lampiran 1 realisasi jadwal kegiatan...
TRANSCRIPT
56
Lampiran 1
REALISASI JADWAL KEGIATAN PENELITIAN
GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELITUS + DIABETIC FOOT DENGAN
INTOLERANSI AKTIVITAS DI RUANG CENDRAWASIH RSUD WANGAYA TAHUN 2019
No Kegiatan
Januari 2019 Februari 2019 Maret 2019 April 2019 Mei 2019 Juni 2019
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Studi Pendahuluan
2. Penyusunan Proposal
3. Seminar Proposal
4. Revisi Proposal
5. Pengurusan Izin Penelitian
6. Pengumpulan Data
7. Analisis Data
8. Penyusunan Laporan
9. Sidang Hasil Penelitian
10. Revisi Laporan
11. Pengumpulan KTI
57
Lampiran 2
REALISASI ANGGARAN BIAYA PENELITIAN
GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DIABETES MELITUS + DIABETIC FOOT
DENGAN INTOLERANSI AKTIVITAS
DI RUANG CENDRAWASIH
RSUD WANGAYA
TAHUN 2019
Alokasi dana dalam studi dokumentasi ini sebagai berikut.
No Keterangan Biaya
A. Tahap Persiapan
Penyusunan Proposal Rp 200.000,00
Penggandaan Proposal Rp 350.000,00
Revisi Proposal Rp 100.000,00
B. Tahap Pelaksanaan
Pengurusan izin penelitian Rp 100.000,00
Transportasi Dan Akomodasi Untuk Peneliti Rp 200.000,00
Pengolahan Dan Analisis Data Rp 100.000,00
C. Tahap Akhir
Penyusunan Laporan Rp 200.000,00
Penggandaan Laporan Rp 300.000,00
Presentasi Laporan Rp 100.000,00
Revisi Laporan Rp 250.000,00
Biaya Tidak Terduga Rp 200.000,00
Total Biaya Rp 2.100.000,00
58
Lampiran 3
LEMBAR PENGUMPULAN DATA
Judul Penelitian : Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Diabetes
Melitus + Diabetic Foot dengan Intoleransi Aktivitas
Di Ruang Cendrawasih RSUD Wangaya Tahun 2019
Tanggal Penelitian : 26-29 April 2019
Subjek Pertama (Ny.SY)
No. RM : 698031
Subjek Kedua (Tn.SM)
No. RM : 691478
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti
2. Jawablah pada kolom yang telah tersedia, dengan cara memberi tanda ( )
pada kolom yang sesuai dengan keadaan pasien.
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Subjek Pertama Ny.SY)
a. Data keluhan utama
Luka pada kaki kanan
b. Data riwayat penyakit sekarang
Luka pada kaki kanan sejak 3 minggu, nyeri (+), riwayat DM(+), KU lemah,
mengeluh lelah dan lemas
c. Data riwayat penyakit dahulu
Tidak ada riwayat MRS sebelumnya, tidak ada riwayat dioperasi, riwayat
penyakit sebelumnya yaitu diabetes melitus tipe II, tidak ada riwayat alergi
d. Data riwayat penyakit keluarga : -
59
(Subjek Kedua Tn.SM)
a. Data keluhan utama
Luka pada kaki kiri
b. Data riwayat penyakit sekarang
Luka pada kaki kanan sejak 3 hari yang lalu, nyeri (+), riwayat DM(+), KU
lemah, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya
c. Data riwayat penyakit dahulu
Ada riwayat MRS sebelumnya, lamanya 7 hari, alasan abses, tidak ada riwayat
dioperasi, riwayat penyakit sebelumnya yaitu diabetes melitus tipe II, tidak
ada riwayat alergi
d. Data riwayat penyakit keluarga : -
60
e. Data tanda dan gejala mayor & minor (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)
Subjektif Ya Tidak Objektif Ya Tidak
Mengeluh lelah √ Frekuensi
jantung
meningkat
>20% dari
kondisi
istirahat
√
Subjektif Ya Tidak Objektif Ya Tidak
Dispnea saat/setelah
aktivitas
√Tekanan
darah berubah
>20% dari
kondisi
istirahat
√
Merasa tidak
nyaman setelah
beraktivitas
√ Sianosis √
Merasa lemah √
Gejala dan Tanda Mayor
Gejala dan Tanda Minor
61
B. RUMUSAN DIAGNOSA (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)
NO Diagnosa Keperawatan (PES) Dirumuskan
Ya Tidak
1 Problem
Intoleransi Aktivitas √
2 Etiology
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
√
Tirah baring
Kelemahan
Imobilitas
Gaya hidup monoton
3 Symptoms
Mengeluh lelah √
Dispnea saat/setelah aktivitas √
Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas √
Merasa lemah √
Frekuensi jantung meningkat >20% dari
kondisi istirahat
√
Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
istirahat
√
Sianosis √
62
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)
NO
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Dirumuskan
Ya Tidak
1 Manajemen Energi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
√
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional √
c. Monitor pola dan jam tidur √
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
√
e. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
√
f. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
atau aktif
√
g. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
√
h. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
√
i. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
√
j. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
√
k. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
√
2 Terapi Aktivitas
a. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
√
63
b. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
√
c. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
√
d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai kebutuhan
√
e. Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
√
f. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
√
g. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
√
64
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Subjek Pertama dan Subjek Kedua)
NO
Implementasi Keperawatan
Dilakukan
Ya Tidak
1 Manajemen Energi
a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
√
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional √
c. Monitor pola dan jam tidur √
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
√
e. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
√
f. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan
atau aktif
√
g. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
√
h. Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
√
i. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
√
j. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
√
k. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
√
2 Terapi Aktivitas
a. Identifikasi kemampuan berpartisipasi
dalam aktivitas tertentu
√
65
b. Identifikasi strategi meningkatkan
partisipasi dalam aktivitas
√
c. Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan
defisit yang dialami
√
d. Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis.
