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LE RISQUE ZOONOTIQUE EN FRANCEET AILLEURS
Alexandra Mailles
Grenoble, 7 février 2018
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ONE HEALTH
• Initialement, approche intégrative sur la gestion des zoonoses
coordination des actions en santé humaine et animale
surveillance, intervention, gestion
prise en compte des milieux, y inclus la dimension vectorielle
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ONE HEALTH (2)
• Extension du concept
• Questions de santé communes à l’Homme et l’Animal au delà des zoonoses
• Écosystèmes, changement climatique
• Développement durable, gouvernance
• Dimensions économique, sociale, qualité de vie
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ONE-HEALTH ET ZOONOSES EN FRANCE
Min Santé Min Agri
ANSESSpFrance
ARS / Cire
VétérinairesLaboratoires
de référence
Cliniciens
Microbiologistes
DDPP
- Surveillance
- Investigation
- Evaluation de risque
- Gestion de crise
- Réglementation
Gestion et
investigations
locales
- Diagnostic
- Notification
Santé humaine Santé animale et sécurité alimentaire
Min Dev
Durable
ONCFS
Chasseurs
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LES CAUSES DE MORTALITÉ EN FRANCE (SOURCE : RAPPORT SUR L’ÉTAT DE SANTÉ DES FRANÇAIS, 2017)
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
160000
180000
Tumeurs/cancers Maladies cardio-vasculaires
Maladiesrespiratoires
Causes externes Maladiesendocriniennes
Maladiesinfectieuses
Tuberculose 500
VIH/SIDA 500
Hépatites virales 640
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INCIDENCE DES MALADIES INFECTIEUSES
EN FRANCE
Grippe : 2 à 8 millions cas /an
Varicelle : 700 000 cas/an
Salmonelloses : 30 000 cas/an
Tuberculose : 5000 cas /an
VIH : 3600 cas /an
IIM : 519 cas /an
Brucellose : 25 cas /an
Charbon : 0,5 cas/an
Rage : 0,2 cas/an
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PLAN
1 – Environnements et filières agricoles
2 – Milieux et faune sauvages
3 – Domus et l’animal de compagnie
4 – Changement climatique
5 – Brucellose
6 – Charbon (« anthrax »)
7 – ....
8 - ....
8
ENVIRONNEMENTS A RISQUES
1 – FILIÈRES AGRICOLES
• Environnement densément infectieux
• Allotements, concentration des animaux
• Taille des élevages, sols
• Espèces différentes dans un même élevage
• Pression antibiotique en proportion
• Facteurs de risque supplémentaires
• Mécanisation ou travail manuel ? (traite, effluents)
• Rôle possible des nuisibles
• Fermes pédagogiques ?
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
1 – FILIÈRES AGRICOLES (2)
• Quels agents infectieux ?
Bactéries entériques +++++
Staphylocoques animaux et humains
- Aliments, contact direct, etc.
Coxiella
Leptospiroses, cowpox, tularémie, etc.
- Plutôt véhiculées par les nuisibles
- Difficile à quantifier
- Danger « invisible »
Influenza aviaires et porcins
- Risque de ré-assortiment
Pas Brucella
Mycobacterium bovis ???
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
1 – FILIÈRES AGRICOLES (3)
Quels patients ?
- Les consommateurs
- Les professionnels ? Pas si sur....
Sur-risque lors d’exposition fortuite ou ponctuelle
- Psittacose :
Noël 2005, abattoirs de volailles
7 cas, tous intérimaires, peu qualifiés, « à la plume »
- Fièvre Q :
Rares cas parmi les exposés professionnels
Rôle de la transmission aérienne
Montoison 2001: épandage
Chamonix 2002 : transhumance
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
1 – FILIÈRES AGRICOLES (4)
• Maîtrise du risque
- Les polices sanitaires en santé animale/agro-alimentaire
- L’hygiène en élevage
- L’hygiène durant la transformation de denrées (HACCP)
• Le risque émergent en filière agricoles ?
