TRAUMA VASCULAR PERIFÉRICO

ANGELICA DEL CASTILLOJESSICA DELGHANS

KARINA EBRATTRICARDO FONTALVO

LORENA GUZMAN INES LLANOS

HISTORIA• Aportes a dx y tto ( control

hemorrágico, con reparación de vasos lesionados)

• Primera guerra mundial= tto la ligadura, con suturas en muy pocos casos

• Habson, Rich y Wright (importancia en corregir daños proximales)

• Ligadura= amputaciones

• Mejoro el tto=uso racional de antibióticos, abordaje precoz de complicaciones

ETIOLOGIA Y FRECUENCIA TRAUMA VASCULAR

ABIERTO CERRADO

•ARMA DE FUEGO•CORTOPUNZANTE •CORTOCONTUDENTE

INCIDENCIA POBLACION CIVIL

LESION IATROGENICA

•CATETERES•BALONES DE ANGIPLASTIA•STENS•ETC

• A. AUTOMOVILISTICO• CAIDAS• GOLPES

+ FREC EN PAISES INDUSTRIALIZADOS

COMPROMENTEN VASOS DEL TRONCO

Y EL ABDOMEN

Traumatismos arteriales y venosos extremidades

MORRIS: 84% LESIONES VASCULARES

EN EXTREMIDADES

(136 HERIDAS ART)

35% MIEMBRO INF

50% MIEMBRO SUP

DILLAN: 85LESIONES

ARTERIALES

81% EXTREMIDADES

41% ARMA CORTOPUNZANTE

36% ARMA DE FUEGO

22% TRAUMA CERRADO

HOSPITAL SAN VICENTE(1991- 1994)

88% EXTREMIDADES

59.5% MIEMBRO

INF

29%MIEMBRO

SUP

60%ARMA

DE FUEGO

38% CORTOPU-

ZANTE

2%TRAUMA CERRADO

•Primera causa de trauma vascular= arma cortopunzante

•Arma de fuego= factor etiológico + común

PATOLOGIA CLINICA • Laceraciones: heridas simples de la

pared del vaso, causadas frecuentemente por arma cortopunzante.

• Transecciones: reflejan perdida parcial o total de la pared vascular.(arma de fuego y cortopunzante, traumas cerrados con fracturas asociadas).

• Fístulas arteriovenosas: comprometen y comunican la luz de vasos arteriales y venosos (tamaño de la fístula y vasos comprometidos)

• Falsos aneurismas: secundarias a las laceraciones o transecciones incompletas (permeabilidad del vaso distal a la lesión)

• Contusiones: (traumas cerrados)

Leve: hematoma periadventicial

Severa: fractura intimal q puede desprenderse y ocluir el vaso

• Espasmos: fenómeno de contracción temporal de las arterias musculares por acción de las cel musculares lisas de la capa media (secundario a traumatismo cerrado)

• El 85-90% de las lesiones arteriales= laceraciones y transecciones completas o parciales.

• 10% aparecen como fístulas arteriovenosas y falsos aneurismas

EVALUACION CLINICA• La evaluación de los signos de lesión

vascular.• Clasificación de Brink1. Pcte con obvias lesiones vasculares,

q pone en peligro su vida2. Pctes con evidentes lesiones

vasculares, q ponen en peligro la vida de la extremidad

3. Pctes con trauma en trayectos vasculares mayores y en quienes la lesion vascular no es aparente

Trauma vascular SIGNOS DUROS• Hemorragia activa • Déficit del pulso • Hematoma

expansivo o pulsátil• Soplo o fremito

(dolor, paresia, parestesia, parálisis, palidez)

SIGNOS BLANDOS• Historia de

hemorragia no evidenciada al momento del examen

• Déficit neurológico• Hipotensión • Hematoma pequeño

estable, no expansivo

Indicaciones de arteriografía

1. Trauma con arma de fuego de carga múltiple, cuyos proyectiles alcanzan diferentes sitios a lo largo de la extremidad

2. Trauma cerrado, con o sin fractura asociada a déficit del pulso

3. Luxación o luxofractura de rodilla y codo, con déficit de pulsos o con pulsos normales, previo scan duplex, si este es (+) para lesión arterial

4. Trauma masivo de tejido blando por trauma cerrado

5. Diagnostico tardío de lesión arterial

6. Evaluación intra y postoperatoria de lesiones arteriales corregidas

TRAUMA VENOSO PERIFERICO

TRAUMA VASCULAR

SE MANIFIESTA

HEMORRAGIAHEMORRAGIAISQUEMIAISQUEMIA

FISIOPATOLOGIA

HEMORRAGIA ISQUEMIA METABOLISMO ANAEROBIO

ACIDO LACTICO

MEDIADORES DE LA INFLAMACION

CASCADA INFLAMATORIA

HUMORAL CELULAR

MUERTE MUERTE CELULARCELULAR

TRAUMA VENOSO PERIFERICO

EL REPARO DE VASOS VENOSOS POR TRAUMA HA SIDO OBJETO DE CONTROVERSIA.

