Le artriti settiche e le osteomieliti

L.P. Solimeno, E. Cristini

UOSD Ortopedia e Traumatologia

Egregio Professor

Luigi Piero Solimeno

Milano, 22 ottobre 2014

Illustrissimo Professor Solimeno,,

desideriamo  ringraziarLa  per  aver  accettato  l’invito  a  partecipare  al:  “33° Congresso Nazionale di Antibioticoterapia

in Età Pediatrica”,  in  programma  a  Milano,  presso  il  Centro  Congressi  Atahotel  Executive  nei  giorni  29/30/31  ottobre  

2014.

Le comunichiamo che il Congresso avrà inizio mercoledì 29 ottobre alle ore 14.30 con i Pre-corsi e terminerà venerdì,

31 ottobre alle ore 18.00 circa.

Il Congresso Istituzionale avrà inizio il giorno giovedì 30 ottobre alle ore 8.30 e terminerà venerdì 31 ottobre alle ore

18.00 circa.

Per  Sua  comodità,  qualora  desiderasse  raggiungere  l’hotel  in auto, abbiamo riservato per Lei un posto auto presso il

Garage Autoterminal – Via Toqueville 3 –Tel: 026592612

Le ricordiamo la cena riservata ai relatori:

Giovedì 30 ottobre ore 20.30:  Ristorante  “L’Ulmet”,  Via Disciplini, ang. via Olmetto. La partenza dall’hotel,  per  il  

trasferimento con bus privato, è prevista alle ore 20.00.

Per   ogni   comunicazione   di   emergenza   fuori   dagli   orari  d’ufficio   La   invitiamo   a   contattare   il   seguente   numero:  

335.1361850.

Restiamo a Sua completa disposizione per qualsiasi chiarimento  o  necessità  e  cogliamo  l’occasione  per  porgere  i  nostri  

migliori saluti.

Giulia Di Renzo

M.C.A. Events srl

Via Ambrogio Binda, 34 - 20143 Milano

direnzo@mcasceientificevents.eu

29 Ottobre 2014 16.30-17.00

• Causa significativa di morbidità

nell’età pediatrica

• Possono avere un impatto

devastante

• Diagnosi differenziale con i tumori

• Alta percentuale di esiti a lungo

termine soprattutto per la crescita

residua

Le infezioni osteoarticolari

Incidenza

• Osteomielite 2-13 per 100.000 /

anno bambini

• Osteomielite circa il doppio

dell’artrite settica

• Osteomielite acuta ematogena

50% dei casi in bambini al di sotto

dei 5 aa

E.R.Dodwell Osteomyelitis and septic arthitis in children: current concept, Curr Opin Pediatr 2013, 25: 58-63

Approccio multidisciplinare – TEAM

• Pediatra

• Ortopedico

• Infettivologo

• Radiologo

• Fkt

Antibioticoterapia

Paradossalmente, diagnosi aumentate negli ultimi anni…

• IMAGING (RMN)

• PCR (polymerase chain reaction)

• Osteomielite

• Artrite settica

• osteoartrite settica

• Spondilodiscite

Classificazione osteomieliti

• Acuta: diagnosi entro 2 settimane dall’inizio dei sintomi

• Subacuta: inizio insidioso (diagnosi tra 2 settimane e 3 mesi)

• scarso dolore

• scarsi o assenti sintomi sistemici

• radiologia +

• esami ematici –

• Cronica: durata maggiore di 3 mesi, presenza di focus di

infezione residuo nell’osso

Tiene conto del tempo trascorso tra inizio sintomi e diagnosi

1 Ematogena: batteriemia sintomatica o meno

Apparato respiratorio via di ingresso principale

2 Secondaria ad una infezione contigua

3 Secondaria ad inoculazione diretta (rara):

• trauma

• post-chirurgica (fratture/elezione)

• nosocomiali

Classificazione

Post-allungamento femore ipoplasico

• Maschi più affetti delle femmine

• Metafisi ossa lunghe tubulari

( 2/3 dei casi):

ricca vascolarizzazione

piccole arterie

il muro endoteliale permette il passaggio dei batteri

Agenti patogeni

• Staphylococco aureo: descritto come principale agente patogeno nei bambini (Chen et al 2010)

