LESIÓN DE NERVIOS PERIFERICOS

Es la alteración del impulso nervioso a través de la fibra nerviosa

La sección de un nervio periférico lleva a:

• Pérdida del tono muscular• Imposibilidad para la contracción voluntaria• Trastornos sensitivos por debajo del nivel de la lesión

El compromiso de las fibras simpáticas produce alteraciones vasomotoras, sudorales y del reflejo pilomotor, que van a manifestarse por cambios en:

• Temperatura• Color de la piel• Textura del tejido celular subcutáneo

CAUSAS

Los nervios periféricos se pueden lesionar por distintas causas de origen:

• Traumático (mecánicas, térmicas, por arma de fuego, pos inyección, etc.): son las más frecuentes.• Inflamatorio• Isquémico• Tumoral (neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma).

Diagnóstico clínico

• Según el examen de la función motora: el paciente intenta reproducir contra resistencia una acción que evalúa la función de un músculo inervado por un nervio específico. También se puede examinar verificando por palpación la contracción de la masa muscular.

• Según la evaluación de la inervación sensitiva (método preferido): durante la discriminación de dos puntos, lo normal es poder distinguir al tacto entre dos puntos separados entre sí por cinco milímetros o menos, a nivel del pulpejo del dedo. Para esto se utiliza un clip para coger papel con las puntas separadas; el paciente debe mirar hacia un punto diferente al del examen e ir diciendo si siente uno o dos puntos de contacto. La distancia mínima en la cual el paciente no pueda diferenciar entre uno y dos puntos dará el resultado de la discriminación entre dos puntos.

• Otra prueba útil es la observación de la pérdida de los pliegues y sudoración de los pulpejos. La sudoración de la piel desaparece, la piel se vuelve suave.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES DE NERVIO PERIFERICO

Grados de Seddon

Tipos de Sunderland

Descripción

Neuropraxia I Pérdida de la conducción

Axonotmesis II Pérdida de la continuidad axonal.III Pérdida de la continuidad endoneural y

axonalIV Pérdida de la continuidad perineural con

disrupción fascicular.Neurotmesis V Pérdida de la continuidad del epineuro

Tabla 1. Clasificación de las lesiones de nervio según Seddon y Sunderland.

La Neurotmesis se clasifica en niveles dependiendo del sitio de la lesión (tabla 2).

Nivel 1 Lesiones preganglionares o ganglionares, Avulsión de raíces

Nivel 2 Lesiones postganglionares o infraganglionares Nivel 3 Lesiones del tronco Nivel 4 Lesión del cordón

Tabla 2. Clasificación de la neurotmesis.

• Neuropraxia o lesión de primer grado: La neurapraxia consiste en la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del punto traumatizado, alteración de la mielina sin pérdida de la continuidad del nervio en el que no existe degeneración, el mecanismo suele ser por contusión o compresión. La afectación es motora con conservación de la sensación y reacciones autónomas (recuperación función se da en 2 meses).

La EMG muestra una discreta fibrilación con algunas unidades motoras al esfuerzo, pero no es útil antes de las tres semanas. La velocidad de conducción motora (VCM) es normal distal a la lesión.

• Axonotmesis o lesiones de segundo grado: La axonotmesis es la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del traumatismo por ruptura del axón y de la vaina de mielina, pero con preservación de los cilindros endoneurales y del marco conjuntivo endoneural y perineural. Esto permite que a los pocos días se inicie el proceso de regeneración a partir de cabo proximal. El patrón de fibras después de la reinervación es idéntico al de antes de la lesión con una restauración completa de la función. El mecanismo habitual de producción es por tracción.

En la exploración se observa una pérdida completa de las funciones motoras, sensitivas y simpaticovegetativas en la zona de distribución periférica autónoma del nervio. La EMG muestra un trazado de fibrilación en reposo. El diagnóstico diferencial con la neurotmesis es la presencia de algún potencial voluntario de contracción.Se produce una recuperación espontánea los músculos paralizados se re inervan de proximal a distal según un orden anatómico y a una velocidad de 1mm (adultos) a 3 mm diarios (niños). La regeneración sensitiva sigue el mismo patrón establecido y puede ser evidenciada por la progresión del signo de Tinel.

• Lesiones de tercer grado: esta lesión es un grado superior en donde además de la lesión mielínica y de la fibra nerviosa se produce una desorganización del tejido conjuntivo endoneural estando conservado el perineuro y epineuro.

• Lesiones de cuarto grado: se deben a una mayor agresividad del agente que lesiona el nervio, originando una destrucción casi completa del nervio conservando solamente el epineuro.

• Neurotmesis o lesiones de quinto grado:

Constituyen el último grupo de la clasificación de Seddon y engloba aquellas lesiones nerviosas que incluyen, además de la fragmentación de la mielina e interrupción de axón, la rotura o pérdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que los envuelven. Se pierde la continuidad anatómica producida por sección o arrancamiento.

