แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวนำ�า (คณะอนกรรมการจรรยาบรรณและตดตามโครงการเล�ยงและใชสตว

เพองานทางวทยาศาสตร มธ.)

1. ชอโครงการ

ชอโครงการทขอใชสตว(Animal Protocol)(ภาษาไทย) ………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….......................……………...……………….………………………………….……………...………………............................................................................……….……………………….…………………….……………...………………..............................................................(ภาษาองกฤษ) ………………...………………………………………...……..………………………………..…….……………………...………………………………..………….……………………………….…………….……………...……………….............................................................. ………….……………………………….………………...………………......................................................................................ชอโครงการหลก (Project/Proposal) (ถาม)(ภาษาไทย) ………………….…………………………………………………………...……….................……………………………….....................................……….………………………………….……………...………………...........................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 1 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

……………...……………….………………………………….……………...………………..............................................................(ภาษาองกฤษ) ………………...………………………………………...……..………………………………..…….……………………...………………………………..……...……………….………………………………….……………...……………….......................................................................................……….………………………………….……………...………………..............................................................2. ประเภทโครงการทขอรบการพจารณา

โครงการใหม โครงการเดม

โครงการทผานการรบรองแลวตองการแกไขเพมเตม รหสโครงการ...................................

(โปรดใหรายละเอยดขอ 2.1) โครงการททำาตอเนอง รหส

โครงการ............................... ขอตอเวลา ใบรบรองการอนมต ใหดำาเนนการเลยงและใชสตว (Certificate of Approval)

(โปรดใหรายละเอยดขอ 2.2)2.1 หากเปนโครงการทผานการรบรองแลวตองการแกไขเพมเตม

(โปรด ขอทแกไข) ผวจยหลก ผรวมวจย วตถประสงค ขยายเวลา ระเบยบวธวจย จำานวนสตวทดลอง การเพมเตมการผาตด การเปลยนแปลงการใชยาสลบ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 2 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

การใชยาลดปวด การหยดการทดลองกบสตวก อนสนสดการทดลอง

(Humane Endpoints) การเปลยนแปลงวธการณยฆาต(Euthanasia) การเปลยนแปลงชวงเวลา ความถ กระบวนการทกระทำา

ตอสตว อ น ๆ

(ระบ)...........................................................................................................................

2.2 หากเปนโครงการททำาตอเนองโครงการเดมทไดผานการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวทดลองแลวโปรดระบรหสโครงการทผานความเหนชอบ และอธบายความเหมอนและความแตกตางของโครงการนกบโครงการเดมดวย………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..…………………………………………………………………………….……………………………………………………............…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. ชอหวหนาโครงการทขอใชสตว (Name of Principal Investigator, PI) (กรณทนกศกษาเปนหวหนาโครงการ ใหระบชออาจารยทปรกษาวทยานพนธ)

ชอ นามสกล –

Version 1 / 11 ต.ค. 59 3 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

(ภาษาไทย) ………………………...………......……………………………..……...………………………………………..…………… (ภาษาองกฤษ) ………………………..…..…………….…………………………...………………………………………………………ตำาแหนงทางวชาการ…………………………......….……….……………….………………………………………….…….…………ตำาแหนงอนๆ……………………………….......…….….……..….………….…………………………………………….………………

สถานภาพ อาจารย /เจาหนาทของคณะ นกศกษา (ตร/ โท/ เอก)

อนๆ โปรดระบ……………………........………………………………………………………….………..……

สถานทตดตอ (ภาควชา /คณะหรอสถาบน) (ภาษาไทย)…………………………..………………….……………………………..…..……………………………………………….…(ภาษาองกฤษ)………………….…..…………………………….…..………………………………………………………………………โทรศพท/โทรสาร………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 4 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

….…...………….....….………………...………………………………………………………………………E-mail ………………..............………………………………....…………………………………………………………….………..…ชออาจารยทปรกษาวทยานพนธ (กรณนกศกษาเปนหวหนาโครงการ)……...…........………………….……………..………………………………….……………………….......………..……………………………………………………………………….…ตำาแหนง…………………………………………………...……………………………...….……………………………………………..…สถานททำางาน…………………………………………..…………………………....…..............................................………..…โทรศพท………………………..……………..……...…………..………………………....………………….………………..………..…E-mail …………………………………...............……………………………....………………………………………….…………..…

4. รายชอผรวมโครงการ (List of Co-Investigators) (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมโครงการ)

