Lactancia Materna y Medicamentos

C.A.A.L.MA

Conocer las indicaciones para suspender la lactanciaInvolucrarse con la farmacoquintica de los medicamentos que atraviesan la leche maternaFamiliarizarse con aspectos fundamentales de farmacoquintica del lactanteConocer tablas o bases de datos con informacin pertinente a este tema

Objetivos

Prevalencia del uso de medicamentos durante la LactanciaEl uso de medicamentos en madres que lactan es una prctica comnEn un estudio de 14778 purperas lactando, 79% tomaron algn medicamento intrapartum, con un promedio de 3.3 medicamentos distintos800 madres lactando que reciben medicamentos aprox 10% tienen efectos secundariosC. Howard, R. Lawrence. Drugs And Breastfeeding. Clinical Aspects of Human Milk And Lactation. Clinics in Perinatology. V.26, No. 2, June 1999Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Collaborative Group on Drug Use during Pregnancy. Int J Gynecol Obstet. 1992 Nov;39(3):185-96.

Caso Clnico # 1 Madre Atpica de 33 aos, cursa su segundo embarazo.Cursa con Hipertensin arterial 160/100, edema de MsIs, acompaada de cefalea, fatiga, y le detectan Diabetes Gestacional.Nace beb de 37.5 semanas de gestacin Apgar 8-9 tiempos convencionalesRecibe los siguientes medicamentos: Cefalotina, Enoxaparina, Amlodipino, Hidralazina, Ranitidina, Ketorolaco, Isorbid, Metoclopramida.Que haras , le suspendes la lactancia?

Caso Clnico Lactancia

MedicamentoPeso Molecular daltonsRiesgoUnin a protenas %Seguridad Biodisponibi-lidad% dosis Cefalotina396 065seguroEnoxaparina8000 0Seguro00.04 a 0-1Amlodipino408193SeguroHidralazina160087Seguro2 a 2.6Ranisen314015seguro502 a 2.6Ketorolaco 255099Seguro810.03Isorbid 236130Bast seguro25Metoclopramida 300020Bast seguro1004-18

Efecto de medicamentos en la lactanciaEstimular o inhibir la lactanciaCambiar la composicin de la leche maternaPasar a travs de la leche materna y causar dao al Recin Nacido o LactanteCambios maternos Embarazo Filtracin glomerular > 50% > la eliminacin de frmacosVolumen circulante > Ocasionan disminucin de concentracin de frmacos, solubles en agua por aumento del volumen de distribucinFuncin heptica > ocasiona eliminacin rpida de frmacos

Factores MaternosTransporte de Drogas en la Leche MaternaDepende de lacantidad de droga libre o no fija a protenasDosisFrecuencia de administracin AbsorcinDistribucin tisularFijacin a protenaMetabolismoFactores fisicoqumicos de los medicamentosPeso molecular (250-600)Grado de ionizacinGradiente de acidez entre plasma y lecheCoeficiente de particin Grado de unin a protenas de la leche y plasma

Otros factores que modifican la secrecin de drogas pH de la droga Solubilidad en lpidos Masa tisular de glndula mamariaTasa de flujo sanguneo a travs de la mama Secrecin de Prolactina

Factores en el Lactante Droga

SangreMembrana absortiva Liberacin de protenas (libre)Distribucin TisularInteraccin con Con receptorMetabolismoAlmacenamientoExcrecinFijacin a protenasMetabolitos (activos o inactivos)Disposicin de drogas despues de su absorcin. Rivera-Calimmlim L. Clin in PerinatolBreastfeeding, 14(1):51-70 , march 1987

Dosis Infantil RelativaDIR (%) = dosis infantil absoluta (mg/kg/da)/ dosis materna (mg/kg/da x 100)Este calculo asume un promedio de metabolismo y una dosis materna en el rango teraputico usual.DIR aceptable es de < 10%Prematuro 5% capacidad del adultoLactante de 7 meses puede manejar dosis de frmacos a concentraciones del adultoDe la cantidad de droga absorbida en general por la madre,cuanta creen que llega a la leche materna?Pregunta?

Efecto en el LactanteFarmacocinticaEl efecto de un medicamento en el neonato depende la concentracin de la droga y su accin en el sitio receptor, en tejidos u rganosLa significancia de la droga ingerida por RN:Monto de la droga excretada por la LMBiodisponibilidad oral de la droga Fijacin a protenasVida media plasmticaMetabolismoVolumen de distribucinSensibilidad del receptor a la droga en los tejidos

Relacin Plasma /Leche maternaA mayor concentracin srica mayor en LM depende de dosis, frecuencia, solubilidad lpidos, pH de la leche y fijacin a protenasDosis ingerida por la Leche materna la mayora de las drogas alcanzan una concentracin en la LM 1-2% de la concentracin srica materna. Depende de relacin P/LM, biodisponibilidad oral de la droga, solubilidad en el jugo gstrico, reaccin fsico qumica al pH gstrico, solubilidad en lpidos, vaciamiento gstrico, absorcin en el intestino, metabolismo heptico.Distribucin de drogas en agua y grasa