• Batteri gram negativi: 60% bambini sotto i 4 aa

• Kingella Kingae ( 82% delle infezioni osteoarticolari nei bambini sotto i 4 aa) ( Ceroni et al 2010,2014)

• MRSA (staph aureus meticillino resistente): tipicamente infezione molto invasiva con alto rischio di complicanze, in US 30/40% infezioni osteoarticolari ( Arnold 2006)

• MSSA (Staph Aureus meticillino sensibile)

• Streptoccocco pneumoniae: 67% dei pz HIV

positivi versus 10% HIV negativi ( Robertson 2012)

Agenti patogeni

33-55% dei casi non identificato agente patogeno

responsabile dell’infezione osteo-articolare = esame

colturale negativo

Chen WL, Chang WN, Chen YS et al Acute community acquired osteoarticular infections in children: high incidence of concomitant bone and joint involvement J Microbiol Immunol Infect 2010; 43:332-338 Chometon S, Benito J, Chaker M, et al Specific real-time polymerase chain reaction places Kingella Kingae as the most common causeof osteoarticular infections in young children Pediatr Infect Dis J 2007; 26:377-381

Severità infezione

• Localizzazione infezione primaria

• Presenza di infezione nei tessuti

molli adiacenti

• Età del paziente

• Comorbidità

• Agente microbico

E.R.Dodwell Osteomyelitis and septic arthitis in children: current concept, Curr Opin Pediatr 2013, 25: 58-63

Presentazione clinica

• Dolore localizzato

• Tumefazione

• Limitazione ROM

• Difficoltà o rifiuto del carico sull’arto

• Zoppia

• “ Pseudo-paralisi” ( neonato)

• Irritabilità

• 81% dolore

• 70% sintomi e segni localizzati

• 62% febbre

• 50% riduzione ROM

• 50% ridotto carico

Dartnell J, Ramachandran M, Katchburian M, Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: a systemic review of the literature J Bone Joint Surg Br 2012; 94:584-595

Presentazione clinica

Spesso diagnosi difficile

Esame obiettivo

• Presenza di sintomi, febbre

Esami ematici

• PCR, VES, leucociti

Esami radiografici

• Rx, TC, RMN, scintigrafia, ecografia

Diagnosi

Imaging

• Radiografia tradizionale

• Ecografia

• TC

• RMN

• Scintigrafia ossea total body

Radiografia

• Frequentemente negativa

nelle artriti settiche

• Fasi precoci osteomieliti: sino

a 3 settimane

Ecografia In PS presenta alta

sensitività e specificità (++Artriti settiche anca)

Artrocentesi ecoguidata

TC Scarsi sintomi

Sospetto multifocal disease (whole body)

Falsi negativi 50%

RMN

• Alla diagnosi: localizzazione ed

estensione dell’infezione

• Planning operatorio

• Monitoraggio risposta alla terapia:

meglio TC-Pet ma radiazioni maggiori

• Diagnosi differenziale diversi agenti

patogeni: ascesso cartilagine

epifiseale solo nelle infezioni Kingella

Kingae ( Kanavaki 2012)

Gafur OA, Copley LA, Hollmig ST, et al The impact ofthe current epidemiology of pediatric musculoskeletal infection on evaluation and treatment guidelines J Pediatr Orthop 2008; 28:777-785

Osteomielite acuta ematogena

• Disfunzioni del sistema immunitario

• 50% dei casi al di sotto dei 5 aa

• Zona metafisaria

1. Mediatori chimici dell’infiammazione (IL-TNF)

2. tossine batteriche

3. Leucociti

contribuiscono alla distruzione della matrice ossea

Kingella Kingae

• Causa principale di infezione

nella prima infanzia

• Presentazione clinica: scarsi

sintomi

• RMN: coinvolgimento cartilagine

epifisaria, scarso coinvolgimento

osseo e dei tessuti molli

Ceroni D., Kampouroglou G., Anderson R., Salvo D, Osteoarticular infections in young children: what has changed over the last years 2014

Chirugia nell’osteomielite acuta ematogena

• Mancata risposta a terapia antibiotica

• Incisione e drenaggio in caso di:

1. ascesso nell’osso

2. a livello subperiostale

3. nei tessuti molli

4. patogeni piogenici (MRSA)

