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LESIÓN RENAL AGUDA

AUTORES: Juan Camilo Jaramillo Bustamante-Vanessa Torres Viñas

INDICE

1. Introducción

2. Epidemiología

3. Fisiopatología

4. Diagnóstico

5. Tratamiento

6. Puntos claves

7. Referencias

1- INTRODUCCIÓN

La lesión renal aguda (LRA) es un problema clínico de relativa frecuencia en la unidad de cuidados

intensivos pediátricos (UCIP), dada la gran variedad de condiciones clínicas (renales y extrarrenales)

en los pacientes críticos que pueden desencadenar alteración de la función renal (1).

En los últimos años la LRA ha pasado de ser la disfunción de un órgano como resultado de una

enfermedad renal intrínseca o exposición a toxinas, a la lesión que ocurre en el escenario de una

disfunción multiorgánica. Situaciones clínicas como las cirugías de cardiopatías congénitas, el

tratamiento del cáncer (de órgano sólido o hematológico) y el aumento en el número de pacientes

sobrevivientes a enfermedades graves en la UCIP, tales como la sepsis, los trasplantes, las

inmunodeficiencias, el trauma grave y las grandes cirugías, determinan escenarios propicios para el

desarrollo de una LRA (2,3). Su instauración durante una enfermedad grave, determina un peor

pronóstico en la evolución de la misma, por mayor necesidad de terapias de soporte (incluido soporte

renal), mayor tiempo de soporte respiratorio mecánico, mayor tiempo de estancia en UCIP y

hospitalización, ser un determinante aislado de mayor mortalidad y el riesgo de desarrollar

insuficiencia renal crónica (2–6).

Desde la década pasada se han incrementado los esfuerzos en investigación, buscando actualizar la

epidemiología, la definición y la nomenclatura usada para la clasificación (de unos años para acá se

prefiere el término ―lesión‖ a ―insuficiencia‖), así como la inclusión de nuevos marcadores, diferentes

a la creatinina, para identificar la LRA en forma más precoz (4).

2- EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia real de la LRA en UCIP es dificil de determinar y ha tenido amplias oscilaciones en los

reportes (entre 5-82%) debido a los cambios históricos en la definición de la misma, la selección de

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo”

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los casos estudiados, las características del centro que los reportó (UCIP mixta, cardiovascular,

oncológica) y la gravedad de la enfermedad; en general, se estima que puede ir entre un 10-40%

(2,3,7,8). Es así como se reporta que la LRA puede ocurrir hasta en el 82% de los pacientes más

graves, que reciben soporte respiratorio mecánico o vasopresores y la incidencia cuando se tienen en

cuenta todos los pacientes que ingresan a UCIP es del 10-18% (2).

Recientemente, el estudio AWARE (7) –que incluyó 4683 pacientes entre 3 meses y 25 años, en 32

UCIP de Asia, Australia, Europa y Norte América–, arrojó una incidencia global de LRA de 26,9%,

donde el 11,6% desarrolló lesiones graves (estadío KDIGO 2/3) . La mortalidad global fue de 3,4%

pero en en aquellos con LRA grave la mortalidad fue de 11% frente a 2,5% en aquellos que no la

tenían (p <0,001), y fue mayor en aquellos con presencia de oliguria (7,8% vs 2,9% p = 0,02). Luego

de ajustes a otras 16 posibles causas, la LRA grave se asoció a una mayor mortalidad al día 28 (OR

1,77 IC95% 1,17-2,68). En cuanto a la necesidad de terapia de soporte renal (TSR), se evidenció que

la requirió el 1,5% de los ingresos a UCIP.

Mientras en paises desarrollados las principales causas de LRA son las cirugías cardiacas, los

trasplantes, las complicaciones del tratamiento del cáncer, la sepsis, la insuficiencia cardiaca y las

nefrotoxinas, en los paises en vías de desarrollo predominan la glomerulonefritis, la hipovolemia y la

sepsis (9–11).

