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seguida por radioterapia adyuvante, en presencia de extensión ganglionar o márgenes quirúrgicos positivos, combinado con cisplatino concurrente.

• Cuando son tratados de manera apropiada, pocos pa-cientes mueren de cáncer laríngeo en estadios tempra-no o intermedio. Por lo tanto, además de la erradicación del tumor, los mayores objetivos del tratamiento son la preservación del habla natural, la función de deglución y evitar la traqueotomía permanente.

Puntos clave• La laringe está divida en 3 sitios anatómicos: supraglotis,

glotis e infraglotis• La mayoría de los tumores presentes en la glotis se pre-

sentan en estadios tempranos. El carcinoma subglótico es bastante infrecuente.

• La glotis no cuenta con un abundante drenaje linfático por lo que el compromiso ganglionar es raro y en conse-cuencia el tratamiento electivo de los ganglios no se re-quiere para enfermedad en los estadios I y II.

• La laringe supraglótica tiene mayor acceso a los ganglios linfáticos, por lo que la irradiación ganglionar electiva se recomienda.

• La radiación sola o la laringectomía parcial es una te-rapia efectiva para el cáncer laríngeo temprano. El tra-tamiento de elección está generalmente basado en la calidad de voz anticipada, la pericia y la preferencia per-sonal del paciente.

• La radiación concurrente y el cisplatino son a menu-do recomendados para pacientes con estadios interme-dios de la enfermedad (T2 voluminoso, T3 o enfermedad ganglionar positiva) apuntando a preservar la laringe. Algunos centros prefieren quimioterapia de inducción (docetaxel, cisplatino y fluoracilo) seguido por radio-terapia en pacientes que tienen al menos una respues-ta parcial.

• Los pacientes en riesgo de broncoaspiración o con enfermedad avanzada extendida a través del cartílago generalmente no son candidatos para la preservación laríngea. Estos pacientes son tratados con laringectomía

CARCINOMA SUPRAGLÓTICO: ESTADIO TEMPRANO

Plan de tratamientoLa radioterapia primaria es preferida para la mayoría de los tumo-res T1. La terapia preservadora de laringe preferida para los tumo-res T2 depende de la enfermedad y las características del paciente. Para lesiones que no son voluminosas y exofíticas, la terapia con-siste en radioterapia hiperfraccionada o refuerzo concomitante.

Para lesiones T2, voluminosas o infiltrantes:

• Buenas condiciones generales y buena función pulmonar: la-ringectomía supraglótica o resección láser con o sin radiotera-pia postoperatoria.

• Medicamente no apto o técnicamente no adecuado para larin-gectomía supraglótica: si está médicamente apto para quimio-terapia, radiación con cisplatino concurrente o quimioterapia de inducción (docetaxel, cisplatino y fluoracilo) seguido por ra-diación, alternativamente, radioterapia hiperfraccionada o re-fuerzo concomitante.

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Parte 2  Técnicas e indicaciones en sitios específicos152

Radioterapia primariaVolumen blancoVolumen blanco inicial:

• T1 y T2 N0: laringe y ganglios nivel II a IV (ver Casos de estu-dio 9-1 y 9-2). Dentro del nivel II, sólo tienen que ser incluidos los ganglios subdigástricos.

• T1 y T2 N1: laringe y ganglios nivel II a IV. Los ganglios nivel II están cubiertos hasta la fosa yugular. También se incluyen los ganglios posteriores nivel IB.

Para el volumen de refuerzo: el tumor primario y ganglios com-prometidos con márgenes de 1 a 2 cm.

Configuración de campos para radioterapia convencionalEl paciente es inmovilizado en posición supina con una másca-ra termoplástica. La delimitación de hombros y ganglios compro-metidos facilita el diseño del portal. Se utilizan campos paralelos

laterales opuestos para tratar el tumor primario y los ganglios su-periores de cuello.

• Borde superior: aproximadamente 2 cm por encima del ángulo de la mandíbula en caso de N0. En presencia de N+, 1 cm por encima de la punta de la apófisis mastoidea.

• Borde anterior: “fall off ” anterior. Cuando existe extensión a la orofaringe, el campo abarca gran parte de la base de la lengua.

• Borde posterior: por detrás de las apófisis espinosas. En presen-cia de una masa ganglionar voluminosa, el borde será aún más posterior.

