STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAUPEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Galuh Tiara Akbar NIM : 1008151923

NAMA PASIEN : Ny. E PEND : SLTPUMUR/TGL LAHIR : 49 tahun AGAMA : IslamJENIS KELAMIN : Perempuan SUKU : MelayuPEKERJAAN : Ibu Rumah Tangga NO RM RSAA: 85 69 01ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 21-11-2014STATUS PERNIKAHAN : Menikah

ANAMNESIS: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : bercak kemerahan dan bersisik di seluruh tubuh

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :- Awalnya pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan yang menebal dan disertai

sisik sejak 1 tahun yang lalu. Pada bagian tengah bercak tidak licin. Sisik tidak berminyak dan tidak berwarna kekuningan. Ukuran bercak bervariasi ada yang kecil-kecil dan ada yang berukuran sangat besar. Bercak awalnya muncul di siku tangan pasien. kemudian menyebar hampir ke seluruh tubuh.

- Pasien juga mengeluhkan gatal. Keluhan gatal tidak mempengaruhi aktivitas pasien sehari-hari. Gatal tidak semakin berat saat berkeringat ataupun cuaca panas. Saat pasien merasa gatal, pasien menggaruk dan muncul bercak yang sama pada kulit bekas garukan setelah beberapa minggu.

- Saat ini sisik sudah semakin berkurang.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :- 10 tahun yang lalu pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.

STATUS GENERALIS Keadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : komposmentis Keadaan gizi : baik Pemeriksaan Thorak : tidak ada kelainanPemeriksaan Abdomen : tidak ada kelainan

1

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi : Regio vertebralis, regio antebrachii dekstra dan sinistra, regio cubiti dekstra dan sinistra, regio patella dekstra dan sisnitra, regio crurallis dekstra dan sinistra.

Efloresensi : Plakat eritematosa (+) dengan 1 – 15 cm, sirkumskrip, ditutupi

oleh skuama tipis berwarna putih (+) , fenomena koebner (+),

central healing (-).

Penyebaran : Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan( Raba- Nyeri – Suhu )TES LAIN : tidak dilakukan

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA : tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU : tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT : tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :DARAH: - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanURINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukanFAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukanPewarnaan dengan KOH 10% : tidak ditemukan adanya hifa atau sporaPewarnaan GRAM : tidak dilakukanPewarnaan GIEMSA : tidak dilakukanPewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukanTes Serologi Lain : tidak dilakukan

2

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tanda tetesan lilin (+) dan tanda Auspitz (+)

PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan kimia darah Pemeriksaan histopatologis

RESUME :Awalnya pasien mengeluhkan adanya bercak kemerahan yang menebal dan

disertai sisik sejak 1 tahun yang lalu. Pada bagian tengah bercak tidak licin. Sisik tidak berminyak dan tidak berwarna kekuningan. Ukuran bercak bervariasi ada yang kecil-kecil dan ada yang berukuran sangat besar. Bercak awalnya muncul di siku tangan pasien. kemudian menyebar hampir ke seluruh tubuh.

Pasien juga mengeluhkan gatal. Keluhan gatal tidak mempengaruhi aktivitas pasien sehari-hari. Gatal tidak semakin berat saat berkeringat ataupun cuaca panas. Saat pasien merasa gatal, pasien menggaruk dan muncul bercak yang sama pada kulit bekas garukan setelah beberapa minggu. Saat ini sisik sudah semakin berkurang.

Dari pemeriksaan dermatologis pada regio vertebralis, regio antebrachii dekstra dan sinistra, regio cubiti dekstra dan sinistra, regio patella dekstra dan sisnitra, regio crurallis dekstra dan sinistra, Plakat eritematosa (+) dengan 1 – 15 cm, sirkumskrip, ditutupi oleh skuama kasar berwarna putih (+) , fenomena koebner (+), fenomena tetesan lilin (+), fenomena Auspitz (+) dengan penyebaran generalisata..

DIAGNOSIS BANDING : Psoriasis vulgaris Eritroderma

Dermatitis seboroik

DIAGNOSIS : Psoriasis vulgaris + eritroderma

TERAPI

UMUM : Tidak menggaruk kulit yang gatal

KHUSUS :

SISTEMIK : Metotrexat 2,5 mg 3 x 1 minggu (tiap 12 jam)

LOKAL : -

TINDAKAN : tidak dilakukan

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

3

Dokter : Galuh Tiara AkbarSIP/STR: 1008151923Alamat : Jl. Diponogoro no 2Hp : 085278184321

Pekanbaru, 21-11-2014

R/Metroteksat 2,5 mg No. III

S 3 per minggu setiap 12 jam

Pro : Ny. EUmur : 49 tahun

4