3- FISIOPATOLOGÍA

Las causas más comunes de LRA en el escenario del cuidado crítico son la lesión hipóxica/isquémica,

sepsis/choque séptico y el daño nefrotóxico. Se han involucrado varios mecanismos complejos como

desencadenantes: lesión endotelial, liberación de sustancias vasoactivas, citoquinas y alteraciones en la

homeostasis del oxígeno (3,4). La filtración glomerular (FG) depende directamente de la perfusión

renal (que es más o menos el 25% del gasto cardiaco total) y de la capacidad de autoregulación del

flujo que haga el lecho renal mediante el cambio en su resistencia vascular –de las arteriolas aferente

y eferente–, a través de señales neuroendocrinas al músculo liso de la vasculatura glomerular

(angiotensina II, endotelina, sistema adrenérgico, tromboxano, prostaglandinas, factores relajantes

endoteliales). Estas capacidades adaptativas tienen límites y cuando se sobrepasan, se instaura la

injuria renal. En la población pediátrica se debe tener en cuenta que la función renal al nacer y los

mecanismos compensatorios mencionados, son inmaduros, lo que se ve reflejado en una funcionalidad

equivalente a un 25% de la tasa de filtración glomerular (TFG) de un adulto. Esta función va

aumentando hasta que a los 2 años se alcanza una TFG ―madura‖ (9,12).

Es así como ante eventos como hipotensión, isquema, sepsis, hipovolemia, daño celular intrínseco,

lesión mediada por tóxinas o medicamentos (aminoglucósidos, vancomicina, AINES, ganciclovir,

inhibidores de la via renina-angiotensina-aldosterona, inhibidores de calcineurina) (13), puede

desencadenarse una lesión renal a través de la suma variable de distintos mecanismos (disminución del



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flujo sanguíneo, obstrucción tubular, reflujo del fluido tubular y alteración de las funciones de la

membrana) que según su intensidad, cantidad y duración, determinarán la gravedad y el pronóstico del

mismo (1,4,9). En varios de los escenarios de una LRA, existe una compleja interación entre una noxa,

la predisposición individual, la respuesta inflamatoria y los cambios hemodinámicos. En el contexto

de la sepsis, la LRA generalmente está asociada a disfunción orgánica múltiple. Lo anterior lleva a

lesión celular tubular, a una caída en la FG (por disfunción de la mambrana basal glomerular o de los

mecanismos de regulación vascular) e inflamación que inducen disfunción microcirculatoria

desencadenando isquemia tisular. Así la LRA puede ser una expresión específica del proceso

inflamatorio sobre la base de una disfunción orgánica múltiple. Por otro lado, la lesión renal puede

predisponer al paciente al daño en órganos remotos a través de la liberación de mediadores

inflamatorios circulantes, constituyendo un marcador de la gravedad de la enfermedad.

4- DIAGNÓSTICO

Una definición acertada y concreta de LRA sería ―la pérdida abrupta de la función renal que lleva a

una disminución de la TFG, alterando el control ácido-base y el balance hidrico y de electrolitos‖ (6).

A pesar de sus grandes limitaciones, la creatinina sérica sigue siendo la piedra angular del diagnóstico

clínico de LRA. Se debe tener en cuenta que la relación entre el estado de equilibrio de la creatinina y

la tasa de filtración glomerular es determinada en gran medida por la velocidad de generación de la

creatinina basada en la masa muscular, función hepática, edad, sexo, raza, y peso (3,6,12,14). Es un

indicador poco fiable durante los cambios agudos de la función renal; puede no cambiar hasta que el

50% de la función renal ya se ha perdido y no la representa hasta que se ha alcanzado un estado de

equilibrio, lo cual puede tardar varios días. En la tabla 1 se reportan los valores normales de creatinina

por edad y en la tabla 2 los valores de TFG (según depuración de 51

Cr-EDTA). En la práctica clínica se

puede usar la depuración de creatinina calculada (cDCr) usando la fórmula de Schwartz revisada (15):

cTFG = (0,413 x talla)/creat), con el fin de hacerse una idea de la afectación funcional, para ajustes de

medicamentos y como referencia para definir la evolución. Para una mayor precisión, y si las

condiciones clínicas lo permiten, se puede realizar una depuración de creatinina (DCr) en orina de 24

horas. No se debe olvidar que la DCr sobrestima un 15-20% la TFG, debido a que la creatinina no se

comporta como un marcador ―ideal‖ para calcularla (ya que además de filtrarse se secreta en los

túbulos) (12,14). Recientemente ha ganado terreno la utilización de la cistatina C como un marcador

endógeno similar a la creatinina para el diseño de fórmulas un poco más complejas, que sirven

también para estimar la TFG (12,14–16).