• Borde inferior: depende de la extensión de la enfermedad. Para tumores de la epiglotis o cuerdas vocales falsas, el borde sería la mitad o el límite inferior del cartílago cricoides. En el caso de pre-sentar extensión subglótica, porción superior de la tráquea (por lo menos 2 cm por debajo del límite inferior de extensión tumoral).

Para tratar las áreas inferiores del cuello se utiliza un portal an-terior. En pacientes con cuello corto, puede que sea necesario utilizar inclinaciones anterior e inferior. En este caso, la fosa su-praclavicular estaría incluida en el portal primario.

Caso de estudio

9-1

Paciente femenino de 57 años de edad quien acu-dió por presentar ronquera, otalgia derecha y odi-nofagia. La biopsia del tumor de 1 cm localizado en la cuerda vocal falsa derecha fue positiva para carcinoma espinocelular. La movilidad de la cuer-

da vocal se encontraba conservada y no se evidenciaron adeno-patías palpables. Estadio: T1 N0 M0. La paciente fue tratada con radioterapia primara. Se inició el tratamiento utilizando campos

paralelos opuestos para cubrir el tumor primario y los ganglios nivel II y III. Se realizó una reducción excluyente de médula es-pinal a 42 Gy y el tratamiento continuó hasta 50 Gy. El tumor primario fue irradiado con un refuerzo de 16 Gy.

La Figura 9.1 muestra los tres pares de portales laterales opuestos (Fig. 9.1A) y la distribución de isodosis a través del isocentro (Fig. 9.1B). Los haces fueron modificados utilizando cuñas de 30 y 45 grados.

Figura 9.1A,B

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Capítulo 9 Laringe 153

Para el volumen de refuerzo, los campos laterales son reduci-dos a márgenes de 1 a 2 cm alrededor del tumor primario y los ganglios comprometidos. Los ganglios suprayacentes a la médula espinal usualmente pueden recibir dosis de sobreimpresión a tra-vés de portales de sobreimpresión primarios oblicuo-laterales y aquellos en la región cervical inferior a través de un portal aposi-cional de electrones o campos tangenciales de fotones.

DosisPara tumores T1 N0: 50 Gy en 25 sesiones al volumen blanco ini-cial seguido por 16 Gy en 8 sesiones al tumor primario. Para tu-mores T1 N1, se pueden irradiar 4 Gy en dos sesiones adicionales a los ganglios cervicales tanto con rayos de electrones aposiciona-les o haz tangencial de fotones.

Para tumores T2 N0 o T2 N1: régimen de hiperfracciona-miento o sobreimpresión concomitante. El hiperfraccionamien-to administra a 55,2 Gy en 46 sesiones al volumen blanco inicial y luego 21,6 Gy en 18 sesiones (sesiones de 1,2 Gy, dos veces al día en intervalos de 6 horas); la dosis de la médula espinal está limi-tada a 44,4 a 45,7 Gy o menos y los ganglios cervicales posteriores no comprometidos son complementados con 2 Gy diarios has-ta aproximadamente 55 Gy. Las administraciones concomitantes de sobreimpresiones a sesiones de 1,8 Gy hasta 54 Gy en 30 se-siones al volumen blanco inicial y sesiones de 1,5 Gy a 15-18 Gy dadas como segundas sesiones diarias durante las últimas 2 a 2,5 semanas; la dosis de la médula espinal está limitada a 45 Gy o menos.

Los ganglios positivos reciben dosis apropiadas para el tama-ño y el esquema de fraccionamiento usado, por ejemplo, abarca de

66 a 70 Gy en sesiones de 2 Gy, 69 a 72 Gy con sobreimpresiones concomitantes o 74,4 a 79,2 con hiperfraccionamiento. La dosis a los ganglios cervicales inferiores no comprometidos es de 50 Gy en 25 sesiones (tratadas una vez al día).

Planificación de la radioterapia de intensidad moduladaLa mayoría de los pacientes ahora son tratados con IMRT para preservar la función de la parótida (ver Caso de estudio 9-3). El tumor primario es tratado con un margen mínimo de 1 cm, aun-que, debido al movimiento laríngeo, es prudente abarcar la ma-yoría de la laringe en el volumen blanco de alta dosis (CTVHD o CTV1). Los ganglio comprometido con 1 cm de margen son tam-bién abarcados en el CTVHD. Los compartimientos cervicales fue-ra del CTVHD con 2 cm de margen (céfalo-caudal) son delineados como CTVID (CTV2). Los niveles ganglionares restantes (II, III, IV y IV) son contorneados como CTVED (CTV3). El nivel Ib está incluido en el CTVED en los lados de una linfoadenopatía.

