tcc: osteomielite aguda na infância

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA DEPARTAME NTO DE CIÊNCIAS NATURAIS MEDICINA RODRIGO ARAÚJO PEREIRA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS NATURAIS CURSO DE MEDICINA OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA: Revisão de Literatura

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Page 1: TCC: Osteomielite aguda na infância

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO SUDOESTE DA BAHIA

DEPARTAME

NTO DE CIÊNCIAS NATURAIS

MEDICINA

RODRIGO ARAÚJO PEREIRA

OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA:

Revisão de Literatura

DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS NATURAIS

CURSO DE MEDICINA

OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA:

Revisão de Literatura

Page 2: TCC: Osteomielite aguda na infância

Vitória da Conquista-Ba

2015

Vitória da Conquista-Ba

2015

Contra capa full

RODRIGO ARAÚJO PEREIRA

OSTEOMIELITE AGUDA NA INFÂNCIA:

Revisão de Literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia - UESB como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Medicina. Orientador(a) : Profa. Dra. Simone Andrade Teixeira

Page 3: TCC: Osteomielite aguda na infância

PEREIRA, Rodrigo Araújo. Osteomielite Aguda na Infância: revisão de literatura.

2015. 30 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso de Medicina, Universidade

Estadual do Sudoeste da Bahia, Vitória da Conquista-Ba, 2015.

RESUMO

Este trabalho visa fazer uma revisão de literatura sobre a osteomielite aguda na

infância, sistematizar conhecimentos e revisar a correta e atual conduta terapêutica

a ser seguida. A osteomielite aguda na infância compreende uma infecção óssea,

mais prevalente nos ossos longos como Tíbia e Fêmur, e possui como principal

etiologia a bacteriana principalmente causada por: Staphylococcus aureus. A

osteomielite ainda se relaciona com fatores de risco como: imunossupressão;

diabetes, desnutrição, e condições patológicas prévias, por exemplo, a anemia

falciforme. A história natural da doença geralmente se relaciona ou a um trauma

recente, ou a um episódio infecioso em qualquer parte do corpo. As manifestações

clínicas mais comuns são: dor, edema, febre, pseudoparalisia, comprometimento

articular. Exames de imagem como radiografias ou ressonâncias magnéticas podem

ajudar no diagnóstico. A punção com agulha fina e imprescindível. E após o

diagnóstico, a terapêutica antibiótica precoce e adequada deve ser adotada, a fim de

evitar comprometimentos do crescimento infantil.

Palavras Chaves: Osteomielite. Aguda. Infância. Revisão. Literatura.

Page 4: TCC: Osteomielite aguda na infância

PEREIRA, Rodrigo Araujo. Acute osteomyelitis in Childhood: literature review.

2015. 30 leaves. Work Medicine Completion of course, State University of Southwest

Bahia, Vitoria da Conquista, Bahia, in 2015.

ABSTRACT

This work aims to make a literature review on acute osteomyelitis in children,

systematizing knowledge and review the correct and current therapeutic procedures

to be followed. Acute osteomyelitis in childhood comprises a bone infection, more

prevalent in long bones like femur and tibia, and has as main cause bacterial mainly

caused by Staphylococcus aureus. Osteomyelitis further relates to risk factors as

immunosuppression; diabetes, malnutrition, and prior pathological conditions, such

as sickle cell anemia. The natural history of the disease or generally relates to a

recent trauma, an infectious episode or anywhere in the body. The most common

clinical manifestations are pain, swelling, fever, pseudoparalysis, joint involvement.

Imaging tests such as x-rays or magnetic resonance can help in the diagnosis.

Puncture with fine needle essential. And after diagnosis, early and appropriate

antibiotic therapy should be adopted in order to avoid impairment of child growth.

Key words: Osteomyelitis. Acute. Childhood. Review. Literature.

Page 5: TCC: Osteomielite aguda na infância

Lista de Figuras

Figura 1= Radiografia simples, paciente com osteomielite pélvica do osso ilíaco....20

Figura 2= Ressonância Magnética, paciente com osteomielite do colo femoral........21

Figura 3= Cintilografia óssea, paciente com osteomielite localizada no fêmur.........22

Page 6: TCC: Osteomielite aguda na infância

Lista de Tabelas

Tabela 1 = Classificação das Osteomielites segundo Waldvogel..............................14

Tabela 2= Classificação das Osteomielites segundo Cierny e Mader.......................15

.

Page 7: TCC: Osteomielite aguda na infância

Lista de Siglas

AMA= American Medical Association

JAMA= Journal of American Medical Association

JAMA Pediatric = Journal of American Medical Association Pediatric

PCR= Proteína C-Reativa

PH= Potencial de Hidrogenação

RM= Ressonância Magnética

S.aureus= Staphylococcus aureus

SCIELO= Scientific Electronic Library Online

TC= Tomografia Computadorizada

VHS= Velocidade de Hemossedimentação

Page 8: TCC: Osteomielite aguda na infância

SUMÁRIO

1.INTRODUÇÃO..........................................................................................................8

2.DEFINIÇÃO...............................................................................................................9

2.1 Considerações iniciais e Metodologia....................................................................9

2.2 Epidemiologia......................................................................................................10