4.1 ชอ-นามสกล.……………………………....……………...……………………………………………......…….………..…ตำาแหนง…………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 5 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…..…...……………………………………………………………………………………………………………..สถานททำางาน………...……………………...……………….…………......................................................………..…โทรศพท………………………….................................................................................................................…E-mail …….....…………………………..............................................………………………………………………….…4.2 ชอ-นามสกล……..…………………………………..……...…….......................................................……….…ตำาแหนง……………..………………………………………………………………….........................................………..…สถานททำางาน………………………………………………...…...…….......…………………………………….……………..…โทรศพท…………………………………………………………………………………………………………………….............… E-mail…………………………………………….….....……………..………....……………………………………….………..…4.3 ชอ-นามสกล……………………………………………….................………………………………………….………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 6 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

..…ตำาแหนง……………..………………………………………………....………………………………………………….………..…สถานททำางาน………………………………………………...………....……………………………………………….………..…โทรศพท……………………………………………………….………………………………….……………………….............… E-mail …….....………………..……....……………………………………………………………..…………………………..…4.4 ชอ-นามสกล………………………………………………………...................................…………………………..….ตำาแหนง……………..……………………………………………………………....…….………………………………………..….สถานททำางาน………………………………………………..…………...…………..………………………………….………..…โทรศพท……………………………………………………………………………………………………..…………….............… E-mail……………………………………………..….....………………..……....………………………………………………..…

5. ชอผประสานงานโครงการและผรบผดชอบกรณเกดเหตฉกเฉนชอ-

นามสกล…………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 7 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

….…….…………...…………..........………………………………………………….………..…

สถานททำางาน………………….……………..…………...……….......………………………………………………………..… โทรศพท………………………….............… E-mail …….....……………….…………………………………….………..…

6. ผรบผดชอบปฏบตงานกบสตว (สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 3 และ 4)

หวหนาโครงการ ผรวมงานคนท 4.1 4.2 4.3 อนๆ (โปรดระบ ชอ สกล– / สถานภาพ/สถานท

ตดตอ)………….............…………………….………....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

7. ชอสตวแพทยประจำาหนวย/สตวแพทยประจำาโครงการชอ-นามสกล

……………………….………………....……………...……………………………………………......………..…

ตำาแหนง……………..…...………………………………………………………………………………………………..………..… สถานททำางาน………...……………………………………...……………………….......................................………..…

Version 1 / 11 ต.ค. 59 8 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

โทรศพท………………………….............… E-mail …….....………………………….............................................

8. ประสบการณเกยวกบการปฏบตงานดานสตวเพองานทางวทยาศาสตร

(สามารถเพม/ลดตามจำานวนผรวมงาน และระบใหสอดคลองกบขอ 3, 4, 5 และ 6)8.1 หวหนาโครงการ มประสบการณ ป …… ไมม

ประสบการณ ประสบการณดาน การเรยนการสอน การทดสอบ การ

วจย อนๆ…...................... ผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตว

เมอ(ระบ)……….……..……..........................................

ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณการใชสตว ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลข

ท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ปจจบนผวจยมจำานวนงานวจยในความรบผดชอบจำานวน...........................โครงการ

8.2 ผรวมงาน คนท 1 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 9 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผร วมงาน คนท 2 มประสบการณ ป …… ไมม ประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผรวมงาน คนท 3 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

ผรวมงาน คนท 4 มประสบการณ ป …… ไมมประสบการณ

ผานการอบรมจรรยาบรรณฯ ไมเคยผานการอบรมจรรยาบรรณฯ

ใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร เลขท.................................................................(**โปรดแนบเอกสารสำาเนาใบอนญาตใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร)

9. ลกษณะของงานทใชสตว (Discipline)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 10 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

2.4.1 งานวจย (Research) งานวจยทวไป งานวจยนกศกษา

ปรญญาตร /โท/เอก 2.4.1.1 งานวจยพนฐานทางดานสาขา (Basic research)

พฤตกรรมศาสตร (Behavioral science)

ภมคมกนวทยา (Immunology)

จลชววทยา (Microbiology)

โภชนาการ (Nutrition)

พยาธชววทยา (Pathobiology)

ปรสตวทยา (Parasitology)

สรรวทยา (Physiology) เภสชวทยา (Pharmacology)

พษวทยา (Toxicology) กายวภาคศาสตร (Anatomy)

ชวเคม (Biochemistry) ประสาทวทยาศาสตร (Neuroscience)

ชววทยา (Biology) อน ๆ (ระบ)………….……...………………….

2.4.1.2 งานวจยประยกต (Applied research) (ระบดานสาขา)……...……………………………..

………………………………………………………………………………………………….……………………………..

