 cm
- Intervallo tra diagnosi tumore colon-retto e comparsa metastasi epatica
> 1 anno
Lesioni inoperabili: chemioterapia sistemica con 5FU o
locoregionale (catetere in a gastroduodenale/meta hanno vascolarizzazione arteriosa!)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
TRATTAMENTO
• Chirurgia:
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA TUMORE NEUROENDOCRINO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• RMN: lesione omogenea (perché ipervascolarizzata)
• Octreoscan: scintigrafia con Octreotide marcato (90% sensibilità)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA TUMORE NEUROENDOCRINO
TRATTAMENTO
• Chirurgia - lesione singola, voluminosa resezione
- lesioni multiple trapianto
• Terapia medica - octreotide
- streptozocina
- chemioembolizzazione
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
METASTASI EPATICHE
METASTASI DA ALTRO PRIMITIVO
• Solitamente pessima prognosi (metastatizzazione sistemica)
• Sopravvivenza media senza chirurgia 6 mesi (stomaco, mammella, pancreas)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• L’aspetto dipende dal tipo di neoplasia primitiva:
- polmone, esofago, stomaco, pancreas ipovascolarizzate
- mammella, rene, sarcoma ipervascolarizzate
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
• Uno dei tumori più frequenti nel mondo
• Rapporto maschi/ femmine 8:1
• USA 3-7 casi/100000/anno
• Estremo oriente + Africa 150 casi/100000/anno
• Età insorgenza - 30-40 anni paesi alta prevalenza
- 50-60 anni in Occidente
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)FATTORI DI RISCHIO
MAGGIORI - Infezione cronica HBV
- Infezione cronica HCV
- Esposizione ripetuta Aflatossina - Cirrosi
MINORI - Contraccettivi orali
- Fumo di sigaretta
- Emocromatosi ereditaria
- Morbo di Wilson
- Deficit 1AT
- Glicogenosi tipo I e II
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)SINTOMI
• Nei paesi Occidentali peggioramento sintomi insufficienza epatica
(astenia, anoressia, calo ponderale, peggioramento ascite)
• Sindromi paraneoplastiche (ipoglicemia, ipercalcemia, ipercolesterolemia, eritrocitosi, sindrome da carcinoide, modificazioni sessuali)
• Sintomi da metastasi (polmone, surrene, encefalo): segni e sintomi extraaddominali.
• Raramente shock emorragico da sanguinamento
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
COMPLICANZE
• Sindrome di Budd-Chiari da ostruzione neoplastica
• Ittero ostruttivo
• Rottura della neoplasia (paesi Occidentali <2%, Sud Africa 15%)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)ESAMI DI LABORATORIO
• Ipercolesterolemia (11-38%)
• FP (alfafetoproteina): Livello diagnostico 500 ng/ml
non è prodotto da tutti gli HCC. Sintesi legata all’età (i pazienti giovani hanno livelli più elevati).
i valori non sono correlati alle dimensioni del tumore, allo stadio o alla sopravvivenza
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Rx torace - metastasi polmonari, multiple e a rapida crescita
• Ecografia addome: lesione a margini irregolari, mal definiti
lesioni < 3 cm ipoecogene a struttura omogenea (alone iperecogeno)
lesioni > 3 cm iperecogene eterogenee (necrosi)
Doppler: invasione vascolare (vena cava, porta e sovraepatiche)
• TAC senza contrasto: massa ipodensa
con contrasto: iperdensa per captazione del contrasto
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)DIAGNOSTICA STRUMENTALE•TAC senza contrasto: massa ipodensa
con contrasto: iperdensa per captazione del contrasto
![Page 55: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/55.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• RMN: ipointense in T1 e iperintense in T2
Difficoltà diagnostiche nel fegato cirrotico per:
- alterata architettura epatica
- alterata emodinamica portale (shunt) per cui il contrasto non raggiunge il parenchima in modo ottimale
![Page 56: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/56.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Arteriografia tripode celiaco: essenziale nel definire anatomia arteriosa del fegato
- fase prechirurgica
- chemioterapia intraarteriosa
- chemioembolizzazione
Solitamente i tumori sono ipervascolarizzati. Le lesioni multinodulari sono o ipo o avascolari.
