LEGIONELLA

Centro Interaziendale per le Infezioni Nosocomiali e HivC.I.O - A.O. S.M. Misericordia Perugia

RIFERIMENTI LEGISLATIVI Linee Guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi del

05/05/2000 della Conferenza permanente per i rapporti fra Stato e Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano; atto rep. N. 963 del 4 aprile 2000, Gazz. Uff. 5 maggio 2000, serie generale n.103

Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali del 13/01/2005; Gazz. Uff. 4 febbraio 2005, n.28 e ripubblicato Gazz. Uff. 3 marzo 2005; n.51

D.M. 443 del 22/12/1990 (trattamento delle acque) D.M. 15/12/1999 DEL Ministero della Sanità (notifica obbligatoria in

classe II) D.lgs n.31 del 02/02/2001 e successiva modifica con D.lgs n.27 del 02/02/2002 (direttiva relativa alla qualità delle acque) Circolare 400.2/9/5708 del 29/12/1993 del Ministero della Sanità

(sistema di sorveglianza nazionale – Scheda di Sorveglianza) Norma UNI EN 1717 del 2002 (disconnettori) Linee Guida EWGLI: European Guidelines for Control and Prevention of

Travel Associated Legionnaires’ Disease (gennaio 2005) Linee Guida OMS: LEGIONELLA and the prevention of legionellosis

(2007)

LEGIONELLOSI FEBBRE DI PONTIAC

Il 70-90% da L. penumohpila sierogruppo 1

MECCANISMO DI TRASMISSIONE: RESPIRATORIO, mediante inalazione di aerosol contenente legionelle (in genere di origine ambientale, dal sistema idrico o dal sistema aeraulico)

RISCHIO DI INFEZIONE

SUSCETTIBILITA’ DELL’OSPITE INTENSITA’ ESPOSIZIONE

(n° di legionelle presenti nell’aerosol e tempo di esposizione)

VIRULENZA dei singoli ceppi di legionella

FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI Età > 25 anni; pazienti trapiantati; Immunosoppressione (soprattutto terapia

steroidea e chemioterapia citotossica) chirurgia (soprattutto testa e collo); neoplasie, incluse leucemie/linfomi; diabete; intubazione; patologie cardio-polmonari croniche; fumo; Alcolismo; dialisi

LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE

LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE DEFINITA – legionellosi in soggetto che si trova in ospedale da almeno 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi

LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE PROBABILE – legionellosi in soggetto che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un ospedale con precedenti casi di legionellosi o infezione causata da un ceppo indistinguibile (subgrouping con Ab monoclonali o tipizzazione molecolare) da ceppi isolati nel sistema idrico dello stesso ospedale

LEGIONELLOSI NOSOCOMIALE POSSIBILE - legionellosi in soggetto che è stato in ospedale per almeno 1 dei 10 giorni prima dell’inizio dei sintomi, in un ospedale senza precedenti casi di legionellosi e nessun legame microbiologico del ceppo isolato con quelli dell’ospedale.

EPIDEMIA OSPEDALIERA - Due o più casi che si verificano in un ospedale nell’arco di 6 mesi, vengono invece definiti come un’epidemia ospedaliera.

FATTORI DI SVILUPPO DI LEGIONELLA

1. Temperatura compresa tra 25°e 42 °C2. Ristagno nei serbatoi e nelle tubazioni3. Vetustà degli impianti, incrostazioni dei

tubi, dei rubinetti e delle docce4. Bracci morti all’interno della rete idrica5. Impiego di determinati materiali6. Serbatoi “potenziali” di Legionelle (Biofilm,

amebe, altri protozoi..)

FORMAZIONE DEL GRUPPO DI LAVORO

DOCUMENATARE E DESCRIVERE IL SISTEMA

VALUTAZIONE DEI RISCHIcon identificazione delle priorità

VALUTAZIONE DEL SISTEMAattualmente in uso

IDENTIFICARE MISURE DI CONTROLLO

con valori soglia

MONITORARE MISURE IDENTIFICATE

PREVEDERE STRUMENTI DI VERIFICA DEL WSP

SVILUPPARE PROGRAMMA DI SOSTEGNO al gruppo di lavoro

(formazione, ricerca e sviluppo,..)