ambulasi, mobilisasi, dan perawatan diri),
sesuai kebutuhan
√
e. Berikan penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
√
f. Ajarkan cara melakukan aktivitas yang
dipilih
√
g. Kolaborasi dengan terapis okupasi dalam
merencanakan dan memonitor program
aktivitas, jika sesuai.
√
66
E. EVALUASI KEPERAWATAN
(Subjek Pertama Ny.SY)
NO Evaluasi keperawatan Dievaluasi
Ya Tidak
1 Intoleransi Aktivitas
Subjektif
Objektif
a. Tingkat keletihan menurun √
b. Kelemahan berkurang √
c. Mampu mempertahankan kemampuan
aktivitas seoptimal mungkin
√
d. Status kenyamanan meningkat √
Analisys
a. Tujuan tercapai √
b. Tujuan tercapai sebagian
c. Tujuan tidak tercapai
Planning : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)
67
(Subjek Kedua Tn.SM)
NO Evaluasi keperawatan Dievaluasi
Ya Tidak
1 Intoleransi Aktivitas
Subjektif
Objektif
c. Tingkat keletihan menurun √
a. Kelemahan berkurang √
b. Mampu mempertahankan kemampuan
aktivitas seoptimal mungkin
√
c. Status kenyamanan meningkat √
Analisys
a. Tujuan tercapai
b. Tujuan tercapai sebagian
c. Tujuan tidak tercapai √
Planning : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)
68
Lampiran 4
Data Dokumentasi Subjek Pertama (NY. SY)
ASESMEN KEPERAWATAN
Nama : Ny.SY
Tgl Lahir : 31/12/1962
(P)
No RM : 689031
Ruangan : C
Tgl : 26/4/19 Sumber data: pasien, keluarga, ☐lainnya:………..
KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis, ☐ apatis, ☐ somnolen, ☐ saparcoma, ☐ coma
GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 99%, Pernafasan: 18x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/80 mmHg,
Suhu: 36,5oC
Catatan :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kanan
Diagnosa medis saat ini: DM+DF
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kanan sejak 3 minggu, nyeri(+), riwayat DM(+),
KU lemah, mengeluh lelah dan lemas.
Riwayat penyakit terdahulu:
a. Riwayat MRS sebelumnya: tidak, ☐ya, lamanya:___hr, alasan:______________________
b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________
c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,
☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________
d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,
tipe reaksi: __________________________________________________________________
KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI
1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,
☐sungkup, ☐re-breathing mask
2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam :______, pola minum:______cc/hari, terakhir jam:_______
3. Pola eliminasi : BAK 200cc/hari, terakhir jam:_______, warna:________, BAB______x/hari,
konsistensi_____________, terakhir jam:________
4. Pola istirahat: tidur ____jam/hari
5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,
☐sianotik, ☐berkeringat banyak
69
Risiko dekubitus : tidak, ☐ya
Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kanan
Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu
6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,
☐inkontinensia urine, ☐dialysis
7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia
alvi, ☐diare
8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak
pernah
9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________
10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada
11. Pendidikan:___________________
12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________
13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________
14. Tinggal bersama: ☐orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________
15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per
hari:_______________________________________________________________________
16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________
17. Nilai-nilai dan kepercayaan:____________________________________________________
18. Kebutuhan privasi:___________________________________________________________
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,
tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,
tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang
di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________
PENYAKIT MENULAR
Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: tidak, ☐ya
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: ☐dokter, ☐perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__
Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,
☐ya,_____minggu/bulan/tahun*)
Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ☐ya,di mana_____________________
Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet
Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________
PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN
Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: ☐tidak, ☐ya, faktor risiko:______
70
Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: ☐tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,
lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________
Apakah memerlukan pendampingan: ☐tidak, ☐ya
(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)
PENILAIAN RISIKO JATUH
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
USIA
a. Kurang dari
60 tahun
b. Lebih dari
60 tahun
c. Lebih dari
80 tahun
0
1
2
0
RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah
b. Jatuh <1 tahun
c. Jatuh <1 bulan
d. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
0
1
2
3
0
MOBILITAS
a. Mandiri
b. Menggunakan alat
bantu berpindah
c. Koordinasi/
keseimbangan
buruk
d. Dibantu sebagian
e. Dibantu penuh
0
1
2
3
4
3
DEFISIT
SENSORIS
a. Kacamata
bukan
bifokal
b. Kacamata
bifokal
c. Gangguan
pendengaran
d. Kacamata
multifokal
e. Katarak/
glaukoma
f. Hampir
tidak
melihat/buta
0
1
1
2
2
3
0
KOGNISI
a. Orientasi baik
b. Kesulitan mengerti perintah
c. Gangguan memori
d. Kebingungan
e. Disorientasi
0
2
2
3
3
0
POLA BAB/BAK
a. Teratur
b. Inkontinensia
urine/feses
c. Nokturia
d. Urgensi/frekuensi
0
1
2
3
0
AKTIVITAS
a. Mandiri
b. ADL
dibantu
sebagian
c. ADL
dibantu
penuh
0
2
3
2
PENGOBATAN
a. > 4jenis
b. Antihipertensi/hipoglikemia/
antidepresan
c. Sedative/psikotropika/
narkotika