El volumen extracelular en el RN es de 50% al nacimiento, 45% a los 4-6 meses, 20-25% al ao de edadEl contenido de grasa corporal es bajo en el RN prematuro 3%, en el RN trmino 12%, en el nio de 1 ao de 30% y en adultos 18%

Caractersticas de las drogasDisposicin de drogas despues de su absorcin. Rivera-Calimmlim L. Clin in PerinatolBreastfeeding, 14(1):51-70 , march 1987Las drogas que tienen va de administracin parenteral tienen mala Biodisponibilidad por lo tanto poco riesgo para el bebeAmikacina, Anfotericina B, Cefalosporinas, Gentamicina, Kanamicina, ACTH, Epinefrina, Heparina, Insulina

Biodisponibilidad oral

Dosis materna promedioConcentracin en LM en micro-gr/mlDosis en RN/1000cc(mg/kg/da)Dosis estndar teraputica (mg/kg/da)Amoxicilina 180.1-0.80.03-0.2720-40Carbamacepina 142.50.83-Clindamicina 460.5-3.10.16-1.0310-25Diazepam 510.007-0.0870.002-0.0310-25Eritromicina 50.4-1.60.17-0.310-50Isoniazida 226-122.0-4.010-20Fenitoina 450.022-0.320.007-0.1073-8Prednisolona 330.3Oxiprenolol 430-0.4030-0.04-0.15-

Caso Clnico # 2Madre de 16 aos de edad, cursa con embarazo de 38 semanas, sin complicaciones. Inicia con cuadro gripal agudo. Prueba rpida para virus deInfluenza A y B negativo. Su mdico le indica Robitusin DM Jarabe 5ml/8hr.Advil grageas 400mg cada 8hrDimegan D cpsulas 1 cada 12 hrs y le pide suspender el pecho. Que haras tu?

Medicamentos que se venden sin receta

AnalgsicosAntigripalesSimpaticomimticosAnticidos, laxantesCortico esteroidesAstringentesMedicamentos tpicos rectales o vaginales

Caso Clnico # 3 Madre de 35 aos con Dx prenatal de Ca de mama, en la 35 semana de gestacin. No recibe aun tratamiento solo se espera al nacimiento del beb para iniciar tratamiento. Recibir tratamiento con: Mastectoma Radical, Radioterapia, Quimioterapia: Ciclofosfamida Adriamicina, Trastuzumab (Herceptina)Cul es tu Decisin?

Medicamentos Citotxicos que pueden interferir con el metabolismo celular del lactante

DrogaRazn de preocupacin, signo o sntoma reportado en el infante o Efecto en la LactanciaCiclofosfamidaPosible inmunosupresin; efecto desconocido en el crecimiento o asociacin con carcinognesis; neutropeniaCiclosporinaPosible inmunosupresin; efecto desconocido en el crecimiento o asociacin con carcinognesis

DoxorubicinaPosible inmunosupresin; efecto desconocido en el crecimiento o asociacin con carcinognesis

MetotrexatePosible inmunosupresin; efecto desconocido en el crecimiento o asociacin con carcinognesis; neutropenia

Compuestos Radioactivos que requieren el cese temporal de la Lactancia

CompuestoTiempo Recomendado de Cese de la LactanciaCobre 64 (64Cu)Radioactividad presente en la leche hasta por 50h

Galio 67 (67Ga)Radioactividad presente en la leche hasta por 2 semanas

Indio 111 (111In)Muy pequea cantidad presente hasta 20 h

Yodo 123 (123I)Radioactividad presente en la leche hasta por 36 h

Yodo 125 (125I)Radioactividad presente en la leche hasta por 12 dYodo 131 (131I)Radioactividad presente en la leche hasta por 2-14 d, dependiendo del estudioYodo131Si se usa para tratamiento del cncer de tiroides, la alta radioactividad puede prolongar la exposicin del lactanteSodio RadioactivoRadioactividad presente en la leche hasta por 96 h

Tecnecio 99m (99mTc), 99mTc macroagregados, 99mTc O4Radioactividad presente en la leche hasta por 15 h a 3 d

Caso Clnico # 4 Madre de 17 aos, soltera: Beb de 2 meses de edad, irritable, rechazo a su alimento, con temblores finos, no puede dormir como lo hacia usualmente. Se interroga a la madre y est ingiriendo bebidas alcohlicas, mariguana y cocana. Cual sera tu conducta en este caso?

