lapkas chf

1

BAB 3

LAPORAN KASUS

Nama pasien : Mahmuzar

Umur : 42 tahun

Seks : Laki – laki

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Desa Krueng Simpo Dusun Kamar

Hari / Tanggal : 1 Mei 2011

Keluhan utama : Sesak nafas

Anamnese : Hal ini dialami OS ± 10 hari yang lalu dan memberat dalam 3 hari

SMRS. Sesak dirasakan OS terutama saat beraktivitas ringan seperti

berjalan ke kemar mandi, dan berkurang dengan posisi setengah

duduk. Tidur dalam keadaan 1-2 bantal (+). Terbangun tengah

malam karena sesak (+). Riwayat bengkak pada kedua tungkai (+).

Os juga mengeluhkan cepat lelah. Jantung berdebar – debar (-).

Saat tiba di IGD keluhan sesak nafas (+). OS sebelumnya telah

dirawat di RS Malahayati Bireun 10 hari yang lalu dengan keluhan

awal nyeri dada Nyeri dada dirasakan OS ketika melakukan aktivitas

yaitu mencangkul ± 2 bulan yang lalu dan dirasakan semakin

memberat sehari sebelum masuk rumah sakit tersebut. Nyeri

dirasakan di dada kiri seperti dihimpit beban dan menyebar ke

lengan kiri selama > 20 menit, rasa nyeri berkurang dengan istirahat.

Mual (-), muntah (-), keringat dingin (+). Namun 3 hari kemudian

OS mengeluhkan sesak nafas dan bengkak di kedua tungkai, OS

kemudian dirujuk ke RS HAM untuk mendapat penanganan

selanjutnya. Os mempunyai riwayat sakit darah tinggi dan tidak

minum obat teratur, dengan riwayat TD tertinggi 150 mmHg.

Faktor Risiko PJK : usia > 65 tahun (-), laki – laki (+), riwayat keluarga (+) ayah OS

sebelumnya meninggal karena serangan jantung, obesitas(-), DM (-),

2

dislipidemia (-), hipertensi (+), merokok (+) selama ± 30 tahun 2

bungkus perhari.

RPT : PJK

RPO : ISDN, aspilet, plavix.

Status Presens :

KU: Lemas Kesadaran : CM TD : 130/80 mmHg HR:98 x/menit, reguler

RR: 24 x/menit Suhu : 37° C Sianosis : (-)

Ortopnu : (+) Dispnu : (+) Ikterus : (-) Edema : (+) Pucat : (-)

Pemeriksaan Fisik :

Kepala : simetris, conj. palp. inf. pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP R + 3 cm H₂O

Dinding Toraks : Inspeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : SF ka=ki, kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Batas Jantung : Atas : ICS III sinistra

Kanan : ICS IV RLSB

Kiri : ICS V 1 cm lateral LMCS

Auskultasi

Jantung : S1 (+N), S2 (+N), S3 (-), S4 (-) Reguler

Murmur : (-) Tipe : PSM, MDM, Ej SM, EDM (-) Grade : (-)

Punctum maximum : (-) Radiasi : (-)

Paru : Suara pernafasan : Vesikular

Suara tambahan : Ronkhi basah basal (+)

Abdomen : Palpasi Hepar / Lien / Ren : tidak teraba

Asites : (-)

Ekstremitas : Superior : sianosis (-) clubbing : (-)

Inferior : edema pretibial (+) pulsasi arteri : (+)

Akral : Hangat

3

Interpretasi rekaman EKG :

Irama :Sinus Rhythm, QRS Rate : 83 x/i, QRS axis : normoaxis, P wave : bifasik dominan

inverted di V1, PR interval : 0,20 s, QRS duration : 0,08 s , QS di V1-V4, ST – T

changes : isoelektris, T Wave : normal, Hipertrofi : RVH (-), LVH (-), VES (-), aritmia (-)

