Laporan Jaga 31 januari 2015

Konsulan : dr. Fitri, SpAnMA/AW/FR/SS/TD/IC/RF/KG/RQ/FI/SW

IDENTITAS

Nama:

Ny. Suyamti 33 th

Dx : oedem paru, fetal hipoxia, pada grande multipara, hamil preterm, BDP + pneumonia

Pro:

SCTP + MOW

Anamnesa :

pasien konsulan dari TS Obsgyn dengan G7P6A0 hamil 28 minggu. Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu SMRS, makin lama makin berat, batuk (+) sejak 1 minggu, dahak (+) warna kekuningan, demam (+) sejak 1 minggu naik turun. Pasien merasa hamil 7 bulan, gerakan janin masih dirasakan. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan. Air kawah belum keluar. Lendir darah (-). Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-).

ANAMNESA

RPD Riw. Asma : (-) Riw. Alergi : (-) Hipertensi : (-) DM : (-) Operasi : (-) Makan terakhir : 12 jam pre op Minum terakhir : 12 jam pre op

PEMERIKSAAN FISIK Ku : sakit berat, GCS : E4VxM6, T : 121/87 mmHg N : 112 x/mnt, reguler,

isi cukup RR : 36x/mnt S : 37,8oC BB : 60 Kg NRS : 2

Mata: CA (-/-) Sklera Icteric (-/-)Hidung: sekret (-), dev.septum (-) Mulut: mukosa lembab, terpasang ETT ukuran 7.0 kedalaman 20 cm

Leher : gerak leher bebas TMD >6cm

Paru : SDV (+/+) Ronchi basah halus (+/+), ronchi basah kasar (+/+), Wh -/-

Cor : BJ I-II reguler, bising (-) Abdomen:BU +, gravid + Eks: akral dingin -

Edema Superior -/-

Inferior -/-CRT = 2 detik

Lab tgl 28 Januari 2015 Pre-Operasi

• Hb 10,8 Ureum 8• Ht 31 Creatinin 0,6• AL 7,0 Na 140• AT 227 K 3,5• AE 3,56 Cl 110• Gol Drh A GDS 101• HBsAg (-) LDH 255• PT 13,2 SGOT 101• APTT 30,1 SGPT 92• INR 1,060 Albumin 3,1

BGA 31 januari 2015pH 7,410BE – 1,8pCO2: 36PO2: 72HT 27HCO3 23,7Total CO2 23,9SaO2: 95%

STATUS HIDRASI

Mukosa lembab, turgor kulit masih baik,Mata tidak cekung CRT < 2 detik T : (121/87 mmHg) ND : 112 x/mnt RR: 36x/mnt S : 37,8 oC Prod urine 50 cc/jam Tidak ditemukan tanda-tanda

dehidrasi

Raber JantungCompensated cordis dengan

pneumonia. Toleransi operasi resiko sedang. Belum ada terapi.

EKG: Sinus takikardi, HR 118 x/menit, normoaksis.

Plan: echo bila KU baik

Raber Paru

Assessment: oedem paru cardiogenik dd/non

kardiogenikKlinis Pneumonia komunitiGagal nafas hipoksemiTerapiCeftriaxon 2g/24jamFurosemid 1amp/24 jam

Raber internaAssessment: peningkatan enzim

transaminase dd/ hepatitis viral, non viral

Terapi: curcuma 3x1

DIAGNOSA ANESTESIOLOGI

Wanita 32 tahun G7P6A0 preterm,, BDP, fetal hipoxia, oedem pulmo + pneumonia

pro SCTP-E + MOWstatus fisik ASA III E

Plan GAET Respirasi Control

Problem

PneumoniaOedem pulmoARDSGagal nafas tipe IFetal hipoksiaPeningkatan enzim transaminase