d. Infus epidural/spinal
1
2
2
2
2
KOMORBIDITAS
a. Diabetes/penyakit
jantung/stroke/ISK
b. Gangguan saraf
pusat/Parkinson
c. Pasca bedah 0-24
jam
2
2
3
2
TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 9
71
☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak
Kemampuan membaca: ya ☐tidak
Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______
Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ ☐tidak ditemukan
keterbatasan fisik dan kognitif
Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing
Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______
Bahasa isyarat: tidak ☐ya
Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori,
☐kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan,
☐secara fisiologi tidak mampu belajar, ☐tidak ditemukan hambatan belajar
Kebutuhan edukasi berkesinambungan: ☐proses penyakit, ☐pengobatan/tindakan, ☐terapi/obat,
☐nutrisi, ☐lain-lain
Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, ☐diskusi, ☐membaca,
☐mendengar, ☐demonstrasi
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal hygiene: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Toileting: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Berpakaian: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Makan/minum: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Mobilisasi: ☐mandiri, ☐dibantu, ☐ketergantungan penuh
Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis
Alasan:______________________________________________________________
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri: ☐tidak, ☐ya
Ya:
1. Jenis: ☐akut, ☐kronis
2. Frekuensi nyeri: ☐jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus
3. Lama nyeri:_______________________________________
4. Menjalar : ☐tidak, ☐ya, menjalar ke____________________
5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar
6. Faktor pemicu/memperberat nyeri:_______________________
7. Lokasi nyeri:______________________
72
8. Skala:___________
STATUS NUTRISI
Berat badan (BB) biasanya:___kg, BB sekarang:___kg, tinggi badan (TB):___cm
☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi,
☐turun BB >10kg dalam 6 bulan
Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
☐tidak 0
☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2
☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?
☐1-5 kg 1
☐6-10 kg 2
☐11-15kg 3
☐>15 kg 4
☐tidak tahu penurunannya 2
Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?
☐tidak 0
☐ya 1
Total Skor:______
Keterangan:
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk
dikonsultasikan ke ahli gizi
RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas kulit
2. Intoleransi aktivitas
3. Risiko ketidakstabilan gula darah
PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)
1. Kriteria discharge planning:
Umur ≥65 tahun ( )ya, ( )tidak
Keterbatasan mobiilitas ( )ya, ( )tidak
Perawatan/pengobatan lanjutan ( )ya, ( )tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ( )ya, ( )tidak
Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir
discharge planning
73
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Laboratorium : 19020026
No. Rekam Medis : 00689031
Nama : Ny. SY
Umur : 56 th 3 bln 29 hr
Jenis Kelamin : Female
Alamat Pasien : Persen 014/003
Kedungasri Tegaldlimo, Jawa Timur
Dokter Pengirim : Dr. D
Ruang : Cendrawasih
Tgl Transaksi : 29-04-19 07.16
Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.16
Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
METODE
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Puasa H 172 mg/dL 80-100
*JAM 06-00
Glukosa Sewaktu 105 mg/dL 80-200
*TGL 28-04-2019 JAM 20.00 WITA
74
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
RENCANA KEPERAWATAN
PARAF
&
NAMA
PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Intoleransi
Aktivitas/Risiko
berhubungan dengan:
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
☐nyeri kronis
☐tirah baring/imobilitas
☐kelemahan umum
☐status nutrisi yang tidak
adekuat
☐anemia
☐proses penyakit
DS:
NOC :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
pasien menunjukkan toleransi
terhadap aktivitas yang biasa
dilakukan dengan daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan
diri dengan kriteria hasil:
mengidentifikasi faktor-faktor
yang menurunkan intoleransi
aktivitas
menunjukkan penghematan energi
(menyadari keterbatasan energi,
menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat)
melaporkan penurunan gejala-
NIC :
Mandiri
tentukan penyebab keletihan
(karena perawatan, pengobatan,
nyeri)
gunakan teknik relaksasi distraksi
selama aktivitas
pantau respon kardiorepiratori
terhadap aktivitas (takipnea,
dispnea, takikardia, pucat,
berkeringat)
kaji respon emosi, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan
aktivitas
75
pernyataan verbal tentang
keletihan dan kelemahan
☐ketidaknyamanan pada
saat latihan, pusing
☐riwayat intoleransi
aktivitas sebelumnya
DO:
Pada saat latihan :
☐dispnea/takipnea
☐vital sign: nadi abnormal,
tensi abnormal
☐aritmia, takikardia
kondisi menurun
ketidakmampuan
beraktivitas ringan
gejala intoleransi aktivitas
☐memperlihatkan penurunan tanda-
tanda hipoksia pada peningkatan
aktivitas (nadi, tekanan darah,
respirasi dalam batas normal)
☐ajarkan kepada pasien dan
keluarga, teknik perawatan diri
yang meminimalkan konsumsi
oksigen selama aktivitas
ajarkan pengaturan waktu aktivitas
dan istirahat
monitor tanda-tanda vital dan
nutrisi
Kolaborasi
berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai
narasumber perencanaan aktivitas
76
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI
Nama : Ny. SY
Tgl lahir : 31/12/1962
(P)
No RM : 689031
TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN,
ANALISIS, RENCANA
PENATALAKSANAAN PASIEN
INSTRUKSI
TENAGA
KESEHATAN
VERIFIKASI
DPJP
26/4/19
07.30
13.30
Perawat
Perawat
S : Pasien mengatakan lemas,
mengeluh lelah
O : Kesadaran CM, KU
lemah,
terdapat luka di kaki
kanan ukuran
10,5 cm terbalut gaas,
pasien tampak lemas,
ma/mi habis ¾ porsi,
tanda-tanda hipoglikemia
(-), ADL dibantu, risiko
jatuh sedang (9), BS 20.00
= 199, BS 06.00 = 168.