Drogas de Abuso para las cuales se han reportado efectos adversos en el lactanteEl uso de drogas de abuso no es contraindicacin para lactancia siempre ycuando la madre este en un programa con Metadona VIH y tamiz de drogas negBreastfeeding and the Use of Human MilkPediatrics 129(3):e827-841 March 2012

DrogaEfecto Reportado o Razn de Preocupacin AnfetaminaIrritabilidad, pobre patrn de sueoCocanaIntoxicacin por cocana: irritabilidad, vmito, diarrea, temblor, convulsionesHeronaTemblores, inquietud vmito, pobre alimentacinMarihuanaInhibe la lactancia, retraso psicomotor, Alteraciones en la sntesis de DNA y protenas esenciales., Se acumula en tejido graso por largos perodos. Alteracin en el juicio y conducta de la madre por lo que su abuso incapacita para atender al beb, poniendo en peligro la vida del nioFenciclidinaPotente alucingeno

Caso Clnico # 5 Madre de 40 aos con 1 gesta, el producto nace por cesrea. La madre cursa con datos clnicos llanto, dificultad para atender a su beb por falta de sueo, se le Dx: Depresin Postparto por lo cual, recibe tratamiento:Duloxitina, (Fluxetina Paroxetina)Pero tiene una buena produccin de leche

MedicamentoDuloxetinaFluoxetinaParoxetinaAccin Farmacolgica Inhibidor Receptacin de SerotoninaInhibidor Receptacin de Serotonina Inhibidor Receptacin de Serotonina

Riesgo Lactancia0, seguro , compatible no riesgo lactancia1 Bastante seguro poco probable de riesgo leve0, seguro , compatible no riesgo lactanciaPeso Molecular334309329Unin a Protenas929595T Max (horas)688Dosis teraputica0.002 mg/kg/d0.06 mg/kg/d0.02 mg/kg/daT 1214.421% dosis0.143.92.5Indice L/P0.250.91.3BiodisponibilidadAlta8050

Medicamentos cuyos efectos en el lactante se desconocen pero pueden ser de preocupacin

DrogaEfecto Reportado o PosibleAnsiolticosAlprazolam, Diacepam, Loracepam, Midazolam, Perfenazina, Pracepam, Quacepam, TemacepamNingunoAntidepresivosAminotriptilina, Amoxapina, Bupropion, Clomipramina, Desipramina, Dotiepina, Doxepina, Fluvoxamina, Imipramina, Nortriptilina, Paroxetina, Sertralina, Trazodona, DuloxetinaFluoxetinaNinguno

Clico, irritabilidad, desrdenes del sueo y la alimentacin, ganancia de pesoAntipsicticosClorpromazina

HaloperidolClorprotixeno,Clozapina,Mesoridazina, Trifluoperazina Galactorrea en la madre; mareo y letargia en el infante; descenso en los puntajes de desarrollo

Ninguno

Depresin PostpartoAl ao en USA: 500,000 embarazos se complican con desorden psiquitricoDepresin 10-16%, Ansiedad, Psicosis13% de las admisiones a hospital psiquitrico ocurren el primer ao post partum1/3 de las drogas psicotrpicas no tienen datos disponibles durante la lactanciaFortinguerra F. Psychotropic Drug use During Breast Feeding Review of the Evidence , Pediatrics 124 (4): oct 2009

Estudios de drogas psicotrpicas en lactanciaDrogas que necesitan estudiarse

Caso Clnico # 6Madre 30aos, 1 gesta de trmino, nace por CesreaSigue el patrn de alojamiento conjunto, pero no al 100%.Se queja de que tiene insatisfecho al beb despus de una semana de nacido y el beb en la primera visita pesa 100g menos que al nacimiento.Que hacen ustedes?

DOMPERIDONAEstudian a 46 Madres con bebes de menos de 31 semanas de gestacin, con fallas de lactanciaDomperiodona Vs Placebo aleatoriamenteSe midieron en la LM Protenas, grasas, energa, CHO, Na, K y niveles de Fosfatos das 0,4,7 y 14 das. Niveles de Prolactina en das 0,4 y14, y volumen total diariamente.Campbel L M et al;PEDIATRICS Volume 125, Number 1, January 2010Conclusin: aumenta el volumen de leche sin alterar la composicin de la LM

VariablesDomperidonaPlaceboVolumen267%18%Prolactina97%17%Protena3.6%EnergaNSNSCarbohidratosNSNSGrasasNSNSSodioNSNSPotasioNSNSFosfatoNSNS

Caso Clnico # 7Madre de 30 aos, con labor, con 39s Gestacin, RPM, desea trabajo de Parto vs CesreaRecibe Fentanyl epidural, en bolos en forma intermitente y oxitocinaQue implicaciones crees que tiene?

Drogas durante el parto o cesreaEl Fentanyl Es uno de los medicamentos mas utilizados, para anestesia epiduralDosis de mas de 150ug pueden ocasionar una disminucin del xito en Amamantamiento

Hawkins J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery.N Engl J Med 2010;362:1503-10.Beilin Y et al. Effect of Labor Epidural Analgesia with and withoutFentanyl on Infant Breast-feeding. Anesthesiology 2005 (103):1211-7

Caso Clnico # 8Madre de 20aos de edad con antecedentes de asma bronquial desde la edad de 10 aos En tratamiento mdico con Budesonida inhalada, Antileucotrienos e inmunoterapiaOcasionalmente utiliza tratamiento alternativoNo quiere suspender la lactanciaTiene recada ya que en embarazo suspendi todos los medicamentos.