DURANTE LOS AÑOS 60, LAS LIGADURAS VENOSAS SE REALIZABAN DE RUTINA, SE RECOMENDABAN PARA EVITAR COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS “INEVITABLES”

TRAUMA VENOSO PERIFERICO

REPARO EN LAS SIGUIENTES CIRCUNSTANCIAS

LESIONES DE VENAS POPLITEAS Y TRONCOS VENOSOS PROXIMALES AUN CON DESTROZOS IMPORTANTES, SIEMPRE Y CUANDO LA PROLONGACION DEL ACTO QUIRURGICO NO PONGA EN PELIGRO LA VIDA DEL PACIENTE

LESIONES DE VENAS BRAQUIALES, AXILARES Y TRONCOS PROXIMALES

EN LESIONES DE GRANDES VENAS LA RECONSTRUCCION DEBE CONSIDERARSE DE RUTINA, PARTICULARMENTE EN MIEMBROS INFERIORES, PARA EVITAR EL SINDROME DE INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA

SINDROME COMPARTIMENTAL

“Una condición en la cual la presión dentro de un compartimiento rígido excede la presión de perfusión del

mismo, lo cual determina inicialmente

un daño tisular y según la severidad y la

evolución una repercusión sistémica (isquemia/ reperfusión)”

Etiología

EXISTEN DOS PREREQUISITOS NECESARIOS:EL PRIMERO ES LA CUBIERTA Q CONTIENE EL TEJIDO NEUROMUSCULAR (FACIA, PIEL) EL AUMENTO DE PRESION DENTRO DE LA CUBIERTA DADO POR:

AUMENTO DEL CONTENIDO DE DICHO COMPARTIMIENTO

DISMINUCION DEL TAMAÑO DEL COMPARTIMIENTO

Etiología

• FRACTURAS (45%)

• TRAUMA DE TEJIDO BLANDO(16%)

• TRAUMA VASCULAR (13%)

FISIOPATOLOGIAINTERRUPCION DEL FLUJO ARTERIAL

ISQUEMIA NECROSIS LOCAL

MECANISMO ANAEROBIO

ACIDO LACTICOATP

AFECTA BOMBA NA/K

PRESION COMPARTIMENTAL

FISIOPATOLOGIAREPERFUCION

O2SE CONVIERTE EN

RADICALES LIBRES

Lesión celular

Peroxidaciónde lípidos de membrana

Degradación deácidos nucléicos,Inducción de

quimiotaxis paralos leucocitos polimorfo-nucleares,

Liberación yactivación de proteasas

Amplificación de la respuestainflamatoria

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA

SINTOMAS LAS SEIS P:

•Parestesias•Pain (Dolor)•Presión•Palidez•Parálisis•Pulselessness (Ausencia de pulsos),

OTROS SINTOMAS

• DEBILIDAD MUSCULAR

• ALTERACION DEL SENSORIO

• PIE CAIDO

• IMPOTENCIA FUNCIONAL

• COMPARTIMIENTOS TENSOS

EXAMENES

• ARTERIOGRAFIA

• DOPPLER

• FLEBOGRAFIA

TRATAMIENTODESCOMPRESION DE LOS COMPARTIMIENTOS A TRAVES

DE:FASCIOTOMIA DEL MUSLOTIENE 3 COMPARTIMIENTOANTERIOR

MEDIAL

POSTERIOR

•El cuadriceps•El sartorio•Los iliacos•Musculo Psoas•Nervio cutaneo lateral

•Musculos aductores•Vasos femorales•Nervio femoral

•Biceps femoral•Nervio ciatico

TRATAMIENTO

•Fasciotomía de la Pierna:La pierna consta de cuatro compartimentos

•Anterior •Musculo Tibial Anterior•Extensor largo de los dedos y del primer dedo•Arteria Tibial Anterior•Nervio Peroneo profundo

• Lateral •Musculos Peroneos y nervio Peroneo superficial

•Posterior superficial •Musculo soleo gracilis

• Posterior profundo•Musculo tibial posterior•Flexor largo de los dedos y del primer dedo•Arteria Tibial posterior y Peronea•Nervio Tibial

Indicaciones de Fasciotomía“Profiláctica”• Isquemia mayor de 6 horas.• Trombosis venosa masiva.• Ligadura de lesión venosa mayor.• Lesión de vasos poplíteos.• Fracturas complejas de extremidades.• Trauma severo de tejidos blandos.• Lesiones por aplastamiento.• Reimplante de extremidades.• Lesiones combinadas de arteria y vena.• Trauma de extremidades - paciente en choque.