De forma inmediata se produce una retracción del marco conjuntivo alejando los extremos entre sí, de manera que, aunque el axón proximal no se haya lesionado, no encuentra su correspondiente fascículo distal (neuromas). Se establece una barrera cicatricial entre ambos extremos y el extremo proximal se hace más grueso (neuroma proximal) a expensas de los axones que intentan encontrar los fascículos distales.La clínica es de interrupción completa motora, sensitiva, simpático-vegetativa y eléctrica del nervio. La EMG muestra un típico trazado de fibrilación en reposo sin ningún potencial voluntario.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS CONFIRMATORIAS

Signo de Tinel: consiste en la aparición de una sensación de hormigueo y corriente, irradiado a la zona autónoma de un nervio, provocado por la percusión del tronco por debajo del punto de lesión. Indica progresión axónica. No debe explorarse hasta después de seis semanas de la lesión o la sutura. La

velocidad de regeneración es de unos 3mm diarios en casos de recuperación espontánea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.

Exploraciones electrofisiológicas (EMG): ayudan a precisar una serie de puntos en las lesiones nerviosas como: la presencia de cierto grado de denervación en un músculo aparentemente normal, la presencia de cierto grado de inervación en un músculo clínicamente parético, el tipo de lesión, localización, extensión y su evolución.

Examen clínico

La injuria del nervio periférico puede causar síntomas de dolor, disestesias y pérdida parcial o completa de la función motora o sensitiva.

La fuerza de los músculos individuales o de los grupos musculares debe ser evaluada y clasificada por grados. Las principales funciones motoras de las raíces cervicales son la abducción del hombro, la flexión y extensión del codo, la flexión y la extensión de muñeca, la extensión y flexión de los dedos de la mano y la abducción del dedo meñique (tabla 3).

Raíz Músculo Reflejo Función

C5 Deltoides Bicipital Abducción del hombro

C6 Bíceps Estiloradial Flexión del codo

C7 Tríceps Tricipital Extensión del codo

Tabla 3. Principales funciones de las raíces cervicales. El nervio radial permite la extensión de la muñeca y de los dedos, el mediano la flexión de la muñeca y de los dedos de la mano y el lunar la abducción del meñique.

AFECCION DE PLEXO BRAQUIAL

PLEXO BRAQUIAL: típicamente se origina de las raíces C5 a C8 y de la primera torácica. Estas raíces nerviosas se unen para formar los troncos superior, medio e inferior los cuales se subdividen debajo de la clavícula para formar los cordones lateral, posterior y medial y luego formar más distalmente los nervios periféricos: musculo cutáneo, axilar, radial, mediano y ulnar.

Un trauma severo trasmitido a las porciones más proximales del plexo braquial, puede producir una injuria pre ganglionar con avulsión de las raíces nerviosas espinales. Otros signos físicos de la avulsión proximal de las raíces nerviosas son: elevación del hemidiafragma ipsilateral (nervio frénico), protrusión con elevación de la escápula (nervio torácico largo) y debilidad de los músculos romboideos (nervio escapular dorsal). Todos estos nervios se originan proximalmente de los nervios espinales.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NERVIO AFECTADO

NERVIO ESPINAL: No es del MS, es un par craneal, pero su afectación produce alteración de la cintura escapular, del trapecio y del esternocleidomastoideo produciendo escápula basculada. Se produce en estiramientos forzados, en traumatismos o en posiciones quirúrgicas. Y sobre todo en cirugía cervical, tanto en biopsias como en intervenciones o adenectomias. Atrofia no inmediata, que hace que pasen desapercibidas en una primera fase. No alteración de la sensibilidad. Pronóstico regular.

NERVIO DEL ANGULAR Y DEL ROMBOIDES: Motor. Paralelo a columna vertebral. Atraviesa o discurre por el escaleno medio y aquí se puede comprimir. Se aprecia poco porque los movimientos propios se compensan con trapecio. Si acompaña a lesión del Plexo Braquial indica lesión proximal del mismo.

NERVIO SUPRAESCAPULAR: Debilidad para elevación inicial del MS. La rotación externa se debilita parcialmente por la acción de otros músculos más potentes. La atrofia muscular es más patente en el infra espinoso ya que el supraespinoso está cubierto por trapecio. Se puede producir en fracturas escápula, pero es necesario distinguirlo de la rotura del músculo supraespinoso.

NERVIO SERRATO: Produce la Escápula alada. Frecuente. Se aprecia de forma tardía en intervenciones quirúrgicas con estiramiento de MS, transporte de cargas pesadas y no tan pesadas como mochilas. Practicantes de Kárate. El pronóstico es benigno, pero a largo plazo. Su recuperación tarda meses y hay que convencer al paciente, a veces, para que no ponga una demanda al Cirujano. No suele ser bilateral.