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36,5oC
N: 80x/menit
TD: 140/80 mmHg
RR: 18x/menit
SPO2: 99%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas
meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan masih
lemas
O : Kesadaran CM, badan
lemas,
77
27/4/19
19.30
08.30
Perawat
Perawat
terdapat luka di kaki
kanan ukuran
10,5 cm terbalut gaas ,
ma/mi habis ¾ porsi,
tanda-tanda hipoglikemia
(-), ADL dan mobilisasi
dibantu, risiko jatuh
sedang (9). Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 36,6oC
N: 88x/menit
TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
O : Kesadaran CM, badan
masih
lemas, luka di kaki kanan
ukuran 10,5 cm sudah
dirawat, ma/mi habis ¾
porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36,6oC
N: 88x/menit
TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
78
13.30
19.30
Perawat
Perawat
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
sedikit
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, ma/mi
habis ¾ porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9). BS
20.00 = 102, BS 06.00 =
177. Hasil pemeriksaan
TTV:
S: 36oC
N: 88x/menit
TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, ma/mi
habis ¾ porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
79
28/4/19
08.30
13.30
Perawat
Perawat
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 84x/menit
TD: 130/70 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
Berkurang
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, ma/mi
habis ¾ porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 84x/menit
TD: 130/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
80
29/4/19
19.30
08.30
Perawat
Perawat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, rembes
tidak ada, ma/mi habis 1
porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9).
Pasien kooperatif. BS
20.00 = 81, BS 06.00 =
177. Hasil pemeriksaan
TTV:
S: 36oC
N: 80x/menit
TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, rembes
tidak ada, ma/mi habis 1
porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9).
Pasien kooperatif. Hasil
81
pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 80x/menit
TD: 110/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan lemas
berkurang
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, rembes
tidak ada, ma/mi habis 1
porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9).
Pasien kooperatif. Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 88x/menit
TD: 100/70 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
82
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan badan
tidak
terasa lemas
O : Kesadaran CM, luka di
kaki
kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, rembes
tidak ada, ma/mi habis 1
porsi, tanda-tanda
hipoglikemia (-), ADL
dan mobilisasi dibantu,
risiko jatuh sedang (9), BS
20.00 = 105, pasien
kooperatif. Hasil
pemeriksaan
TTV:
S: 36oC
N: 80x/menit
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : - Kerusakan integritas
kulit
- Intoleransi aktivitas
- Risiko ketidakstabilan
gula darah
P : 3x24 jam integritas kulit
terjaga
3x24 jam toleransi
aktivitas meningkat
3x24 jam gula darah stabil
83
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. SY
Tgl lahir : 31/12/1962 (P)
No RM : 689031
Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019
Tindakan P S M P S M P S M P S M
Observasi
Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Tekanan
Darah
11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 17 6
…..
…..
Mandiri
Personal Hygiene
Pasien
6
Mobilisasi/ROM 6 6 6 6
Oksigenasi
Merawat Luka 8 8 8 8
Merawat Area
Tertekan
Merawat Area
Drain
Mencegah
Pasien Jatuh
11 16 23 12 16 20 8 16 20 8 19 7
Membantu
eliminasi
BAB
BAK
84
Mengajarkan
pengaturan
waktu aktivitas
dan istirahat
20 6
……
Delegatif
Memberikan
Obat Oral
15 7 25 7 15 15 23
Memberikan
Obat Injeksi
16 7 10 10 22 10 22
Asuhan Diet &
Nutrisi
7 12 17 7 12 17 7 12 17 7
Mengambil
Sampel Lab
6 6 6 6
IV Site:
- Memasang Infus
- Mencabut Infus
Memberikan
Tranfusi Darah
dan Produk Darah
Pasang NGT
Pasang Dower
Catheter
…....
……
KIE
Memberikan KIE 24
Memberikan
Penyuluhan
Paraf Perawat
85
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. SY
Tgl Lahir : 31/12/1962 (P)
No RM : 689031
TANGGAL/
JAM
No.