PREPARARE PROCEDURE DI MANAGEMENT

STABILIRE PROCEDURE D DOCUMENTAZIONE E

COMUNICAZIONE

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PIANO DI GESTIONE DEL RISCHIO

IDRICO(WATER SAFETY

PLAN)

1. VALUTAZIONE

Formazione GRUPPO DI LAVORO

Valutare intero sistema idrico

Individuare PUNTI CRITICI del sistema

2. MONITORAGGIO

Impedire ingresso di Legionella nel sistema (difficilmente applicabile in strutture idriche complesse)

MANIPOLARE ECOLOGIA DLE SISTEMA [limitare i nutrienti (riduzione altri microrganismi); controllo temperatura, prevenire presenza di bassi flussi e di acqua stagnante]

UTILIZZO DI BIOCIDI (disinfettanti)

3. MANAGEMENT E COMUNICAZIONE

Stesura di specifiche LINEE-GUIDA interne alla struttura Prevedere la raccolta di tutti i dati sulle misure di

controllo e sulle verifiche effettuate Procedure di gestione del sistema idrico nell’utilizzo

normale, in corso di incidenti e in situazioni di emergenza

Piano di emergenza: azioni da effettuare in caso di emergenza, che includa una chiara definizione delle circostanze per cui il piano stesso debba essere attuato.

Descrizione e valutazione del sistema idrico, che includa un disegno schematico del sistema stesso.

Piano per le operazioni di monitoraggio e di verifica del sistema idrico (con frequenza dei controlli e valori limite per i parametri da controllare).

Strategie per prevenire la colonizzazione batterica

evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi e senza circolazione dell’acqua;

evitare la formazione di ristagni d’acqua; provvedere ad effettuare la pulizia periodica degli

impianti. limitare la possibilità di nicchie biologiche per i

microrganismi attraverso la pulizia degli impianti, la prevenzione e la rimozione dei sedimenti dai serbatoi d’acqua calda, bacini di raffreddamento e altre misure igieniche;

mantenere efficienti i separatori di gocce montati a valle delle sezioni di umidificazione;

controllare lo stato di efficienza dei filtri ed eliminare l’eventuale presenza di gocce d’acqua sulle loro superfici

Strategie per prevenire la moltiplicazione batterica

controllare, ove possibile, la temperatura dell’acqua in modo da evitare l’intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55°C);

utilizzare trattamenti biocidi al fine di ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che possono costituire nutrimento per la legionella;

provvedere ad un efficace programma di trattamento dell’acqua, capace di prevenire la corrosione e la formazione di film biologico, che potrebbe contenere anche legionelle.

Misure di prevenzione a lungo termine

ottenimento di informazioni preliminari circa il progetto, il funzionamento e la manutenzione dell’impianto idrico;

progettare l'impianto in modo da avere ben separate le tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda;

programmazione di visite ispettive sull’impianto idrico al fine di: verificare possibili stagnazioni d’acqua, intersezioni tra sistemi di acqua potabile e industriale, effettuare misurazioni delle temperature di accumulo e di mandata dell’acqua calda ad uso sanitario;

programmazione di visite ispettive sull’impianto di climatizzazione al fine di esaminare lo stato degli umidificatori, delle torri evaporative, l’ubicazione delle prese di aria esterna e lo stato delle canalizzazioni.

controllo del programma di manutenzione.