2.3 Ossos mais afetados............................................................................................10

2.4 Etiologia................................................................................................................11

2.5 Patogenia.............................................................................................................12

2.6 Classificações.......................................................................................................13

2.7 Manifestações Clínicas.........................................................................................16

2.8Diagnóstico e diagnóstico diferencial...............................................................17

2.8.1 Exames complementares laboratoriais.............................................................18

2.8.2 Radiografias......................................................................................................19

2.8.3 Tomografias Computadorizadas.......................................................................20

2.8.4 Ressonância Magnética....................................................................................21

2.8.5 Cintilografia........................................................................................................22

2.8.6 Abordagem cirúrgica e Biópsia..........................................................................23

2.9 Tratamento..........................................................................................................23

2.99.2 Prognóstico......................................................................................................27

3. CONCLUSÃO........................................................................................................28

REFERÊNCIAS..........................................................................................................29

Page 9: TCC: Osteomielite aguda na infância

8

1 INTRODUÇÃO

Este trabalho tem como objetivo realizar revisão bibliográfica da

Osteomielite aguda na Infância, realizando uma comparação e associação da

literatura médica estabelecida em livros textos relacionados; (pediatria, medicina

interna, etc), com os últimos avanços na terapêutica publicados em fontes de

renome nacional e internacional como: JAMA, Scielo, New England Journal of

Medicine.

A Osteomielite aguda na Infância é uma doença infecciosa que acomete

a região óssea, principalmente os ossos longos, e tem como etiologia na maioria das

vezes a bacteriana, sendo a bactéria Staphylococcus aureus a mais comum em

todas as faixas etárias (neonatos, lactentes novos, lactentes mais velhos, pré-

escolar, escolar e adolescente). A osteomielite na infância tem como principais

complicações a perda de mobilidade do membro acometido, bem como a

possibilidade de afetar a placa de crescimento da criança, gerando déficits de altura

a médio/longo prazo. A suspeição clínica precoce e o diagnóstico contribuem para o

inicio mais rápido da terapia antibiótica, levando a uma maior taxa de sucesso da

terapêutica.

Page 10: TCC: Osteomielite aguda na infância

9

Osteomielite Aguda na Infância: Revisão de Literatura

2.0 Definição:

A Osteomielite pode ser caracterizada como infecção do osso medular

com extensão para o osso cortical. Em geral os membros inferiores são afetados

com mais frequência. (SONDHEIMER et al, 2009)

2.1 Considerações iniciais e Metodologia

Este trabalho de revisão foi realizado com base na literatura médica de

referência das áreas afins (pediatria-ortopedia); livros textos, bem como, com revisão

de artigos atuais e/ou de importância científica (que repercutiram, sendo em geral

citados por outros artigos) em sites especializados como: o da JAMA, Scielo, New

England Journal of Medicine.

Definida como uma infecção óssea, a osteomielite pode ser originada de

vários agentes causais tais como: bactérias, fungos e vírus, (LONGO et al, 2013).

Os agentes mais comuns e descritos na literatura médica consistem em bactérias.

Sendo o Staphylococcus aureus o organismo infectante mais comum em todos os

grupos etários, incluindo recém-nascidos. (KLIEGMAN et al, 2009)

Embora tenha uma baixa prevalência algo em torno de 0,14-100

pacientes, (López, 2010). A osteomielite tem como principal problema associado o

risco de gerar incapacidade na criança, devido à possibilidade de comprometimento

da fise de crescimento. (KLIEGMAN et al, 2009)

Existem vários fatores que se associam a ocorrência da doença, tais

como: desnutrição, doença falciforme, estado imunológico, sexo, etc. (LÓPEZ, et al,

2010).

Sobre a organização e classificação da doença:

“As primeiras classificações bem aceitas em Osteomielite, que organizaram a doença por cronologia: agudo ou crônico, ou mesmo mecanismos de entrada dos patógenos como hematogênicos ou contiguidade foram a de Cierny e Mader, e Lee e Waldovgel.” (LONGO et al, pg1071, 2013).

Page 11: TCC: Osteomielite aguda na infância

10

Após realização do diagnóstico clínico, vamos direcionar para o

laboratorial, através dos resultados entre outros, das culturas, que guiarão a partir

daí uma antibioticoterapia mais especifica para o patógeno, substituindo então a

terapia empírica inicial.

Cabe lembrar que a taxa de dias de hospitalização é elevada variando em

média de 42,5 até mais ou menos 20,7 dias. (LÓPEZ, et al, 2010)

2.2 Epidemiologia

A osteomielite tem clara associação com sexo masculino, principalmente

com picos aos dois anos, e aos 9 anos, no caso da osteomielite hematogênica.

(SBOT, et al, 2007)

A maioria das infecções vai ter sua origem via hematogênica, e existe

também a associação clara com traumas como eventos predecessores em 30% dos

casos. (KLIEGMAN et al, 2009)

Existe ainda uma proporção de prevalência meninos e meninas, 2:1, o

que pode ser associada em parte ao comportamento dos meninos que predispõe a

uma chance maior de eventos traumáticos. (KLIEGMAN et al, 2009)).

