PUERPERIO Y LACTANCIA

JANER F. MARTINEZ R.GINECOLOGIA – XIB

PUERPERIO

INMEDIATO MEDIATO

ALEJADOO TARDIO

Primeras 24 horasDesde 24 h- primeros

10 días postparto

Día 11 a 42 díasDespués de los 42 días

del parto y extiende hasta los 364 días

cumplidos

La atención del puerperio requiere:

1. Determinar el periodo en que transcurre.

2. Evaluar las transformaciones progresivas anatómicas y funcionales.

3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, inicio y mantenimiento de la lactancia.

4. Evaluar la normalidad o patologías involucradas.

Cambios Anatómicos y FisiológicosPUERPERIO NORMAL

UTERO

Entuertos: Contracciones intensas, dolorosas y frecuentes.

Disminuye de tamaño y cambia su forma.

2-3 días postparto.

Mas comunes en multíparas.

24 hrs postparto

Contraccio

nes

Intensas Regulares

Amamantamiento

Progresivamente

Coordinadas

INVOLUCIÓN UTERINA

Trombosis

Involución uterina

Corte del útero a los 12 días del puerperio

Diferentes momentos del útero postparto

UTERO Disminución rápida y progresiva de su peso:

1° semana: 500 g

2° semana: 300 g.

6° semana: < 100g.

Superficie uterina:

1° semana: 31%.

2° y 3° semana: 48%.

Posteriormente: 18%.

Cam

bio

s e

n la

lon

git

ud

78%52%

30%10%

1°

4°

3°

2°

Semanas

Líquido en cavidad endometrial

Datos ecográficos

5 semanas para que el útero vuelva a su estado pregestacional…

UTERO

Fondo contraído a nivel del ombligo

7° día: palpable en hipogastrio

ALUMBRAMIENTO

TAMAÑO DE CÉLULAS MIOMETRIALES

UTERO

2° y 3° día5° y 6° día

REGENERACIÓN DE ENDOMETRIO

Loquios

1-2 días 7° día3-4 díasPOSPARTO

PERSISTEN ENTRE 4-8 SEMANAS

Reconstitución del Endometrio

Rápida.

7° día: Superficie epitelial bien definida y estroma con características pre-gestacionales.

16° días: Proliferativo (hialinización e infiltración leucocitaria).

Restauración del lecho placentario

Requiere 6-8 semanas.

Postparto: No mas de 9 cm2

8 semanas: 2 cm2

Arteriolas ENDARTERITIS FIBRINOIDE

Hialinización

Venas TROMBOSANHialinización

ENDOMETRIO ( 6° semana)

Cuello uterino 2 o 3 cm (1° semana)

1 cm

Cuello uterino Estudio histológico:

EDEMA HEMORRAGIA

Hiperplasia e hipertrofia glandular

6° semana

Cuello uterino2 primeras semanas:

Úlcera.

Laceración.

Desgarro.

Áreas amarillas.

6° y 12° semana:

Reepitelización.

Retracción de epitelio columnar evertido muy variable

TROMPA DE FALOPIO

Histológicos:

1° semana: Reducción de células secretoras.

2° semana: Epitelio con marcada atrofia y ausencia de cilios.

6° y 8° semana: Epitelio similar a F. folicular.

VAGINA E INTROITO Periodo postparto inmediato:

Lisa.

Edematosa.

Fláccida.

3° semana: vascularización y edema y aparece primeras rugosidades.

VAGINA E INTROITO

3°-4° semana: Atrofia marcada (recupera a 6°-10°).

4°-6° semana: Epitelio empieza a proliferar.

Madres con amenorrea y LME: Atrofia mas marcada y prolongada.

VAGINA E INTROITO

Laceraciones múltiples

3° semana

Recupera el aspecto

pregestacional

Relajación muscular

Caruncula Mirtiforme

MAMAS

Estudio histológico:

Crecimiento de lóbulos mamarios:

Número y tamaño de alveólos.

