Download - Lapkas Anensefalus + PEB- Clarissa Y
-
Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 1
I. IDENTITAS PASIEN
No. MR : 00-62-97-65
Nama : Ny. I
Tanggal lahir : 24 Agustus 1994
Umur : 20 tahun
Status Kawin : Menikah
Alamat : Kp. Bungaok RT001/RW001 Tangerang
No. Telepon : 0812-981-22029
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penjamin : BPJS mandiri
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 12 Januari 2015 pukul 21.40 di Labor Delivery
Suite (LDS) Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS).
KU : Mules sejak 12 jam SMRS setiap 15 menit sekali.
RPS : Seorang G1P0A0 berusia 20 tahun hamil 40 minggu janin presentasi kepala
tunggal hidup anensefalus, datang dengan keluhan mules-mules sejak 12 jam
SMRS setiap 15 menit sekali. Mules-mules dirasakan terus menerus tetapi
tidak bertambah sering maupun bertambah kuat. Tidak keluar cairan, darah,
maupun lendir dari jalan lahir. Pasien mengaku merasaka gerakan bayi dalam
kandungan. Pasien sudak melakukan USG di 4 tempat berbeda (3 klinik dan 1
rumah sakit) dengan hasil yang sama yaitu janin anensefalus. Pasien mengaku
didiagnosis hipertensi pada usia kehamilan 36 minggu oleh bidan. Pasien
merasa nyeri kepala, mual dan tidak nyaman pada ulu hati sejak beberapa
minggu SMRS. Peglihatan buram disangkal.
RPD : Pasien mengaku mengalami batuk-batuk selama 2 bulan sebelum hamil hingga
2 bulan usia kehamilan. Pasien sudah dirontgen toraks pada bulan pertama
batuk oleh dokter dinyatakan tidak ada kelainan paru yang serius. Pasien
menyangkal memiliki hipertensi sebelum kehamilan, tensi relatif normal pada
kisaran 120/80 mmHg. Pasien tidak pernah cek gula darah, tetapi dalam
keluarga tidak ada yang mengidap diabetes. Riwayat asma, penyakit jantung
dan alergi disangkal.
-
Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 2
Riwayat Obstetri : Kehamilan ini merupakan hamil yang pertama kali pada pasien
dan merupakan kehamilan yang diharapkan. Asuhan antenatal
(ANC) dilakukan di bidan tetapi tidak teratur.
HPHT: 30 Mei 2014, TP: 6 Januari 2015
Riwayat Pengobatan : Pasien diberikan vitamin berupa kapsul dan tablet yang namanya
tidak dapat diingat oleh pasien. Vitamin diberikan oleh bidan.
Riwayat Keluarga : Ibu pasien, seorang P7A1, pernah mengalami keguguran pada
kehamilan pertamanya. Pasien merupakan anak bungsu dalam
keluarga. Diabetes dan hipertensi dalam keluarga tidak diketahui.
Riwayat Habituasi : Pasien mengaku sering bermain dengan kucing peliharaan sejak
sebelum pasien menikah. Merokok, konsumsi alkohol dan obat-
obatan terlarang disangkal.
Riwayat Pekerjaan : Sejak usia 18 tahun, pasien bekerja sebagai karyawan pabrik
tepung bagian pengemasan. Saat memasuki usia kehamilan 4
bulan, pasien berhenti bekerja.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 12 Januari 2015 pukul 22.20 di LDS RSUS.
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
Tekanan Darah : 160/90 mmHg (berbaring)
Nadi : 92 x/min reguler, kuat, equal
Respirasi : 18 x/min reguler
Suhu : 36,4 C (axilla)
STATUS GENERALIS
Kepala : normocephal
Mata : RCL +/+, isokor 3mm, CA-/-, SI -/-
THT : faring tenang, lidah bersih, T1/T1
Leher : limfadenopati (-), JVP 5-1 mmH2O
Thorax : - Jantung : BJ S1 S2 reguler
murmur (-) gallop S3 S4 (-)
- Paru : chest expansion ka=ki
SN. Vesikuler seluruh lapang paru
wheezing -/- ronchi -/-
Ektremitas : akral hangat, edema - -
+ +
-
Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 3
STATUS OBSTETRIKUS
Abdomen : - tampak cembung sesuai usia kehamilan
- TFU = 31 cm
- Leopold I : Bokong
II : Punggung kanan
III : Kepala
IV : Belum masuk PAP (5/5)
- DJJ (+) 120 x/m, reguler
- TBJ = (31-12) x 155 = 2.945 gram
- His (+) 1x/10 menit/20-30 detik
Urogenital : Vulva/vagina tidak ada kelainan
VT : portio teraba tebal lunak, ostium masih menutup, dilatasi 30%,
ketuban (-), darah (-) lendir (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap, urinalisis,
kardiotokografi dan USG pada tanggal 12 dan 13 Januari 2015 di LDS RSUS.
1. LABORATORIUM DARAH LENGKAP (12 Januari 2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
1. Hemoglobin 13,30 11,70 15,50 g/dl
2. Hematokrit 39,02 35,00 47,00 %
3. RBC 4,42 3,80 5,20 106/L
4. WBC 10,99 3,60 11,00 103/L
5. Platelet 249,30 150,00 440,00 103/L
1. MCV 88,21 80,00 100,00 fL
2. MCH 30,08 26,00 34,00 pg
3. MCHC 34,10 32,00 36,00 g/dl
1. PT 9,80 9,80 12,60 sec
2. aPTT 35,20 31,00 47,00 sec
-
Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 4
2. URINALISIS (12 Januari 2015)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
1. Protein +2 -
2. Glukosa - -
3. Eritrosit 3 0-3
4. Leukosit 8 0-10
5. Epitel 2 1
6. Casts - -
7. Kristal - -
8. Bakteri + -
3. KARDIOTOKOGRAFI
12 Januari 2015 Jam 21.47
Interpretasi:
- FHR Baseline : 120-130 x/menit
- Akselerasi : (+)
- Deselerasi : (+) tipe early
- Reaktivitas : Reaktif
- Variabilitas : >5
- His : 1x/10 menit/60-90 detik, sedang-kuat, tidak teratur
-
Laporan Kasus Clarissa Yudakusuma | 07120100022
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Siloam - UPH 5
13 Januari 2015 Jam 07.03
Interpretasi:
- FHR Baseline : 110-120 x/menit
- Akselerasi : (+)
- Deselerasi : (+) tipe early
- Reaktivitas : Reaktif
- Variabilitas : >5
- His : 2x/10 menit/60-90 detik, ringan-sedang, tidak teratur
13 Januari 2015 Jam 14.47 (6 jam post 5 IU oksitosin IV drip)
Interpretasi:
- FHR Baseline : 130-140 x/menit
- Akselerasi : (+)