Permette di rimuovere osso non vitale

Debridement dei tessuti molli coinvolti

Ridurre carica batterica

Osteomielite subacuta ematogena

Diagnosi differenziale

• Osteomielite acuta trattata in maniera inadeguata

• Osteomielite cronica multifocale ricorrente

• SAPHO(Sinovite, Acne, Pustolosi palmo-plantare, Iperostosi ed

Osteite)

• Osteomielite tubercolare

Osteomielite subacuta ematogena

Infantile

• 6 mesi-4 aa

• Kingella Kingae : 90%

• Risposta clinica e biologica

scarsa o moderata

• Diagnosi tardiva

Giovanile

• Età maggiore dei 4 aa

• S. Aureus

Chirurgia osteomielite subacuta ematogena: diversi approcci

• Currettage, biopsia ed esame colturale seguiti da terapia antibiotica

• Chirurgia solo per lesioni “ a g g r e s s i v e ”

Yagupsky P 2004, Ceroni D 2010

Gray 1980 , Green 1981

Follow up a 1 aa

Follow up 6 mesi

Fattori predittivi negativi (acuta e subacuta)

• Diagnosi tardiva

• Età neonatale

• Infezione dell’anca

• Infezione da MRSA

• Inizio terapia antibiotica mirata con

un ritardo di 3 giorni

Complicanze

• Incidenza 29%

• Necrosi asettica delle epifisi

• Dismetria degli arti

• Deviazione assiale

• Fratture patologiche:

più frequenti nelle infezioni da MRSA

Sukswai P., Kovitvanitcha D., Thumkunanon V. et al, Acute hematogenous osteomyelitis and septic arthritis in children: clinical charateristics and outcome study. J Med Assoc Thai 2011; 94 ( Suppl 3): S209-S216

Osteomielite cronica

• Necessario trattamento

chirurgico per

rimuovere “ sarcofago”

• Bonifica tessuti molli

coinvolti

• Prelievo per esami

colturali

Pz. S. Down Grave cardiopatia Dolore anteriore di ginocchio

Bonifica tessuti molli +

curettage osseo

Artrite settica

• Picco di incidenza nella prima decade

• Anca e ginocchio prevalentemente coinvolti

• La presentazione clinica varia a seconda dell’età:

1 Neonati ed infanti: stato settico, febbre presente o meno, cianosi durante allattamento, arto extraruotato, abdotto, flesso ( pseudo-paralisi)

2 Bambini: irritabilità, scarso appetito, zoppia, dolore anche riferito al ginocchio

Diagnosi differenziale

• Sinovite transitoria dell’anca

• Ascesso dello psoas

• Legg-Calvè-Perthes

• Leucemia

• Artrite idiopatica giovanile

• Discite (no deambulaz)

• Osteomielite

• La risposta dei polimorfonucleati

• Rilascio degli enzimi proteolitici

• Degradazione della cartilagine articolare

(già 8 ore dopo l’inizio dell’infezione)

• Distruzione permanente della cartilagine

articolare e dell’osso subcondrale in meno

di 3 giorni

• Aggressività in relazione all’agente

patogeno

Patogenesi del danno articolare

Ecografia

Radiografia

Artrite settica: In PS

A completamento delle indagini…

RMN:

escludere coinvolgimento osseo

Scarso outcome

• Neonati

• Ritardo nell’inizio del

trattamento maggiore di 4

giorni

• Infezione S. Aureus

• Osteomielite femore

prossimale concomitante

Per migliorare la prognosi

• Diagnosi rapida

• Terapia antibiotica aggressiva

• Lavaggio articolare:

1 Abbassare carica batterica

2 Rimuovere i fattori responsabili dell’attivazione della risposta infiammatoria

Quale chirurgia

• Agoaspirato eco-guidato

• Lavaggio artroscopico (anca)

• Lavaggio per via artrotomica ancora considerato gold-standard

Se non trattata

• Necrosi testa femorale

• Lussazione testa femorale

Complicanze

• Condrolisi

• Osteoporosi

• Iperaccrescimento

gran trocantere

• Infezione secondaria

• Deformità arto inferiore: lussazione, necrosi testa, chiusura epifisi

Cosa ci guida nella durata della terapia antibiotica e

nell’eventualità di un “second look”?