2.4.2 งานทดสอบ (Testing and / or monitoring) อาหาร (Food) สมนไพร (Herbal

medicine) ยา (Drugs) สารพษ (Toxic substance) นำา (Water) เครองสำาอาง

วคซน (Vaccine) วนจฉยโรค (Diagnosis)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 11 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

(Cosmetic) อนๆ(ระบ)…………………………......

2.4.3 งานผลตชววตถ (Biological Products) วคซน (Vaccine) เอนไซม(Enzymes) แอนตบอด (Antibodies)

คอมพลเมนท(Complement)

อนๆ โปรดระบ………………………………

2.4.4 งานการเรยนการสอน ระบวชา (รหสวชา) / Subject (Code #)…….….................................

2.4.5 งานบรการวชาการ (ระบ)………………..……..………….…...………...………………………………………….10. แหลงทนวจย/งบประมาณ (Funding Source/Budget)

ไ ด ร บ ท น แ ล ว ร ะ บ แ ห ล งท น ................................................จ ำา น ว นเงน..............................................

กำาลงยนขอ ระบแหลงทน.................................................จำานวนเงน..............................................

ท น ส ว น ต ว จ ำา น ว นเ ง น ...................................................................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 12 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

ร ะ ย ะ เ ว ล า ท ร บท น … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ……..…………………………………........................

11. บทคดยอโครงการทเสนอขอใชสตว (Executive Summary)(นำาเสนอภาพรวมโครงการโดยสรป เพอใหทราบถงหลกการและเหตผลความจำาเปนในการใชสตว วธการและประโยชนทไดรบ)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 12. บทนำา และหลกการ (Background & Rationale)................................................................................................................................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 13 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

........................................................................................

....................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................

....................................................................................

........................................................................................

......................................................................................

........................................................................................

......................................................................................

........................................................................................

......................................................................................

........................................................................................

...................................................................................... 13. วตถประสงคของโครงการ (Objective)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................................................14. เหตผลทตองใชสตว (Justification)

14.1 มวธการอนทอาจนำามาใชแทนสตวไดหรอไม ใหเหตผลดวยวาทำาไมจงไมใชวธการอนดงกลาวมาใชแทนสตว (Replacement) ……………………………………………………....……….…………………………..................................................................…………….………………………………………....……….…………………………........…………………………………………………........................................................................................................................................................................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 14 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

14.2 หากมเหตผลความจำาเปนทจะตองใชสตวทดลองและไมสามารถใชวธการอนทดแทน ทาน

ม วธการหรอแนวทางปฏบตในการลดจำานวนสตวทดลองใหนอยทสดอยางไร (Reduction)

…………….………………………………………....……….…………………………........………………………………………………….

........................................................................................................................................................................

……………….……………………………...………………….……………………………............................................................

........................................................................................................................................................................

14.3 ทานมวธในการปฏบตกบสตวทดลองอยางไร เพอใหสตวเจบปวดนอยทสด (Refinement)

……..……………..……………………………………………….…………………………………………………………………………..…..

........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 15. ประโยชนตอมนษยหรอสตวและผลประโยชนทางวชาการทคาดวาจะไดรบ

15.1 สรปผลประโยชนตอมนษย……………………....……….…………………………........…………………………............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................……………………....……….…………………………........………………....……….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 15 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………..........................................................................................................................................................15.2 สรปผลประโยชนตอความกาวหนาทางวชาการ……..………………..…….......…….……………………………………………………………………………………………………………………….............................................................................................................................................................………………..…….......…….……………………..…….......…….........................………………..…………………………….……

16. ขอมลเกยวกบสตวทดลองทใชในงานวจย

16.1 ชนดของสตวทดลองทใช กง จำานวน................ตว ป จำานวน.................ตว

หอย จำานวน................ตว หมก จำานวน...............ตว ปลา จำานวน...............ตว อนๆ

(ระบ)…….………………………….จำานวน…............ตว

16.2 สายพนธ ชนดสตว………………………………………..สาย

พนธ………………………………….……..จำานวน...............ตว 16.3 เพศ ผ จำานวน.................ตว เมย

จำานวน.................ตว คละเพศ จำานวน..................ตว16.4 อาย …………………….. สปดาห/เดอน วน………………16.5 นำาหนก กรม…………………… /กโลกรม 16.6 ระยะเวลาทใชสตวทดลองตงแตวนท

(วน/เดอน/ป)……..……………………………………….…………………...

