lapsus rm baru

7/27/2019 Lapsus RM Baru

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-rm-baru 1/14

STATUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS VERTEBRAE L3-4, L4-5, L5-S1

Diajukan untuk melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Inne Pratiwi Farissa 2.2010.1122.10167

Inneke Elysia Lavender 2.2010.1122.00168

Isnia Rahmi Roosdhantia 2.2010.1122.10170

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF / REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013



LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS PRU

SEORANG WANITA 49 TAHUN DENGAN HERNIA NUKLEUS

PULPOSUS VERTEBRAE L3-4, L4-5, L5-S1

Disusun oleh:

Inne Pratiwi Farissa 2.2010.1122.10167

Inneke Elysia Lavender 2.2010.1122.00168

Isnia Rahmi Roosdhantia 2.2010.1122.10170

Telah disetujui oleh:

Dokter Rehabilitasi Medik Dokter Pembimbing

Dr. Retno Dr.

Koordinator Koas

Dr. Maria Ardelia



I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. ES

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Kawin/tidak : Kawin

Pendidikan : SMA sederajat

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jl. Genuk Karanglo RT 002/ RW 001, Semarang

Nomor CM : C443969

Tanggal masuk : 9 Oktober 2013Tanggal pemeriksaan : 9 Oktober 2013

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL

1. Nyeri pinggang dijalarkan

ke tungkai kanan

9 Oktober 2013

2. Hernia nucleus pulposus

VL3-4 L4-5 L5-S1

9 Oktober 2013

III. SUBJEKTIF

ANAMNESIS

1. Keluhan utama : Nyeri pinggang dijalarkan ke tungkai kanan

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Lokasi : Pinggang kanan sampai tungkai kanan

Onset : ± 10 bulan yang lalu

Kualitas : Nyeri dirasakan hilang timbul dari pinggang kanan menjalar

ke tungkai kanan terutama pada pagi hari saat bangun tidur

dan saat meregangkan punggung.

Kuantitas : ADL masih dapat dilakukan sendiri.



Kronologi : + sejak 10 bulan yang lalu, pasien mengeluh

sering merasakan nyeri pinggang hilang timbul dijalarkan ke

tungkai kanan. Nyeri timbul terutama saat bangun tidur,

meregangkan punggung, selain itu nyeri juga dirasakan setelah

duduk, berdiri lama dan berjalan jauh. BAB dan BAK dalam

batas normal. Oleh pasien diperiksakan ke dokter spesialis

penyakit dalam dan diterapi menggunakan sinar infra merah

selama 1 bulan. Setelah itu pasien merasa keluhan berkurang

dan pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan terapi.

+ 7 bulan yang lalu nyeri muncul kembali dan oleh pasien

dipijatkan ke tukang pijat saraf, kemudian nyeri dirasa

berkurang, sehingga pasien berhenti terapi pijat.

+ 2 minggu yang lalu atas saran tetangga, pasien pergi ke

tukang pijat alternatif. Keesokan harinya saat bangun tidur,

nyeri dirasakan kembali, bertambah berat dan terus menerus

sampai pasien tidak bisa bangun, kelemahan otot (-) tebal-

tebal (-) kesemutan (-) BAB BAK dbn. Kemudian pasien

berobat ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk MRI.

Dari hasil MRI ditemukan HNP di vertebra L3-4, L4-5, L5-S1

kemudian pasien disarankan untuk operasi tetapi pasien

menolak, kemudian pasien diresepi obat Na diclofenak dan

Ranitidin sebagai pereda nyeri sementara kemudian dirujuk ke

RSDK. Di poli saraf RSDK, dilakukan pemeriksaan, dan

disarankan kembali untuk operasi tetapi pasien menolak

sehingga oleh dokter poli, pasien dikonsulkan ke bagian

rehabilitasi medik untuk fisioterapi.

Faktor memperingan : istirahat, diberi voltaren.

Faktor memperberat : jalan jauh, berjinjit, dan meregangkan punggung.

Gejala penyerta : Rasa tebal (-)

Kesemutan (-)

Kelemahan otot (-)

3. Riwayat Penyakit dahulu



- Pasien baru pertama kali sakit seperti ini.

- Riwayat trauma disangkal.

- Riwayat darah tinggi, sakit jantung, stroke, penyakit gula, asam urat disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa.

- Riwayat darah tinggi, sakit jantung, stroke, penyakit gula, asam urat dalam

keluarga disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta bagian administrasi. Suami merupakan PNS.

Pasien memiliki 1 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan pengobatan dengan

ASKES. Kesan sosial ekonomi cukup.

