Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 1

I. IDENTITAS PASIEN

No. MR : 00-62-97-65

Nama : Ny. I

Tanggal lahir : 24 Agustus 1994

Umur : 20 tahun

Status Kawin : Menikah

Alamat : Kp. Bungaok RT001/RW001 Tangerang

No. Telepon : 0812-981-22029

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Penjamin : BPJS mandiri

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 12 Januari 2015 pukul 21.40 di Labor Delivery

Suite (LDS) Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS).

KU : Mules sejak 12 jam SMRS setiap 15 menit sekali.

RPS : Seorang G1P0A0 berusia 20 tahun hamil 40 minggu janin presentasi kepala

tunggal hidup anensefalus, datang dengan keluhan mules-mules sejak 12 jam

SMRS setiap 15 menit sekali. Mules-mules dirasakan terus menerus tetapi

tidak bertambah sering maupun bertambah kuat. Tidak keluar cairan, darah,

maupun lendir dari jalan lahir. Pasien mengaku merasaka gerakan bayi dalam

kandungan. Pasien sudak melakukan USG di 4 tempat berbeda (3 klinik dan 1

rumah sakit) dengan hasil yang sama yaitu janin anensefalus. Pasien mengaku

didiagnosis hipertensi pada usia kehamilan 36 minggu oleh bidan. Pasien

merasa nyeri kepala, mual dan tidak nyaman pada ulu hati sejak beberapa

minggu SMRS. Peglihatan buram disangkal.

RPD : Pasien mengaku mengalami batuk-batuk selama 2 bulan sebelum hamil hingga

2 bulan usia kehamilan. Pasien sudah dirontgen toraks pada bulan pertama

batuk oleh dokter dinyatakan tidak ada kelainan paru yang serius. Pasien

menyangkal memiliki hipertensi sebelum kehamilan, tensi relatif normal pada

kisaran 120/80 mmHg. Pasien tidak pernah cek gula darah, tetapi dalam

keluarga tidak ada yang mengidap diabetes. Riwayat asma, penyakit jantung

dan alergi disangkal.

Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 2

Riwayat Obstetri : Kehamilan ini merupakan hamil yang pertama kali pada pasien

dan merupakan kehamilan yang diharapkan. Asuhan antenatal

(ANC) dilakukan di bidan tetapi tidak teratur.

HPHT: 30 Mei 2014, TP: 6 Januari 2015

Riwayat Pengobatan : Pasien diberikan vitamin berupa kapsul dan tablet yang namanya

tidak dapat diingat oleh pasien. Vitamin diberikan oleh bidan.

Riwayat Keluarga : Ibu pasien, seorang P7A1, pernah mengalami keguguran pada

kehamilan pertamanya. Pasien merupakan anak bungsu dalam

keluarga. Diabetes dan hipertensi dalam keluarga tidak diketahui.

Riwayat Habituasi : Pasien mengaku sering bermain dengan kucing peliharaan sejak

sebelum pasien menikah. Merokok, konsumsi alkohol dan obat-

obatan terlarang disangkal.

Riwayat Pekerjaan : Sejak usia 18 tahun, pasien bekerja sebagai karyawan pabrik

tepung bagian pengemasan. Saat memasuki usia kehamilan 4

bulan, pasien berhenti bekerja.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 12 Januari 2015 pukul 22.20 di LDS RSUS.

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

Tekanan Darah : 160/90 mmHg (berbaring)

Nadi : 92 x/min reguler, kuat, equal

Respirasi : 18 x/min reguler

Suhu : 36,4 C (axilla)

STATUS GENERALIS

Kepala : normocephal

Mata : RCL +/+, isokor 3mm, CA-/-, SI -/-

THT : faring tenang, lidah bersih, T1/T1

Leher : limfadenopati (-), JVP 5-1 mmH2O

Thorax : - Jantung : BJ S1 S2 reguler

murmur (-) gallop S3 S4 (-)

- Paru : chest expansion ka=ki

SN. Vesikuler seluruh lapang paru

wheezing -/- ronchi -/-

Ektremitas : akral hangat, edema - -

+ +

Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 3

STATUS OBSTETRIKUS

Abdomen : - tampak cembung sesuai usia kehamilan

- TFU = 31 cm

- Leopold I : Bokong

II : Punggung kanan

III : Kepala

IV : Belum masuk PAP (5/5)

- DJJ (+) 120 x/m, reguler

- TBJ = (31-12) x 155 = 2.945 gram

- His (+) 1x/10 menit/20-30 detik

Urogenital : Vulva/vagina tidak ada kelainan

VT : portio teraba tebal lunak, ostium masih menutup, dilatasi 30%,

ketuban (-), darah (-) lendir (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap, urinalisis,

kardiotokografi dan USG pada tanggal 12 dan 13 Januari 2015 di LDS RSUS.

1. LABORATORIUM DARAH LENGKAP (12 Januari 2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

1. Hemoglobin 13,30 11,70 15,50 g/dl

2. Hematokrit 39,02 35,00 47,00 %

3. RBC 4,42 3,80 5,20 106/L

4. WBC 10,99 3,60 11,00 103/L

5. Platelet 249,30 150,00 440,00 103/L

1. MCV 88,21 80,00 100,00 fL

2. MCH 30,08 26,00 34,00 pg

3. MCHC 34,10 32,00 36,00 g/dl

1. PT 9,80 9,80 12,60 sec

2. aPTT 35,20 31,00 47,00 sec

Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 4

2. URINALISIS (12 Januari 2015)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1. Protein +2 -

2. Glukosa - -

3. Eritrosit 3 0-3

4. Leukosit 8 0-10

5. Epitel 2 1

6. Casts - -

7. Kristal - -

8. Bakteri + -

3. KARDIOTOKOGRAFI

12 Januari 2015 Jam 21.47

Interpretasi:

- FHR Baseline : 120-130 x/menit

- Akselerasi : (+)

- Deselerasi : (+) tipe early

- Reaktivitas : Reaktif

- Variabilitas : >5

- His : 1x/10 menit/60-90 detik, sedang-kuat, tidak teratur

Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 5

13 Januari 2015 Jam 07.03

Interpretasi:

- FHR Baseline : 110-120 x/menit

- Akselerasi : (+)

- Deselerasi : (+) tipe early

- Reaktivitas : Reaktif

- Variabilitas : >5

- His : 2x/10 menit/60-90 detik, ringan-sedang, tidak teratur

13 Januari 2015 Jam 14.47 (6 jam post 5 IU oksitosin IV drip)

Interpretasi:

- FHR Baseline : 130-140 x/menit

- Akselerasi : (+)