Dx
EVALUASI
TT & NAMA
PPJP
29/4/19 2 S : Pasien mengatakan badan tidak
terasa lemas
O : Kesadaran CM, luka di kaki kanan ukuran 10,5 cm
sudah dirawat, rembes tidak ada, ma/mi habis 1 porsi,
tanda-tanda hipoglikemia (-), ADL dan mobilisasi
dibantu, risiko jatuh sedang (9), BS 20.00 = 105,
pasien kooperatif. Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 80x/menit
TD: 120/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi
P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)
86
Lampiran 5
Data Dokumentasi Subjek Kedua (TN. SM)
ASESMEN KEPERAWATAN
Nama : Tn.SM
Tgl Lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
Ruangan : C
Tgl : 26/4/19 Sumber data: pasien, ☐keluarga, ☐lainnya:………..
KEADAAN UMUM
Kesadaran : compos mentis, ☐apatis, ☐somnolen, ☐saparcoma, ☐coma
GCS : E4 V5 M6
SpO2 : 98%, Pernafasan: 20x/menit, Nadi: 80x/menit, Tekanan darah: 140/90 mmHg,
Suhu: 36,8oC
Catatan :
RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS: luka pada kaki kiri
Diagnosa medis saat ini: DM+DF
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: luka pada kaki kiri sejak 3 hari yang lalu, nyeri(+), riwayat
DM(+), KU lemah, mengeluh lemah, tidak mampu beraktivitas seperti biasanya.
Riwayat penyakit terdahulu:
a. Riwayat MRS sebelumnya: ☐tidak, ya, lamanya: 7 hr, alasan: abses
b. Riwayat dioperasi: tidak, ☐ya, jenisnya:________________________________________
c. Riwayat penyakit sebelumnya: ☐jantung, ☐hipertensi, diabetes melitus tipe I/II,
☐kelainan jiwa, ☐epilepsi, ☐stroke, ☐lainnya:_____________________________________
d. Riwayat alergi: tidak, ☐ya: jenis alergi: ☐obat, ☐makanan, ☐lain-lain, sebutkan:______,
tipe reaksi: __________________________________________________________________
KEBUTUHAN BIO, PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, EKONOMI
1. Pernafasan: kesulitan bernapas: tidak, ☐ya: memakai O2__lt/menit dengan: ☐nasal kanul,
☐sungkup, ☐re-breathing mask
2. Pola makan: 3x/hari, terakhir jam : 20.00, pola minum: 2000 cc/hari, terakhir jam: 22.00
3. Pola eliminasi : BAK 1500cc/hari, terakhir jam: 19.00, warna: kuning, BAB 1x/hari, konsistensi
lembek, terakhir jam: 09.00
4. Pola istirahat: tidur 8 jam/hari
5. Integritas kulit: tidak ada masalah, ☐rash, ☐lesi, ☐parut, ☐memar, ☐pucat, ☐kuning,
☐sianotik, ☐berkeringat banyak
87
Risiko dekubitus : tidak, ☐ya
Luka: ☐tidak ada, ada, lokasi: kaki kiri
Perawatan luka: perlu, ☐tidak perlu
6. Masalah perkemihan: tidak ada, ☐ada : ☐stoma, ☐stricture uretra, ☐retensi urine,
☐inkontinensia urine, ☐dialysis
7. Masalah defekasi : tidak ada, ☐ada: ☐stoma, ☐athresia ani, ☐konstipasi, ☐inkontinensia
alvi, ☐diare
8. Mengalami kekerasan fisik: tidak ada, ☐ada, mencederai diri/orang lain: ☐pernah, ☐tidak
pernah
9. Trauma dalam kehidupan: tidak ada, ☐ada, jelaskan_______________________________
10. Gangguan tidur: tidak ada, ☐ada
11. Pendidikan: SMA
12. Warganegara: WNI, ☐WNA, ☐Suku________________
13. Tanggungan asuransi: tidak ada, ☐ya, _______________
14. Tinggal bersama: orangtua, ☐sendiri, ☐lainnya:________
15. Kebiasaan: ☐merokok, ☐alkohol, ☐lainnya:____________, jenis dan jumlah per
hari:_______________________________________________________________________
16. Agama: ☐Hindu, Islam, ☐Budha, ☐Kristen, ☐Katolik, ☐lainnya___________________
17. Nilai-nilai dan kepercayaan: -
18. Kebutuhan privasi: -
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)
infus intravena, dipasang di: IGD, tanggal 25/5/2019, ☐Central line (CVP), dipasang di:____,
tanggal:______, ☐dower cateter, dipasang di:___, tanggal:____, ☐selang NGT, dipasang di:__,
tanggal:______, ☐cytostomy chat, dipasang di:_____, tanggal:____, ☐tracheostomy, dipasang
di:___, tanggal:____, ☐lain-lain:___________,dipasang di:________,tanggal:_______________
PENYAKIT MENULAR
Apakah pasien mengetahui penyakit saat ini: ☐tidak, ya
Sumber informasi tentang penyakit diperoleh dari: dokter, perawat, ☐keluarga, ☐lainnya__
Apakah pasien menerima informasi jangka waktu pengobatan: ☐tidak,
ya, 1 minggu/bulan/tahun*)