Visualizzazione infiltrazione portale durante il tempo venoso condiziona resecabilità
![Page 57: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/57.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
LAPAROSCOPIA
• Ricerca metastasi peritoneali e extraperitoneali
• Valutazione macroscopica di eventuale cirrosi epatica
• Biopsie sotto diretta visione
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Diagnosi di certezza si ha con biopsia percutanea o agobiopsia, tuttavia per il rischio di insemenzamento metastatico queste procedure non
dovrebbero essere effettuate se lesioni sono ritenute passibili di trattamento chirurgico
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA
• 3 TIPI: - nodulare: 75% di HCC, solitamente su cirrosi
- massivo: solitamente pazienti giovani
- diffuso: raro
• mai ombelicato
• frequenti aree di necrosi ed emorragia
• 70% casi invasione della vena porta o dei suoi rami
ANATOMIA PATOLOGICA MICROSCOPICA
• 3 varianti - ben differenziato (maggior parte)
- moderatamente differenziato (solido, scirroso e a cellule chiare)
- indifferenziato
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)METASTASI
• Più comuni nei pazienti non cirrotici 70%
• 30% nei pazienti cirrotici
• Sedi più frequenti - polmone 50%
- linfonodi 20%
- ossa milza surrene rene
![Page 61: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/61.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
STORIA NATURALE
• Progressione rapida
• Epatomegalia ingravescente
• Dolore
• Deperimento organico
• Ittero ingravescente
![Page 62: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/62.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
TRATTAMENTO
Dipende da: - estensione malattia
- presenza/assenza cirrosi
- funzionalità parenchima residuo
![Page 63: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/63.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)OPZIONI TERAPEUTICHE
•Terapie mediche - Chemioterapia sistemica
- Chemioterapia locoregionale
- Chemioembolizzazione
- Alcolizzazione
- Termo e Crio ablazione
•Terapie chirurgiche - Resezione chirurgica
- Trapianto di fegato
![Page 64: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/64.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)•Terapie chirurgiche - Resezione chirurgica
![Page 65: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/65.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)
PICCOLI EPATOMI
Lesione < 3 cm asintomatica in pazienti cirrotici con epatite cronica identificata attraverso dosaggio FP o ecografia nell’ambito di programmi di sorveglianza
Sopravvivenza 5 anni - dopo resezione 40-70%
- dopo altri trattamenti 50%
Alta % di recidive
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)HCC FIBROLAMELLARE
• Frequente in Occidente
• 20-40 anni di età. M=F
• Non associato a epatite-cirrosi
• Assenza di incremento di FP
• Lesione - singola, grande (5-20 cm)
- ben delimitata con cicatrice centrale
• Sopravvivenza a 5 anni 60% dopo resezione
![Page 67: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/67.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EPATOCARCINOMA (HCC)HCC FIBROLAMELLARE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- Ecografia: massa lobulata iperecogena
- TAC lesione iperdensa con cicatrice ipercaptante
- RMN: cicatrice centrale ipointensa
![Page 68: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/68.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
• Deriva dall’epitelio delle vie biliari
• 8% delle neoplasie epatiche
• Età di massima incidenza 50-60 anni con M=F
• Frequente in Estremo Oriente
• Correlato con infestazione cronica dell’albero biliare da Clonorchis Sinensis
• Frequente nelle IBD (colangite sclerosante)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
SINTOMI
• Solitamente asintomatico, può dare:
- ittero
- epatomegalia (< di HCC)
- ascite, febbre
- metastasi epatiche + rare che in HCC
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
ESAMI DI LABORATORIO
• Aumento bilirubina, fosfatasi alcalina e GT
• Aumento CEA
• Non incremento di FP
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Simile ad HCC
• ERCP/PTC
![Page 72: LESIONI FOCALI EPATICHE SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA EPATICA ITTERO EPATOMEGALIA (ostruzione cavale, epatiti, neoplasie, ostruzione vie biliari, malattie](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022081417/5542eb65497959361e8d051a/html5/thumbnails/72.jpg)
LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
- TAC
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
ANATOMIA PATOLOGICA
• Massa grande, unica, talvolta ombelicata
• Rara necrosi ed invasione vascolare
• Non produce bile anche se ben differenziato
• Crescita neoplastica lungo l’albero biliare metastasi intraepatiche
• Metastasi a linfonodi regionali 50% dei casi
• Sopravvivenza a 5 anni 3% - difficilmente resecabile
- malattia estesa, già metastatizzata
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
ANATOMIA PATOLOGICA
• Massa grande, unica, talvolta ombelicata
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
CISTOADENOCARCINOMA BILIARE
• 85-95% intraepatico
• 2 sottotipi - con stroma ovarico (sviluppo da cistoadenoma nella donna): prognosi migliore
- senza stroma ovarico: non associato a cistoadenoma. Prognosi pessima
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
CISTOADENOCARCINOMA BILIARE
ANATOMIA PATOLOGICA
• Massa grande (3-40 cm)
• Multiloculata
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
CISTOADENOCARCINOMA BILIARE
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
• Ecografia: neoplasia multiloculata si vede meglio che in TAC
• TAC: lesioni ipodense (cistiche) dopo contrasto iperdensità della parete
• RMN: iperintensa in T2 per componente cistica
TRATTAMENTO
• Resezione chirurgica
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
LINFOMI•Primitivo: raro•Secondario: localizzazione epatica di malattia sistemica•Popolazione a rischio: trapiantati
HIV +•Maschi tra 50-60 aa.