Proliferación vascular.

Hiperplasia del sistema ducto-alveolar.

Grado de secreción de los ácinos y dilatación de los alveolos es variable. 2°-4° día pp

MAMASCalostro

Color amarillo-limón.

Puede extraerse a 2° día.

Mas minerales, aminoácidos y proteínas.

Menos azúcar y grasa.

Secreción hasta ap. 5 días.

Madura al mes.

Posee anticuerpos e IgA; complemento, macrófagos, lactoferrina, linfocitos, lactoperoxidasa y lisozimas.

Leche Materna

Suspensión de grasa y proteínas en una solución de carbohidratos y minerales.

600 ml/día.

Aminoácidos esenciales derivan de la sangre y los no esenciales del mismo o se sintetizan en la g. Mamaria.

Proteínas: Lactoalbúmina y caseína.

Los alveolos producen ac. grasos a partir de glucosa.

APARATO CARDIOVASCULAR

Puerperio inmediato

6° semana

Volumen sanguíneo

3er día

16 % 40%

Gasto cardiaco

1° semana 13 % 2° semana 40%

1° semana Resistencia periférica= 0,4mmHg/mL/kg/min

HEMATOLÓGICOS

Valores pregestacional

es

1° semana 120 días siguientes

15% Masa eritrocitaria

Leucocitos 25,000 x mm3

Granulocitos

HEMATOLÓGICOS

Recuento de plaquetas

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

1° semana

Recuento de plaquetas

Las reservas de Hierro se ven disminuidas en el 33% de madres que recibieron suplemento yen 56% en las que no recibieron.

Cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis

durante el puerperio

APARATO RESPIRATORIO

1° semana

Volumen residual

Capacidad máxima

respiratoria

6 primeros meses

Recuperación total

APARATO RESPIRATORIO

Cambios Acido-Base:

1ros días pp:

PCO2 (35-40 mmHg).

Mantiene aumento de consumo de O2 en reposo, con respuesta menos eficiente a ejercicio.

APARATO DIGESTIVO

1°semana: Cierta atonía intestinal.

Cesa el reflujo, pirosis y retardo del vaciamiento gástrico.

Aumenta la motilidad intestinal

APARATO DIGESTIVO

Hígado:

Primeras 3 semanas (normaliza):

Excreción bromosulfaleína.

Metabolismo lipídico.

Actividad enzimática.

20 días pp: Niveles séricos de fosfatasa alcalina normales.

TRACTO URINARIOPuerperio inmediato:

Mucosa vesical: EDEMATOSA (18% puerperas).

Riñon: Aumento de 1.5 cm.

Uréteres: Dilatación no obstructiva (81%):

Mujer con embarazo previo y no estaba enferma del TU, quedan con dilatación persistente del ureteral.

TRACTO URINARIO

Parámetros de función renal:

Primeros 5 días: Elevados.

A término de 1° semana:

Normal: Clearance de creatinina.

Aumenta: Nitrógeno ureico (20 mg/dL).

6 primeras semanas: Retorno de función renal.

AGUA Y ELECTROLITOS

Ag

ua

EMBARAZO

8,5 L

Extracelular 6,5 L

Intracelular 2 L

Tejidos maternos

Contenido intrauterino

Disminución promedio de peso maternos de

5,5 kg

Consecuencia del parto. Perdida de LA.Perdida insensibles durante el parto.Alumbramiento.Puerperio inmediato.

AGUA Y ELECTROLITOS

Balance Hídrico:

1° semana: Perdida de 2L.

1.5 L por semana en 5 semanas siguientes.

Electrolitos séricos:

Aumento en nro de cationes y aniones respecto a valores pregestacionales.

Aumento de Sodio (disminución de progesterona plasmática).

Aumento de Potasio (destrucción celular).

CAMBIOS ENDOCRINOS

Lactógeno placentario:

1 er día: Niveles no detectables.