TRAUMA VASCULAR DE MIEMBRO SUPERIOR

KARINA EBRATT

INES LLANOS

GENERALIDADES

Las lesiones vasculares de la extremidad superior son aquellas que ocurren en cualquier lugar desde la salida de los troncos supraaórticos hasta su terminación en los dedos.

Las lesiones de la arteria subclavia y axilar, son auténticas urgencias porque ponen en peligro la vida del paciente, pueden conducir a la pérdida de la extremidad si la isquemia no es compensada por la circulación colateral y en ocasiones motivan incapacidades funcionales posteriores.

TRAUMA DE LA ARTERIA AXILAR

ANATOMIA

• La arteria subclavia en el lado derecho del cuerpo sale del tronco braquiocefálico, mientras que en el lado izquierdo lo hace de la aorta.

• Se dirige hacia afuera, recorriendo la base del cuello. Alcanza hacia afuera el vértice de la axila, donde da su rama terminal, la arteria axilar.

• La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia, comenzando en el vértice de la axila y pasando por la primera costilla. El músculo pectoral mayor va a marcar el límite inferior de la arteria axilar. A partir de aquí comienza la arteria humeral.

Generalmente son producidas por

Heridas penetrantes con armas cortopunzantes

Proyectiles de baja velocidad.

El trauma cerrado, con las espículas óseas de las fracturas de clavícula o primera costilla

pueden lacerarla.

Lesión iatrogénica por punción para la

colocación de catéteres

subclavios

ARTERIA SUBCLAVIA

Debe considerarse la posibilidad decompromiso de la arteria subclavia

en cualquier paciente con lesión penetrante de la base del

cuello y hemotórax.

Los signos clásicos de lesión arterial pueden encontrarse presentes en la extremidad

lesionada, dependiendode la efectividad de la circulación colateral.

TRATAMIENTO

Hemorragia masiva

• La cirugía inmediata• Para la arteria subclavia intratorácica se recomienda la toracotomía anterior izquierda a nivel del tercer espacio intercostal.• subclavia izquierda distal o la subclavia derecha pueden controlarse a través de una incisión supraclavicular, con sección del esternocleidomastoideo

Circunstancias de emergencia

La esternotomía media, con o sin toracotomía complementaria a nivel del tercer espacio intercostal, permite la exposición del mediastino, la arteria innominada y las estructurasadyacentes.

LESION DE LA ARTERIAAXILAR

En la vida civil la mayoría de las lesiones sonproducidas por

Arma cortopunzante

Proyectiles de baja velocidad

La ruptura de la arteria axilar es una complicación poco frecuente de la luxación

anterior de hombro y de la fractura desplazada del cuello del húmero.

CUADRO CLINICO

• HEMORRAGIA ROJO BRILLANTE

• HEMATOMA AXILAR O RETROPECTORAL GRANDE

• ISQUEMIA:

AUSENCIA DE PULSOS

PALIDEZ

POBRE LLENADO CAPILAR

HAY PACIENTES CON LESIONES OCULTAS NO PRESENTAN NINGUNO DE ESTOS SINTOMAS POR ESTO ES NECESARIO UNA

EVALUACION CUIDADOSA DE LA MOVILIDAD Y DE LA SENCIBILIDAD DEL MIEMBRO

La arteriografía continua siendo el método diagnóstico mas preciso y es de

singular utilidad en el trauma cerrado tanto de la arteria subclavia como axilar,

pues por lo menos en un tercio de los casos puede existir lesión arterial con

pulsos dístales normales.

Punto de fuga en arteria axilar.

TRATAMIENTO

• Tto quirúrgico de efectúa mediante el abordaje infraclavicular con extensión hacia el tercio superior del brazo.

• A veces es necesario seccionar el tendón pectoral mayor y el pectoral menor para lograr una optima exposición.