Esteroides inhaladosBudesonide inhaladaEstudian 8 madres con dosis 200-400ug daRelacin L/P 0.46, Dosis estimada en el nio 0.3%Concentracin promedio plasmtica 1/600Conclusines: administracin de Budesonide inhalado, puede continuar como dosis de mantenimiento.Falt A,et al. Exposure of infants to budesonide throughbreast milk of asthmatic mothers. J ALLERGY CLIN IMMUNOL OCT 2007

Caso Clnico # 9Madre de 18 aos en su 2 embarazo Beb que recibe LM exclusiva Madre inicia con infeccin urinaria y el mdico le indica Ciprofloxacina 250 mg cada 12hr; Azo Wintomylon ( Ac Nalidixico y fenoxipiridina).El dilema es que el mdico le pidi que dejara la lactancia por el efecto de la ciprofloxacina en la osificacin del beb.Preguntas?Continuar la lactancia y no hacer ninguna modificacinLe pido que le de pecho pero que le retire las la Ciprofloxacina y Azo WyntomilonLe doy frmula y cambio medicamentos

RespuestasContinuo lactancia y no hago ninguna modificacinLe pido que le de pecho pero que le retire las la Ciprofloxacina y Azo WyntomilonLe doy frmula y cambio medicamentos

Ciprofloxacina

Ciproflox,Antimicrobiano QuinolonasRiesgo 0 Seguro, compatible: no riesgo lactancia-lactanteAlternativas Norfloxacina Ofloxacina

CiprofloxacinoCiprofloxGrupo Antibacteriano, QuinolonaRiesgo Lactancia0-seguro, compatible, no riesgo lactancia-lactanteAlternativaComentarioSe estn empleando quinolonas en RN y LM sin efectos secundarios. Pasan en cantidades muy pequeas la LM y su absorcin se ve modificada por el Calcio. Norfloxacino,Ofloxacino, Ciprofloxacino menores niveles en LM. Vigilar Diarrea

Ciprofloxacina datos farmacolgicosPeso Molecular331Unin a Protenas40ndice Leche /Plasma2T. Mx. (horas)2.3T (horas)4Biodisponibilidad85Dosis teraputica mg/kg/d0.6% Dosis relativa7.2% Dosis teraputica2.3

Antisptico UrinarioAcido nalidixicoSeguridad Bastante seguroPeso Molecular232 daltonsT.Max. En horas2 horasDosis Te (mg/kg/)0.075Unin a Protenas82T (horas)6.5% Dosis relativa0.1ndice Leche/plasma0.1Biodisponibilidad %60% Dosis teraputica|0.15

Frmacos contraindicados en la lactancia

FrmacoL/PEfectos en la madre y lactanteLitio0.2-027Hipotona, letargia, cianosis, cambios EEGCloranfenicol0.5-0.6Depresin de mdula seaTetraciclina0.6-054Decoloracin de dientesSales de oroErupcin cutnea, inflamacin de hgado y rinBromocriptinaSupresin de lactancia, inhibidor de prolactinaClemastineSomnolencia, irritabilidad, rigidez de cuello, supresin de lactanciaCiclofosfamidaInmunosupresinErgotaminaVmitos, diarrea, convulsiones

Caso Clnico # 10Madre con Neumona, de origen viral Dx. Inicial de Influenza B y se complica con Neumococo, se inicia tratamiento con Oseltamivir y CefalosporinaDesarrolla un pequeo derrame que no necesita mas que vigilanciaElla desea continuar su lactancia!Preguntas?Continua la lactancia vigilando al bebeSuspendo lactanciaContinuo la lactancia con cuidado de secreciones y aseo de manosSolo aseo de manos

Respuestas

Continua la lactancia vigilando al bebeSuspendo lactanciaContinuo la lactancia, cuidado de secreciones respiratorias y aseo de manos Solo aseo de manos

Oseltamivir: TamifluFosfato de OsertamivirAntiviral sistmicoRiesgo lactancia: 0- seguro, compatible no hay riesgo lactancia-lactante.

Oseltamivir datos farmacolgicosPeso Molecular312Unin a Protenas42ndice Leche /PlasmaT. Mx. (horas)T (horas)10Biodisponibilidad75Dosis teraputica mg/kg/d0.012% Dosis relativa0.6% Dosis teraputica0.3-0.6

Caso Clnico # 11Madre de 30 aos de edad en su 2 gesta de trmino 38 semanas sin complicaciones pero en un examen de rutina se detecta hiperglicemia. Diagnstico de Diabetes Gestacional. Nace beb de trmino peso 3.4 kg Talla 51cm Apgar 9-9 en tiempos convencionalesRecibe la madre Metformina a dosis de 500mg 4/diaPreguntas?Suspendo la lactanciaContinuo la lactancia y pido suspender los medicamentosContinuo la lactancia y sugiero mejor usar insulinaContinuo la lactancia y vigilo al bebContinua la lactancia y sigue tomando Metformina