Potensial Problem

Gagal nafas Syok sepsis Nyeri Post Operasi

Pre Operasi Durante Operasi

KU : lemah T : 121/87mmHg N : 112 x/menit RR : 36 x/mnt S : 37,8oC BB : 60 kg

Dilakukan pemasangan CVCCVP jam 23.30 = 8.4

premedikasi:

midazolam 3 mg

Induksi:

ketamin 60mg

NMBA:

atracurium 30mg

Anestesi : 23.30 – 01.00

Operasi : 23.35 – 00.55 Posisi : Supine

Obat masuk: Inj.Ondansetron 4 mg Inj. Oxitocin 20u Inj. Metergin 200u Fentanyl 25 mcg (2x) Atracurium 10 mg (2x)

Maintanance

O2: N2O = 3.5 : 0.5 lpmisofluran: 0.6– 0,8 vol %

Bayi lahir jam 23.40 perempuan, bb 1700gram , A/S 6/7/9

Balance Cairan Durante Operasi

EBV= 90 cc/kg x 60 kg = 5400 cc ABL = (31-24)/31 x 5400 = 1219 cc Puasa = terpenuhi Maintenance = 2 x60 = 120 cc/jam Stress Operasi = 6 x60 = 360 cc/jam Kebutuhan jam I : 120 + 360 cc = 480 cc Kebutuhan jam II : 120 + 360 cc = 480 cc

Grafik Hemodinamik

23.30 23.45 24.00 00.15 00.30 00.45 01.000

20

40

60

80

100

120

140

sistolikdiastolikHRCVP

CVPjam 23.30 8.4Jam 01.00 9.2

Balance Cairan Durante OperasiInput Output Balanc

e

Jam Kris Kol Drh Drh Urin SO+M

23.30-

00.30

500 300 300 50 480 -30 cc

00.30-

01.00

200 20 240 -90

POST OPERASI ICU

Kesadaran : E4VxM6Tensi : 114/74 mmHgNadi : 92 x/menitRR : 32 x/menitSaturasi : 98% Ventilator : SIMV Ps 13 RR 12

PEEP 3 FiO2 50%Analgetik post OP : paracetamol 1 g/8jam

Terima Kasih

Rapid Sequence Intubation (RSI)

• Teknik intubasi yang dilakukan setelah preoksigenasi, induksi dan pemberian obat pelumpuh otot kerja cepat untuk dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan paralisis motorik untuk tujuan intubasi secara cepat tanpa ventilasi tekanan positif

Dasar RSI : Pasien dalam keadaan tidak puasa / lambung penuh yang memiliki resiko aspirasi cairan / isi lambung

Tahun 1951 suksinilkolinTahun 1961 penekanan krikoid

(Sellick)

Indikasi dan Kontraindikasi Tidak Puasa /

lambung Penuh Obesitas Trauma Akut Abdomen Obstetrik dll

Absolut

Obstruksi Total Jalan Nafas

Relatif

- Kesulitan Intubasi

- Tekanan darah

- Tekanan intrakranial

TEKNIK

The Seven P’s of Rapid Sequence Intubation

PreparationPreoxygenationPretreatmentParalysis with inductionPositioningPlacement with proofPostintubation management

Preparation ( - 10 Menit)Mengidentifikasi kebutuhan

intubasiEvaluasi pasien dari tanda-tanda

kesulitan intubasiMempersiapkan Alat dan Obat-

obatan

Preoxygenation (- 5 Menit)Prinsip Utama : “No Bagging”Tujuan : Membentuk oksigen

cadangan dalam paru untuk mencegah desaturasi O2 arteri selama periode apnue saat intubasi

Memberikan 100% O2 melalui masker Nonrebreating selama 3 menit

Pretreatment ( - 2 Menit)Pemberian obat-obatan untuk

mengurangi efek samping yang berhubungan dengan intubasi

Obat-obat yang di gunakan adalah “LOAD”- Lidokain- Opioid- Atropin- Defasculation

LidokainDirekomendasikan pada pasien

dengan Hiperreaktivitas airway dan pasien dengan Tekanan intrakranial

KI absolut : Alergi lidokain, bradikardi, hipovolemik, syok kardiogenik

KI relatif : Wolf-Parkinson-White Syndrome

Dosis : 1 – 1,5 mg/Kg Onset : 45 – 90 detikDurasi : 10 – 20 Menit

Opioid (Fenthanyl)Opioid receptor agonist yang

selektif terhadap reseptor muDosis : 1 – 3 mcg / Kg (IV)Onset : 2 – 3 MenitDurasi : 30 – 60 MenitDiberikan 3 menit sebelum

pemberian obat induksi dan obat pelumpuh otot

Dapat diberikan pada pasien dengan tekanan intrakranial serta pada pasien dengan kemungkinan tekanan darah