IV. OBJEKTIF

1. STATUS PRAESENS

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4M6V5, VAS 6-7

Tekanan darah : 130/90 mmHg

Nadi : 75 kali/menit

RR : 17 kali / menit

Suhu : 36,80C

Kepala : mesosefal

Leher : simetris, pembesaran nnll. coli (-), kaku kuduk (-)

Dada : bentuk normal, simetris statis dan dinamis

Jantung : I : ichtus cordis tak tampak

Pa : ichtus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

Pe : konfigurasi jantung dbn

Au : BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Paru : I : simetris statis dan dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler +/+ ST ronkhi -/- wheezing -/-

Perut : I : datar, venektasi (-)

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba



Pe : timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-)

Au : bising usus (+) N

Alat kelamin : tidak diperiksa

2. STATUS PSIKIKUS

Cara berpikir : realistik

Perasaan hati : euthimik

Ingatan : cukup

Kecerdasan : cukup

3. STATUS NEUROLOGIKUS

A. Kepala

Bentuk : mesosefal

Simetri : (+)

Nyeri tekan : (-)

Pulsasi : (-)

B. Leher

Sikap : lurus

Pergerakan : bebas

Kaku kuduk : (-)

C. Susunan Saraf Pusat

N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri

Subyektif : N N

Obyektif : tidak diperiksa

N II (OPTICUS) Kanan Kiri

Tajam penglihatan : >3/60 >3/60

Lapangan penglihatan : sama dengan pemeriksa

Melihat warna : N N

Fundus okuli : tidak diperiksa

N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri

Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm

Pergerakan bulbus : bebas bebas



Strabismus : (-) (-)

Nystagmus : (-) (-)

Eksoftalmus : (-) (-)

Pupil Diameter : 2,5 mm 2,5 mm

Bentuk : bulat, reguler, isokor bulat, reguler, isokor

Reflek terhadap sinar : (+) (+)

Reflek konvergensi : (+) (+)

Reflek konsensual : (+) (+)

Melihat kembar : (-) (-)

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri

Pergerakan mata : (+) (+)

Sikap bulbus : sentral sentral


N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri

Membuka mulut : (+) (+)

Mengunyah : (+) (+)

Menggigit : (+) (+)

Reflek kornea : (+) (+)

Sensibilitas muka : (+) (+)

N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral : (+) (+)

Sikap Bulbus : sentral sentral


N VII (FACIALIS) Kanan Kiri

Menutup mata : (+) (+)

Memperlihatkan gigi: (+) (+)

Bersiul : (+) (+)

Mengerutkan dahi : (+) (+)

Perasaan lidah2/3 depan: (+) (+)



N VIII (VESTIBULOKOKLEARIS) Kanan Kiri

Tes gesekan : (+) (+)

Detik arloji : (+) (+)

Suara berbisik :

Test Rinne : tidak

Test Weber : diperiksa

Test Swabach :

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS) Kanan Kiri

Perasa lidah 1/3 belakang : (+) (+)

Sensibilitas pharinx : (+) (+)

N X (VAGUS)

Arcus pharynx : simetris

Bicara : disfoni (-) hoarness (-)

Menelan : (+)

Okulokardiak : tidak diperiksa

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (+) (+)

Memalingkan kepala : (+) (+)

N XII (HYPOGLOSSUS)

Pergerakan lidah : (+)

Tremor lidah : (-)

Artikulasi : disartria (-)

Deviasi : (-)

D. Badan dan Anggota Gerak

I. Badan

Motorik

Respirasi : thoracoabdominal

Duduk : tegak, lurus



Bentuk columna vertebralis : dalam batas normal

Pergerakan Columna Vertebralis : bebas

Nyeri tekan m. paravertebral : (-)

Nyeri tekan prosesus spinosus : (+) L3-5

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas :

Refleks kulit perut tengah : tidak

Refleks kulit perut bawah : diperiksa

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil : (+) (+)

Perasaan Nyeri : (+) (+)

Termal : (+) (+)

Diskriminasi dua titik : (+) (+)

Perasaan Lokalis : (+) (+)

Posisi : (+) (+)

Perasaan Getar : (+) (+)

ROM

Leher : dbn

Fleksi punggung : dbn

Ekstensi punggung : dbn, nyeri (+)

Laterofleksi punggung : dbn

II. Anggota Gerak Atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : (+) (+)

Kekuatan : 5/5/5 5/5/5

Tonus : Normotonus Normotonus

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks biceps : ++ ++



Refleks triceps : ++ ++

Refleks radius : ++ ++

Refleks ulna : ++ ++

Refleks Hoffmann : (-) (-)

Refleks Tromner : (-) (-)



Nyeri : (+) (+)

Termal : (+) (+)

Deskriminasi dua titik : (+) (+)



Perasaan Posisi : (+) (+)

