LAPORAN KASUS

GAGAL GINJAL KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE)Robiatul Adawiyah, S.Ked Pembimbing : dr. H. Hoedojo, Sp.PD

Identitas PenderitaNama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Berat badan Tinggi badan Alamat Tanggal MRS Tanggal pemeriksaan Tanggal KRS : : : : : : : : : : : : : Ny. M 57 tahun Perempuan Islam Jawa-Madura Ibu Rumah Tangga SD 58 kg 154 cm Jl. PB Sudirman-Situbondo 21 Agustus 2011 24 Agustus 2011 28 Agustus 2011

Anamnesis - Riwayat PenyakitKeluhan Utama Pasien mengeluh demam dan pinggang terasa nyeri selama 7 hari Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan demam selama 7 hari hilang timbul, turun setelah minum obat dan beberapa jam kemudian demam naik lagi, selain itu juga mengeluh nyeri pada kedua pinggang sejak 3 bulan yang lalu, nyeri bertambah sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit terkadang nyeri hingga ke perut bagian depan, disertai keluhan mual, muntah, penurunan nafsu makan, pusing dan badan terasa limbung, 3 hari yang lalu pasien merasa bertambah lemas dan pucat 3 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nyeri pada kedua pinggangnya, disertai mual dan muntah. Terkadang disertai nyeri di ulu hati yang terasa perih dan panas. Pasien juga merasa badannya lemah dan mudah lelah, frekuensi buang air kecil menjadi jarang dan jumlahnya sedikit meskipun pasien sudah minum air yang cukup.

Anamnesis - Riwayat PenyakitPasien tidak mempunyai kebiasaan meminum minuman berenergi extrajoss, dll, tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien merasakan nyeri maupun panas saat buang air kecil, BAK lancar walaupun dalam jumlah yang sedikit dan jarang, kencing batu (+). Nafsu makan pasien pada awalnya normal, kemudian menurun. BAB pasien dalam batas normal

Anamnesis - Riwayat PenyakitRiwayat Penyakit Dahulu Pasien dinyatakan menderita batu ginjal (+) 7tahun yang lalu, HT (-) DM (-), ISK (+), konsumsi minuman alkohol (-), mengkonsumsi obat-obatan (-), alergi dan asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga Disangkal Riwayat Pengobatan Obat-obatan yang pernah didapatkan dari perawatan oleh dokter sebelumnya pasien maupun keluarga tidak tahu.

Anamnesis - Riwayat PribadiRiwayat Sosial dan EkonomiPasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dengan suami sebagai PNS. Pasien tinggal dirumah bersama suami dan 2 anak pasien. Penghasilan suami Rp 3.000.000,- per bulan digunakan untuk keperluan sehari-hari. Rumah pasien berukuran 8mX25m berlantai keramik, dengan 4 kamar berventilasi cukup. Kamar mandi dan jamban di dalam rumah. Sumber air untuk memasak, minum dan mandi dari PDAM Kesan : Riwayat sosial dan ekonomi cukup.

Anamnesis - SistemSistem serebrospinal Sistem kardiovaskular Sistem pernafasan Sistem gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem integumentum Sistem musculoskeletal : Sadar, sefalgia (-), vertigo (-), trauma kapitis (-), paralisis (-) : Palpitasi (-), hipertensi (-), nyeri dada (-) : Sesak (-), batuk (-), dahak (-), darah (-) : Nafsu makan menurun, mual (+), muntah (+), BAB normal : BAK (+) sedikit, Hematuri (-), kencing batu (+) : Berkeringat malam hari (-), turgor kulit normal, pucat (+), gatal-gatal : Nyeri sendi (-), otot (-), tulang (-)

Pemeriksaan Fisik - UmumKeadaan Umum : Lemah Kesadaran Vital Sign : Compos Mentis : Tensi Nadi RR Suhu Kepala/leher Kulit Kelenjar Limfe Otot Tulang = 110/70 mmHg = 78 x/mnt = 20 x/mnt = 37 0C