Paralysis with induction ( 0 ) Memerlukan obat induksi dengan

kerja cepat Setelah induksi, dilakukan

dengan pemberian obat pelumpuh otot

PropofolOnset cepat, durasi pendek,

tanpa efek analgesikDosis : 1,5 – 2 mg / kgOnset 15 – 45 detikDurasi : 5 – 10 Menit

KetaminMemiliki aksi cepat, sedasi,

amnesia, dan analgesikMeningkatkan denyut nadi dan

tekanan darah melalui stimulasi sentral simpatis

Dosis : 1 - 1,5 mg / kgOnset : 45 – 60 detikDurasi : 10 – 20 menit

Obat Pelumpuh Otot1. Suksinilkolin Vasikulasi terjadi karena

depolarisasi akibat dari kombinasi dua molekul asetilkolin bersama-samayang melepaskan reseptor asetilkolin dari saraf

Memiliki aksi pendek, ≤ 5 menit, onset pendek

Merupakan obar pilihan RSI Dosis : 1 – 1,5 mg / kg Onset : 45 detik Durasi : 6 – 10 menit

2. Rocuronium Onset cepat, menjadi obat

pilihan kedua bila ada KI pemakaian Suksinilkolin

Dosis : 1 - 1,5 mg / kg Durasi : 40 – 60 menit Onset : 60 -75 detik

3. Vecuronium Dapat menjadi alternatif

pemberian namun memilki onset yng lebih lama

Dosis : Priming dose 0,01 mg / kg setelah 3 menit diberikan dosis intubasi 0,15 mg/ kg

Onset : 75 – 90 detik Durasi : 60 – 75 menit

Positioning ( + 30 Detik)Setelah 20 – 30 detik, pasien

apnea, posisikan pasien (sniffing potition) untuk dilakukan intubasi

Tidak dilakukan ventilasi secara artifisial

Penekanan pada krikoid dipertahankan sampai cuff ETT dikembangkan

Placement with proof ( + 45 Detik)Lakukan tes kekakuan pada

rahang setelah pemberian pelumpuh otot

Lakukan intubasi dengan gentle dengan menghindari atau meminimalkan kejadian trauma akibat intubasi

Postintubation Managemant ( + 60 Detik)Setelah ETT terfiksasi, lakukan

ventilasi mekanikOksigenasi dan ventilasi yang

adekuatPerhatikan pengembangan dada

dan saturasiSetelah dipastikan ETT dalam

trakea, cricoid pressure dihentikan

30 detik post intubation : Positioning45 detik post intubation : ETT Replacement60 detik post intubation : Management

0- 10 Menit - 5 Menit - 2 Menit

30 detik45 detik

60 detik

Preparation Preoxygenation

PretreatmentInduksi / Paralisis

Protokol RSI pada pediatrik & neonatus

sama pada dewasaPada permulaan dapat

dilakukan :Atropin 0,02 mg/kg, dosis

minimal 0,1 mgThiopental 4 - 6 mg/kg IV &

suksinilkolin 1,5 – 2 mg/kg IVAlternatif ketamine 1 mg/kg IV

NGT dekompresi lambungCimetidine (7,5 mg/kg PO

atau IV)Intubasi sadar jika ada

indikasi

Protokol RSI pada kondisi khusus

Status asmatikus Gunakan ketamine untuk

sedasi

Gagal jantung kongestif Gunakan etomidate untuk

sedasi Gunakan vecuronium untuk

relaksasi Cegah pemakaian Thiopental

& suksinilkolin

Status epileptikusGunakan thiopental untuk sedasi

(meningkatkan ambang kejang)

Multipel trauma atau shock hemorrhagiaGunakan etomidate untuk sedasi