PREVENZIONE SISTEMA IDRICO

TRATTAMENTO TERMICO (Shock termico o mantenimento temperatura costantemente > 55-60°C)

CLORAZIONE (iperclorazione shock o iperclorazione continua)

BIOSSIDO DI CLORO LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI IONIZZAZIONE RAME/ARGENTO PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO

ESIGENZE MANUTENTIVE:

prendere in esame la possibilità di drenare efficacemente i fluidi usati per la pulizia;

evitare di collocare l’isolamento termico all’interno delle condotte, considerata la difficoltà di pulire in modo efficace l’isolamento stesso;

dotare (a monte e a valle) gli accessori posti sui condotti (serrande, scambiatori, ecc.) di apposite aperture, di dimensioni idonee a consentire la loro pulizia, e di raccordi tali da consentirne un rapido ed agevole smontaggio e rimontaggio, assicurandosi che siano fornite accurate istruzioni per il montaggio e lo smontaggio dei componenti;

utilizzare materiali sufficientemente solidi per i condotti flessibili, tali da permetterne la pulizia meccanica;

utilizzare terminali (bocchette, anemostati) smontabili.

PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO

MISURE PIÙ IMPORTANTI AI FINI DELLA PREVENZIONE:

1. Progettare le torri di raffreddamento e posizionare le prese d'aria degli impianti di condizionamento in modo tale da evitare che l'aria di scarico proveniente dalle torri e dai condensatori evaporativi entri negli edifici.

2. Mantenere efficienti i separatori di gocce sulle torri di raffreddamento e sui condensatori evaporativi.

3. Utilizzo filtri adeguati (costo filtrazione è inferiore a costo manutenzione del sistema). Assicurarsi che i filtri per l'aria esterna siano asciutti. Gocce d'acqua e condensa sui filtri forniscono un ambiente ideale per la diffusione dei batteri negli ambienti condizionati. I filtri dovrebbero essere puliti o sostituiti secondo le indicazioni fornite dai costruttori.

PREVENZIONE SISTEMA AERAULICO

MONITORAGGIO STANDARD

Identificare PUNTI DI CONTROLLO (in base a caratteristiche del sistema e presenza di aree a maggior rischio)

Il monitoraggio deve essere strettamente programmato con misure basate su test semplici, di facile utilizzo, possibilmente automatizzato

VERIFICA DEL SISTEMA

Prevedere strumenti di verifica del sistema (diversi dal monitoraggio standard)

Utilizzo di test più approfonditi e costosi, che richiedono anche un tempo più lungo di esecuzione

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTRARRE MALATTIA E

RELATIVE MISURE DA ADOTTARE

CONCENTRAZIONEDI LEGIONELLA

[UFC/l ]

CASI DILEGIONELLOSINOSOCOMIALE

STATO DICONTAMINAZIONE

MISURE DA APPLICARE

≤100 0 Presenza limitata Nessuna azione

1.000 - 10.000 0 Contaminazionepresente

Aumentare sorveglianza clinica.Adottare misure specifiche di prevenzione econtrollo indicate nelle linee guida e effettuare unavalutazione del rischio.Non usare docce, evitare abluzioni che potrebberogenerare aerosol.Ripetere periodicamente i controlli batteriologici.

0 - 10.000 ≥ 1 Contaminazionepresente

Oltre a quanto esposto sopra:effettuare labonifica ambientale;adottare misure specifichedi prevenzione e controllo.

> 10.000 0 Contaminazionemassiva

Attuare immediatamente procedure didecontaminazione: shock termico oiperclorazione.

IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI1. Conferma della diagnosi. 2. Notifica alle autorità sanitarie + scheda di sorveglianza3. Ricerca dell'esposizione: locali frequentati e trattamenti a

rischio. 4. Ricerca di altri casi. Adozione di un protocollo per la ricerca

della legionella in tutti i nuovi casi di polmonite nosocomiale. 5. Descrizione della distribuzione nel tempo e nello spazio dei casi

confermati, dei casi possibili e eventualmente dei casi dubbi. Rappresentazione grafica della curva epidemica e piano della situazione.

6. Ricerca di esposizioni comuni. 7. Ipotesi sulla possibile origine dell'infezione. 8. Indagini ambientali mirate in base alle ipotesi emerse dallo

studio descrittivo. 9. Confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli

isolati dall'ambiente. 10. Eventualmente, se l'origine dell'epidemia resta difficile da

identificare, effettuare un'indagine di tipo caso-controllo.