- Globalisation des échanges commerciaux
- Contrôles et quarantaine
- Contamination par la faune sauvage
Influenza aviaires et oiseaux migrateurs
Brucellose en Haute-Savoie en 2011/2012
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES »
• Environnements possiblement hostiles :
• Animaux et germes habituellement pas en contact avec H. sapiens
• Diversité des milieux
• Diversité des réservoirs et des vecteurs
• 1700 espèces de Rongeurs
• 1000 espèces de Chauves-Souris
• 900 espèces de tiques
Facteurs favorisants :
- toute action qui rapproche
des réservoirs animaux
les germes dont ils sont porteurs
des H. sapiens immunologiquement naïfs
- la facilité pour l’agent infectieux de faire un spill-over
- le système immunitaire de certains réservoirs
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES » (2)
• Facteurs favorisants (suite)
• Urbanisation : rapprochement d’animaux normalement distants
• Fragmentation forestière
• Prélèvements d’animaux sauvages pour l’alimentation
• ou pour en faire des NAC
• Quels agents infectieux ?
• Des classiques : Rage, Echinococcus, Francisella, Hantavirus,Yersinia pestis
• Des émergences, heureusement rares
• Nipah, Malaisie 1999
• Sars et la civette, Hong Kong 2002
• Monkeypox, USA 2003
• Ebola en Afrique de l’Ouest 2014/2016
• Powassan et chevreuils, USA 2005 et.....
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES » (3)
Quels patients ?
- Les chasseurs et travailleurs forestiers : Francisella, TBE, Lyme, etc.
- Loisirs outdoors : Kayak et Leptospira, InVS 2000
- Propriétaires de NAC capturés « in the wild »
- Propriétaires d’animaux domestiques au contact d’animaux sauvages
• NAC capturés dans la nature
• Rôle des réglementations sur les espèces protégées
• Risque majoré par le changement de milieu de l’animal
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES » (4)
Interactions faune sauvage- animaux d’élevage
• Brucellose en Haute Savoie 2011/2012
• Tuberculose à M. bovis en Côte d’Or
Risque zoonotique pas toujours présent
Gestion quasi-impossible Cliché CH Annecy
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES » (5)
• Recherche de dépassement de soi et mythe de la nature bienveillante
• Les nouveaux outdoors à la mode
- Courses d’orientation, Ironman, etc.
- La course à obstacles (Bison race, Frappa Dingue, Mudday...),
- 130 courses en France en 2015, 272 147 dossards (+75%)
• Risque réel ?
- Challenge aventure et Francisella, Vendée 2016, 4 cas
- Playing Dirty, Nevada 2012, Campylobacter, 22 cas (MMWR 2014 / 63(17);375-378)
- Builth Wales Moutain Bike marathon 2008, Campylobacter, 157 cas
- Mountain Bike race, Campylobacter, Canada 2007, 225 cas (Epid Infect 2010, 138, 1695–1703)
- Marathon, La Réunion 2013, Leptospirose, 9 cas
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
2– FAUNE ET MILIEU « SAUVAGES » (6)
• Quelle maîtrise du risque ??
Aménagement territoire raisonnée
Gestion des nuisibles, des déchets, des effluents,
Protection des espèces et des milieux, au delà des protégées
Surveillance de la santé de la faune sauvage (ONCFS)
Biosécurité pour éviter les contacts entre espèces sauvages et domestiques
• De possibles émergence ? Oui, sans aucun doute !
Surveillance des évènements de santé inhabituels
Surveillance des espèces animales « invasives » et des vecteurs
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
3– ANIMAUX DE COMPAGNIE
• Environnement a priori moins dangereux
• 1 ou 2 animaux sauf exception
• Hygiène du domicile en moyenne correcte
• Espèces domestiquées depuis le Paléolithique
• Facteurs de risque
Les animaux importés illégalement de zone à risque
• 10 cas de rage animale depuis 2004 (9 chiens et 1 chat)
• Maroc +++
• 1 à 187 TPE/ épisode
Les NAC
• Milieu « humain » inadapté
• Capturés vs élevés
Le comportement humain
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
3– ANIMAUX DE COMPAGNIE (2)
Quels agents infectieux ?