Curiosamente a incidência anual nas últimas décadas, não sofreu

mudanças, variando de 1:5.000 a 1:10.000 crianças.(PUCCINI et al, 2012)

Existem ainda fatores bastante associados fortemente a osteomielite,

como imunossupressão de uma forma geral: desnutrição, diabetes. Idade, doenças

de base. (LÓPEZ, et al, 2010).

Não existe clara associação da doença com etnia, porém a osteomielite

ocorre com mais frequência em pacientes com anemia falciforme. (KLIEGMAN et al,

2009) Podemos então a partir daí tentar uma associação indireta já que a anemia

falciforme ocorre mais em pacientes afrodescendentes.

Além disso, há uma associação com as cirurgias ortopédicas e o risco

maior de contrair a doença. (LONGO et al, 2013). Podemos entender mesmo como

mais uma complicação da cirurgia, do que um fator de risco.

2.3 Ossos mais Afetados

Page 12: TCC: Osteomielite aguda na infância

11

A literatura médica é unânime neste aspecto concordando que a

osteomielite possui maior prevalência nos ossos longos, sendo o fêmur e a Tíbia os

principais envolvidos. Juntos correspondem a quase metade dos casos. Já os ossos

da extremidade superior juntos correspondem a 25 % dos casos. Ossos planos são

menos afetados. (KLIEGMAN et al, 2009)

Em um estudo realizado durante 10 anos com esta doença, em um

Hospital infantil os achados dos focos da infecção foram: fêmur 37,5 %, tíbia 23 %,

calcâneo 6,9 %, quadril 6,94%, outros lugares 25%.(López, 2010).

2.4 Etiologia

Após o advento da imunização contra Haemophilus influenzae do tipo B,

no inicio dos anos 90, houve mudança nos principais agentes etiológicos. (SBOT et

al , 2007)

Sem dúvidas atualmente a bactéria mais comumente associada é a

Staphylococcus aureus, e todo tratamento empírico inicial deve cobrir esta bactéria.

(PUCCINI et al, 2012).

O Staphylococcus aureus é o mais comum microrganismo presente em

todos os grupos etários, incluindo recém-nascidos. Nos neonatos também estão

presentes Estreptococo do grupo B e bacilos gram-negativos (Escherichia coli.

(KLIEGMAN et al, 2009)

Países com recursos médicos limitados ou escassos podem ainda

apresentar como fator etológico o Mycobacterium Tuberculosis. Além disso, outras

espécies de Mycobacterium como M.Marinum e M.Chelonei podem estar envolvidos.

(LONGO et al, 2013)

Após 6 anos, a maioria dos casos é causado por S.aureus, Estreptococos

ou Pseudomonas aeruginosa. Os casos de Pseudomonas se relacionam com feridas

puntiformes nos pés com inoculação direta do patógeno. (KLIEGMAN et al, 2009)

Embora não seja os microrganismos predominantes, entre os fungos os

principais causadores são Candida, Coccidioides, Histoplasma e Aspergillus.

(LONGO et al, 2013).

Page 13: TCC: Osteomielite aguda na infância

12

Pacientes portadores de anemia falciforme o principal agente causal é a

Salmonella sp, além do S.aureus. A incidência de Salmonella sp em portadores de

anemia falciforme pode chegar a 80 % dos casos de osteomielite neste grupo.

(SBOT et al, 2007)

Caso a criança não seja vacinada, aumenta-se a possibilidade de

infecção por Haemophilus, na faixa etária de até dois anos. (SBOT et al , 2007)

A etiologia bacteriana é confirmada em cerca de 75% dos casos.

(KLIEGMAN et al, 2009)

2.5 Patogenia

A patogenia inicialmente pode ser explicada: quando o agente vindo de

um foco infeccioso primário, pela via hematogênica, atinge o osso. Ou segundo,

através de um trauma, com inoculação direta no osso acometido. (FERNANDES,

2001)

No local da infecção é gerado o exsudato inflamatório, é gerado também

secreção de enzimas proteolíticas, radicais de oxigênio, tóxicos e citocinas,

resultando em diminuição de ph, osteólise e destruição tecidual. (KLIEGMAN et al,

2009)

Ainda sobre a patogênese podemos afirmar:

“Infecção normalmente tem início na metáfise dos ossos longos, pela particularidade da irrigação dos ossos longos em crescimento, devido a esta área ser ricamente vascularizada com numerosas zonas alteradas pela infecção, anastomoses e por isso um fluxo sanguíneo mais lento proporciona as condições para a sedimentação do êmbolo séptico e

que produz as condições ideais para o crescimento bacteriano.”

(FERNANDES, pg 6-7, 2001)

As bactérias envolvidas na osteomielite perpetuam-se através da

elaboração de toxinas que danificam ainda mais os tecidos.. (KLIEGMAN et al,

2009)

Sobre os casos pós-traumáticos, temos ainda que:

“Nos casos de uma infecção exógena, a deposição dos organismos é feita normalmente diretamente sobre o córtex ósseo. Por ter havido uma destruição dos tecidos circunvizinhos ao osso exposto, existe

Page 14: TCC: Osteomielite aguda na infância

13

uma perda da vascularização na zona o que leva a necrose óssea e que favorece a infecção por qualquer microrganismo aí depositado”

(FERNANDES, pg 7-8, 2001)

Os fatores intrínsecos que determinam a destruição óssea ainda não

estão claros, porém o que sabe é que varia de cepa para cepa. (KLIEGMAN et al,

2009)

Fatores pessoais como diabetes podem contribuir para o desenvolvimento

de osteomielite, por: comprometimento da imunidade, hiperglicemia, perda de

sensibilidade, doenças vasculares e insuficiência renal. (LONGO et al, 2013).