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Tabla 1. Valores normales de creatinina según edad (percentiles 2,5-97,5) (17)

Edad Creatinina

(mg/dL)

0-14 días 0,32-0,92

15 días a <2 años 0,1-0,36

2-5 años 0,2-0,43

5-12 años 0,31-0,61

12-15 años 0,45-0,81

15-19 años – hombres 0,62-1,08

15-19 años – mujeres 0,49-0,84

Tabla 2. Valores de referencia de TFG basados en

51Cr-EDTA (18)

Edad en años Depuración de 51

Cr-EDTA

(mL/min/1,73 m2)

< 0,1 34-70

0,1-0,3 33,1-90,3

0,3-0,66 43,9-99,5

0,66-1 48-117,2

1-1,5 55,9-127,1

1,5-2 58,3-130,7

>2 63,6-145,2 51

Cr-EDTA: ácido etilen-diamino-tetra-acético marcado con cromo 51

Durante años hubo más de 30 definiciones diferentes de insuficiencia renal aguda (IRA) (6,19).

La necesidad de uniformidad y simplicidad en los criterios diagnósticos fue llevando a cambios para

una identificación de los pacientes en un estadío más temprano, que permitiera introducir acciones

para detener la progresión de la enfermedad.

La adopción de la diuresis como elemento auxiliar en la identificación de la LRA, mejoró el

desempeño de los algoritmos diagnósticos, tal como se identificó recientemente en el estudio AWARE

(7), donde se hizo manifiesto que en 355 de los 528 pacientes (67,2%) que cumplieron el criterio de la

diuresis para definir una LRA (usando KDIGO), este diagnóstico se habría omitido si solo se hubieran

utilizado el criterio de la creatinina en plasma.

En 2004 el Acute Dialysis Quality Initiative Group (ADQI) estableció un sistema para clasificar la

LRA de acuerdo a la gravedad (20). A través de este grupo de trabajo, se introdujo el término ―lesión

renal aguda‖ (en un esfuerzo por centrar la atención en el reconocimiento temprano del insulto renal y

en las intervenciones para prevenir o mitigar los efectos de la insuficiencia renal) y se propuso un

nuevo sistema de clasificación llamado RIFLE (R riesgo de disfunción renal, I lesión renal, F falla de

la función renal, L pérdida de la función renal y E enfermedad renal en estado terminal), para ser

usado en adultos críticamente enfermos, estratificando los pacientes acorde con los cambios en la

creatinina sérica y los niveles de disminución del gasto urinario.



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En 2007 un grupo de nefrólogos e intensivistas pediatras desarrollaron una versión modificada de los

criterios RIFLE para pacientes pediátricos (21), llamada pRIFLE, basada en una disminución del

aclaramiento estimado de creatinina y en el gasto urinario (Tabla 3). En la cohorte estudiada (150

pacientes, todos en soporte respiratorio mecánico, 53% con soporte vasoactivo), el 82% desarrollaron

LRA diagnosticada a través de este método (R 48,8%, I 26%, y F 25,2%); el 82% de los que

desarrollaron LRA lo hicieron en los primeros 7 días de admisión a UCIP. El 47,2% cumplieron sólo

el criterio de la creatinina del pRIFLE, el 17,9% sólo el criterio urinario y el 35% ambos. Los

pacientes con pRIFLE I o F tuvieron más del doble de mortalidad de aquelos con pRIFLE R o los

controles sin lesión renal (21 vs 8%, p < 0,05).

Tabla 3. Clasificación RIFLE pediátrico (21)

Categoría Depuración estimada de creatinina

(eDCr)ª

Gasto Urinario

Riesgo (R) Disminución del 25% < 0.5 ml/kg/h por 8 horas

Lesión (I) Disminución del 50% < 0.5 ml/kg/h por 16 horas

Falla (F) Disminución del ml/min/1.73 m²

75% o < 35 < 0.3 ml/kg/h por 24 h o anúrico por 12 horas

Pérdida (L) Pérdida de la función renal > 4 semanas

Estadío final (E) Enfermedad renal en estadío final

(persistencia de la insuficiencia por > 3 meses)

ªCalculada con la ecuación de Schwartz revisada: cTFG = (0,413 x talla)/creat) (15)

En 2007 se publicó la propuesta de la Acute Kidney Injury Network (AKIN), otro sistema de

estadificación de la LRA y resultado de un consenso de expertos (ver tabla 4), en el cual sólo se

requerían un período de 48 horas y no incluía cambios en la tasa de filtración glomerular (22).