• Risposta clinica: febbre, dolore e movimento

dell’arto interessato

• Monitoraggio indici di flogosi

Artrite settica

Osteoartrite settica

• Estremità prossimale femore

• Omero prossimale

• Tibia prossimale

• Perone distale

Più facile passaggio subperiostale dell’infezione nello spazio articolare

Sino ai 18 mesi l’epifisi è vascolarizzata da vasi che attraversano

la cartilagine di coniugazione:

maggior rischio di artrite settica associata ad osteomielite

Trueta j, Morgan Jdthe vascular contribution to osteogenesis Studies by injection method J Bone Joint Surg Br 1960; 42-B 97-109

R L

Trattamento chirurgico dell’osteoartrite

• Non solo curettage osso coinvolto

• Lavaggio articolare: procedura

più importante per abbassare

la risposta immunitaria

responsabile del danno

articolare

Osteomielite tubercolare • Incidenza 1-15/100000/anno (in aumento)

• Lesioni vertebrali le più frequenti

• Altre localizzazioni: anca, ginocchio, caviglia

e piede

• Presentazione: subacuta con risposta clinica

e biologica all’infezione scarsa o moderata

• Diagnosi differenziale: osteomielite

subacuta

• Anamnesi familiare positiva

• Spesso No TBC polmonare

Newton SM, Brent AJ, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B, Paediatric tubercolosis The lancet infectious diseases 2008;8:498-510 Watts HG, LifesoRM Tubercolosis of bones and joints J Bone Joint Surg 1996; 78: 288-98

2013: 2 pediatrici ed 1 adulto extracomunitari

Osteomielite cronica multifocale ricorrente

• Diagnosi di esclusione

• Rara

• Malattia dell’osso infiammatoria non

piogenica

• Ipotesi patogenetiche:

1. genetica

2. infettiva

3. autoimmune

Osteomielite cronica multifocale ricorrente

Localizzazione: • Ossa lunghe tubulari

• Clavicola

• Rachide e pelvi

Diagnosi di esclusione

Diagnosi differenziale:

• Osteomielite acuta

• Neoplasia

• Granuloma eosinofilo

• Osteoblastoma

• Osteoma osteoide

• Artrite idiopatica giovanile in forma atipica

Criteri diagnostici: osteomielite multifocale ricorrente

King et al. (1987)

• Multifocale, 2 o + lesioni diagnosticate con rx e/o clinica

• Decorso maggiore di 6 mesi con lesioni in diversi stadi di malattia

• Mancata risposta a terapia antibiotica prolungata per 1 mese

Manson et al (1989)

• Conferma radiologica di 2 lesioni

• Evidenza radiografica e Tc di osteomielite

• Mancata risposta a terapia antibiotica prolungata per 1 mese

• Mancata identificazione agente patogeno

Diagnostica

• Radiografia

• RMN: alta sensitività, T2 alto segnale, T1 basso segnale

• Scintigrafia ossea: diagnosi , identifica lesioni silenti

• Biopsia: lesioni precoci: infiltrato infiammatorio acuto e cronico,

polimorfonucleati

Lesioni tardive: necrosi, fibrosi, apposizione di nuovo osso

Complicanze

• Sclerosi ossea

• Fusione precoce delle cartilagini di

accrescimento

• Deformità ossa lunghe

• Cifosi

• Vertebra plana

K Deogaonkar, A. Ghandour, A.Jones et al Chronic recurrent multifocal osteomyelitis presenting as acute scoliosis: a case report and review of literature Eur Spine J 2008; 17: S248-S252

Scintigrafia: mostra lesione silente alla caviglia, conferma coinvolgimento vertebre dorsali

Gesso - corsetto termomodellato???

All’esordio coxalgia acuta

Caso clinico 2

Scintigrafia: mostra lesioni silenti ginocchio e caviglia

Controllo RMN dopo 3 mesi

Follow-up a 6 mesi: lesioni in stadi differenti

Follow up a 12 mesi: clinicamente asintomatico

In conclusione…

• Curettage dell’osso

• lavaggio articolare

• drenaggio ascesso

possono velocizzare il processo di guarigione dell’infezione

Grazie