2.6 Classificações

Existem diversas classificações para Osteomielite, desenvolvidas ao

longo do tempo, vamos nos restringir as mais importantes, sendo estas escolhidas

através da frequência que é citada em literatura afim, e artigos de uma forma geral.

Bem como sua aplicabilidade tanto no manejo do paciente, quanto no entendimento

do assunto.

Algumas classificações levam em conta mais predominantemente fatores

tais como: mecanismo de infecção óssea, e tempo de infecção como a classificação

de Waldovgel, descrita em 1970. Outras levam em conta de uma forma mais objetiva

o estagio anatômico da infecção, e situação do hospedeiro da doença em questão,

esta sendo a classificação de Cierny e Mader, descrita 1985.

Alguns autores preferem apenas dividir as infecções como endógenas

(osteomielites hematogênicas), e as infecções exógenas (pós-traumáticas e/ou

operatórias). (FERNANDES, 2001)

Vamos iniciar apresentando a classificação de Waldogel, que por sua

forma de dividir os mecanismos de infecção nos oferece uma boa visão do assunto

em questão:

Page 15: TCC: Osteomielite aguda na infância

14

Segundo a classificação de Waldovgel, inicialmente pelo mecanismo de

ação; a hematogênica seria secundária ao transporte bacteriano pelo sangue. Seria

também a maioria dos casos. Isto concorda com o que vimo até aqui, no item

epidemiologia.

Há a infecção por contiguidade seria a que chamamos de osteomielite

pós-traumática, ou decorrente de implante de próteses. O agente causal seria

inoculado diretamente na região óssea, na hora do trauma. Importante lembrar-se

das fraturas ósseas expostas.

No mecanismo de ação associada à insuficiência vascular a classificação

de Waldovgel, lembra-se de um importante aspecto da doença que é os fatores de

riscos, entre eles é descrito o diabetes, a hanseníase e a insuficiência vascular

periférica. Entendendo fatores como, por exemplo, a diabetes, como uma importante

doença que se associa a imunossupressão do paciente, aumentando assim o seu

risco de contrair e desenvolver uma infecção óssea.

Importante perceber que na classificação de Waldovgel o tempo de

infecção se refere aos episódios, de forma que uma osteomielite aguda seria uma

osteomielite nos seus episódios iniciais, inclusive com a formação dos derivados

inflamatórios, chamado por ele de “pus”. E uma osteomielite crônica seria uma

Page 16: TCC: Osteomielite aguda na infância

15

recidiva de casos agudos, já com grandes áreas de isquemia e necrose, ou seja,

presentes complicações tardias.

Este trabalho se propõe a dissertar sobre a osteomielite aguda na

infância, então por até aqui definido como episódios iniciais da doença.

Lembrando que algumas bactérias podem sobreviver à captação para

vacúolos fagocíticos e ficar numa espécie de hibernação, o que faz com que o

S.aureus cause infecção anos depois, nos locais de lesão antigos. (LONGO et al,

2013)

Segundo classificação de Cierny e Mader, publicada em 1985, um

aspecto fundamental na osteomielite deveria ser considerada, o estágio anatômico

da infecção. Este estágio varia de infecções restritas a medula óssea, passa pela

restrita a cortical óssea e após o estágio de localizada, ou seja, com margens bem

definidas. Finalmente chegaria ao estágio 4 com infecção difusa no osso, com

presença de instabilidade.

Page 17: TCC: Osteomielite aguda na infância

16

O segundo aspecto considerado seria a situação do hospedeiro da

doença, que poderia estar comprometido por uma série de fatores descrita na

classificação. Um hospedeiro normal seria aqueles sem nenhuma comorbidade além

da doença ou infecção de base. E no outro extremo estaria o hospedeiro com

condições clinicas precária, onde o tratamento cirúrgico representaria um dano ainda

maior.

O interessante na classificação do hospedeiro de Cierny e Mader, é que o

estado nutricional, imunológico do paciente é reconhecido, como determinante na

evolução da doença. Por exemplo, um paciente desnutrido já entra como um

paciente com comprometimento sistêmico, e deve ser olhado e acompanhado com

cautela.

2.7 Manifestações Clínicas

Os sinais e sintomas vão depender da idade do paciente e inicialmente

são sutis. (KLIEGMAN et al, 2009)

As manifestações clínicas mais prevalentes são: febre, irritabilidade,

pseudoparalisia, rubor local, dor. (SONDHEIMER et al, 2009)

Sobre as manifestações em neonatos e lactentes:

“Em neonatos podem manifestar a pseudoparalisia ou dor com o movimento da extremidade... Lactentes mais velhos e crianças apresentam maior probabilidade de ter febre, dor e sinais localizados como edema, eritema e

calor.”