- tous ! multitude d’espèces animales concernées
- bactéries entériques classiques +++
- risques « exotiques » : rage, cowpox
- poissons : E. rhusiopathiae, mycobactéries atypiques
- BMR pour les NAC issus d’élevage
Quels patients ?
- tout propriétaire d’animal
- enfants plus exposés
- risque professionnel en animalerie/élevage
Elsendoorm, J Infection 2011
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
3– ANIMAUX DE COMPAGNIE (3)
Cas particulier des salmonelles et reptiles
• Diverses espèces conservées comme NAC : tortues, pogonas, serpents, etc.
• Portage asymptomatique (90%)
• Risque majoré pour les enfants
• Entretien du terrarium
• 2012 : Etude InVS/CNR risque pédiatrique (Colomb-Cotinat, BEH 2014)
• 13 cas pédiatriques liés à des reptiles
• Age médian 6 mois (11 cas < 1 an)
• 10 GEA, 2 méningites, 1 asymptomatique
• 12/13 : contacts indirects seulement
• Pas de pratiques « à risque »
Pogona vitticeps
46%
23%
15%
8%8%
Tortues aquatiques
Lézards Pogona
Plusieurs types dereptiles
Serpent
Iguane
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
3– ANIMAUX DE COMPAGNIE (4)
Cas particulier des salmonelles et reptiles ET DES SOURIS !
• UK 2009 : (Harker, Epid Infect 2011) • Salmonella typhimurium DT191a
• 100% souches tétracyclines-R
• 420 cas humains identifiés, âge med. 5 ans
• Souris surgelées importées + pour ST DT191a
• UK 2015/16 • NGS en routine en surveillance
• S. Enteritidis PT8
• Investigation en faveur de la contamination des souris
• 275 cas au 1/12/16, âge med. 15 ans
• Souris surgelées importées
Globalisation des échanges, même pour les souris surgelées !
Problèmes hygiène des élevages de souris + pression antibio
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ENVIRONNEMENTS A RISQUES
4– LE CHANGEMENT CLIMATIQUE
Réchauffement global mais pas uniforme + incidents climatiques
Anthrax en Yamalie en 2016
• Dernier cas en 1941 (?), arrêt vaccination en 2007
• Fonte du permafrost, 2500 rennes « infectés »
CCHF en Espagne en 2016
• 2 cas humains dont 1 nosocomial
• 1ers cas autochtones européens
• Présence du vecteur en France (SE et Corse)
Vial, Ticks Tick Borne Dis. 2016
Grech-Angelini, Parasit Vectors. 2016
Hyalomma marginatum
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LES INFECTIONS
BRUCELLOSE
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LA BRUCELLOSE
Brucella melitensis, abortus, suis + différents biovars
Contamination directe par animaux ou produits laitiers crus
frais
Chronicité possible
Forme systémique vs focalisée Arthrite
Orchi-épidydimite
Abcès hépatiques
Neurobrucellose
Diagnostic sérologique peu fiable
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LES BRUCELLOSES EN FRANCE
Brucelloses animales
• Statut « officially brucellosis free » pour les bovins
• Maladie quasi-éliminée pour les petits ruminants
• B. suis biovar 2 chez les sangliers et lièvres
• Surveillance ruminants = dépistage
Brucellose humaine : données de la Déclaration Obligatoire
• < 30 cas / an 0,03 /100 000 hbs
• ≈ 80% importés, pays méditerranéens +++, Asie
• Cas autochtones : anciennes contaminations et personnels de laboratoire
Problématique actuelle
• Faux cas
• Vraies expositions en LABM
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BRUCELLOSES HUMAINES DANS L’UE EN 2012
27
BRUCELLOSE BOVINS
DANS L’UE EN 2016
Source : rapport zoonoses, efsa, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2017.5077/epdf
28
LA BRUCELLOSE EN FRANCE
0
0,5
1
1,5
2
2,5
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
BV
incidence humaine
OV
CP
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BRUCELLA SUIS biovar 2 ET LES SANGLIERS
• Forte prévalence dans les populations de sangliers
contamination de porcs en élevage
• B. suis 2 réputée peu pathogène pour l’homme
• 10 cas dans la littérature mondiale