Version 1 / 11 ต.ค. 59 16 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

สนสด(วน/เดอน/ป)…………..................รวมระยะเวลา..........................(วน/เดอน/ป) 16.7 จำานวนทใชตลอดโครงการ……...............ตว (โปรดตรวจสอบใหตรงกบระเบยบวธวจย)

16.8 ทำาไมจงเลอกใชสตวทดลองชนดน/เพศนในการทดลอง มการศกษามากอนแลวหรอไม ตลอดจนมหลกเกณฑในการกำาหนดจำานวนสตวทดลองทใชอยางไร…….………………………..…………………………………………....…….……………………………………………………………….........................................................................................................................................................................…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..…….………………………..…………………………………………....…….………………………………………………………………..17.1 การปฏบตตามพระราชบญญตของกฎหมาย และมาตรฐานทเกยวของ

❒ มวธการปฏบตตามบทบญญตของกฎหมายนโยบาย และมาตรฐานทเกยวของอยางครบถวน และเครงครด (เอกสารอางอ

Version 1 / 11 ต.ค. 59 17 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

ง)...........................................................................................………..

❒ มใบอนญาตสตวปาคมครอง/สตวปาสงวน (สำาเนา) แหลงทมา...........................................ประเภทสตวปาคมครอง.....................................................

18. แหลงทมาสตว (Animal Sources)18.1 ระบแหลงทมาของสตว………………………………………………………………………………………….………….

.....................................................................................

.................................................................................. …………………………………………………………………………………………………………………………..…………….………….

19. การขนสงมายงหองปฏบตการและการเตรยมสตว 19.1 การขนสงสตว (ตอบเฉพาะกรณมการขนสงสตวทดลองมาจากภายนอกมหาวทยาลย)

มออกซเจนเพยงพอระหวางขนสง มการควบคมอณหภมและระบายอากาศเพยงพอ มการปองกนการตดเชอในนำา ภาชนะบรรจสตวมนคงแขงแรง (ระบชนดของภาชนะ)

………………….….......…………………………… มพนทเพยงพอ (ระบขนาดของพนท)

……………................................…….…...…………………………..

ถงจดหมายปลายทางภายใน..................วน ถายพยาธ ฉดวคซน พกสตว เปนระยะเวลา…………………...…วน

Version 1 / 11 ต.ค. 59 18 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

อน ๆ (ระบ) ………………….…...…………………….…...………………………………………………..…………….

20. สถานทเล�ยงและใชสตว20.1 สถานทเลยงสตว

(ระบ)................................................................................................................................................

(ทานไดตรวจสอบเปนทชดเจนวาหนวยงานททานจะนำาสตวไปใหเลยงมความพรอมและสามารถ จดการไดตามความตองการททานระบไวทกประการ) 20.2 สถานทใชสตว/หองปฏบตการ

(ระบ)................................................................................................................................................

21. สภาพแวดลอมของการเล�ยงสตว 21.1 มาตรฐานการเลยง

ฟารม ระบบปลอดเชอจำาเพาะ(Specified pathogen free) อน

ๆ………………….………………….…...………………………………………………………………………………….

21.2 สภาพแวดลอมของหอง / สถานทปฏบตงาน อณหภม ……...........….๐ C ความชนสมพทธ

…….........… % แสงสวาง ………………..Lux หรอ....................

Footcandle

Version 1 / 11 ต.ค. 59 19 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

อตราสวนแสงสวางกลางวนกบกลางคน…………………..ชวโมงตอ…........………ชวโมง มระบบไฟฟาและนำาสำารอง มระบบบำาบดนำา อน ๆ

............................................................................

.................................................................21.3 กรง / บอ / พนทเลยงสตว

บอซเมนต (Cement tank) ขนาด.................................................................................................

ถงพลาสตก(Plastic bucket) ขนาด..............................................................................................

ตเลยงปลา(Fish tank cabinet) ขนาด.........................................................................................

กระชง(Coop) ขนาด กวาง........เซนตเมตร ยาว........เซนตเมตร สง......เซนตเมตร

จำานวนสตวทเลยง ………….....…… ตวตอบอ/ตวตอถง/ตวตอกระชง/ตวตอต

อน ๆ (ระบ)…………....……………………………….....………...................…………………………………………

21.4 อาหาร21.4.1 ชนดของอาหาร

Version 1 / 11 ต.ค. 59 20 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

อาหารเมดจากโรงงาน (Commercial pellets) อาหารปลอดเชอ (Sterile diet)

อาหารปน (Ground diet) อาหารปนผลตเองสตรพเศษ (Ground diet special

formula) สารทเพมในอาหาร ม (ระบ)……….…………………. ไมม

อนๆ (ระบ) ………………….…...…………………….…...………………..……..

21.4.2 การใหอาหาร ใหอาหารในอตราปกตมกนตลอดเวลา (Ad libitum) ม

กำาหนดเวลาและปรมาณอาหาร อนๆ (ระบ)

………………….…...…………………….…...……………...………………………………………………..