Suspendo la lactanciaContinuo la lactancia y pido suspender los medicamentosContinuo la lactancia y sugiero mejor usar insulinaContinuo la lactancia y vigilo al bebeContinua la lactancia y sigue tomando MetforminaRespuestas

MetforminaBiguanida antidiabtico, poco riesgo de Hipoglucemia Riesgo Lactancia 0-seguro compatibleDisminuyen la Gluconeognesis heptica pero hay poco riesgo de hipoglicemiaEl la diabetes tipo 2, la dieta el ejercicio y la lactancia mejoran las cifras de glucemia

Metformina datos farmacoquinticosPeso molecular166Unin a Protenas0ndice Leche/plasma0.6T. Max horas2.8T 1/2 ( horas)6Biodisponibilidad60Dosis teraputica 0.04% Dosis Relativa1.1% Dosis teraputica-

Caso Clnico # 12Madre de 25 aos con cuadro de Espondilitis Anquilosante desde hace 10 aos, tratada medicamente, durante el embarazo, existe la disyuntiva de proporcionar tratamiento mdico y evitar una recada de molestias o dar Leche maternaRecibe ciclosporina, AINEs y medicamentos Biolgicos anti FNTPreguntas?Suspendo lactanciaContinuo la lactancia y sugiero cambio a esteroidesContinuo la lactancia sin ningn cambio

Etaner-ceptEnebrelGrupo InmunosupresorRiesgo Lactancia0-seguro, compatible, no riesgo lactanciaAlternativaComentarioMedicamento inmunosupresor, Biolgico inhibidor de NTF y citocinas, pasa realmente poco a la LM, no se absorbe por su estructura molecular

Etanercept datos farmacolgicos Peso Molecular150 000Unin a protenas-ndice Leche/Plasma0.0001T Max (horas)72T (horas)115Biodisponibilidad0Dosis Teraputica (mg/kg/d)

AbataceptOrenciaGrupo Inmunomodulador/CitoquinaRiesgo Lactancia1-seguro, compatible, poco probable riesgo leveAlternativaComentarioProtena de fusin usada en enfermedades autoinmunes como AR, nfimo o nulo paso a leche por elevado peso molecular . No absorbible por va digestiva por su estructura proteica

Abatacept Orencia datos farmacolgicos Peso Molecular92 000Unin a protenas-ndice Leche/Plasma-T Max (horas)-T (horas)2600Biodisponibilidad0Dosis Teraputica (mg/kg/d)-% Dosis relativa-% dosis Teraputica-

InfliximabRemicadeGrupo InmunosupresorRiesgo Lactancia0-seguro, compatible, no riesgo lactancia-lactanteAlternativaComenta-rioAnticuerpo Monoclonal contra el factor de NT usado en enfermedades autoinmunes como la enf de Crohn y AR. nfimo o nulo paso a leche por su elevado peso molecular no absorbible por su estructura proteica

Infliximab (Remicade)datos farmacolgicos Peso Molecular149000Unin a protenas97ndice Leche/Plasma-T Max (horas)-T (horas)240Biodisponibilidad0Dosis Teraputica (mg/kg/d)-% Dosis relativa-% dosis Teraputica-

Frmacos que requieren usarse con precaucin en la mujer lactanteL/P indice de ecrecion leche/plasma* Deficiencia de glucosa fosfato deshidrogenasa

FrmacoL/PEfectos en el lactanteAnalgsicosAc Acetil saliclicoNalbufina0.6-1.0Alteracin plaquetaria SedacinPsicofrmacos y antiepiepticosCloropromacinaMeprobamatoDiacepamFenobarbital

LoracepamFenitoina

0.3-0.52.4-4.00.8-0.130.2-0.71

0.08-0.50.1-0.24

SedacinSedacinSedacin , retraso en el desarrolloSomnolencia, induccin enzimtica de esteroides endgenos y frmacosSedacin, retraso en el desarrolloCianosis, metahemoglobinemiaAntimicrobianosSulfonamidasAcido Nalidixico

6.4Anemia hemoltica (G6PDH)*Anemia hemoltica (G6PDH)*

Caso Clnico # 13Madre de 30 aos sin antecedentes. Tiene un beb RN de 38 semanas, por Cesrea. Acude al mdico por Ansiedad, Insomnio, tiene miedo de no continuar la lactanciaLorazepam (Ativan)Efectos adversos: somnolencia, confusin, Sindrome de deprivacin, insomnio etcUna madre con enfermedad como ansiedad No tratada puede carecer la habilidad paracuidar a su bebe y suspender la lactancia

BenzodiacepinasAlprazolam, bromazepam, clonazepam, diazepam, flurazepam, lorazepam, midazolam,nitrazepam, oxazepam, temazepam, and triazolamTransportados pasivamente y por medio de acarreador catinico a la leche humanaEfectos secundarios en bebe 17-22 y 50% con conoxazepam, lorazepam, temazepamNeonatal Benzodiazepines Exposure during BreastfeedingLauren E. Kelly, Shirley Poon, Parvaz Madadi, and Gideon Koren, J Pediatr 2012;161:448-51).