(KLIEGMAN et al,pg 2848, 2009)

A maioria dos pacientes com osteomielite hematogênica ira apresentar

febre (acima de 37,5º C) e a perda de função do membro ocorrendo tanto em

crianças pequenas quanto recém-nascidas. (SBOT et al , 2007)

Importante procurar possíveis mecanismos que expliquem esta suposta

infecção/inflamação, pois teremos dor, calor e rubor, o clássico da inflamação,

adicionado à febre, o que nos faz pensar em infecção. Ainda mais se for localizados

indícios de traumatismo local (osteomielite por contiguidade), ou mesmo foco de

infecção em outro lugar do corpo. (osteomielite hematogênica)

Page 18: TCC: Osteomielite aguda na infância

17

A sensibilidade local está presente em 79% dos casos, edema local em

72% e febre em 57%. (SBOT et al , 2007)

Em geral apenas um sítio osséo é acometido. Vários ossos estão

infectados em menos de 10 % dos casos. Exceção em neonatos onde 2 ou mais

ossos estão envolvidos em quase metade dos casos. (KLIEGMAN et al, 2009)

A sintomatologia da osteomielite, embora bem conhecida, não é

específica e varia conforme a idade, em virtude da disseminação local da infecção, a

qual pode atingir até mesmo a articulação adjacente em recém-nascidos. (PUCCINI

et al, 2012).

Esta característica da osteomielite requer além da suspeição clínica

outros dados laboratoriais para se realizar o diagnóstico, discutidos no próximo item.

2.8 Diagnóstico e diagnóstico diferencial

O diagnóstico depende da suspeita clínica e, quando é feito em momento

oportuno e se estabelece a terapia adequada, a maioria dos pacientes evolui bem,

com taxa de complicação em torno de 5% e mortalidade próxima a zero. (PUCCINI

et al, 2012).

Como outras doenças a anamnese e exame físico completo são à base

da avaliação para a osteomielite. Padrão que levanta suspeita consiste em dor,

inchaço local, principalmente após cirurgia ou lesão. (LONGO et al, 2013). Ainda

acrescentamos a estes elementos, a febre, como um importante aspecto a ser

observado.

O diagnóstico de osteomielite aguda, dentro das primeiras semanas de

ínicio é importante para evitar complicações posteriores, e é algo relativamente fácil.

O grande perigo é a sintomatologia se arrastar e se tornar crônica. (LONGO et al,

2013).

Uma hemocultura deve ser realizada em todos os casos suspeitos. A

aspiração para Gram e cultura, permanece como técnica diagnóstica definitiva e

fornece espécime ideal de cultura para confirmar o diagnóstico. (KLIEGMAN et al,

2009)

A biópsia é ainda mais confiável que a aspiração com agulha e fornece

Page 19: TCC: Osteomielite aguda na infância

18

ainda tecido para exames de patologia. (LONGO et al, 2013)

Observar também a existência de possíveis focos infecciosos como

furúnculos, abscessos, celulite. Avaliar também fatores predisponentes como

neuropatia, doença arterial, insuficiência venosa e traumatismo crônico. (LONGO et

al, 2013)

O diagnóstico diferencial da osteomielite inclui trauma; acidental ou não.

Crianças com leucemia comumente tem dor óssea ou articular como um sintoma

precoce. (KLIEGMAN et al, 2009)

Importante fazer um diferencial com distúrbios que podem simular ou

acompanhar a osteomielite como: artrite, gota, isquemia, cirurgia recente. (LONGO

et al, 2013)

Além da história clínica, do exame físico, e do resultado das culturas,

outros exames podem dar suporte ao diagnóstico e acompanhamento da evolução

da doença, tais como da parte laboratorial: Hemograma completo, velocidade de

hemossedimentação, medida de proteína C-Reativa.

Exames de imagem também são bastante úteis e essenciais para

documentar a doença, eles que ajudam na localização e determinação da extensão

da doença, são eles: Radiografia simples, Tomografia computadorizada,

Ressonância magnética, e Cintilografia.

Os principais achados laboratoriais e de imagens mais serão descritos

nos subitens a seguir.

2.8.1 Exames Complementares laboratoriais

Exames como hemograma completo, velocidade de hemossedimentação

(VHS) e proteína C-reativa(PCR) são bastantes sensíveis para infecções ósseas,

mas não são específicos. (KLIEGMAN et al, 2009).

Sobre as alterações precoces a nível laboratorial:

“Os níveis de proteína C-reativa (PC-R) elevam-se entre 6 a 8 horas de lesão tissular e, por isso, têm maior importância no diagnóstico de

Page 20: TCC: Osteomielite aguda na infância

19

osteomielite aguda, atingindo níveis mais elevados em pacientes que

apresentam associação com artrite séptica.” (SBOT et al ,pg 04, 2007)

A leucocitose pode ser observada na infecção aguda, menos provável da

crônica. (LONGO et al, 2013). Importante registrar que o leucograma e o VHS,

podem estar normalizados nos primeiros dias da infecção, o que não exclui o

diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009)

A nível laboratorial temos ainda: a velocidade de hemossedimentação

VHS, que serve como indicador a respostas de Staphylococcus aureus, mas não é

tão útil para infecções por Gram negativos. (LONGO et al, 2013)

O VHS e o PCR podem ser monitorados para avaliar a resposta à terapia

ou identificação de complicações. (KLIEGMAN et al, 2009)

Os níveis de PC-R após o tratamento correto encontram-se normalizados

aos nove dias de evolução e a VHS com 29 dias. Estes são alguns parâmetros úteis

para acompanhar a evolução da doença. (SBOT et al, 2007)

2.8.2 Radiografias

A radiografia simples é apresentada de forma quase unanime como

exame de imagem inicial de escolha, em casos de suspeita osteomielite, motivos

como: baixo custo, disponibilidade e possibilidade de realizar localização do

comprometimento ósseo, contribuem para isso.