- 1 cas improbable en Chine
- 8 en France
• dont 7 depuis 2000
• Expositions massives
• Comorbidités importantes
• Clinique identique
(Mailles et al. Epid. Infection 2017)
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LES FAUX CAS DE BRUCELLOSE
Clinique non spécifique et biologie peu performante
• La « fièvre ondulante sudoro-algique »
• Les arthrites/spondilodiscites
• Sérologie : Sp et VPP très faibles
Diagnostic par excès sur des patients non exposés
• Éleveurs, vétérinaires et consommateurs de fromage « au lait cru »
• Réaction en chaîne sur la filière agricole
• Traitement inutile du patient : rifampicine + doxycycline 6 - 8 sem.
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Titre sérologique de 26 faux cas de brucellose
seuil
0
1
2
3
4
5
6
7
0 20 40 80 160 320 640 1280 2560
premier wright
2e wright
sérologie peu spécifique + maladie rare =
VPP très faible, test non fiable dans les conditions
épidémiologiques actuelles
Faux positifs !
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CONTAMINATIONS DE LABORATOIRE
• Diagnostic direct souvent inattendu : isolement sur arthrites ou
hémoculture sans anticipation du diagnostic
• Le plus souvent : cas index connu
• Parfois .... non
Le patient index n’a pas de traitement approprié
• 1 à 5 cas / an, soit un maximum de 25% des cas en 2014
• Chaîne de transmission possible
QUEL AVENIR ?
• médecins ayant vu des brucelloses
• Diagnostic non évoqué = labo non prévenu du risque
• tout prélèvement peut être infectieux…..…même en biochimie
1ÈRE CAUSE DE BRUCELLOSE EN ZONE INDEMNE
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QUE FAIRE DES VRAIS-EXPOSÉS NON-MALADES ?
Une vraie souche est isolée sans suspicion clinique préalable
Plusieurs techniciens ou biologistes sont potentiellement contaminés
Ils ont manipulé la souche ou le prélèvement
Souvent sans précautions
Ils ne sont pas (encore) symptomatiques
Ils sont peut-être infectés …. ou pas.
Faut-il recommander une antibioprophylaxie ?
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TRAITER OU NE PAS TRAITER :
LA BALANCE BÉNÉFICE - RISQUE
Pourquoi traiter ?
• Les complications d’une brucellose sont sérieuses
• Le « malade » est un vrai exposé (a snifé la culture)
• C’est une vraie souche de vraie Brucella
• Dans les guides NRBC, il est écrit que les aérosols de brucelles sont terribles
Pourquoi ne pas traiter ?
• Le traitement est très lourd
• L’usage raisonné des antibiotiques est le meilleur moyen de lutter contre l’antibiorésistance
• Quand est-ce qu’on arrête ?
• Il n’est pas prouvé que l’antibioprophylaxie soit efficace
• Une surveillance sérologique pourrait peut-être suffire pour commencer
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2012 : LA RÉ-ÉMERGENCE
Janvier 2012 : cas humain, 10 ans, zone indemne depuis 1999
Avril 2012 :
• avortement dans un élevage laitier (Reblochon) de la même commune
souche isolée des ganglions mais PAS des prélèvements génitaux
• 2 autres vaches du même troupeau sans symptômes mais avec une souche
isolée des ganglions
Souches identiques en biologie moléculaire
Lien découvert a posteriori : consommation de tomme blanche
1er foyer autochtone depuis 10 ans
Source : WikiCheeses
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INVESTIGATION DES RUMINANTS DOMESTIQUES
Contrôle sérologique de :
8500 bovins
1500 ovins + troupeaux transhumants d’autres départements
Tous les troupeaux du canton
Tous les troupeaux « liés » au troupeau infecté
Quelques faux positifs, aucun cas supplémentaire
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SURVEILLANCE DE LA FAUNE SAUVAGE DANS LE
MASSIF DU BARGY
Questions
• la faune sauvage aurait-elle pu servir de relais silencieux de la
brucellose entre le précédent foyer bovin de 1999 et le foyer de
2012 ?