ProductoPeso mole-cularUnin a proteinasIndice L/PBiodisponibilidad%Dosis terapeu-ticaSeguir-dadLorazpam321850.3900.3-0.7SeguroClonazepam316500.3870.07-2SeguroDiazepam285992.71001.32-8.3SeguroMidazolam326940.2500.1-1.4Seguro

Benzodiacepinas

Neonatal Benzodiazepines Exposure during BreastfeedingLauren E. Kelly, Shirley Poon, Parvaz Madadi, and Gideon Koren, J Pediatr 2012;161:448-51).Nios de 2-24 meses 2 casos 1.6% con efectos secundariosEn SNC, Alprazolan, Clonazepam+FlurazepamUno de ellos con exposicion in-utero ambos durante lactancia

LactMedhttp://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

Base de datos para mvil

ConclusionesCon una buena eleccin de los medicamentos, raras veces ser necesario descontinuar la lactanciaExiste informacin poco clara sobre los efectos de muchos medicamentosLos mdicos debemos actualizarnos en este temaExisten bases de datos que proveen de esta informacin, solo es necesario tener Internet en el momento apropiadohttp://www.e-lactancia.org/espanol/inicio.asp www.pediaclic.orgDe ser necesario y posible, se debe buscar la forma en que la lactancia se interrumpa solo transitoriamenteEn casos en los que el medicamento ha probado poner en riesgo al lactante, se deber aconsejar la interrupcin de la lactancia.

http://www.toxnet.nlm.nih.govhttp://www.e-lactancia.org/

*Punto de enseanzaCasi todas las madres que salen del hospital reciben algun medicamento, y mas del 80 % tomaron en promedio 3 medicamentos intrapartum y solo algunas madres refieren efectos secundarios en el bebe. Hay logares donde todas las madres salen con algn medicamento del hospital*El punto de enseanza es que la hipertension arterial durante la lactancia no es indicacion de retirar la lactancia por uso de medicamentosYa que la mayora de estos son inofensivos al bebe en la cantidad que llegue a pasar no afectara al recien nacido*Punto de enseanza los medicamentos de alto peso molecular no pasan a la leche maternaEnoxaparina es un anticoagulante con alto peso molecular que pasa muy poco la LM con biodisponibilidad de 0% por el alto peso molecular y su va de absorcion que es solo parenteral. Amplodipino(Amlibon, Avistar, Nexus es una substancia inhibidora de flujo de iones en los canales de calcio y ocasiona relajacin de muscultura periferica sin alteracion de la cardiaca,Hidralazina, farmaco antihipertensivo que acta en los vasos perifericos, accion rapida despues de su admistracionRanitidina es un farmaco Antihistaminico H2 que reduce la acidez gastrica, poca union a protenas, lo que ocasiona mayor biodismonibilidadKetolorolaco: analgesico AINE poco efecto antipiretico , inhibe el ciclo de la Ciclooxigenasa, por lo tanto prostaglandinasIsorbide es un vasodilatador coronario que ocasiona Re-distribucion del flujo sanguineo cardiaco, pero tambin es util en hipertension arterialMetoclopramida un medicamento cuya funcion es aumentar la actividad de movilidad del tubo digestivo superior, relajacion del piloro y por lo tanto aumento de la velocidad de vacamiento gastrico, puede ocasionar efectos depresivos se administra con psicotropicos y extramiramidalismo*Punto de enseanza es mencionar que efectos tienen los medicamentos en la lactancia o en el la madre o en el bebeSon los efectos de los medicamentos durante la lactancia, al pasar a travs de la leche materna y son 3, 1.- estimular o inhibir la lactancia, 2.- Cambiar la composicion de la leche materna y 3.- al pasar a travs de la misma, ocasionando dao en el Recin nacido*Punto de enseanza: que factores farmacoquineticos afectan la concentracion de las drogas en la leche materna:ocasiona Estos 6 items son imprtantes pero los primeros dos son los mas importantes ya que una dosis y frecuencia inapropiada puede ocasionar elevacion o bien cantidades infimas de farmaco en la leche materna.La absorcion del medicamento depende de su biodisponibilidad, y su distribucion tisular de un buen sistema vascular, la fijacion a proteinas varia y hace que la cantidad del farmaco libre disminuya, el metabolismo varia segn la salud de la madre y el tiempo o semanas postpartum*Punto de enseanza: farmacocinetica de medicamentos en el nioEn el RN o lactante el factor mas importante es que entra el farmaco a travs de la boca y de ah se absorbe a travs del tubo digestivo se fija a proteinas yluego se transporta al sitio farmacologico de accion donde interactua con el receptor, y de ah una parte se excreta sin cambios otra se metaboliza. Si ponemos en forma dinamica estos factores la absorcion variara en cada farmaco y paciente y por consiguiente su efecto farmacologico, recordaremos que solo llega a la leche un 1% de medicamento del plasma*Punto de enseanza: que es dosis infantil relativa *Punto de enseanza: Biodisponibilidad de medicamentos en la leche maternaLa relacion P/L o plasma leche es un aproximado para saber que monto del volumen administrado en la madre pasara a la leche maternaUn indice es la unidad o 1 si la Rel P/L es mayor de 1 hay mas farmaco en la LM y si se aleja de la unidad < 1 (p ej 0.5 o 0.1 ) la cantidad es muy escasa.*Punto de enseanza: Farmacocinetica de medicamentos en el bebe*Punto de enseanza: los medicamentos administrados a la madre alcanzan cantidades muy pequeas en la leche materna y la dosis ponderal pensando en el bebe es muy baja.En esta tabla describimos la droga en la izquierda, en el segundo cuadro su concentracion en la LM en microgramos por ml, enla tercera la dosis en el RN mg/kg/dia, ultimo cuadro a la drerecha la dosis terapeutica estandar, viendo la diferencia entre la amoxicilina administrada a un adulto de 80kg a dosis de 500mg cada 8 hras da una dosis de 18mg, que equivale a una concentracion del farmaco en la Leche materna de 0.1-0.8 microgramos /ml, que en el RN equivale a una dosis de 0.03-0.27 mg/kg/da, contra la dosis estandar de 20-40mg/kg da.*Punto de enseanza: drogas para cuadros banales que se venden sin receta usualmente son seguras*Punto de enseanza: medicamentos que se venden sin receta OTC son segurosLos medicamentos que se venden OTC o sin receta medica son medicamentos de poco riesgo *Punto de enseanza: los casos de Ca son muy complicados y hay que individualizar cada casoEn el caso de Ca de mama se da tratamiento y se suspende la lactancia no hay alternativa*Punto de enseanza: Todos los medicamentos contra el cncer tienen efectos secundarios por ser cito txicos *Punto de enseanza: Los medicamentros radiactivos tienen que eliminarse del cuerpo para poder administrar la lactancia pero varia de un frmaco a otro ver la tabla*Punto de enseanza: madres adictas necesitan un trato especial , actualmente la conducta en USA ha cambiado y se permite la lactancia bajo vigilancia medica Definitivamente una persona adicta a drogas no puede dar LM por el paso de drogas a travs de la LM pero por la incapacidad psiquiatrica de darle soporte a su bebe RN y el alto riesgo de maltrato infantil, aunque vajo vigilancia estrecha podria haber excepciones en caso de dejar drogas y alcohol*

