lapsus kerto

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 38 tahun

JenisKelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia

RM : 612671

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bulu Doang, Desa Tuju Bangkal barat

Tgl. Pemeriksaan : 12 Juni 2013

RumahSakit : Poliklinik Mata Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo

DokterPemeriksa : dr. S

ANAMNESIS

KeluhanUtama: Nyeri pada mata kiri

Anamnesis Terpimpin :

Dialami sejak ± 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat

sedang melakukan panen dan mulai memberat sejak ± 3 hari yang lalu. Gatal (+),

mata merah (+), nyeri (+), sulit membuka mata (+), air mata berlebih (+), rasa

mengganjal (+), silau (+), rasa berpasir (+), kotoran mata berlebih (+).

Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat menggunakan kacamata (-)

Riwayat berobat di RS Takalar ± 1 bulan yang lalu dan diberi obat tetes mata

tetapi tidak diketahui nama obat tetesnya, pasien merasa tidak ada perbaikan

sehingga pasien dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo.

1

TANDA VITAL

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ Composmentis

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,8 C

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

1. Inspeksi

PEMERIKSAAN OD OS

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Apparatus lakrimalis Lakrimasi (-) hiperlakrimasi (+)

Silia Normal Sekret (+)

Konjungtiva Hiperemis (-)Hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi perikorneal (+)

Bola mata Normal Normal

Kornea Jernih Keruh

Bilik Mata Depan Normal Sulit dievaluasi

Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi

Pupil Bulat, sentral Sulit dievaluasi

Lensa Jernih Sulit dievaluasi

2

++

+++

+

+

+++

+

+++

+

Mekanisme Muskular Ke segala arah Ke segala arah

Light perception

2. Palpasi

PEMERIKSAAN OD OS

Tensi Okuler Tn Tn

Nyeri Tekan (-) (+)

Massa Tumor (-) (-)

Glandula Periaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

3. Tonometri

Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Visus

- VOD : 6/15 LP

- VOS : 1/300 LP

3

5. Campus visual : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Color sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

8. Penyinaran oblik

No Pemeriksaan Oculus Dextra Oculus Sinistra

1

2

3

4

5

6

Konjungtiva

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa

Hiperemis (-)

Jernih

Normal

Cokelat, kripte (+)

Bulat,sentral,

refleks cahaya (+)

Jernih

Hiperemis (+),

Injeksi konjungtiva (+) injeksi

perikornea (+).

Kornea keruh, hampir diseluruh

permukaan.

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

9. Tes Fluoresensi : (+) tampak keruh diseluruh permukaan kornea

4

10. Pemeriksaan mikroskopik dengan KOH 10% : (+) ditemukan hifa

11. Funduskopi :Tidak dilakukan pemeriksaan

12. Slit lamp :- SLOD: Konjungtiva hiperemis (-) kornea jernih, iris cokelat, kripte

(+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih.

- SLOS: Konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi

perikornea (+), kornea keruh hampir diseluruh permukaan,

kesan melting V= 7,2 mm H=5,9 mm, desematocele (+), tes

flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.

RESUME

5

Seorang laki-laki berumur 38 tahun datang ke poli mata RS Wahidin

Sudirohusodo dengan keluhan nyeri pada mata kiri. Dialami sejak ± 1 bulan yang

lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat sedang melakukan panen dan mulai

memberat sejak ± 3 hari yang lalu. Gatal (+), mata merah (+), nyeri (+),

blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa mengganjal (+), fotofobia (+), rasa

berpasir (+), sekret (+).





Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva OS

hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal (+), pada

silia sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea keruh (+), BMD

& detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan (+)

pada OS. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada

pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).

Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi

konjungtiva (+), injeksi perikornea (+),kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm

H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.

DIAGNOSIS

OD Keratomikosis

TERAPI

Terapi Topikal

Natacen 5% ED 6x1 gtt OS

Levofloxazin EDMD 6x1 gtt OS

Cendo Hyalub 6x1 gtt OS

Timolol Maleate ED 2x1 gtt OS

Terapi oral

6

Ciprofloxacin 500mg 2x1

Methylprednisolon 4mg 3x1 tab

Natrium Diklofenat 1x1

Ketokonazole 100 mg 1x1

PROGNOSIS

1 .Quo ad vitam : Bonam

2. Quo ad sanationem : Dubia

3. Quo ad visam : Dubia

4. Quo ad cosmeticum : Dubia

DISKUSI

Dari anamnesis pada pasien ini didapatkan keluhan nyeri pada mata kiri

yang dialami sejak ± 1 bulan yang lalu, akibat terkena serpihan padi pada saat

sedang melakukan panen dan mulai memberat sejak ± 3 hari yang lalu. Gatal (+),

mata merah (+), nyeri (+), blefarospasme (+), hiperlakrimasi (+), rasa

mengganjal (+), fotofobia (+), rasa berpasir (+), sekret (+).





Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan, inspeksi tampak konjungtiva OS

hiperemis (+) disertai injeksi konjungtiva (+) dan injeksi perikorneal (+), pada

silia sekret (+), apparatus lakrimalis hiperlakrimasi (+), kornea keruh (+), BMD

& detail lain sulit dievaluasi. Pada pemeriksaan palpasi didapatkan nyeri tekan (+)

pada OS. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/15 VOS: 1/300. Pada

pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+).