ROM

Bahu : dbn

Siku : dbn

Pergelangan tangan : dbn

III. Anggota gerak bawah

Motorik Kanan Kiri

Pergerakan : (+) (+)

Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : (+) (+)

Trofi : Eutrofi Eutrofi

Refleks Kanan Kiri

Refleks Patella : ++ ++

Refleks Achilles : ++ ++

Refleks Babinsky : (-) (-)

Refleks Chaddock : (-) (-)

Refleks Schaefer : (-) (-)

Refleks Oppenheim : (-) (-)



Refleks Gordon : (-) (-)

Refleks Gonda : (-) (-)

Refleks Bing : (-) (-)

Refleks Mendel-Bechterew : (-) (-)

Refleks Rossolimo : (-) (-)

Klonus Paha : (-) (-)

Klonus Kaki : (-) (-)

Test Lasegue : <70 >70

Test Kernig : <135 >135



Nyeri : (+) (+)

Suhu : (+) (+)

Diskriminasi dua titik : (+) (+)



Perasaan Posisi : (+) (+)

ROM

Panggul : dbn

Lutut : dbn

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan : dbn

Test Romberg : tidak diperiksa

Ataxia : tidak diperiksa

Disdiadokokinesia : tidak diperiksa

Rebound phenomenon : tidak diperiksa

Dismetri : tidak diperiksa

F. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athethose : (-)



Myocloni : (-)

Chorea : (-)

G. Alat Vegetatif

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

H. Test Tambahan

Test Nafziger : (-/-)

Test Valsava : (-/-)

Tes Patrick : (-/-)

Tes Kontra Patrick : (-/-)

Tes Cichard : (-/-)

Tes Brachard : (-/-)

V. RINGKASAN

Seorang wanita, 49 tahun, + sejak 10 bulan yang lalu mengeluh sering merasakan nyeri

pinggang hilang timbul dijalarkan ke tungkai kanan terutama saat bangun tidur,

meregangkan punggung, berdiri lama, dan setelah berjalan jauh. Telah diperiksakan

dilakukan pengobatan ke dokter spesialis penyakit dan tukang pijat keluhan masih hilang

timbul. + 3 minggu yang lalu, pasien pergi ke pijat alternatif dan nyeri kembali timbul,

bertambah berat dan terus menerus, lalu pasien berobat ke dokter spesialis saraf dan

disarankan untuk MRI. Dari hasil MRI ditemukan HNP di vertebra L3-4, L4-5, L5-S1 dan

disarankan untuk operasi. Karena pasien menolak operasi, oleh dokter poliklinik saraf

RSDK, dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk fisioterapi.

Pemeriksaan

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 E4M6V5

Keadaan umum : Baik, VAS 6-7

Tensi : 130/90 mmHg

Suhu : 36,80 C

Nadi : 75 x / menit

Pernafasan : 17 x / menit

Kepala : mesosefal

Leher : pembesaran nnll. coli (-), kaku kuduk (-), sikap lurus, gerak bebas



Nn. Cranialis : dalam batas normal

Motorik Superior Inferior

Gerakan : (+) / (+) (+) / (+)

Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 5-5-5/5-5-5

Tonus : N/N N /N

Trofi : E/E E/E

Ref. Fisiologis : ++ / ++ ++ / ++

Ref.Patologis : (-) / (-) (-) / (-)

Klonus paha : (-) / (-)

Klonus kaki : (-) / (-)

Sensibilitas : (+) / (+) (+) / (+)

Vegetatif : dalam batas normal

ROM : dbn

Tes tambahan : Test Lasegue : <70 / >70

Test Kernig : <135 / >135

Test Patrick : -/-

Test Kontra Patrick : -/-

Test Cichard : -/-

Test Brachard : -/-

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : Low back pain

Diagnosis Topis : Vertebra L3-S1

Diagnosis Etiologis : HNP V L3-4, L4-5, L5-S1

VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Impairment : HNP V L3-4, L4-5, L5-S1

2. Dissability :Nyeri bila bangun tidur, meregangkan punggung, duduk, berdiri

lama, berjalan jauh

3. Handicap : -

VIII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK



Ip. Dx : S : -

O : -

Ip. Tx :

1. Fisioterapi

Program : TENS regio lumbal 2x seminggu

- Infrared regio lumbal 2x seminggu

Evaluasi setelah 4x terapi

2. Ortotik Prostetik

Program : korset lumbal

3. HP : Mc Kenzie exercise

Ip. Mx : ROM, progresifitas penyakit, efek terapi.

Ip. Ex :

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita, pemeriksaan yang akan

dilakukan dan terapi yang akan dilakukan.

- Memotivasi pasien untuk mengikuti program rehabilitasi medik secara teratur dan

sesuai jadwal.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

lapsus rm baru

Documents