21.5 ระบบการเลยง

แบบเปด (ระบ)……………………………………….……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………

แบบปด (ระบ)………………………………………………………………………………………………………..……….………………………………………………………………………………………………………………………………………

21.6 นำาทใชเลยงสตว

Version 1 / 11 ต.ค. 59 21 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

อณหภมของนำา ……...........….°C นำากรอยความเคมของนำา .................ppt

นำาประปา นำาจดจากแหลงนำาธรรมชาต

นำาทะเลความเคมของนำา .................ppt อนๆ (ระบ) ……………………………..……………

นำาเตมคลอรนความเขมขน...............ppm มการเตมออกซเจน ไมมการเตมออกซเจน

21.7 ระบบบำาบดนำาเสย (ระบ) ....................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

22. ระยะเวลาดำาเนนการโครงการตามแบบเสนอโครงการ (Proposal) วนเรมตน.....................................................วนสน

สด.............................................................................ตามทดำาเนนการจรง (หากไมตรงกบวนทระบไวใน Proposal) วนเรมตน.....................................................วนสน

สด.............................................................................

23. ระเบยบวธวจยทเกยวของกบสตว23.1 การออกแบบการวจย (Experimental Design)

23.1.1 ระบสถตทใชในการออกแบบการวจย การคำานวณตวอยาง การวเคราะหผล

Version 1 / 11 ต.ค. 59 22 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 23 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.1.2 การแบงกลมการทดลอง แบงเปน…………...…… กลมการทดลอง กลมละ………………….....… ตว

โดยเปนเพศผ.................................ตว เพศเมย....................................ตว ไมระบเพศ.......................ตว

(ระบรายละเอยดหรอแสดงเปน Flow chart แนบเอกสารประกอบ)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 24 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 25 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………23.2 สารหรอชววตถทนำามาใชกบสตวและผลกระทบทมตอสตว (ระบท�งหมดทใชในโครงการ)

ประเภทชอสารหรอชววตถ/ปรมาณทนำามาใช

เซลลเน�อเยอหรออวยวะทอาจไดรบ

อนตรายส า รเ ค ม … … ……..………………ส า ร ก อม ะ เ ร ง …….……………..ยา…………………………………..สมนไพร………….………………ส า รพ ษ … ……...…..................อาหาร…………….………………นำา………………………………….เ ช อร า … … …… ......……………

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

..........................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

............................

Version 1 / 11 ต.ค. 59 26 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

..ไวรส………………...................แบคทเรย………….…………….ปรสต……………………………..วคซน……………………………..Freunds’adjuvant…………..………………………………………...อ น ๆ โ ป ร ดร ะ บ ……...............

............. ...............

23.2.1 การใหยา/สารเคม/เชอโรค/สารตดเชอ/สารรงสหรอสงแปลกปลอม ในกรณทเปนพษหรอวตถอนตรายแกสตวทดลอง มโอกาสทจะสามารถแพรกระจายถงคน สตวอน และสงแวดลอมไดหรอไม

ได (ตอบคำาถามขางลาง) ไมได

Version 1 / 11 ต.ค. 59 27 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

23.2.2 กรณมผลแพรกระจาย ใหระบรายละเอยดขอควรระมดระวงและวธการปองกนการแพรกระจายของสารพษหรอเชอททำาการศกษาทอาจมตอสตวทดลองตอผดแลสตว และตอสงแวด ลอมภายในและภายนอกสถานทเลยงสตวทดลอง รวมถงตองเลยงดสตวเปนกรณพเศษอยางไรจงจะไมเกดการแพรกระจาย พรอมทงอธบายวธการปองกนรกษาความปลอดภยของบคลากรในการใชสารดงกลาว (กรณาแนบเอกสารอางองถงระดบความอนตราย รวมทง Standard Operating Procedure: SOP)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................................................................................................................

23.2.3 ระบวธการกำาจดสารพษ/วตถอนตราย/เชอโรค และการปฏบตกบซากสตวหรอวสดอปกรณในการเลยงสตวอยางไรเมอสนสดการทดลอง

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 28 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

23.3 เทคนคการปฏบตการกบสตว23.3.1 ระบการปฏบตการกบสตวในโครงการ

การจบและควบคมสตว การเกบตวอยางจากสตว

การแยกเพศ การสลบสตว การทำาเครองหมายบนตวสตว การทำาใหสตว

ตายอยางสงบ (Euthanasia) การใหสาร การทำาการผาตด การทำาการผาซาก อน ๆ (ระบ)

……………….……………….……… ระบวาทานมประสบการณการทำาเทคนคตางๆ กบสตวทใชในโครงการมากนอยอยางไร? …………....………………………………………...........................................………………………………………………. ………………………......................................……………………………………..……….…….…………………………… …………....………………………………………...........................................………………………………………………. ………………………......................................……………………………………..……….…….…………………………… …………....………………………………………...........................................……………………………………………….