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
LINFOMI
ANATOMIA PATOLOGICA
Aspetto macroscopico variabile:
-Massa unica grande con aree di necrosi centrale
- Lesioni nodulari multiple di piccole dimensioni
-Infiltrazione diffusa (epatomegalia)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
LINFOMIDIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOGRAFIA:
• Massa unica o lesioni multinodulari: ipoecogene
•Forma diffusa: non si visualizza
TAC: Massa unica di grandi dimensioni ,ipodensa, senza enhacement
Forma diffusa attenuazione generalizzata (non distinguibile da infiltrazione adiposa )
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
TUMORI MESENCHIMALI1,1% DI TUTTE LE NEOPLASIE EPATICHE PRIMITIVE
ANGIOSARCOMA•Neoplasia a partenza dalle cellule di Kuppfer
•Tumore mesenchimale più frequente
•Rapporto maschi: femmine 3:1
•Maggiore incidenza 50-60 aa.
Fattori predisponenti: Chimici (vinilcloruro)
Emocromatosi
Ingestione arsenico
Irradiazione terapeutica
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMA•Neoplasia circoscritta, non capsulata,multinodulare
•Raramente forma micronodulare a coinvolgiento epatico diffuso
SINTOMI
• Dolore addominale a quadranti superiori
•Distensione adddominale
•Calo ponderale
•Inappetenza
•Nausea
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMASINTOMI
• Dolore addominale ai quadranti superiori
•Distensione adddominale
•Calo ponderale
•Inappetenza
•Nausea
•Vomito (occasionalmente)
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMACLINICA
•Epatomegalia con fegato di consistenza diminuita,superficie irregolare,presenza di massa palpabile
•Soffio arterioso (talvolta)
•Splenomegalia
•Ascite ematica
•Ittero (frequente)
•Emoperitoneo da rottura della neoplasia (15% dei casi)
•DIC
•Trombocitopenia(intrappolamento piastrine all’interno del tumore )
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
ANGIOSARCOMA
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
•Evidenza di depositi radioopachi ( pz che hanno ricevuto Thorotrast)
• Arteriografia: Dislocazione delle arterie epatiche da parte della neoplasia, la zona centrale può essere ipovascolarizzata
PROGNOSI
•Sopravvivenza media 6 mesi
•50% dei pazienti sviluppa metastasi (polmone/ossa)
•Dopo trattamento chirurgico sopravvivenza 1-3 aa.
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODE
•Neoplasia rara
•Origine vascolare
•Rapporto maschi /femmine 1:2
•Età media di presentazione 50 aa.
•Non fattori di rischio
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODE
ANATOMIA PATOLOGICA
•Solitamente lesioni multiple •Distribuzione periferica•Interessamento di entrambi i lobi epatici•Frequente retrazione capsulare
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODEDIAGNOSTICA STRUMENTALE
ECOGRAFIA :-masse multiple, periferiche, ipoecogene
-talvolta lesioni iperecogene con orletto periferico ipoecogeno
TAC: -Lesione iperdensa in periferia con zona centrale di scarsa attenuazione
-Possibile orletto periferico ipodenso
N.B.: Data l’origine vascolare della neoplasia l’accuratezza diagnostica della TAC senza mezzo di contrasto è pari o superiore a quella con mezzo di contrasto
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
EMANGIOENDOTELIOMA EPITELIODEDIAGNOSTICA STRUMENTALE
RMN: -Aspetto estremamente variabile
-Dopo mezzo di contrasto aspetto a strati
(area centrale ipointensa con centro iperintenso, orletto periferico non captante)
PROGNOSISopravvivenza media 4,5 mesi
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
FIBROSARCOMA
•Neoplasia rara •Colpisce soprattutto maschi adulti•Diagnosi solitameente tardiva•Frequenti emorragie all’interno del tumore•Raramente emoperitoneo da rottura della neoplasia•Prognosi pessima
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LESIONI FOCALI EPATICHETUMORI MALIGNI SOLIDI
LEIOMIOSARCOMA
•Solo pochi casi riportati in letteratura•Prevalenza per il sesso femminile•Massa singola resecabile chirurgicamente