• En herida por bala:1.Realizar desbridamiento adecuado del

vaso2.Limpiar mediante catéter de

embolectomia la parte proximal y distal de la arteria para retirar trombos residuales.

3. Reconstruccion arterial mediante anastomosis termino terminal, en la cual se coloca un segmento de la safena o el empleo de la protesis de PTFE (politetrafluoroetileno espandido).

Los resultados generalmente son buenos, sin embargo las lesiones

nerviosas con frecuencia dejan secuelas motoras y sensitivas en la

extremidad.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• Trombosis, por lo general es bien tolerada gracias a la red de colaterales.

• Síndrome compartimental, es menos frecuente pero se puede presentar cuando hay: isquemia prolongadas, lesiones extensas y trauma óseo.

• Infecciones

TRAUMA DE LA ARTERIA BRAQUIAL

ARTERIA BRAQUIAL O HUMERAL

• Es la que con > F se lesiona. En un 10-30%.

• Esto es debido a su localización anatómica.

• La localización de la herida puede ser por encima o por debajo de la braquial profunda. Y es esto lo que determina la gravedad.

CAUSAS

• Herida por bala.

• Herida por arma cortopunzante

• Trauma cerrado

• Lesiones iatrogénicas

Cateterismo cardiaco.

Procedimientos radiológicos

Inyecciones accidentales de drogas

MANIFESTACIONES

• Hemorragia roja brillante. • Hematoma vecino a la herida o por

isquemia de la extremidad.• Ausencia de pulsos.• Palidez de la mano.• Llenado capilar lento.• Lesiones óseas.• Lesiones nerviosas.

DIAGNOSTICO

• Completamente clínico, porque pocas veces ofrece dudas sobre la lesión.

• Para aclarar situaciones inciertas utilizamos la arteriografía.

ARTERIOGRAFIAINDICADA:

• Trauma cerrado severos con edema y tumefacción.• Heridas con escopetas .• Fracturas o luxaciones de codo.• Heridas múltiples.

REQUISITOS

• Paciente este hemodinamicamente estable• No ocasione un retardo excesivo para la restauración

del flujo.

TRATAMIENTO

1. Se debe pasar un catéter de fogarty 3 distal y proximal para retirar los trombos residuales.

2. Reparación de la artera braquial:

• Insicion en forma de S.• Casi siempre se hace mediante sutura lateral y

anastomosis T-T.• Se explora cuidadosamente el nervio mediano.

3. Lesiones óseas:

• Inmovilizadores externos a Fijaciones internas

4. Lesiones nerviosas:

• Reparación inmediata si son lesiones nítidas por cuchillo.

• Se marcan para una reparación tardía cuando son por bala.

COMPLICACIONES

Debido al pequeño diámetro de estas arterias.

• Trombosis postoperatoria:

facilitada por el espasmo arterial. Por lo que se prefiere usar suturas separadas, para evitar el efecto de la bolsa de tabaco de la sutura continua.

FASCIOTOMIA• Apertura quirúrgica de una fascia.

• No siempre son necesarias. El síndrome compartimental es raro en miembros superiores.

• Sin embargo se tiene en cuenta cuando existen isquemias prolongadas o trauma severo.

TRAUMA DE LA ARTERIA RADIAL Y CUBITAL

ARTERIA RADIAL Y CUBITAL• no son frecuentemente lesionadas. 5%.

IMPORTANTES:

• La circulación del antebrazo y brazo dependen de estas 2 arterias, de la interosea y arcos palmar superficial y profundos.

• Lesiones son concomitantes de ambas, el riesgo de amputación es del 39%, según Debakey y Simeone.

CAUSAS

• Heridas por bala y cuchillo > F

• Heridas abiertas en accidentes < F

• Traumas cerrados

• Admón. perenteral de droga y complicación del cateterismo

MANIFETACIONES• Hemorragia• Hematoma• Ausencia de pulsos dístales• Heridas en trayecto de la arteria del

antebrazo.• Lesiones muscular y tendinosa: reparación

inmediata, excepto si hay infección.• Lesiones nerviosas: N. cubital, mediano y

ramas del radial.

DIAGNOSTICO

Existen síntomas es clínico.Casos sospechosos:

• Buscar la presencia de soplos que confirme trauma arterial.

• Signos blandos

• Scan duplex

• arteriografia> útiles en lesiones múltiples, x cuchillo o x bala.

Lesiones asociadas

se recomienda valoración por cirujano de mano, para un tratamiento adecuado ya que estas dejan secuelas.