23.3.2 การใหสาร บรเวณ และปรมาณทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ)

Version 1 / 11 ต.ค. 59 29 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

สารทให……………....................................................................................................………………

ใ ห ท า ง ป า ก (Oral) …........…….............................................................................….

ป ร ม า ณ (ร ะ บ ห น วย)…........……...........................................................................….

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................….................................................….........….

ส า ร ท ใ ห … …….........................................................................................………...........……………

ช น ผ ว ห น ง (Intradermal) บ ร เ ว ณ ท ฉ ด ……........................................……….....…….

ปรมาณ (ระบหนวย)………..........................................……………………….….…………..

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................…..........................................................…….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 30 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

สารทให………………....................................................................................................……………

เขาใตผวหนง (Subcutaneous) บรเวณทฉด………….............................................

ปรมาณ (ระบหนวย) ……….……...…………………...........................................…………

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )….........................…..................................................................

ส า ร ท ใ ห … … … …… ......................................................................................................................

เ ข า ก ล า ม เ น อ (Intramuscular) บ ร เ ว ณ ท ฉด……………............................................

ปรมาณ (ระบหนวย) …….…………………..............................................…………………

ค ว า ม ถ (ร ะ บ ห น วย )…..........................…........................................................…..….

สารทให……………...................................................................................................……………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 31 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

เ ข า ช อ ง ท อ ง (Intraperitoneal) บ ร เ ว ณ ท ฉด…......................................................

ปรมาณ (ระบหนวย) ……………….……………..................................................………..

ความถ (ระบหนวย)…..........................…...............................................…..…..........

สารทให……………......................................................................................................................

เขาหลอดเลอดดำา (Intravenous) หลอดเลอดทใช ……..........................................

ปรมาณ (ระบหนวย)……………………………………........................................……………

ความถ (ระบหนวย)…..........................…...............................................…..…..........

สารทให………………...................................................................................................................

อน ๆ โปรดระบ………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 32 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…...................................…………………………………

ปรมาณ (ระบหนวย) ………………………………………...................................……………

ความถ (ระบหนวย)…..........................…...............................................…..…..........

23.3.3 การเกบตวอยางอน ๆ ทใชในโครงการ ไมม ม (ระบ) เกบขณะสตวมชวตอย เกบหลงจากสนสดการทดลอง

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะทเกบ/ อน ๆ

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะทเกบ/ อนๆ

1. ………………………..ปรมาณ…….......................

1. ………………………..ปรมาณ……......................

2. ………………………..ปรมาณ…….......................

2. ………………………..ปรมาณ……......................

3. ………………………..ปรมาณ…….......................

3. ………………………..ปรมาณ……......................

ชนสวนเนอเยอ/ อวยวะ/ อน ๆ

23.3.4 ระบการปฏบตการพเศษ และอปกรณพเศษทใชปฏบตกบสตว รวมถงระบชอผรบผดชอบการ

ใชอปกรณพเศษและประสบการณ (ถาม) (อปกรณพเศษ เชน Ultrasound, MRI, X-Ray เปนตน)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 33 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………24. การผาตด การปฏบตกอน-หลงการผาตด โดยเทคนคปลอดเช�อ ไมม ม (ระบ)

24.1 ระบลกษณะของการผาตด Minor Major Surgery Survival Non Survival Surgery Single Multiple Surgery

24.2 ระบขนตอนและรายละเอยดเกยวกบการผาตด เชนการสลบสตว, การผาตด, การดแลกอนและหลงการผาตด เปนตน หากซบซอนโปรดเขยน Flow chart ประกอบดวย (*** ในกรณทมการผาตดตองบอกเทคนคปลอดเชอ จดทผาตด วธผาตด เยบแผล หากม) พรอมระบชอผรบผดชอบการผาตดและประสบการณ…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………24.3 ระบชอและคณสมบตของนกวจยทรบผดชอบการผาตดและสตวแพทยผควบคมการผาตดชอผรบผดชอบการผาต

Version 1 / 11 ต.ค. 59 34 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

ด..................................................................ตำาแหนง.............................................. ชอสตวแพทยผควบคมการ

ผาตด......................................................ตำาแหนง………….……………………………25. การบรรเทาความเครยดและความเจบปวดของสตว (Pain & Distress Alleviation)