Effettuare BONIFICA AMBIENTALE Dopo la bonifica, effettuare ulteriori

controlli (immediatamente dopo la bonifica; se il risultato è negativo, dopo 15-30 giorni; se negativo, dopo tre mesi; se negativo, periodicamente ogni sei mesi)

IN PRESENZA DI UN CASO DI LEGIONELLOSI

SISTEMA DI NOTIFICA

(D.M. 15/12/90)

SCHEDE DI SORVEGLIANZA (Circolare 400.2/9/5708 del

29/12/93)

DIAGNOSI DI LABORATORIOMetodica Sensibilità (%) Specificità (%) Commenti

COLTURA È il “Gold standard”Richiede 2-4 giorni (raramente fino a 14 giorni di tempo)Ha la più alta specificità Espettorato 5–70 100

BAL otracheoaspirato

30–90 100

Biopsia polmonare 90–99 100

Emocoltura 10–30 100

SIEROLOGIA La sieroconverisone può richiede 3-9 settimane

Sieroconversione 70–90 95–99

Singolo campione (non conosciuta) 50–70

ANTIGENE URINARIO

75–99 99–100 Solo per L. p.sg1, dati limitati per altri sg e specieMolto rapida (15 min- 3h), test più precocemente positivo e permane tale per settimane/mesi

TEST DFA Molto rapido (2-4h)Sensibilità limitataNecessità di personale espertoNon validata per specie non-pneum.Espettorato

o BAL25–75 95–99

Biopsia polmonare 80–90 99

PCR RapidoValidità diagnostica in assenza di altre metodiche positive è incertaRileva tutte le specie di legionellaNon disponibile in commercio

Campioni respiratori 85–92 94–99

Urine, plasma 33–70 98–98

ANALISI AMBIENTALE

CAMPIONAMENTO MODALITA’ DI PRELIEVO TRASPORTO E CONSERVAZIONE

CAMPIONAMENTOI campioni sono rappresentati da:

- acqua del circuito dell'acqua calda e di quello dell'acqua fredda qualora la temperatura sia superiore a 20°C

- depositi (cosiddetti "fanghi") da serbatoi e altri punti di raccolta dell'acqua

- incrostazioni da tubature e serbatoi - tamponi utilizzati per raccogliere biofilm e altro materiale

adeso alle pareti di tubature, sbocco di rubinetti, filtri rompigetto, interno del bulbo delle docce

- acqua di condensa e acqua di sifoni ed altre parti degli impianti per l'aria condizionata e di umidificazione

- acqua proveniente da sgocciolamento dalle torri di raffreddamento

- filtri da impianti di climatizzazione

MODALITA’ DI PRELIEVO

Acqua. Il volume consigliabile è di almeno 1 litro. Se presenza di cloro aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01% (per la ricerca di Legionella in condizioni di utilizzo comune, prelevare, preferibilmente dal circuito dell'acqua calda, senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l'acqua; per una ricerca quantitativa di Legionella nell'acqua all'interno dell'impianto, prelevare dopo aver fatto scorrere l'acqua per 5-10 minuti, flambando allo sbocco)

Depositi. Prelevare dallo scarico, oppure dal fondo della raccolta di acqua dopo aver eliminato l'acqua dall'alto. Raccogliere in recipienti sterili.

Incrostazioni. Prelevare da tubature e serbatoi, staccando meccanicamente il materiale depositatosi all'interno. Raccogliere in recipienti sterili

Tamponi. Con un tampone sterile raccogliere il materiale depositato sulle superfici interne. Conservare il tampone in recipiente (provetta) con tappo a vite, contenente una piccola (2 ml) quantità dell'acqua dell'impianto.

Filtri. Il controllo deve essere eseguito su filtri utilizzati da diverso tempo, e non su quelli lavati o sostituiti di recente. Prelevare il filtro e conservarlo in un sacchetto di materiale plastico.

TRASPORTO E CONSERVAZIONE

I campioni devono essere conservati a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Vanno consegnati in tempo utile affinché l'analisi venga iniziata non oltre 24 ore dal prelievo. In caso di tempi più lunghi, conservare i campioni a 4°C e, comunque, per un periodo non superiore ai 7 giorni.