TRATAMIENTO

1. Colocar catéter fogarty para extraer trombos .

2. Reparación arterial: Debido al pequeño calibre, se deben

usar puntos separados 7/0 y 8/0 e instrumental de microcirugía. Se hace siempre que hay:

• Lesión de la arteria radial y cubital simultáneamente.

• Si solo se lesiona una la alternativa es ligadura, si no se pone en peligro la viabilidad de la extremidad.

• Utilizar la vena cefálica o safena interna en caso que se necesite reemplazar segmentos arteriales en esta localización anatómica.

FASCIOTOMIA

• En el antebrazo se efectúa con frecuencia.

• Mas por la magnitud de los hematomas.

TRAUMA VASCULAR DEL MIEMBRO INFERIOR

JESSICA DELGHANS

ANGELICA DEL CASTILLO

LESIÓN ARTERIAL DEL MIEMBRO INFERIOR

ARTERIA FEMORAL

INCIDENCIA

Femoral común : 2.2% a un 8%

Femoral superficial: 20% y un 30%

Femoral profunda: ?

Lesiones frecuentemente ocasionadas por

arma de fuego o armas corto arma de fuego o armas corto punzantespunzantes

• Trauma cerrado

• Accidentes de tránsito

• Explosiones

• Accidentes industriales

• Lesiones Iatrogénicas (cateterismo)

DIAGNOSTICOSe debe sospechar por:

• La localización o trayectoria

• Hemorragias o hematomas

• Perdida de pulsos distales

• Isquemia

• Palidez

• Pobre llenado capilar

• Frialdad

• Motilidad (mas tardíamente)

Eco duplex

Arteriografía

EXPLORACIÓN QUIRÚJICA• Control proximal y distal de la

hemorragia

• Presión digital sobre el foco sangrado

• Reparación con sutura lateral, resección y anastomosis terminoterminal, injertos de safena o PTFE (POLITETRAFLUOROETILENO)

MANEJO POSTOPERATORIO

Observación cuidadosa de la extremidad

• Pulso

• Color

• llenado capilar

Estudios no invasivos o arteriográficos

Manitol

• Infecciones

• Síndrome de Reperfusión

• trombos

COMPLICACIONES

ARTERIA POPLÍTEA.

• ES UNA ARTERIA MUY IMPORTANTE, YA QUE SU DX. OPORTUNO Y LA PRONTA REPARACION DE LAS LESIONES DE LA MISMA SON FUNDAMENTALES PARA LA COSERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD.

ANATOMIA

NERVIOS

CAUSASLas lesiones de la arteria Poplítea obedecen a los

sgtes factores: Armas de fuego. Arma corto-punzante. Traumatismo cerrado.

En los conflictos armados pueden darse por: Fragmentos de granada. Minas y Bombas. Lesiones por proyectiles de alta velocidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS.Son muy variadas, estas dependen de : La magnitud de la hemorragia. Severidad y duración de la isquemia.

Las manifestaciones isquemicas son muy importantes y estas incluyen :

Ausencia de pulsos dístales. Disminución del llenado capilar. Frialdad. Palidez. Alteración de la sensibilidad. Parálisis muscular.

DX. Y T/TO. Intervención primeras 6 horas.

Complicaciones isquemicas: El síndrome compartimental. Rabdomiolisis. La falla renal. Sepsis.

La arteriografía diagnostica .

ABORDAJE QUIRURGICO.

Para realizar el abordaje se consideran tres porciones:

La primera porción o supracondílea.

La segunda porción o retroarticular.

Tercera porción o infracondílea

ABORDAJE PRIMERA PORCIÓN

ABORDAJE SEGUNDA PORCIÓN

ABORDAJE TERCERA PORCIÓN

ABORDAJE TERCERA PORCIÓN.

Durante el T/to Quirúrgico tener en cuenta :

Las fracturas.

La necesidad de injerto.

La necesidad de realizar Fasciotomia.

• El resultado de la reconstrucción de la arteria poplítea va a depender de la causa de la lesión:

Trauma penetrante.

I. Mejor pronostico.

II. Rata de amputación de 0 – 3 % Trauma cerrado.

I. Mal pronostico.

II. Rata de amputación del 41 %

III. Mayor complicación por trauma masivo.

• Existe un riesgo alto de amputación cuando hay lesión de las ramas de la arteria poplítea y cuando son los tres vaso se debe reparar por lo menos 2 entre ellos una debe ser la arteria peroneal.