A radiografia simples é a primeira etapa na investigação por métodos de

imagem em osteomielite, porque pode sugerir o diagnóstico correto, excluir outras

doenças ou fornecer indícios para outras condições patológicas. (SBOT et al, 2007)

Em torno do 3º dia do início da infecção poder-se-á notar um edema dos

tecidos moles, mais comumente as alterações radiológicas aparecerão a partir da 2º

semana (lises ósseas e periósteo levantado). (FERNANDES, 2001)

A radiografia simples, é um exame barato e que evidencia várias

características da doença, indica: perda óssea, sequestros, elevação periosteal,

além disso, sombreamento em torno dos corpos estranhos são marcas registradas.

(LONGO et al, 2013).

Alterações líticas são vistas após destruição de 30 a 50 % da matriz

Page 21: TCC: Osteomielite aguda na infância

20

óssea. Os ossos longos tubulares não demonstram alterações líticas por 7-14 dias

após ínicio da infecção. Ossos planos e irregulares podem levar mais tempo.

(KLIEGMAN et al, 2009)

Figura 1: Osteomielite pélvica do osso ilíaco esquerdo em uma menina de 12 anos de idade com dor na região do quadril esquerdo por 1- 2 semanas. Radiografia frontal da pelve demonstra leve desmineralização da porção acetabular do osso ilíaco adjacente À cartilagem trirradiada. Observa-se uma sutil reação periosteal (seta), ao longo da margem da incisura isquiática.

Fonte: KLIEGMAN et al, 2009, p 2050

2.8.3 Tomografias computadorizadas (TC)

Exames de imagens adicionais podem ser requisitados, temos a TC, que

serve para delinear mais claramente o osso que a radiografia padrão. (LONGO et

al, 2013).

As tomografias computadorizadas são de grande valia na detecção da

osteomielite e sua localização. Ela serve para detectar sequestros, que são

fragmentos de osso denso, dentro de uma área de destruição óssea localizada.

(SUTTON et al, 2003)

Page 22: TCC: Osteomielite aguda na infância

21

A TC pode demonstrar anormalidades ósseas e de tecidos moles, sendo

ideal para detectar presença de gás nos tecidos moles. (KLIEGMAN et al, 2009)

2.8.4 Ressonância Magnética (RM)

A RM é a melhor técnica radiológica para identificar abscessos e para

diferenciar entre infecção óssea e a de tecidos moles. (KLIEGMAN et al, 2009)

A RM fornece imagens de alta qualidade do tecido mole e pode ser

essencial, por exemplo, em um abscesso epidural relacionado à osteomielite

vertebral. (LONGO et al, 2013).

No caso de osteomielite de coluna vertebral, a RM pode apresentar os

achados: destruição cortical é observada em T1, ponderada e nas sequências STIR,

medula em T2, e partes moles bem demostradas maneira geral. (SUTTON et al,

2003)

Na osteomielite aguda, os detritos purulentos e edema aparecem escuros

com diminuição da intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1, com o

tecido adiposo aparecendo claro. O oposto é visto em T2. (KLIEGMAN et al, 2009)

Figura 2. O exame pela RM mostra grosseira alteração de sinal, no colo femoral e no grande

trocânter afetado com a substituição do sinal da medula óssea brilhante e normal na imagem em T1

ponderado. São demonstradas reações corticais e uma periostite.

Fonte: SUTTON et al, 2003, pg 45

Page 23: TCC: Osteomielite aguda na infância

22

2.8.5 Cintilografia

A cintilografia óssea com tecnécio 99m difosfato é útil em localizar a área

de envolvimento, especialmente localizações de difícil acesso clínico, como a coluna

vertebral, e pelve. (SBOT et al, 2007)

Ao se utilizar a cintilografia, o diagnóstico de osteomielite pode ser

confirmado em até 48h após o aparecimento da doença, mesmo que os sinais

clínicos sejam duvidosos. (SUTTON et al, 2003) Esta é uma das grandes vantagens

da cintilografia a precocidade da detecção da doença via imagem, que vai resultar

em uma antibioticoterapia mais precoce, minimizando a chance do paciente adquirir

alguma complicação.

A cintilografia óssea é valiosa nas suspeitas de osteomielite,

especialmente se existir vários focos. O difosfato de metileno tecnécio é o agente de

escolha preferido para as cintilografias ósseas (cintilografia óssea trifásica).

(KLIEGMAN et al, 2009)

As técnicas comuns envolvem o uso de fosfonato rotulado com tecnécio

99m e compostos de fosfato. (SUTTON et al, 2003)

A osteomielite causa aumento da vascularização inflamação e aumento

da atividade osteoblástica, resultando no acúmulo Tc99m. (KLIEGMAN et al, 2009)

Figura 3. A cintilografia óssea por radionuclídeo mostra grosseiro aumento de captação local.