7

Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan Konjungtiva hiperemis (+), injeksi

konjungtiva (+), injeksi perikornea (+),kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm

H=5,9 mm, desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit dievaluasi.

Berdasarkan hasil anamnesis, hasil pemeriksaan oftalmologi, serta

pemeriksaan penunjang tersebut dapat disimpulkan bahwa pasien menderita OS

keratomikosis.

Keratomikosis merupakan sutau infeksi kornea yang disebabkan oleh jamur.

kelainan akibat terjadinya infiltrasi pada kornea yang akan mengakibatkan kornea

menjadi keruh. Keratitis biasanya diklasifikasikan dalam lapisan yang terkena

seperti keratitis superficial dan profunda atau interstisial. Akibat terjadinya

kekeruhan pada media kornea ini, maka tajam penglihatan akan menurun. Mata

akan merah yang terjadi akibat injeksi pembuluh darah perikorneal yang dalam

atau injeksi siliar. Gejala yang ditimbulkan berupa fotofobia, lakrimasi, dan

blefarospasme yang dikenal dengan trias keratitis.

Keratitis dapat disebabkan oleh infeksi jamur, bakteri, virus selain itu

dapat juga disebabkan faktor lain seperti mata kering , keracunan obat, alergi,

idiopatik ataupun radiai sinar ultraviolet.Komplikasi dari keratitis dapat

menyebabkan sikatriks keratitis (berupa nebula, macula ataupun leukoma),

iridosiklitis,ulkus kornea dan descematokele. Keratitis herpetika memberikan

gambaran seperti ulkus dendritik pada kornea pada tes fluoresensi yang dapat

terlihat jelas pada slit lamp.

Ulkus ini biasanya menyembuh tanpa parut. Namun jika melibatkan

stroma maka akan mengakibatkan hilangnya transparansi kornea. Sedangkan

ulkus geografik adalah bentuk penyakit dendritik kronik dengan lesi dendritik

halus yang bentuknya lebihl ebar. Tepi anulkus tidak terlalu kabur. Sensasi kornea

menurun, seperti halnya penyaki tdendritik.

Keratomikosis dapat didiagnosis banding dengan konjungtivitis, keratitis

jamur, dan ulkuskornea. Pada konjungtivitis terdapat gejala berupa mata merah,

bengkak, sakit, panas, gatal serta ada sekret, perbedaannya adalah pada

konjungtivitis tidak terdapat infiltrate seperti pada keratitis.Keratitis jamur

8

++++

+

+++

+

didapatkan tes KOH (+), Pada pemeriksaan slit lamp menunjukkan infliltrat

stroma yang berwarna putih keabuan, khususnya jika penyebabnya adalah candida

albicans. Lesi-lesi yang lebih kecil berkelompok mengelilingilesi yang besar

membentuk lesi satelit.

Ulkus kornea juga dapat didiagnosis banding dengan keratomikosis yaitu

dengan tes fluorescens. Dimana akan memberikan hasil positif pada ulkus kornea

dengan adanyad efek pada semua lapisan kornea. Pasien ini didiagnosa dengan

keratomikosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Dari anamnesis

didapatkan keluhan berupa nyeri pada mata kiri, gejala nyeri terjadi oleh karena

kornea memiliki banyak serabut saraf yang tidak bermielin sehingga setiap lesi

pada kornea baik luar maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa sakit

ini diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea.Pasien juga

mengeluhkan kadang-kadang mata terasa berair dan sering silau jika melihat

cahaya,

Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan lakrimasi berlebihan.

Gejala blefarospasme, fotofobia dan hiperlakrimasi tersebut dikenal dengan nama

trias keratitis.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan :

Pada pemeriksaan tes flouresens (+), dan tes KOH (+), sensibilitas ODS (+).

Pemeriksaan visus:

VOD : 6/15 LP

VOS : 1/300 LP

SLOS : Konjungtiva hiperemis (+), injeksi konjungtiva (+), injeksi

perikornea (+),kornea keruh, kesan melting V= 7,2 mm H=5,9 mm,

desematocele (+), tes flouresens (+), iris & detail lain sulit

dievaluasi.

9

Keratitis merupakan infeksi pada kornea yang bisa disebabkan oleh bakteri, virus,

jamur atau penyebab lainnya. Injeksi konjungtiva dapat terjadi akibat pengaruh

infeksi jaringan konjungtiva. Injeksi perikornea atau injeksi siliar dapat terjadi

akibat radang pada kornea, pada kasusnya ini akibat adanya keratitsis.

Hasil pemeriksaan diatas mendukung untuk didiagnosis sebagai suatu keratitis

jamur.Pada penatalaksanaan diberikan farmakoterapi berupa obat topikal maupun

oral.Obat topikal berupa obat tetes.Anjuran pemeriksaan kultur dan sensitivitas

untuk membantu menegakkan diagnosis mikroorganisme penyebab dari keratitis

serta mengetahui resistensi obat–obat yang diberikan.

10

lapsus kerto

Documents