Se incluyeron estadíos para equipararlos con la clasificación RIFLE (R, I y F) pero excluyendo los

estadíos L y E. En un estudio prospectivo que incluyó 189 pacientes pediátricos y que comparó el

pRIFLE y el sistema AKIN (23), se encontró que 33,3% de los pacientes desarrollaron LRA por

criterios de AKIN y 35,9% según los criterios de pRIFLE. Todos los pacientes que tenían LRA de

acuerdo a los criterios de AKIN también tenían el diagnóstico con los criterios de pRIFLE. Cinco

pacientes cumplieron criterio de LRA sólo con pRIFLE. El tiempo de estancia en UCIP, la necesidad

de soporte respiratorio mecánico (49% vs 20,2%) y la mortalidad (32-35% vs 9%) fueron mayores en

los pacientes con LRA que en quienes no la presentaron. La razón que adujeron para la mayor

sensibilidad de pRIFLE es que el criterio de reducción de la depuración de creatinina es más sensible

cuando se compara con el criterio de elevación de la creatinina. Dado que los niños más pequeños

tienen valores séricos basales de creatinina más bajos, la ventaja del criterio ―incremento de creatinina

sérica de más de 0.3 mg/dL‖ incluido en AKIN desaparece en niños con creatinina basal ≤ 0.6 mg/dL.



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En 2012, a través del Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), se unificaron las guías

para el diagnóstico y manejo de LRA en adultos y niños (24,25). Este consenso utilizó para la

clasificación las veces que se incrementa la creatinina hasta alcanzar un nuevo estado de equilibrio,

reflejando así las veces que disminuye la tasa de filtración glomerular independientemente de la

velocidad de generación de la creatinina. En la tabla 4 se realiza una comparación entre el sistema

AKIN y el propuesto por KDIGO y en la tabla 5 se resumen las principales características de cada

sistema de clasificación.

Tabla 4. Comparación de AKIN y KDIGO

AKIN KDIGO

Estadío Criterio función Criterio GU Criterio función Criterio GU

I ↑ Cr ≥ 0.3 mg/dL o 1.5 – 2 veces del

valor basal

<0.5 ml/kg/h por 6

h

↑ Cr 1.5 – 1.9 veces del

valor basal o ↑ absoluto

de ≥ 0.3 mg/dL

< 0.5 ml/kg/h por 6- 12 h

II ↑ Cr 2 – 3 veces del valor basal

< 0.5 ml/kg/h por 12 horas

↑ Cr 2,0 – 2,9 veces del valor basal

< 0.5 ml/kg/h por ≥ 12h

III ↑ Cr > 3 veces del < 0.3 ml/kg/h por ↑ Cr ≥ 3 veces del valor < 0.3 ml/kg/h por ≥ valor basal o Cr ≥ 4 24 horas o anuria basal o ≥ 4 mg/dL o 24 h o anuria ≥ 12 h con aumento agudo ≥ por 12h necesidad de TRR o en <

0.5 mg/dL 18 años ↓ cTFG < 35

ml/min/1.73m²

Pacientes quienes requieren TRR/diálisis son considerados estadío III independiente de su estadío antes del inicio de TRR/diálisis

AKIN: Acute kidney Injury Network. KDIGO: kidney disease improving global outcomes. GU: gasto urinario. Cr:

creatinina. TRR: terapia de reemplazo renal. cTFG: tasa de filtración glomerular calculada

Tabla 5. Características de los diferentes sistemas de clasificación de lesión renal

Sistema

clasificación

Características

RIFLE Elaborada por ADQIG para adultos. Introduce el término lesión renal

Evalúa cambios en creatinina y disminución del gasto urinario

Clasifica los pacientes de acuerdo a la gravedad El diagnóstico se basa en los cambios generados durante una semana

pRIFLE Desarrollada para población pediátrica Evalúa disminución de la depuración de creatinina y el gasto urinario

Es más sensible que los cambios en la creatinina

Correlación con pronóstico: identifica pacientes de mayor riesgo

La ventaja para los adultos de detectar aumentos de Cr >0.3, se pierde en niños con

creatinina basal ≤0.6 mg/dl

AKIN Requiere sólo cambios en un periodo de 48 horas. Evalúa elevación de Cr

No incluye cambios en la tasa de filtración glomerular (no requiere la talla)

El cambio de porcentaje de la Cr basal es igual en ambas definiciones Evalúa cambios en la Cr >0.3 mg/dL: aumenta la sensibilidad en adultos

KDIGO Evalúa las veces que aumenta la TFG del valor basal y disminución del gasto

urinario. Busca unificar criterios en niños y adultos

Está basada principalmente en opinión de expertos, con pocos estudios clínicos de

alta calidad que lo sustenten

En la situación dinámica de la enfermedad aguda aplicar estas definiciones puede ser más difícil.