25.1 กำาหนดระดบความเครยดและความเจบปวดทอาจเกดขนกบสตวโดยอางองตามหลกสากล.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................25.2 ระบวธการทจะบรรเทาความเครยดและความเจบปวด กรณทจำาเปนตองทำาใหสตวเจบปวดแตไมมการบรรเทาความเจบปวดใหแกสตว โปรดชแจงเหตผลใหชดเจน…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 35 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

26. ยาสลบและยาระงบความเจบปวด (Anesthetic, Analgesic)26.1 ระบชนด ชอทางการคา คณสมบต ขนาดทใช วถการใหยา ระยะ

เวลาคงฤทธของยา…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………26.2 ระบวธการตรวจสอบวาสตวอยในระดบการสลบทเหมาะสม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………26.3 ระบกรณทใชยาสลบตอเนองจากการผาตดเพอทำาใหสตวตายอยางสงบ…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 36 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

27. การนำาสตวไปใชนอกสถานท (ถาม)27.1 ระบเหตผลความจำาเปนทตองนำาสตวไปใชนอกสถานท…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………27.2 ระบสถานททจะนำาสตวไปใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………27.3 ระยะเวลาทจะนำาสตวไปใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 37 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………27.4 วธการเคลอนยายสตวออกจากสถานทเลยง…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………27.5 วธการจดการกบสตวหลงสนสดการใช…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

28. จดยตการทดลอง (Experimental Endpoint)28.1 ระบเกณฑการพจารณาจดยตกอนสนสดการทดลอง (Early Endpoint)*(*ถามขอมลอางอง)…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 38 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………28.2 ระบเกณฑการพจารณาจดสนสดการทดลองเพอทำาใหสตวตายอยางสงบในระหวางการทดลองโดยไมตองรอใหสตวตายเอง (Humane Endpoint) ตวอยางเชน สตวอยในสภาพทรดโทรม นำาหนกลด สงเสยงรองดวยความเจบปวด และไมสามารถเคลอนไหวไดเอง …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 39 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

28.3 ระบเหตผลความจำาเปนทจะใชการตายเปนจดสนสดการทดลอง (Death as an Endpoint)*

(*ถามความจำาเปนในการใชการตายในการส�นสดการทดลอง)…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

29. การดำาเนนการกบสตวทยงมชวตหลงการส�นสดโครงการ สตวตายหลงการผาตดหรอเกบตวอยาง ทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia) ดวย

วธ............................................................................... นำาสตวไปใชในโครงการอน (ระบชอ

โครงการ.................................................................................)

อนๆ (ระบวธการพรอมเหตผล) …………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

30. การทำาใหสตวตายอยางสงบ (Euthanasia)30.1 ระบวธการ อปกรณ สถานท และเหตผล ททำาใหสตวตายอยางสงบตามมาตรฐานทเปนทยอมรบ พรอมหลกฐานอางอง

Version 1 / 11 ต.ค. 59 40 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………30.2 ระบวธการการตรวจสอบการตายของสตว…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………30.3 ชอผรบผดชอบในการทำาใหสตวตายอยางสงบ…….………………………………………………..………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

31. การผาซาก (Necropsy) (ถาม)31.1 ระบวธการ อปกรณ สถานท และการปองกนการแพรกระจายของ

เชอโรคในการผาซากสตว

Version 1 / 11 ต.ค. 59 41 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

32. การกำาจดซากและของเสย (Carcass and Waste Disposal)

32.1 ระบวธการเกบ กำาจด และทำาลายซากสตว ชนเนอและวสดทใชแลว เพอปองกนการแพรกระจายของเชอโรค สารพษ มลพษ สสงแวดลอม…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………

33. อปกรณเพอปองกนอนตรายกบผปฏบตงาน การปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เช�อโรค (ถาม)

33.1 ระบอปกรณเพอปองกนอนตรายตอผปฏบตงาน…….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Version 1 / 11 ต.ค. 59 42 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………33.2 ระบอปกรณเพอปองกนการแพรกระจายของสารพษ/เชอโรค…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………33.3 ระบอปกรณเพอปองกนอนตรายจากการปฏบตงานกบสตว…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………

คำารบรอง

Version 1 / 11 ต.ค. 59 43 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

ขาพเจาขอรบรองวาจะปฏบตตอสตวตรงตามวธการทไดเสนอไวในโครงการ ไมปลอยปละละเลย ดแลใหนำาและอาหารในปรมาณทเพยงพอกบความตองการ เขมงวดกวดขนในการปองกนการตดเชอและการแพรกระจายของเชอตามมาตรฐานการปฏบตงานทไดกำาหนดไว และขอรบรองวาจะใชสตวใหมประสทธภาพสงสด โดยตระหนกถงคณคาของชวตและศลธรรมตามหลกศาสนา ตลอดจนยนดใหคณะกรรมการกำากบดแลการเลยงและใชสตว คณะอนกรรมการจรรยาบรรณและตดตามโครงการเลยงและใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร ตรวจสอบได