Fonte: SUTTON et al, 2003, pg 45

Page 24: TCC: Osteomielite aguda na infância

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São obtidos pela cintilografia na osteomielite dois conjuntos de imagens:

“1.Uma imagem do “depósito de sangue” da área dolorida imediatamente após a injeção. Essa mostra o aumento da radioatividade local, se positiva nas áreas de aumento do fluxo sanguíneo.2. Imagens tardias do esqueleto, com 3-4 horas. Nessa ocasião, o radionuclídeo já foi absorvido pelo cristal ósseo. Isso mostra uma imagem óssea com acentuação local nas áreas de aumento do fluxo sanguíneo e de renovação óssea. Isso também diferencia a osteomielite da celulite.” (SUTTON et al,pg 44, 2003)

A sensibilidade em neonatos é baixa, pois existe pouca mineralização

óssea. As vantagens são: menor custo, capacidade de avaliar todo esqueleto a

procura de múltiplos focos, capacidade de fazer várias imagens. (KLIEGMAN et al,

2009)

2.8.6 Abordagem cirúrgica-biópsia

Opção importante para diagnóstico/avaliação da osteomielite é a

exploração cirúrgica aberta, bíopsia e drenagem, que além de oferecer material para

análise, oferece visão do osso infectado e área circundante. (LONGO et al, 2013).

O interessante que na abordagem cirúrgica aberta, o procedimento tanto

serve para ajudar firmar diagnóstico com coleta de material para análise, quanto

para tratamento, pois, é possível desbridar áreas, realizar limpezas com retirada de

materiais necróticos, “pus”, etc, de forma que a cura da infecção é favorecida.

2.9 Tratamento

O tratamento ideal da osteomielite requer esforços colaborativos por parte

dos pediatras, cirurgiões ortopédicos e radiologistas. (KLIEGMAN et al, 2009)

Importante ter em mente que o uso de antibioticoterapia endovenosa deve

iniciar-se imediatamente após a coleta de material para cultura (sangue e aspiração

do local). (SBOT et al, 2007)

Medidas iniciais como: hidratação, e analgesia são necessárias para

estabilização e bem estar do paciente.

Page 25: TCC: Osteomielite aguda na infância

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Devemos ainda lembrar que antibioticoterapia empírica é iniciada com

base no agente etiológico mais provável, devendo cobrir, em todas as faixas etárias,

o Staphylococcus aureus. (PUCCINI et al, 2012).

Observar que quando os sintomas e sinais agudos da osteomielite não

estão se resolvendo dentro de três dias do ínicio da terapia, considere a exploração

cirúrgica para a drenagem e debridamento. (SONDHEIMER et al, 2009)

No período neonatal, há necessidade de cobertura adicional para

bactérias Gram-negativas. (PUCCINI et al, 2012).

2.9.1 Medicamentos utilizados

Os medicamentos empiricamente utilizados como dito anteriormente, na

grande parte dos casos, que devem cobrir Staphylococcus aureus, e sendo ainda os

mais classicamente recomendados são: a Oxacilina e como alternativa a

Vancomicina.

Os antibióticos serão apresentados a seguir de acordo a faixa etária do

paciente e/ou inserção em um grupo especial. Também vale lembrar que a

antibioticoterapia empírica ampla inicial, deve ser substituída (ou não) depois da

saída dos resultados de culturas e antibiograma. Assim será escolhido o antibiótico

adequado e evitará o desenvolvimento de resistência bacteriana. Lembrando que o

tratamento inicial é intravenoso (IV).

2.9.2 Em neonatos para cobrir S.aureus, estreptococos do grupo B e bacilos

gram-negativos:

Uma penicilina antiestafilococica, como a nafcilina ou oxacilina (150-200

mg/kg/24h divididos a cada 6h, IV), e uma cefalosporina de amplo espectro,como

cefotaxime (150-200 mg/kg/24h divididos a cada 8 h, IV). (KLIEGMAN et al, 2009)

2.9.3 Em neonatos na suspeita de Staphylococcus aureus resistente a

meticilina ou sensibilidade a penicilina e cefalosporinas

Substitui-se a nafcilina por vancomicina (40 mg/kg/dia,IV) (SBOT et al,

2007)

Page 26: TCC: Osteomielite aguda na infância

25

2.9.4 Em lactentes mais velhos e crianças, quando os principais patógenos são

S.aureus e estreptococos.

Cefazolin (100-150mg/kg/24h divididos a cada 8 h, IV) ou nafcilina (150-

200mg/kg/24H divididos a cada 6 H) fornecem cobertura contra estas causas e

podem ser utilizados. (KLIEGMAN et al, 2009)

2.9.5 Em lactentes mais velhos e crianças na suspeita de Staphylococcus

aureus resistente a meticilina

A opção pode ser pela clindamicina (25-40 mg/kg/dia,IV) ou vancomicina

(40 mg/kg/dia, IV ) (SBOT et al, 2007)

2.9.6 Pacientes não vacinados contra Haemophilus influenza tipo B.

Cefotaxime (200mg/kg/24H divididos a cada 8 H, IV) ou ceftriaxone

podem ser utilizados. (KLIEGMAN et al, 2009)

2.9.7 Em pacientes com anemia falciforme e osteomielite, para cobrir entre

outros, Salmonella sp.