NERVIO CIRCUNFLEJO: Frecuente. El nervio rodea al húmero. Lesión que se ve en fracturas, luxaciones de hombro, traumatismos cerrados. La sensibilidad se afecta en área pequeña, no siendo constante. Previo a la reducción de la luxación ya puede estar la lesión y no ser evidenciable porque no se mueve el brazo. Produce el hombro en charretera, rápido de instauración. A pesar de todo buen pronóstico.

NERVIO RADIAL: Afectación frecuente. Llama la atención la alteración de la sensibilidad en primer espacio interóseo. Se encuentra a cualquier edad en fracturas diafisarias de húmero y compresiones. Hay parálisis de los borrachos, de los amantes, de aparición brusca sin antecedente previo al levantarse. La mejoría comienza a los 5-6 meses.

Las lesiones traumáticas se dividirán en altas y bajas en dependencia del sitio de la lesión.

En las parálisis baja del nervio radial se encuentran paralizados los m. extensor de los dedos, abductor largo del pulgar, extensor corto y largo del pulgar, por lo tanto la pérdida funcional está dada por la pérdida de la extensión digital de 1°, 2°, 3°, 4° y 5°, la abducción del primer dedo, por lo que se requiere la restauración de la extensión de los dedos y la abducción del primero. La perdida sensitiva de la zona autónoma se encuentra en el primer espacio dorsal de la mano.

La parálisis radial alta, además de los músculos paralizados en la parálisis baja, se paralizan los extensores de muñeca y el supinador largo, la perdida funcional consiste, en la abolición de la supinación del antebrazo, extensión de la muñeca, extensión digital de 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, abducción del pulgar.

Los requisitos básicos serán la extensión de la muñeca, extensión digital y la abducción del pulgar, teniendo como músculos disponibles a los flexores de muñeca y al pronador redondo.

NERVIO MEDIANO: Tiene su primer momento complicado en el codo cuando pasa por debajo de una aponeurosis del músculo bicipital. Y después lo hace entre los dos fascículos del pronador redondo. Tras atravesar el espacio da el nervio Interóseo anterior para flexores largo del pulgar y común profundo de los dedos 2 y 3 hasta pronador cuadrado.

Es interesante distinguir si la afectación es completa, sólo del nervio interóseo o distal en la mano.

El síndrome del interóseo anterior es motor puro. Poco frecuente, aunque se ve en niños con fractura de diáfisis de radio en los que se produce edema, hematoma y compresión interna, independientemente de que la escayola esté perfectamente colocada. O bien la contractura isquémica de Volkmann. Excepto en estos casos la lesión suele evolucionar bien.

Parálisis baja del nervio mediano.

Existe la pérdida funcional para la oposición del pulgar, la pérdida de la función de los lumbricales no tiene importancia cuando el nervio cubital está intacto.

Parálisis alta del nervio mediano.

Existe pérdida de la pronación, de la desviación radial de la muñeca, flexión de los dedos 1°, 2°, 3° y la oposición del pulgar, también al igual que en la parálisis baja la pérdida de la sensibilidad de los dos tercios palmares y radiales de la mano.

AFECCIÓN PLEXO LUMBO SACRO

EL PLEXO LUMBOSACRO: se origina del primer nervio espinal lumbar al cuarto nervio espinal sacro.

PLEXO LUMBAR: Formado por las ramas vertebrales de los nervios espinales L1 a L3 y parte de la rama vertebral de L4. Los nervios emergen del agujero intervertebral, dividiéndose en ramas ventral y dorsal. Las ramas ventrales se dividen y recombinan en el músculo psoas mayor.

Las ramas ventrales de L1 y L2 se dividen en ramas superior e inferior. La rama superior de L1, con o sin una rama del nervio subcostal, da origen a los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal. La rama inferior de L1 se une a la rama superior de L2 para formar el nervio genitofemoral. La rama inferior de L2, el nervio L3 y la parte superior de L4 se dividen en divisiones ventrales (que son pequeñas) y dorsales (de mayor tamaño). Las divisiones ventrales se combinan para formar el nervio obturador. Las divisiones dorsales se unen para formar el nervio cutáneo femoral lateral y el nervio femoral. Existen ramas que emergen de las ramas ventrales para inervar directamente al músculo cuadrado lumbar y al músculo posas mayor.

PLEXO SACRO: La parte inferior de la rama ventral de L4 emerge desde el borde medial del músculo psoas mayor, desciende hacia la pelvis menor, para unirse a la rama ventral del nervio L5, constituyendo el tronco lumbosacro. Las ramas ventrales de S1, S2 y S3 pasan lateralmente al músculo piriforme. La rama ventral de S4 contribuye a formar los plexos sacro y coccígeo.