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La velocidad de aumento de la creatinina es principalmente dependiente de la velocidad de generación

de la misma y del volumen de distribución, mientras que el cambio absoluto en la TFG determina el

cambio de la creatinina cuando ha alcanzado el estado de equilibrio. Así, aun cuando se usen criterios

de consenso, el diagnóstico de LRA puede ser tardío y la gravedad subestimada, especialmente en

pacientes que han recibido un gran volumen de líquidos de reanimación que causan hemodilución.

Teniendo en cuanta estas deficiencias, se incorporó el criterio del gasto urinario en estas

clasificaciones. La oliguria sostenida por más de 12 horas es un marcador altamente específico pero de

baja sensibilidad, ya que puede ocurrir una reducción significativa en la TFG en ausencia de oliguria y

un corto período de bajo gasto urinario puede ser solo el reflejo de una respuesta fisiológica a cambios

hemodinámicos transitorios.

En 2015 se publicó un estudio que comparó estas tres definiciones (26), aplicadas en forma

retrospectiva en 14795 pacientes hospitalizados (1759 en UCIP) en un centro norteamericano entre

2006 y 2010, encontrando diferencias significativas en la incidencia de LRA con cada una de ellas

(pRIFLE 51,5%, AKIN 37,3%, KDIGO 40,3%), con mayor disparidad en los estadíos 1 y 3 (pRIFLE

identificó más pacientes en estadío 1 y KDIGO en estadío 3). La mortalidad global fue mayor en los

pacientes con LRA (pRIFLE 2,3%, AKIN 2,7%, KDIGO 2,5%) que en aquellos que no la presentaron

(0,8-1%, p <0,001); algo similar ocurrió con la mortalidad de los pacientes en UCIP con LRA

(pRIFLE 13,4%, AKIN 16%, KDIGO 15,3% vs 1,8-2,3% en No-LRA p < 0,001). El acuerdo de

estadificación entre las escalas varió del 76.7% al 92.5%.

Esta construcción dinámica de distintas escalas clínicas para el diagnóstico oportuno de una LRA, va

enfocada a la atención de los pacientes y posiblemente en los próximos años requiera de una

unificación que se enriquezcan del advenimiento de nuevos marcadores clínicos y bioquímicos.

A la fecha, la clasificación KDIGO es la más utilizada en la práctica clínica cotidiana seguida por el

pRIFLE (4,6,9,19).

Tradicionalmente la LRA se ha divido, de acuerdo al origen, en prerrenal, intrínseca y postrenal. En el

contexto clínico del paciente crítico, muchas veces es difícil hacer una diferenciación tajante en estos

términos, ya que pueden darse diversas lesiones que aportan a la injuria orgánica. Con frecuencia, el

paciente previamente sano con enfermedad aguda grave, cursa con disminución del volumen

circulante efectivo de origen único, mientras que en el paciente crónico puede haber multicausalidad.

En la tabla 6 se enumeran las principales enfermedades acorde con esta clasificación y en la tabla 7 los

elementos paraclínicos útiles para tratar de diferenciarlas.



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Tabla 6. Causas de LRA según el origen

IRA prerrenal

- Disminución del volumen circulante: pérdidas gastrointestinales (EDA, vómito), pérdidas

renales (diabetes insípida, diuréticos), hemorragias, grandes quemados, disminución de la

presión oncótica plasmática (cirrosis, desnutrición, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora

de proteinas)

- Vasodilatación sistémica: sepsis, anafilaxia

- Disminución de la perfusión renal: choque, insuficiencia cardiaca, síndrome compartimental

abdominal, estenosis de arterias renales IRA intrínseca

- Daño tubular: necrosis tubular aguda (por isquemia o toxinas) - Glomerulonefritis (postinfecciosa, nefropatía IgA, LES, membranoproliferativa, rápidamente

progresiva, asociada a enfermedades sistémicas)

- Nefritis intersticial aguda (exposición a tóxicos o medicamentos)

- Síndrome hemolítico urémico - Malformaciones renales: displasia/hipoplasia/agenesia bilaterales, enfermedad poliquística

IRA postrenal

- Uropatía obstructiva: valvas uretrales, litiasis, estenosis pieloureteral, megaureter bilateral