Apakah pasien melakukan pemeriksaan rutin : ☐tidak, ya, di puskesmas
Cara penularan: ☐kontak langsung, ☐airbone, ☐cairan tubuh, ☐droplet
Penyakit penyerta: ☐tidak ada, ☐ada,____________________________
PASIEN BERISIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK/PENGANIAYAAN
Apakah pasien berisiko mengalami kekerasan/penganiayaan: tidak, ☐ya, faktor risiko:______
88
Apakah pasien pernah mengalami kekerasan fisik: tidak, ☐ya, jenis kekerasan fisik:________,
lamanya______________, yang melakukan kekerasan fisik:_____________________________
Apakah memerlukan pendampingan: tidak, ☐ya
(jika hasil asesmen ditemukan masalah, laporkan ke DPJP dan koordinasi dengan unit terkait)
PENILAIAN RISIKO JATUH
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
Item Penilaian
Jml
Skor
USIA
d. Kurang dari
60 tahun
e. Lebih dari
60 tahun
f. Lebih dari
80 tahun
0
1
2
0
RIWAYAT JATUH
e. Tidak pernah
f. Jatuh <1 tahun
g. Jatuh <1 bulan
h. Jatuh pada saat dirawat
sekarang
0
1
2
3
0
MOBILITAS
f. Mandiri
g. Menggunakan alat
bantu berpindah
h. Koordinasi/
keseimbangan
buruk
i. Dibantu sebagian
j. Dibantu penuh
0
1
2
3
4
3
DEFISIT
SENSORIS
g. Kacamata
bukan
bifokal
h. Kacamata
bifokal
i. Gangguan
pendengaran
j. Kacamata
multifokal
k. Katarak/
glaukoma
l. Hampir
tidak
melihat/buta
0
1
1
2
2
3
0
KOGNISI
f. Orientasi baik
g. Kesulitan mengerti perintah
h. Gangguan memori
i. Kebingungan
j. Disorientasi
0
2
2
3
3
0
POLA BAB/BAK
e. Teratur
f. Inkontinensia
urine/feses
g. Nokturia
h. Urgensi/frekuensi
0
1
2
3
0
AKTIVITAS
d. Mandiri
e. ADL
dibantu
sebagian
f. ADL
dibantu
penuh
0
2
3
2
PENGOBATAN
e. > 4jenis
f. Antihipertensi/hipoglikemia/
antidepresan
g. Sedative/psikotropika/
narkotika
h. Infus epidural/spinal
1
2
2
2
1
KOMORBIDITAS
d. Diabetes/penyakit
jantung/stroke/ISK
e. Gangguan saraf
pusat/Parkinson
f. Pasca bedah 0-24
jam
2
2
3
2
TOTAL KESELURUHAN SKOR KRITERIA RISIKO CEDERA/JATUH: 8
89
☐rendah 0-7 sedang 8-13 ☐tinggi >14
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Bersedia menerima informasi: ya ☐tidak
Kemampuan membaca: ya ☐tidak
Bicara: normal ☐gangguan bicara, sejak______
Keterbatasan: ☐fisik,jelaskan______, ☐kognitif,jelaskan_________ tidak ditemukan
keterbatasan fisik dan kognitif
Bahasa sehari-hari: Indonesia ☐daerah ☐bahasa asing
Perlu penerjemah: tidak ☐ya, bahasa______
Bahasa isyarat: tidak ☐ya
Hambatan belajar: ☐bahasa, ☐cemas, ☐pendengaran, ☐emosi, ☐kognitif, ☐hilang memori,
☐kesulitan bicara, ☐motivasi buruk, ☐tidak ada partisipasi dari caregiver, ☐masalah penglihatan,
☐secara fisiologi tidak mampu belajar, tidak ditemukan hambatan belajar
Kebutuhan edukasi berkesinambungan: proses penyakit, pengobatan/tindakan, terapi/obat,
☐nutrisi, ☐lain-lain
Cara belajar yang disukai: ☐menulis, ☐audio-visual/gambar, diskusi, ☐membaca,
☐mendengar, ☐demonstrasi
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Life)
Personal hygiene: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Toileting: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Berpakaian: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Makan/minum: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Mobilisasi: ☐mandiri, dibantu, ☐ketergantungan penuh
Alat bantu: ☐tongkat, ☐walker, ☐kursi roda, ☐kruk, ☐penopang/brace, ☐protesis
Alasan:______________________________________________________________
NYERI/KENYAMANAN
Nyeri: ☐tidak, ya
Ya:
1. Jenis: akut, ☐kronis
2. Frekuensi nyeri: jarang, ☐hilang timbul, ☐terus-menerus
3. Lama nyeri: tidak tentu
4. Menjalar : ☐tidak, ya, menjalar ke paha
5. Kualitas nyeri: ☐nyeri tumpul, ☐nyeri tajam, ☐panas terbakar
6. Faktor pemicu/memperberat nyeri: aktivitas
7. Lokasi nyeri: kaki kiri
90
8. Skala: 3
STATUS NUTRISI
Berat badan (BB) biasanya: 70 kg, BB sekarang: 70 kg, tinggi badan (TB): 170 cm
☐muntah, ☐sulit menelan, ☐mual, ☐NGT, ☐hilang selera makan, ☐malabsorpsi/malnutrisi,
☐turun BB >10kg dalam 6 bulan
Apakah BB anda menurun akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
tidak 0
☐tidak yakin (ada tanda:baju menjadi lebih longgar) 2
☐ya, bila ya, berapa penurunan BB anda?