El nervio ciático es el nervio más largo en el cuerpo y se origina de los nervios espinales L4-S4. Este nervio pasa a través de la escotadura ciática y desciende por detrás de la pierna donde se divide en los nervios tibial y peroneal sobre la fosa poplítea. Las principales funciones de las raíces lumbosacras son flexión de cadera, extensión de rodilla, la plantiflexión y la dorsiflexión del pie (tabla 4).

Raíz Músculo Reflejo Función

L2-3 Iliopsoas -------- Flexión de cadera

L4 Cuádriceps femoral Patelar Extensión de la rodilla

L5 Tibial anterior (Poplíteo) Dorsiflexión del pie

S1 Gemelos Aquiliano Plantiflexión del pie

Tabla 4. Principales funciones de las raíces lumbosacras

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL NERVIO AFECTADO

NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO: la lesión de este nervio se traduce en trastornos del apoyo y de la marcha. El paciente presenta dificultad o imposibilidad para llevar a cabo la flexión dorsal del pie, lo que constituye gran limitación para la marcha. Las ortesis deben mantener el pie en una postura anti equina que evite las retracciones que impedirán la correcta bipedestación.

TRATAMIENTO

El tratamiento de una lesión nerviosa puede ser de dos tipos, conservador o quirúrgico, y depende de un diagnóstico preciso de la naturaleza, localización y gravedad de la lesión. A partir de estos hallazgos hay que decidir si el nervio se debe tratar de inmediato con técnicas quirúrgicas o si debe retrasarse la intervención quirúrgica y dejar pasar cierto tiempo con medidas conservadoras.

• Reparación primaria inmediata: en lesiones limpias y nítidas, ya que no hay cicatriz; la disección requerida es mínima porque los muñones nerviosos no se han retraído, se evita otro procedimiento quirúrgico y se facilita la recuperación motora.

• Reparación secundaria en secciones nerviosas por instrumentos contundentes o en avulsiones donde hay más daño tisular que el observado aparentemente o en lesiones contaminadas; tiene la ventaja de que el nivel de viabilidad nerviosa es más evidente y la fibrosis que envuelve el epineuro provee un sitio firme para la sutura nerviosa.

Tratamiento conservador

Va dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su re inervación. Este tratamiento está indicado principalmente en los casos de neuropraxia o de axonotmesis, aunque también está indicado en todas las lesiones tributarias de cirugía, evitando la degeneración de fibras musculares y la formación de tejido fibroso y adherenciasEste tratamiento se basa en la medicación y la fisioterapia para: evitar el dolor, prevenir el edema, proteger los tejidos denervados contra quemaduras y lesiones por presión, conservar la movilidad articular y evitar deformidades.

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO: va dirigido a

Mantener arcos de movilidad y condiciones osteomuscularesPrevenir y corregir deformidadesAumentar la fuerza muscularMejorar la función: con el fin de evitar atrofias a través de electro estimulación.Mantener función sensitiva (de sensibilización- sensibilización según sea el caso)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: indicado específicamente cuando hay presencia de arrancamiento o disección del nervio. Las principales técnicas utilizadas son: neurorrafia, neurolisis, injerto interfascicular y neurotización.

Neurorrafia: Es la sutura de los segmentos proximal y distal de un nervio en un sitio de lesión traumática que no permite el paso del flujo axonal o cuando existe separación completa de ellos. Se debe utilizar magnificación y lo más importante es evitar zonas de tensión. Se utilizan varias técnicas de neurorrafia: perineural, epineural, epiperineural e interfascicular.

Neurolisis: La neurolisis significa liberar del tejido nervioso funcional el tejido anómalo cicatrizal. La neurolisis puede ser interna (defasciculación perineural) o externa (epineural). La neurolisis interna es indicada para lesiones parciales del nervio con el fin de separar las fibras nerviosas funcionales del tejido intraneural cicatrizado no funcional.

Injerto interfascicular: Se logra utilizando segmentos de nervios donadores. Se debe tener en cuenta que injertos mayores de 6 cms tienen pocas posibilidades de funcionar. Segmentos de menos de 3 cms tienen muy buen pronóstico especialmente el nervio radial. Los nervios donantes de injertos son el nervio sural, el nervio accesorio, el nervio safeno, el nervio cutáneo externo del muslo, el nervio cutáneo interno del brazo , la rama superficial del radial , la rama dorsal del ulnar y los nervios intercostales superiores (T2 a T4).

Neurotización: Se usa cuando existen raíces nerviosas avulsionadas. La técnica es utilizar un nervio funcional para suturarlo a un tronco nervioso distal de un segmento proximal que ha sufrido avulsión de la medula. Los nervios intercostales se utilizan como nervios funcionales.

BIBLIOGRAFIA

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