Pode-se optar entre a Oxacilina e ampicilina ou cloranfenicol na dose (de

100 a 120 mg/kg/dia, IV). (SBOT et al, 2007)

2.9.8 Importante:

Quando o patógeno é identificado, são feitos ajustes apropriados nos

antibióticos, se necessário. Se um patógeno não é identificado e a condição do

paciente está melhorando, a terapia é mantida com o antibiótico escollhido.

(KLIEGMAN et al, 2009)

Page 27: TCC: Osteomielite aguda na infância

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2.9.9 Tempo de Antibioticoterapia e via de escolha

Na maior parte dos casos requer ciclo de antibioticoterapia prolongado,

especialmente endovenosa, e tem como fatores primordiais limitações físicas dos

pacientes e altos custos tratamento. (LONGO et al, 2013).

Em geral é prolongado, variando entre de quatro a oito semanas para

osteomielites aguda sendo sua suspensão determinada pela melhora do aspecto da

lesão e do estado geral do paciente, bem como pela queda VHS e PCR. (PUCCINI

et al, 2012).

A antibioticoterapia pode ser via endovenosa e/ou oral, a maior parte das

fontes pesquisadas descrevem essencialmente o inicio do tratamento por via

endovenosa, por no mínimo quatro semanas realizado em hospital, mais 2 ou 4

semanas por via oral ou por via acesso venoso, administrado a nível ambulatorial.

Estudo recente publicado em 2015 no respeitado Jornal de Pediatria da

AMA (American medical association) analisou os efeitos da antibioticoterapia após

alta hospitalar, administrados em nível ambulatorial, a fim de concluir o tratamento,

em 2060 pacientes as conclusões serão descritas a seguir.

As crianças que receberam o tratamento de antibióticos por via oral no

momento da alta, para continuar a nível ambulatorial, não tiveram maior falha

terapêutica do que as via acesso venoso, quando comparados. (AMA, 2015)

As crianças tratadas com antibióticos via acesso venoso, tiveram taxas

maiores de complicações, necessitando de mais idas ao pronto-atendimento ou

mesmo nova hospitalização, quando comparadas ao grupo controle. (AMA, 2015)

Com base no exposto é recomendado para os médicos evitar fazer longos

períodos de antibióticos por via endovenosa após alta hospitalar, principalmente

quando houver equivalentes por via oral disponíveis. (AMA, 2015)

2.9.9.1 Terapia Cirúrgica

No caso da drenagem cirúrgica, ela está indicada sempre que houver a

suspeita de abscesso subperiostal. (SBOT et al, 2007)

Page 28: TCC: Osteomielite aguda na infância

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A intervenção cirurgica tambem é indicada: após uma lesão penetrante,

existe um corpo estranho retido, e drenagem cirúrgica mandatória para osteomielite

da cabeça femoral com envolvimento da articulação do quadril. (KLIEGMAN et al,

2009)

A cirurgia ainda deve obedecer alguns pontos: a estabilização da fratura é

fundamental, a cirurgia é urgente somente para os quadros de sepse severa, o

planejamento da cirurgia deve considerar tratamento multidisciplinar. (LIPSKY ET

AL, 2012)

2.9.9.2 Prognóstico

Após intituição medidas adequadas, a falha em melhorar ou uma piora em

72h requer a revisão da terapia antibiótica, e a necessidade de intervenção cirúrgica

ou a correção do diagnóstico. (KLIEGMAN et al, 2009)

Antes da antibioticoterapia, o índice de mortalidade era de 33% e, logo

após o uso da penicilina, no início dos anos 1940, caiu para 10%. Atualmente

encontra-se em menos de 1%. (SBOT et al, 2007)

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3.CONCLUSÃO

Concluímos que a Osteomielite Aguda na Infância, embora seja uma

doença de baixa prevalência, deve ser estudada e pensada em todos pacientes que

tenham história de dor em membro, associado à febre, com ou não passado recente

de trauma e/ou infecção em qualquer parte do corpo. E que também o tratamento

deve ser precoce a fim de se evitar complicações para o paciente.

A antibioticoterapia deve ser eficaz, primeiramente sendo de amplo

espectro cobrindo as bactérias mais prevalentes para aquele grupo, e

posteriormente após resultado de culturas e antibiograma, deve ser especifica para

o agente etiológico, estes são conceitos consensuais nas fontes pesquisadas.

O tratamento pode ser complementado a nível ambulatorial ao fim

do ciclo endovenoso, em geral após quatro semanas, e como explanado ao longo do

texto se possível por via oral a fim de evitar complicações como: aumento do

número de visitas ao pronto socorro, infecção/contaminação do acesso venoso, e

reações adversas. Embora seja algo relativamente novo, e que ainda existam alguns

autores mais tradicionais (livros textos) consideram a terapia ambulatorial

endovenosa como opção mesmo após o fim da antibioticoterapia a nível hospitalar.

Page 30: TCC: Osteomielite aguda na infância

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REFERÊNCIAS

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Association – JAMA pediatrics. Comparative Effectiveness of Intravenous vs Oral

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LIPSKY, Benjamin A. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice

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