• la faune sauvage locale a-t-elle pu être contaminée par les
bovins brucelliques du Grand Bornand ?
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SURVEILLANCE ET GESTION….
Comment gérer un foyer de brucellose, maladie réglementée et zoonose
majeure, avec un réservoir sauvage chez une espèce protégée, en plein
cœur du bassin de production du reblochon fermier au lait cru ?
Abattage dérogatoire ?
Remplacement ?
Vaccination ?
Attentisme ?
CHARBON (BACILLUS ANTHRACIS)
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CHARBON
BACILLUS ANTHRACIS
Infection humaine rare en France
• 7 cas depuis 2003
Maladie à DO + CNR
NRBC : les enveloppes de poudre
Votre champ d’action :
• les rares cas humains
• les contacts non (encore) malades d’animaux infectés
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CHARBON HUMAIN
CLINIQUE : TOXI-INFECTION
• Forme cutanée : esquarre noirâtre
• Forme pulmonaire : « pneumopathie » grave
• Forme digestive : incubation parfois très longue
• Forme méningée
DIAGNOSTIC
• PCR ou isolement + Antibiogramme +++
• ATTENTION aux automates et MALDI-TOF
TRAITEMENT
• Péni ou Quinolones ou doxycycline
• 7j (cutané) à 8 semaines (pulmonaire)
ZOONOSE PROFESSIONNELLE
Orlos et al., CMI 2017
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ACTION DE LA TOXINE DE B. ANTHRACIS
Kim et al., AJNR 2001
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CHARBON ANIMAL
Chez l’animal
• clinique spectaculaire : mort subite et “sang de rate”
• vaccination et antibioprophylaxie possibles
“Champs maudits”
DO chez l’animal, confirmation en quelques jours dansles conditions “normales”
http://bacillusanthracis.org/
Le coupable idéal !
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ZONES CONNUES DE CHARBON ANIMAL
???
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RECOMMANDATIONS DE LA SPILF POUR LA PRISE
EN CHARGE DES PERSONNES EXPOSÉES AU CHARBON ANIMAL
Pas de recommandations officielles
Recommandations professionnelles http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/CHARBON-recommandations.pdf et
Piroth L, et al.Therapeutic recommendations for the management of patients exposed to Bacillus anthracis in natural settings. Med Mal Infect. 2011 Nov;41(11):567-78
Recours à un infectiologue
Evaluation de risque individuelle
Recommandations envisagées selon • Modes de contamination potentiels • Délai écoulé depuis la dernière exposition à risque• Plutôt des traitements courts
Tout animal suspect ou confirmé, vivant ou mort
Exposition cutanée ou muqueuse par
Manipulation ou projections vers la
peau ou les muqueuses Exposition respiratoire Exposition alimentaire
Cadavre ouvert ou présence
d’écoulements de liquides
biologique (animal vivant ou
mort) sans équipement de
protection individuelle (EPI)
Cadavre pas ouvert,
pas d’écoulements
exposition dans les
72h avant les signes
ou la mort de l’animal
et consultation dans
les 10 jours depuis la
dernière exposition
Port de gants
Pas de gants
Pas de traitement,
Surveillance
clinique
et information du
médecin
Exposition dans les 72h
avant les signes ou la
mort de l’animal et
consultation dans les
10 jours depuis la
dernière exposition
Postes à risque
de création
d’aérosol
dans les
entreprises
d’équarrissage
Utilisation d’un
nettoyeur haute