: Anemia (+), icterus (-), cyanosis (-), dispneu (-) : Turgor kulit normal, ikterus (-) : Limfonodi leher, aksila, dan inguinal tidak membesar : Dalam batas normal : Deformitas (-), krepitasi (-), false movement (-)

Kesan : Didapatkan keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis dengan anemia

Pemeriksaan Fisik - KhususKepala Bentuk Rambut Mata

Hidung Telinga Mulut

: Bulat lonjong, simetris : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut : Konjungtiva anemis -/- ; Sklera ikterus -/Oedem palpebra -/- ; Reflek cahaya +/+ : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-), feotoer uremic (-) : Sekret (-), bau (-), perdarahan (-) : Sianosis (-), bau (+) uremik

Leher : KGB : tidak ada pembesaran Tiroid : tidak ada pembesaran Kaku kuduk: (-)

Pemeriksaan Fisik - KhususThorax Cor : Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Redup di ICS IV PSL (D) - ICS V MCL (S) Auskultasi : S1 S2 tunggal, suara tambahan (-)

Pemeriksaan Fisik - KhususPulmoDEXTRA Inspeksi: Simetris Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (+) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing ekspirasi (-) SINISTRA Inspeksi: Simetris Retraksi (-) Gerak nafas tertinggal (-) Palpasi: Fremitus raba (+) Deviasi trakea (-) Nyeri tekan (-) Perkusi: Sonor Auskultasi: Vesikuler (+) Ronkhi (-) Wheezing ekspirasi (-)

Pemeriksaan Fisik - KhususAbdomen: Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : cembung : Bising usus (+) N : timpani, pekak hepar (+) : Soepel, hepar/lien/renal tidak teraba, nyeri tekan (-) , flank test (+) dextra

Anogenital : Anus (+) Ekstremitas: Superior : Akral hangat +/+ , Odema -/Inferior : Akral hangat +/+ , Odema -/Kesan: Pada pemeriksaan fisik didapatkan flank test (+) dextra.

Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaanHematologi Hb (mg/dl) LED (mm/jam) Leukosit (/mm3) Diff. Count: (E/B/St/Seg/L/Mo) Hct (%) Trombosit (/mm3) Serologi / Imunologi HBs-Ag Anti HCV-Ab Faal Hati SGOT (U/L) SGPT (U/L)

21/08/20118.1 20/39 17.4 -/-/-/59/38/3 26.3 398

23/08/2011

Nilai Normal13,4-17,7 0-15 4,3-10,3 0-4/0-1/3-5/5462/25-33/3-5 38-42 150-450

- / negatif - / negatif 17 10

negatif negatif 37 43

...pemeriksaan laboratoriumPemeriksaanFaal Ginjal Kreatinin Serum (mg/dl) BUN (mg/dl) Urea (mg/dl) Asam Urat ElektrolitNatrium (Na) Kalium (K) Calsium (Ca) Chlorida (Cl) 138,8 6,10 106,7 1,26 135-155 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l 90-110 mmol/l 2,15-2,57 mmol/l

21/8/20116,1 69 148 7,0

Nilai Normal0,6-1,3 6-20 10-50

Perhitungan GFR: Tanggal 21/08/2011 GFR = (140-Usia) x BB 72 x kreatinin serum = (140-57) x 58 = 9,31 ml/men 72 x 6,1

b. Pemeriksaan USB Abdomen

Hasil USG Abdomen Nefritis

kronis bilateral Nefrolithiasis sinistra, 21.1 mm

ResumePasien perempuan umur 57 tahun datang dengan keluhan demam 7 hari dan pinggang terasa nyeri. Keluhan nyeri pada kedua pinggang dirasa sejak 3 bulan yang lalu, bertambah hebat sejak 7 hari SMRS, mual (+), muntah (+), penurunan nafsu makan, pusing dan badan terasa limbung. Gejala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu, badan lemah dan mudah lelah, frekuensi dan volume BAK menurun,pasien juga merasakan demam yang hilang timbul7 thn yllDiagnosis batu g injal, disarankan operasi namun pasien menolak