☐1-5 kg 1
☐6-10 kg 2
☐11-15kg 3
☐>15 kg 4
☐tidak tahu penurunannya 2
Apakah selera makan anda berkurang/kesulitan menerima makanan?
tidak 0
☐ya 1
Total Skor:______
Keterangan:
Bila skor ≥2, pasien berisiko malnutrisi, perawat mengoordinasikan kepada dokter PDJP untuk
dikonsultasikan ke ahli gizi
RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas
2. Risiko ketidakstabilan gula darah
3. Risiko kerusakan integritas kulit
PERENCANAAN PEMULANGAN (DISCHARGE PLANNING)
1. Kriteria discharge planning:
Umur ≥65 tahun ☐ya, tidak
Keterbatasan mobilitas ☐ya, tidak
Perawatan/pengobatan lanjutan ya, ☐tidak
Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ☐ya, tidak
Pilih salah satu jawaban “ya” dari kriteria di atas, maka dilanjutkan dengan mengisi formulir
discharge planning
91
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Laboratorium : 19020009
No. Rekam Medis : 00691478
Nama : Tn. SM
Umur : 46 th 1 bln 5 hr
Jenis Kelamin : Male
Alamat Pasien : Jl. Narakusuma
Gg Sari Bunga No. 15
Dokter Pengirim : Dr. D
Ruang : Cendrawasih
Tgl Transaksi : 29-04-19 07.09
Tgl Bahan Diterima : 29-04-19 07.09
Tgl Hasil Selesai : 29-04-19 07.55
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
METODE
KIMIA DARAH
Glukosa Sewaktu 197 mg/dL 80-200
*JAM 06.15 WITA
92
TANGGAL
DIAGNOSA
KEPERAWATAN/
MASALAH KOLABORATIF
RENCANA KEPERAWATAN
PARAF
&
NAMA
PPJP
JAM TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
Intoleransi
Aktivitas/Risiko
berhubungan dengan:
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
☐nyeri kronis
☐tirah baring/imobilitas
☐kelemahan umum
☐status nutrisi yang tidak
adekuat
☐anemia
☐proses penyakit
DS:
NOC :
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
pasien menunjukkan toleransi
terhadap aktivitas yang biasa
dilakukan dengan daya tahan,
penghematan energi, dan perawatan
diri dengan kriteria hasil:
mengidentifikasi faktor-faktor
yang menurunkan intoleransi
aktivitas
menunjukkan penghematan energi
(menyadari keterbatasan energi,
menyeimbangkan aktivitas dan
istirahat)
melaporkan penurunan gejala-
NIC :
Mandiri
tentukan penyebab keletihan
(karena perawatan, pengobatan,
nyeri)
gunakan teknik relaksasi distraksi
selama aktivitas
pantau respon kardiorepiratori
terhadap aktivitas (takipnea,
dispnea, takikardia, pucat,
berkeringat)
kaji respon emosi, sosial, dan
spiritual terhadap aktivitas
evaluasi motivasi dan keinginan
pasien untuk meningkatkan
aktivitas
93
pernyataan verbal tentang
keletihan dan kelemahan
☐ketidaknyamanan pada
saat latihan, pusing
☐riwayat intoleransi
aktivitas sebelumnya
DO:
Pada saat latihan :
☐dispnea/takipnea
☐vital sign: nadi abnormal,
tensi abnormal
☐aritmia, takikardia
kondisi menurun
ketidakmampuan
beraktivitas ringan
gejala intoleransi aktivitas
☐memperlihatkan penurunan tanda-
tanda hipoksia pada peningkatan
aktivitas (nadi, tekanan darah,
respirasi dalam batas normal)
☐ajarkan kepada pasien dan
keluarga, teknik perawatan diri
yang meminimalkan konsumsi
oksigen selama aktivitas
ajarkan pengaturan waktu aktivitas
dan istirahat
monitor tanda-tanda vital dan
nutrisi
Kolaborasi
berikan pengobatan nyeri sesuai
program dokter sebelum aktivitas
☐rujuk ke ahli fisioterapi sebagai
narasumber perencanaan aktivitas
94
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Nama : Tn. SM
Tgl lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
TGL JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS,
RENCANA PENATALAKSANAAN
PASIEN
INSTRUKSI
TENAGA
KESEHATAN
VERIFIKASI
DPJP
26/4/19
08.30
13.30
Perawat
Perawat
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri, mengeluh lemah, tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), keringat dingin (-), makan
habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko
jatuh sedang (8). Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 36,8oC
N: 80x/menit
TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh lemah, tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), keringat dingin (-), makan
habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko
jatuh sedang (8). Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 36oC
95
27/4/19
19.30
08.30
Perawat
Perawat
N: 84x/menit
TD: 130/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh lemah, tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), nyeri dada (-), dada berdebar
(-), badan teraba panas, makan
habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko
jatuh sedang (8). Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 38,2oC
N: 88x/menit
TD: 110/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh badan lemas, tidak
mampu beraktivitas seperti
biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm, bengkak, kemerahan, pus (+)
96
13.30
Perawat
sedikit, luka sudah dirawat, nyeri
skala 3 (0-10), keringat dingin (-),
tanda-tanda hipoglikemia (-),
makan habis 1 porsi, ADL dibantu
sebagian, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 37oC
N: 80x/menit
TD: 110/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh badan lemas, tidak
mampu beraktivitas seperti
biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), tanda-tanda hipoglikemia (-),
makan habis 1 porsi, ADL dibantu
sebagian, risiko jatuh sedang (8),
BS 20.00 = 330, BS 06.00 = 299,
akral terasa panas. Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 38,8oC
N: 80x/menit
TD: 110/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
97
28/4/19
19.30
08.30
Perawat
Perawat
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh badan lemas, tidak
mampu beraktivitas seperti
biasanya, badan panas.