ลงชอ…………………………………….หวหนาโครงการวจย (……………………………………) วนท เดอน……… .………………………. พ.ศ. ……………… ลงชอ………………………..…………..ประธานกรรมการทปรกษาวทยานพนธ (……………………………………)

(กรณหวหนาโครงการเปนนกศกษา) วนท…….…เดอน………………..……… พ.ศ. ………………

ลงชอ…………………………………….หวหนาภาควชา/หนวยงาน (……………………………………) วนท เดอน ……… …………………………พ.ศ. ………………

Version 1 / 11 ต.ค. 59 44 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

เอกสารผวจยตองสงเพอขอรบการพจารณา1. แบบฟอรมการขอรบการพจารณาจรรยาบรรณการใชสตวเกษตรและสตวธรรมชาต จำานวน 5 ชด 2.โครงการวจยฉบบสมบรณ จ ำานวน 5 ชด 3.แผนCDขอมล เอกสารท�งหมดเปน Word จำานวน 1 แผน4.เอกสารการขอทนทผวจยดำาเนนการขอทน 1 ชด ***หมายเหตขอมลจะถกเกบเปนเอกสารลบ***

Version 1 / 11 ต.ค. 59 45 IACUC-TU-FM-01/Aquatic Animal

แบบประเมนความเสยงจากการปฏบตงานของโครงการวจยทมการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

ชอโครงการวจย .............................................................................................................................................................หวหนาโครงการ ............................................................................................................................................................วนททำาการประเมน ............................................ ผประเมน ........................................................................................

สงคกคามทางสขภาพของผปฎบตงาน

การปฏบต มาตรการควบคม

ปจจยเสยงไมม

ม

สงคกคามทางดานกายภาพ1. ทานตองปฏบตงานในทมแสงจาหรอแสงนอยเกนไปหรอไม2. ทานใชเครองมอทมเสยงดงหรอไม (≥ 85 dB)3. ทานตองปฏบตงานในพนททมอณหภม

เยนเกนไปหรอไม (≤18°C)

4. ทานใชเครองมอทมความสนสะเทอนหรอไม5. ทานใชรงสในงานวจยหรอไมถาใชโปรด

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

ระบ.............................................................................สงคกคามทางดานเคม6.ทานใชสารเคมในงานวจยหรอไม (กรณาระบชนด ปรมาณ ความเขมขนของสารเคม)ถาใชโปรดระบสงคกคามทางดานความปลอดภยในการทำางาน7.ทานมโอกาสเสยงทจะโดนสตวกด/ขวนหรอไม8.ทานใชสารเคมหรอวตถไวไฟในงานวจยหรอไม9.ทานมโอกาสเสยงตอการโดนของมคมบาด/เขมตำาหรอไมสงคกคามทางดานชวภาพ10.ทานมการใชเชอทกอโรคในมนษยในงานวจยหรอไม (กรณาระบชนด ปรมาณ ความเขมขนของเชอ)ถาใชโปรดระบ...................................................................................................................................................................................

สงคกคามทางสขภาพ

การปฏบต

มาตรการควบคมไมม

ม

สงคกคามทางดานการยศาสตร

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

11. ทานยกและเคลอนยายวตถทมนำาหนกมากหรอไม12. ทานทำางานโดยชมอเหนอศรษะ หรอช

ขอศอกเหนอหวไหลแบบซำาๆมากกวา 1 ครงตอนาทหรอมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

13. ทานทำางานโดยการกมคอมากกวา 45 องศา มากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

14. ทานทำางานโดยโคงงอหลงไปดานหนามากกวา 30 องศา มากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

15. ทานทำางานโดยนงแบบยอเขาในการทำางานมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

16. ทานทำางานโดยนงคกเขาในการทำางานมากกวา 4 ชวโมงตอวนหรอไม

ลงชอ ......................................................... หวหนาโครงการ (…………………….........

…………………..)ความเหนของผดแลความปลอดภย อาชวอนามยและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................................................................................

ลงชอ ……………………………........................

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)

(_________________________________)

ผดแลความปลอดภย อาชวอนามยและการใชสตวเพองานทางวทยาศาสตร

มหาวทยาลยธรรมศาสตร

IACUC-TU-FM-11: 1st Edition (Oct. 2016)