- Reflujo vesicoureteral - Vejiga neurogénica

EDA: enfermedad diarreica aguda. LES: lupus eritematoso sistémico

Tabla 7. Diferenciación origen de la LRA por laboratorio

Prueba LRA prerrenal LRA intrínseca

Densidad urinaria > 1020 < 1010

Sodio urinario (mEq/L) < 20 > 40

Fracción excretada de sodio < 1% (neonatos < 2%) >2% (neonatos > 2,5%)

Fracción excretada de úrea < 35% > 50%

Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) > 500 < 350

Relación BUN/creatinina > 20 10-15

Relación cretU/creatP >40 <20

Cilindros Ausentes o hialinos Granulosos gruesos

Las manifestaciones clínicas son variadas, pero las repercusiones más relevantes son: sobrecarga

hídrica (con instauración de edema pulmonar e insuficiencia cardiaca), hiperkalemia (con el riesgo de

instaurar arritmias ventricuclares graves), hipertensión (por expansión del espacio vascular e

hiperreninemia 2ª), acidemia metabólica (por limitación en la excreción de hidrogeniones y en la

producción endógena de bicarbonato), elevación de azoados (que ocasiona síntomas vagos como

letargia, confusión, convulsiones, anorexia, vómito), hiperfosfatemia e hipocalcemia.

4.1 Nuevos biomarcadores

Las limitaciones de la creatinina y el gasto urinario han llevado a la investigación e identificación de

biomarcadores potenciales que puedan detectar la enfermedad antes que ocurra un aumento en la

creatinina sérica, de la cual se sabe que posee una mala sensibilidad para identificar una lesión tubular

–el aumento clínicamente significativo puede tardar 24-48 horas después de que el daño se establece–



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(4,6,27). La población pediátrica es un grupo atractivo para el estudio de nuevos biomarcadores,

debido a que usualmente no tienen comorbilidades significativas (hipertensión arterial, aterosclerosis o

diabetes) que afecten su función renal basal antes del ingreso al hospital o a terapia intensiva. Un

biomarcador ideal debería ser no invasivo, confiable, preciso, rápido, con una elevación rápida ante

una LRA, de fácil medición (ojalá en la orina), útil en definir gravedad y pronóstico, aplicable a

distintas poblaciones y costo efectivo. Son varias las sustancias estudiadas hasta ahora, unas con

mayor potencial que otras, pero su introducción en la práctica clínica no ha tenido la celeridad que se

quisiera (14,27,28), principalmente porque su desarrollo desde la identificación potencial en modelos

animales (a través de la genómica y la proteómica) hasta su validación en estudios clínicos puede ser

lento y dispendioso, además de que la estandarización e interpretación de los resultados y la definición

de en qué poblaciones se deberían usar, aún no están claros. A continuación se enumeran algunas de

ellas.

La lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) es una proteína de 25 kDa unida en

forma covalente a la gelatinasa de los neutrófilos humanos. Generalmente se expresa a muy bajas

concentraciones en varios tejidos, incluyendo el riñón (asa de Henle y túbulos distales), tráquea,

pulmones, estómago y colon, pero su concentración (plasmática y urinaria) aumenta en presencia de

epitelio lesionado. Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita que son llevados a cirugía

correctiva se han constituido en una población idónea para el estudio de este y otros marcadores, ya

que el tiempo de isquemia renal es conocido y se pueden observar en forma prospectiva el desarrollo

de LRA. Su elevación se ha observado tan pronto como 2 horas luego del insulto orgánico, mostrando

relación de sus concentraciones con la gravedad de la LRA, la duración del soporte respiratorio

mecánico y la estancia en UCIP. Un desempeño similar se ha visto en sepsis, nefropatía inducida por

contraste y trasplante renal (29–34).

La interleuquina 18 (IL-18) se origina en las células epiteliales tubulares durante la injuria renal. Se

han encontrado niveles elevados en niños con LRA 4 a 6 h después de cirugía cardiaca, hasta 25 veces

del basal a las 12 h y permanece elevada hasta por 48 horas (35).

La molécula 1 de injuria renal (KIM-1) es una glucoproteína transmembrana que aumenta en el túbulo

proximal por isquemia o LRA por tóxicos. La proteína fijadora de ácidos grasos tipo hepático (L-

FABP), la proteína 1 quimioatrayente de monocitos (MCP-1), la glutatión S-tranferasa urinaria, el

factor de crecimiento de hepatocitos, los biomarcadores de detención del ciclo celular en orina (la

proteína-7 de unión al factor de crecimiento insulínico y el inhibidor tisular de metaloproteinasas-2), la

elastasa del neutrófilo-2, IL-6 y IL-8 son otros potenciales biomarcadores en LRA que en un futuro

cercano podrían ser de utilidad clínica (27,28,36–38).