Punto de enseanza: madres adictas necesitan un trato especial , actualmente la conducta en USA ha cambiado y se permite la lactancia bajo vigilancia medica

Efectos de las drogas mas comunes en el bebe*Punto de enseanza: los problemas psiquatricos son muy comunes y necesitan tratamiento farmacologicoEs muy comn ver pacientes con problemas psiquiatricos pero la depresion aunque no es tan comn es motivo de suspensionde lactancia por administracion de farmacos*

Punto de enseanza: la mayora de las drogas antidepresivas son seguras

Descripcion de tres farmacos y sus caracteristicas farmacocineticas *

Punto de enseanza: algunos otros medicamentos si contraindican la lactanciaRelamente los antidepresivos no contraindican la lactancia materna*

Punto de enseanza: la depresion PP es un fenmeno muy comn y ocasiona problemas en la lactanciaEstadisticas de depresion postpartum

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Punto de enseanza: Hay pocos estudios de farmacos psicotropicos en lactancia*

Punto de enseanza: el medico debe estar familiarizado con las medidas para aumentar la lactanciaAumentar las tetadas y el tiempo de succin pero administrar galactogogos*

Punto de enseanza: hay drogas muy seguras que aumentan la produccion de lactancia El mejor galactogogo eleva hasta en un 200% la produccion de LM y realmente pocos efectos secundarios*

Punto de enseanza: algunas drogas como Fentalyl pueden ocasionar disminucion de la eficacia de la lactanciaEs el fentanyl la droga mas utilizada en la analgesia del parto y cesarea*

Punto de enseanza: el fentanyl en diferentes metodos de administracion pueden tener desenlaces diferentesEsta dosis de fentanyl en bolos reduce el xito de amamntamiento pero en forma continua no es tanto problema*

Punto de enseanza: los esteroides inhalados son segurosLos medicamentos esteroideos en polvo de dosis medida alcanzan poca cantidad en la LM por lo tanto no se contraindican y si hay madres asmaticas lactando*

Punto de enseanza: esteroides inhalados son seguros

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Punto de enseanza: la infeccin mas frecuentemente tratada con antibiticos es la IVU y las drogas son segurasInfeccin urinaria una infeccin muy comn en el embarazo aun medicamentos como ac nalidixico considerado como toxico para el RN ciprofloxaciona pueden adminsitarse para el manejo de infeccin de vias urinarias sin problemas son seguros en la lactancia*