3 bln yllPerut mulas, nyeri, mual , muntah. mudah lelah, BAK menurun

7 hr yllPinggang nyeri, lemas, badan limbung, mual dan pusing, demam

MRS

Nyeri pada kedua pinggang, mual, muntah, lemas, penurunan nafsu makan dan pusing

ResumePada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, kesadaran Composmentis, Vital : tensi 110/70 mmHg, nadi 78 x/mnt, RR 20x/mnt, suhu 37 0C, anemis (+) dan terdapat nyeri tekan epigastrium, flank test (+) kanan. Pada pemeriksaan lab didapatkan pasien mengalami anemia (Hb 8,1 mg/dl), disertai dengan penurunan Hct (26,3%), trombositopenia (398/mm3) dan terjadi proses infeksi dengan ditandai adanya leukositosis (17,4 /mm3). Terdapat gangguan pada fungsi ginjal (GFR= 9,31 ml/men)dan ketidakseimbangan elektrolit.

DiagnosisDiagnosis Fungsional: Chronic Kidney Disease (CKD) stage V Diagnosis Etiologi : Susp. Nephritis kronis bilateral Susp. Nephrolithiasis sinistra Diagnosis Peserta: Anemia

Penatalaksanaan:Planning Terapi : Infuse RL 7 tpm Asam folat 3 x 1 Allopurinol 0 0 1 Na.Bicarbonat 2 x 1 Aminoral 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gr Ondansetron 3 x 1 Ranitidine 3 x 1 amp Diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

Planning diagnostik : Evaluasi laboratorium Kreatinin serum GFR Elektrolit serum (Na, K, Cl) Foto polos abdomen

Planning lain : Pro hemodialisis

Prognosis:Dubia ad malam

Follow upKeluhan 22 Agustus 2011 Perut terasa nyeri Pusing (+) Mual (+) Lemas (+) Lemah Composmentis 110/70 mmHg 78 x/menit 20 x/mnt 37 0CInfuse RL 7 tpm Asam folat 3 x 1 Allopurinol 0 0 1 Na.Bicarbonat 2 x 1 Aminoral 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gr Ondansetron 3 x 1 Ranitidine 3 x 1 amp Diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

KU Kesadaran Tensi Nadi RR Suhu Terapi

23 Agustus 2011 Perut terasa nyeri (+) Pusing (+) Mual (+) Lemas (+) UP 1200cc/24 jam Lemah Composmentis 120/80 mmHg 72x/menit, 20 x/menit 36,8 0CInfuse RL 7 tpm Asam folat 3 x 1 Allopurinol 0 0 1 Na.Bicarbonat 2 x 1 Aminoral 3 x 1 Cefotaxim 3 x 1 gr Ondansetron 3 x 1 Ranitidine 3 x 1 amp Diet tinggi kalori, rendah protein, rendah garam

Pro HD

Pro HD

PEMBAHASAN

DefinisiKerusakan ginjal selama 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan :Kelainan patologik atau Petanda kerusakan ginjal seperti kelainan pada komposisi darah atau urine atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan

Laju filtrasi glomerulus < 60 mL/min/1,73 m selama > 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.1 Tanda : Penurunan faal ginjal bertahap, penimbunan sisa metabolisme protein dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Derajat (stage) Kockroft GaultGFR (ml/mnt/1,73m2) = (140- umur) x BB . 72 x kreat plsm mg/dlGFR (ml/mn/1.73m2) 90 60 89 30 59 15 29 < 15 atau dialisis

* Pada wanita x 0,85DERAJAT 1 2 3 4 5 PENJELASAN Kerusakan ginjal dgn GFR normal atau Kerusakan ginjal dgn GFR ringan Kerusakan ginjal dgn GFR sedang Kerusakan ginjal dgn GFR berat Gagal ginjal

berdasarkan Cockroft-Goult didapatkan nilai Klirens kreatinin (ml/men) = 9,31 ml/men dan telah berlangsung > 3 bulan, sehingga pasien Ny. M dapat digolongkan menjadi CKD stage V (GFR