Para pacientes con tumores T2 tratados con IMRT, hemos usa-do el esquema de sobreimpresión concomitante, el cual requiere dos planes separados. El primer plan administra 57 Gy in 30 se-siones al CTVDA y CTVDI y 54 Gy al CTVDE, y el segundo plan es para 18 Gy en 1 sesiones al CTVDE. El régimen de fraccionamiento es similar la radioterapia no IMRT. Si la preferencia es administrar tratamiento con un plan, nosotros indicamos 70 Gy al CTVDA, 60 a 63 Gy al CTVDI, y 56 a 57 Gy al CTVDE a ser administrados en 35 sesiones durante 6 semanas, administrando 6 sesiones por sema-na por 5 semanas con intervalos de interfracción de 6 horas en los días que 2 sesiones sean administradas.

Caso de estudio

9-2

Se trata de un paciente masculino de 39 años quien acude por ronquera intermitente desde hace 6 me-ses. El examen físico evidenció un tumor en la cuerda falsa izquierda, extendido superiormen-te hacia el pliegue ariepiglótico e inferiormente

obliterando el ventrículo izquierdo. No había evidencia de com-promiso glótico o del seno piriforme. La movilidad de ambas cuerdas vocales verdaderas y falsas era normal. No había adeno-patías palpables cervicales. La biopsia reveló carcinoma espino-celular moderadamente diferenciado. Estadio T2 N0 M0. Este paciente fue tratado con radioterapia primaria usando un esque-ma de hiperfraccionamiento.

El tumor primario y los ganglios cervicales superiores y me-dios fueron tratados con campos paralelos laterales opuestos (Fig. 9.2). Debido a que el tumor estaba principalmente locali-zado en la parte posterior de la laringe, se pensó que la piel an-terior podía ser excluida del volumen de refuerzo. Los ganglios cervicales inferiores fueron irradiados a través de un portal apo-sicional anterior. El tumor primario recibió 76,6 Gy por 7 se-manas (55,2 Gy en 46 sesiones por 4,6 semanas + 21,6 Gy en 18 sesiones por 2 semanas), los ganglios cervicales superiores no comprometidos 55,2 Gy en 46 sesiones durante 4,6 semanas y los ganglios cervicales inferiores 50 Gy en 25 sesiones por 5 se-manas. Después de 3 años el paciente se encontraba trabajando tiempo completo, sin evidencia de enfermedad.

Figura 9.2

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Parte 2  Técnicas e indicaciones en sitios específicos154

Caso de estudio

9-3

Paciente masculino de 63 años de edad, fumador de larga data, acudió al otorrinolaringólogo por un problema benigno y presentó como hallazgo inci-dental un tumor supraglótico (Fig. 9.3A). La lesión era relativamente pequeña e involucraba la epiglo-

tis suprahioidea y el pliegue ariepiglótico. Se evidenció un pe-queño ganglio subdigástrico izquierdo. La biopsia del tumor primario resultó positiva para carcinoma espinocelular. Se defi-nió como estadio T2 N1. El paciente fue tratado con IMRT utili-zando un esquema de sobreimpresión concomitante.

La Figura 9.3B muestra el CTVHD (rojo), el cual abarca el tu-mor primario con un amplio margen, el CTVID (azul) la región

ganglionar inmediatamente inferior al ganglio involucrado y el CTVED (amarillo) los ganglios cervicales restantes. Superior-mente (Fig. 9.3C) el CTVHD cubre los ganglios involucrados con margen y la base inferior de la lengua (con margen superior en el tumor primario). El CTVED cubre los ganglios cervicales del nivel IV bilateralmente (Fig 9.3D). La distribución de isodosis se muestra en vistas axial (Fig. 9.3E), sagital (Fig. 9.3F) y coro-nal (Fig. 9.3G). El paciente se encuentra libre de enfermedad 2 años después y presenta un defecto izquierdo medio en la epi-glotis, asintomático (Fig. 9.3H), aproximadamente en el epicen-tro del tumor original.

Figura 9.3A-D

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