pression
dans un milieu
fermé
(camion, bétaillère,
stabulation…)
Traitement
35 jours
Curage d’aire de
stabulation
sans EPI
Viande (même cuite)
lait
Autre animal du
cheptel ou d’un
autre cheptel
Animal malade
ou mort
Pas de traitement
Exposition datant
de plus de 10
jours au moment
de la consultation
Exposition datant de
moins de 10 jours
au moment de la
consultation
Traitement
10 joursPas de traitement
Lait de mélange ou lait trait
plus 72h avant le début des
signes ou la mort de
l’animal
Lait individuel ou lait de
petit mélange (<5 animaux)
dans les 72h avant signes
ou mort de l’animal
Pas de traitement
Exposition datant
de 10 jours ou
moins au moment
de la consultation
Exposition
datant de plus
de 10 jours au
moment de la
consultation
Traitement
10 jours
Traitement
10 jours
Autres cas
Pas de traitement
Traitement
10 jours
Autres cas
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RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT PRÉEMPTIF
Sujets Antibio-sensibilitéExposition cutanée ou alimentaire : 10 jours per osExposition respiratoire : 35 jours per os
Adultes
Avant antibiogramme
- Doxycycline 100 mg x 2/jour ou- Ciprofloxacine 500mg x 2/jour
Si souche Pénicilline sensible
Amoxicilline 500 mg x 3/jour
Femmes enceintes
Avant antibiogramme
Ciprofloxacine 500mg x 2/jour
Si souche Pénicilline sensible
Amoxicilline 500 mg x 3/jour
EnfantsAvant
antibiogramme
Ciprofloxacine 10-15mg/kg x 2/jour sans dépasser 1 g/jou- Doxycycline
Enfant >8 ans et >45 kg : 100mg x 2/jourEnfant >8 ans et < 45kg : 2,2 mg/kg x 2/jour sans dépasser 200 mg/jEnfant <8 ans : éviter Doxycycline
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CHARBON ET CONSOMMATION D’HÉROÏNE
Situation commune à tous les germes telluriques toxinogènes (Bacillus,
Clostridium)
Fasciite nécrosante
• à partir du point d’injection
• à distance après dissémination sanguine
• respiratoire en cas d’inhalation
Létalité élevée : 30%
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CHARBON ET CONSOMMATION D’HÉROÏNE
Epidémies en 2009 et 2012 liées à l’injection d’héroïne- Royaume Uni, Allemagne, France, Danemark
- 119 cas en 2009, 14 cas en 2012
- 1 cas en France en 2012
- Même souche
Hypothèses : même lot, même origine ??
- contamination à la production ?
- À la coupe ?.
50
J+7
Clichés Olivier Rogeaux, CH Chambéry
51
J+5 SEM
52
LE CHANGEMENT CLIMATIQUE EXISTE, LA PREUVE PAR LE
CHARBON
Changement climatique en cours
2016 : année la plus chaude depuis le début des mesures
Eté hors norme dans les zones polaires
Moins de pâtures
Fonte du permafrost
Epidémie de Charbon en Iamalie
La Iamalie
District autonome de la Fédération de Russie
770 000 KM²
530 000 habitants,
Population nomade : les Nenets
Ressources minières et pétrolières
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EPIDEMIE DE CHARBON EN IAMALIE
Dernier cas de charbon en 1941 (?),
• arrêt vaccination en 2007
• Fonte du permafrost, 2500 rennes « infectés »
• 20 « cas » humains, 1 décès, 2 500 « exposés » (Siberian Times 2/8/16)
• Gestion de crise... musclée
• 480 000 rennes vaccinés, 250 000 abattus
• Nenets déplacés/sédentarisés
• Zone interdite pour 25 ans ?
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PAUSE....
Et après la pause :
Fièvre Q
Rage
Les Poxvirus zoonotiques
Lyme