Kesan EKG : Sinus Rhythm + LAE + OMI anteroseptal + Atrial extrasystole

Interpretasi foto toraks (AP / PA) :

Hasil Laboratorium :

Hb : 13,7 g% pH : 7,506

Leukosit : 17.140 /mm3 pCO2 : 21,4 mmHg

Trombosit : 137.000 /mm3 pO2 : 133,7 mmHg

Ht : 39,90 % BE : -4,5 mmol/L

SGOT : 544 U/L SpO2 : 99,2 %

SGPT : 1077 U/L KGD Ad random : 131 mg/dl

Ureum : 77,0 mg/dl Na : 120 mEq/L

Creatinin : 1,01 mg/dl K : 5,2 mEq/L

CK-MB : 20U/L Cl : 99 mEq/L

Diagnosa kerja : CHF fc III/IV ec CAD + Recent STEMI

1. Fungsional : fc III

2. Anatomi : anteroseptal

3. Etiologi : atherocslerosis

Diferensial Diagnosa :

Pengobatan :

Bed Rest Semi Fowler Captopril 2 x 12,5 mg

O2 5-6 L/ menit Bisoprolol 5 mg 1 x 1/4

IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i (mikro) Laxadin syr 1 x C1

Inj. Furosemide 20 mg / 8jam

Spironolakton 1 x 25 mg

ISDN 3 x 5 mg

Aspirin 1 x 75 mg

4

Clopidogrel 1 x 80 mg

Rencana pemeriksaan : Prognosis : dubia ad malam

Ekokardiografi

Lipid profile

KGD N / 2 jam PP

Follow Up :

2 Mei 2011

S : Sesak nafas berkurang

O :







Kanan : ICS IV RLSB


Auskultasi






Diagnosis : CHF Fc III/IV ec CAD + Recent STEMI

Terapi : Bed Rest Semi Fowler Captopril 2 x 12,5 mg


IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i (mikro) ISDN 3 x 5 mg

Aspilet 1 x 80 mg Clopidogrel 1 x 75 mg

Inj. Furosemide 20 mg / 8jam Laxadin syr 1 x C1

5


3 Mei 2011

S : Sesak nafas berkurang

O :







Kanan : ICS IV RLSB


Auskultasi






Diagnosis : CHF Fc III/IV ec CAD + Recent STEMI

Terapi : Bed Rest Semi Fowler Captopril 2 x 12,5 mg


IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i (mikro) ISDN 3 x 5 mg

Aspilet 1 x 80 mg Clopidogrel 1 x 75 mg

Inj. Furosemide 20 mg / 8jam Laxadin syr 1 x C1


6

BAB 4

KESIMPULAN DAN SARAN

1.1. Kesimpulan

1. Gagal jantung kongestif adalah suatu kondisi patofisiologi dicirikan oleh adanya

bendungan (kongesti) di paru atau sirkulasi sistemik yang disebabkan karena

jantung tidak mampu memompa darah yang beroksigen secara cukup untuk

memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan.

2. Diagnosis untuk gagal jantung kongestif digunakan kriteria Framingham, foto

rontgen dada, elektrokardiografi dan ekokardiografi

3. Penatalaksanaan dalam kasus gagal jantung kongestif boleh dibagi kepada

penatalaksanaan nonfarmakologis, farmakologis dan tindakan khusus dan bedah.

Dalam penatalaksanaan non farmakologis terdiri dari perubahan gaya hidup, pola

makan seimbang, rehabilitasi berbasis olahraga dan monitoring dan kontrol faktor

resiko. Penatalaksanaan farmakologis bertujuan untuk mengatasi gejala dan

meningkatkan kualitas hidup.

1.2. Saran

Diperlukan anamnesis yang lebih dalam dalam rangka mencari tahu penyebab

penyakit yang mendasari timbulnya gagal jantung kongestif yang diderita oleh pasien.

lapkas chf

Documents