Punto de enseanza: Quinolonas son drogas seguras en la lactancia*

Punto de enseanza: las quinolonas son seguras en la lactancia y se usan en la infancia sin problemas secundariosYa se administran quinolonas en infantes para manejo de enfermedadesinfecciosas*Punto de enseanza: algunas drogas realmente contraindicadas en lactanciaLista de farmacos contraindicacos en la lactancia algunos farmacos estn contraindicados en lactancia y algunos han ido desapareciendo de la lista negra ya que sus efectos secundarios son muy raros y o de origen anecdotico. Como son el Mebendazol, Metronidazol, acido nalidixico, ciprofloxacina, Cimetidina , Metimazol ( antitiroideo) que son drogas seguras *Punto de enseanza: Las drogas antivirales y la cefalosporina son drogas seguras *Punto de enseanza: solo cuidados respiratorios y aseo estricto de manosAqu solo hay que evitar el contagio del bebe con cuidados de higiene como el manejo de secreciones de la madre o algun familiar enfermo*Punto de enseanza: Oseltamivir es una droga segura*Punto de enseanza: la metformina es una droga seguraMadre con diabetes y embarazo una enfermedad muy comn y no hay contraindicacion para suspender la lactancia al recibir el medicamento mas comn que es la metformina*Punto de enseanza: metformina es una droga segura en la lactancia cuando hay diabetes gestacional*Punto de enseanza: droga seguraLa biguanida tiene poco riesgo de hipoglicemia por su forma de accion farmacologica ya que solo disminuye la gluconeogenesis hepatica*Punto de enseanza: los pacientes con enfermedades de la colagena o autoinmunes reciben drogas muy sofisticadas y novedosas Los pacientes con artritis no toman medicmantos en el embarazo y la enfermedad de reactiva al fin del embarazo o el nacdimiento del bebe por lo que se recomienda ver en detalle los medicamentos para no suspender la lactancia, especialmente los anticuerpos monoclonales*Punto de enseanza: hay pocos estudios pero la teoria haria evitar estas drogas pero no hay estudios que demuestren que son drogas realmente riesgosas para el bebe Aunque hay pocos estudios estos Ac monoclonales se ha demostrado que son seguros en la lactancia son de peso molecular muy alto por lo que pasaran nada o muy poco la LM*Punto de enseanza: este medicamento es de bajo riesgo podria continuar con la lactanciaRiesgo 1 pero seguro*Punto de enseanza: son drogas con muy alto peso molecular no pasan la leche maternaMedicamento seguro*Punto de enseanza: algunas drogas estn en estudio como ]Diacepam Algunos medicamentos de riesgo en la lactancia*Punto de enseanza: hay medicamentos que pueden ayudar como ansiolticos no desecharlos de primera instanciaSi la madre tiene un padecimiento psiquitrico como ansiedad o insomnio o algn otro que justifique el uso de ansiolticos que Pueden normalizar o mejorar su conducta, favoreciendo la lactancia. De otro modo suspendera la lactancia por problema emocional.Estas sustancias se transportan por difusion pasiva y por transportador cationico y una proteina protectora del cancer, sin embargo no hay mucha informacin de sus efectos secundarios.*Punto de enseanza: puede haber efector secundarios en la madre y el bebe Lasbenzodiacepinas tienen una transportacin pasiva a travs de la leche materna, pero su transporte se facilina por un acarreador cationico y por una protenas protectora de cancer. Puede producir efecto secundarios en la madre y en el bebe se han reportado de 17 a 50%Factores que influyen en efectos secundarios es su paso a travs de la Barrera hematoencefalica que se acenta en farmacos liposolubles y en caso de opioides como morfina que se sacan del SNC a tyraves de una proteina P glicoproteinaEl metabolismo de estas drogas es a travs de citocrome P450 (CYP) 2C19(CYP2C19) y CYP3A4/5.*Punto de enseanza: los medicamentos mas usados en tratamiento de ansiedad son clonazepam Lorazepam y MidazolamEstudio de 296 pacientes en Toronto, de los cuales se excluyen 172 , se contactan con el Mother-risk propgram. La droga mas usada fue lorazepam seguida de clonazepam con una incidencia de efecto secundario en el bebe de 1.6% con dos casosUno recibiendo Alprazolam a dosis de 0.25mg dos veces y el otro usando en forma cronica Clonazepam y Flurazepam a dosis de .025mg dos veces por da y el segundo a dosis de 1mg /da . Un dato importante es que las madres de nios sedados tomaban mas medicamentos por vez 3 vs 1 Los medicamentos sedantes se dividen en Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina como: sertralina , paroxetina, citalopram y fluvoxaminaOtros son Inhibidores de la recaptacion de Serotonina-norepinefrina, como venlafaxina, desvenlafaxina,Otros como opioides: codeina, oxicodona, fentanyl, morfina,Antipsicoticos atipicos: risperidona, quetapine, y Otros Domperidona, zopiclone, fenitoina Clobazan, bupripion

*Punto de enseanza: Base de datos de lactancia www.e-lactancia.org*Punto de enseanza: Despliegue de las caracteristicas de los medicamentos con el analisis farmacocinetica*Punto de enseanza: Otra base de datros se llama LactMed sitio web http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT

*Punto de enseanza: Sitio lact med para mobiles*