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5- TRATAMIENTO

La prevención primaria en UCIP se limita a situaciones en las que el daño renal es predecible, como

ocurre con el uso de medicamentos nefrotóxicos, la lesión por medio de contraste y la circulación

extracorpórea. En las demás condiciones clínicas en UCIP que producen afectación renal, el proceso

es multicausal. Han sido muchas las estrategias terapéuticas propuestas para evitar o mitigar el daño

renal del paciente crítico (1,6,14): la infusión de dopamina a dosis bajas, aunque con plausbilidad

farmacológica y hemodinámica, no ha demostrado utilidad y su uso clínico no está recomendado. Los

diuréticos de asa disminyen la resistencia vascular renal aumentando el flujo sanguíneo, disminuyen la

sobrecarga hídrica, aumentan el gasto urinario y disminuyen el consumo renal de O2 (limitando la

lesión isquémica); sin embargo su utilidad se pierde (e inclusive puede ser deletéreo) en presencia de

necrosis tubular con oliguria sostenida. Los bloqueadores de los canales de calcio (por sus efectos de

vasodilatación en la vasculatura renal y limitación de entrada de calcio a la célula), las prostaglandinas

(por su efectos en el tono vascular), la teofilina (inhibidor de los receptores de adenosina –la cual

actúa como vasoconstrictor renal–), la administración de adenosina en forma de difosfato, trifosfato o

monofosfato (como suplencia energética celular en situaciones de reperfusión), el factor natriurético

auricular (por sus efectos glomerulares), los antioxidantes (por el barrido de especies reactivas de O2)

y la tiroxina (al mejorar el trasporte de ADP), se han postulado como potenciales protectores ante la

falla renal, con estudios en modelos animales, sin que haya aún datos clínicos concluyentes al respecto

que apoyen su uso rutinario.

Una vez establecida la LRA, se debe tener en cuenta que no existe aún un tratamiento específico y que

las terapias actuales van dirigidas a mitigar sus consecuencias y evitar su progresión: uso temprano del

monitoreo hemodinámico invasivo/funcional para guiar la reanimación apropiada con líquidos y

vasoactivos; ajustes finos al aporte hídrico para mejorar el volumen intravascular; diuréticos para

evitar (o tratar) la sobrecarga hídrica; terapias de soporte renal (técnicas de depuración continua,

diálisis peritoneal, hemodiálisis); evitar en lo posibe todas las exposiciones a nefrotoxinas (los

pacientes que reciben medio de contraste venoso se benefician de la expansión previa del volumen

intravascular y en aquellos con LRA establecida, del uso de medio de contraste de baja osmolaridad);

antihipertensivos; terapia alcalina para control de acidosis; optimización de valores de electrolitos

séricos, etc.

5.1 Terapia hídrica

Persiste la controversia respecto a la naturaleza y extensión de los fluidos de resucitación en los

escenarios de alto riesgo para LRA, en particular en el tratamiento de sepsis y durante cirugías

mayores. El uso de coloides sintéticos tales como el almidón de hidroxietilo no se recomienda, pues

pueden contribuir o exacerbar la LRA, especialmente en el escenario de sepsis (2,25,39). La

sobrecarga de fluidos se ha relacionado con el aumento de la morbilidad y mortalidad y se reconoce



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como un índice de gravedad de LRA en la población pediátrica. Esto genera un dilema para el clínico

quien debe resucitar con líquidos para generar un gasto cardiaco adecuado y prevenir la isquemia

renal, mientras evita la sobrecarga de fluidos asociado con resultados adversos (40). Romper este

círculo vicioso a veces resulta imposible, particularmente en el contexto de fuga capilar generalizada

en sepsis (41). Además existe una asociación entre sobrecarga de fluidos, síndrome compartimental

abdominal y LRA. La sobrecarga de fluido está asociada con elevación significativa de la presión

intersticial renal, llevando a edema renal y empeoramieno de la función. Estos datos sugieren que la

resucitación dirigida por metas pudiera optimizar el aporte hídrico al estrictamente necesario y al

respecto se han propuesto 3 fases dinámicas para ello (42):

- Reanimación con líquidos: restaurar la perfusión de los órganos, terapia dirigida a objetivos de

presión venosa central, saturación venosa mixta o central, gasto cardiaco adecuado.