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), makan habis 1 porsi, ADL
dibantu sebagian, risiko jatuh
sedang (8), akral terasa panas,
panas naik turun. Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 39oC
N: 88x/menit
TD: 140/90 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
- Hipertermi
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
3x24 jam suhu tubuh normal
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh lemah, tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), makan habis 1 porsi, ADL
dibantu, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36oC
N: 80x/menit
TD: 100/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
98
13.30
19.30
Perawat
Perawat
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh lemah, tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, nyeri skala 3 (0-
10), keringat dingin (-), makan
habis 1 porsi, ADL dibantu, risiko
jatuh sedang (8). Hasil
pemeriksaan TTV:
S: 36,5oC
N: 80x/menit
TD: 100/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan luka pada kaki
kiri mengeluh lemah, tidak mampu
beraktivitas seperti biasanya
O : Kesadaran CM, KU lemas, E4 V5
M6, luka pada kaki kiri ukuran 5x2
cm sudah dirawat, keringat dingin
(-), makan habis 1 porsi, ADL
dibantu, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36,8oC
N: 84x/menit
TD: 110/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
99
29/4/19
08.00
13.30
Perawat
Perawat
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Mengantar pasien OK
O : Kesadaran CM, KU cukup, E4 V5
M6, tanda-tanda hipoglikemia (-),
keringat dingin (-), puasa (+), ADL
dibantu, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 36,5oC
N: 82x/menit
TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
S : Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi, merasa lemah.
O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5
M6 nyeri luka post op debridement
pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual
(-), muntah (-), tanda-tanda
hipoglikemia (-), keringat dingin (-
), ADL dibantu, diit BB DM, panas
naik turun, risiko jatuh sedang (8).
Hasil pemeriksaan TTV:
S: 37,4oC
N: 84x/menit
TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : - Intoleransi aktivitas
100
- Risiko kerusakan integritas kulit
- Risiko ketidakstabilan gula darah
P : 3x24 jam toleransi aktivitas
meningkat
3x24 jam integritas kulit terjaga
3x24 jam gula darah stabil
101
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. SM
Tgl lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
Tanggal 26/4/2019 27/04/2019 28/4/2019 29/04/2019
Tindakan P S M P S M P S M P S M
Observasi
Suhu 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Nadi 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Tekanan
Darah
11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Pernafasan 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Skala Nyeri 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Risiko Jatuh 11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
…..
…..
Mandiri
Personal Hygiene
Pasien
11 16 6 11 16 6 11 16 6 11 16 6
Mobilisasi/ROM 6 6 6 6
Oksigenasi
Merawat Luka 10 10 10 10
Merawat Area
Tertekan
Merawat Area
Drain
Mencegah
Pasien Jatuh
11 16 23 11 16 20 11 16 20 11 16 20
Membantu
102
eliminasi
BAB
BAK
Mengajarkan
pengaturan
waktu aktivitas
dan istirahat
8 20 19 6
……
Delegatif
Memberikan
Obat Oral
23 23 23 23
Memberikan
Obat Injeksi
11 16 24 11 16 24 12 16 24 11 16 24
Asuhan Diet &
Nutrisi
7 7 7 7
Mengambil
Sampel Lab
IV Site:
- Memasang Infus
- Mencabut Infus
Memberikan
Tranfusi Darah
dan Produk Darah
Pasang NGT
Pasang Dower
Catheter
…....
KIE
Memberikan KIE 16 4 11 6 10 17 23 16
Memberikan
Penyuluhan
Paraf Perawat
103
EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. SM
Tgl lahir : 24/3/1973 (L)
No RM : 691478
TANGGAL/
JAM
No.
Dx
EVALUASI
TT & NAMA
PPJP
29/4/19
13.30
1 S : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi, merasa
lemah.
O : Kesadaran CM, KU lemah, E4 V5 M6 nyeri luka post
op debridement pedis (S) hr 0 skala 3 (0-10), mual
(-), muntah (-), tanda-tanda hipoglikemia (-), keringat
dingin (-), ADL dibantu, diit BB DM, panas naik
turun, risiko jatuh sedang (8). Hasil pemeriksaan
TTV:
S: 37,4oC
N: 84x/menit
TD: 140/80 mmHg
RR: 20x/menit
SPO2: 98%
A : Belum teratasi/Teratasi sebagian/Teratasi
P : Pertahankan/Lanjutkan Renpra No.(___________)