- Mantenimiento del balance y prevención de sobrecarga de fluidos: evaluar las necesidades de todos

los líquidos (nutrición, medicamentos, productos sanguíneos), la habilidad del paciente para mantener

el balance de fluidos, gasto urinario, pérdidas por heces, drenes y examinar diariamente el estado de

acumulación de líquidos del paciente.

- Remoción de líquidos: si se han llevado a cabo las 2 primeras fases cumpliendo objetivos y no de

una manera caprichosa, la remoción de fluidos no será una emergencia, y debe ser lo suficientemente

rápida para poder retirar al paciente del respirador y lo suficientemente lenta para prevenir que se

repita o inicie un insulto isquémico.

Las decisiones tomadas día a día en el cuidado de estos pacientes permiten definir cuándo pasar de la

fase 1 a la fase 2 y el dilema ocurre cuando un paciente con sobrecarga de fluidos desarrolla LRA. Si

el paciente con LRA no puede tolerar los volúmenes para cubrir las necesidades de fluidos sin

desarrollar sobrecarga grave, las opciones son la restricción de fluidos, la administración de diuréticos

y el inicio de TRR.

5.2 Terapia vasoactiva

Tradicionalmente los vasopresores han sido considerados como potencialmente peligrosos para un

riñón isquémico, pero la evidencia favorece su uso a dosis moderadas en el choque vasodilatado. El

uso de norepinefrina ha mostrado mejorar el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular en

modelos de LRA por sepsis y restaurar el gasto urinario en el choque séptico complicado con oliguria.

Los vasopresores sistémicos tienen un efecto positivo en aumentar la presión de perfusión renal al

incrementar la presión arterial sistémica más que un efecto negativo al incrementar la resistencia

vascular renal. Además al tener un mayor efecto sobre la resistencia de la arteriola glomerular aferente

que la eferente, debido al calibre más pequeño de la arteriola eferente, el resultado neto de un

vasopresor en estados de vasodilatación como el choque séptico es restaurar la presión capilar

glomerular y la filtración glomerular (25).



12

5.3 Terapia de reemplazo renal (TRR)

El uso de la TRR para prevenir o tratar la sobrecarga de fluidos es una contraparte natural a la

resucitación con volumen inicial en el paciente críticamente enfermo que desarrolla LRA. Se puede

usar en forma profiláctica para prevenir dicha sobrecarga secundaria al soporte nutricional o

administración de productos sanguíneos en estos pacientes. Los consensos internacionales actuales

recomiendan las modalidades continuas como terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en

pacientes hemodinámicamente inestables. En pediatría la diálisis peritoneal continúa teniendo un

papel importante en el tratamiento de LRA aislada; sin embargo, en el escenario complejo de

disfunción multiorgánica y debido a la disponibilidad de modernas máquinas capaces de controlar en

forma aguda el volumen, se ha incrementado el uso de TRRC en los niños (ver capítulo

correspondiente). En la UCIP estas terapias permiten la remoción lenta pero progresiva de fluidos, en

comparación con el uso de hemodiálisis intermitente. La TRRC en el escenario de lesión renal aguda

es considerada como un tipo de soporte de órgano con el objetivo de adquirir homeostasis metabólica

y prevenir mayor sobrecarga y el avance de la insuficiencia de nuevos órganos. Estos beneficios deben

ser balanceados contra potenciales daños, incluyendo riesgos relacionados al acceso venoso central,

infecciones y anticoagulación (43,44).

5.4 Soporte nutricional

Los pacientes críticos pediátricos con LRA pueden estar desnutridos, debido a enfermedades crónicas

subyacentes o daño en la absorción gastrointestinal. Además las enfermedades críticas se asocian a

hipercatabolismo que lleva a un alto gasto de energía y un balance nitrogenado negativo. La

recomendación es que reciban el 100 to 130% del gasto energético y que si requieren TRRC tener

presente que se pierden 0.2 g de aminoácidos por litro de filtrado y 5 a 10 g de proteinas por día. En

general se debe evitar la restricción de proteinas con el objetivo de prevenir o retrasar el inicio de TRR

(1,14).

6- PUNTOS CLAVE

La LRA continúa siendo un síndrome clínico complejo y frecuente en UCIP, que ha

evolucionado acorde a los avances en los cuidados de pacientes con enfermedades crónicas

que antes no sobrevivían

Su definición y diagnóstico está en construcción y refinamiento

A pesar de los recursos tecnológicos y terapéuticos actuales, la mayor parte de las

intervenciones se dirigen al soporte orgánico.



13

7- REFERENCIAS

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