Gonadotrofina coriónico humana:

primeras 48-96 h: 1 UI/L

7° día: 100 UI/L

CAMBIOS ENDOCRINOS

Estrógenos:

Luego de 3h la concentración plasmática de 17 β –estradiol cae a un 10 % del valor del anteparto.

7° día: niveles mas bajos.

La recuperación de los niveles plasmáticos, se alcanza entre:

Mujer que no amamanta: 24-48 h.

Mujer que amamanta: después de las 13 semanas.

CAMBIOS ENDOCRINOS

Progesterona:

24 h pp: 5-6 ng/ml.

3° día: <1 ng/ml (fase lútea).

Prolactina:

Primeras 24 h: Nivel promedio 180 ng/ml.

A l0s 7 días: Desciende a 88 ng/ml

Madres en LME y anovulación: 60,2 ng/ml (primeras 10 semanas).

CAMBIOS ENDOCRINOS

Hormona folículo estimulante (FSH):

Muy bajas durante los 10-12 primero días.

Alcanzan niveles similares a la F. folicular durante la 3° semana.

Hormona Luteinizante (LH):

1° semana: 20 mUI/ml

Fines de 2° semana: 8,7 mUI/ml

CAMBIOS ENDOCRINOS

Deficiencia de factores antiinsulínicos:

Desaparición del Lactógeno placentario.

Bajos niveles de la Hormona de Crecimiento.

Revierte a la 6°-8° semana.

Marcado aumento de tiroxina plasmática durante las 12 sgts al parto (normalizan al 3°-4° dia).

Hemorragias

Infecciones

Complicaciones Psíquicas

Misceláneas

COMPLICACIONES

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIOH. postparto:

Ginecorragia que supera la perdida sanguínea normal del parto y postparto inmediato y que acontece dentro de las 24 h del puerperio.

H. postparto

CAUSAS

Atonía uterina (90%).

Desgarros o rupturas del tracto genital (6%).

Retención de restos placentarios o membranas (3-4%).

F. RIESGO

Sobredistensión uterina.

Gran multiparidad.

Parto prolongado.

Manejo

Reconocimiento precoz

Corrección de Hipovolemia

Control de causas específicas

H. postpartoTratamiento:

Reposición rápida de volumen plasmático.

Monitorización de signos vitales.

Mantener una adecuada presión venosa central y diuresis.

Identificar la causa.

H. postpartoManejo de Atonía:

Estimulación mecánica de las contracciones uterinas (masajes).

Ocitocina E.V. 20-40 U/500 ml en Solución Ringer Lactato.

Methilergonovina 0.2 mg E.V.

TAPONAMIENTO.

INT. QUIRÚRGICA.

PROSTAGLANDINAS (F2α, 15-methylprostaglandina F2 y E2).

Manejo de Restos placentarios:

Moverlos digitalmente o revisión instrumental.

H. postparto

Manejo de los Desgarros del canal de parto (comisuras*):

Sutura de desgarros.

Taponamiento con gasas y compresas (hemorragia vaginal es venosa).

Laparotomía (ruptura uterina): sutura de laceración o histerectomía.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIOH. tardía del puerperio:

Ginecorragia que antecede después de las 24 h postparto.

Mayoría de casos: 6°-10° día.

Casos severos: 4°-6° semana.

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

CAUSAS:

Subinvolución uterina.

Presencia de restos placentarios.

Endometritis.

Miomas submucosos.

Coriocarcinoma.

MANEJO:

Agentes oxitócicos.

Curetaje (legra) en forma simultánea con oxitócicos.

Shock HipovolémicoSevera: > 1500 ml sangre

Taquicardia.Hipotermia.

Piel fría y húmeda.Compromiso sensorial.

Débito cardíaco y mecanismos

compensadores

La vasoconstricción e hipo perfusión de tejidos

Acidosis lácticaDaño capilar

Coagulopatía intravascular diseminada

Manejo

PVC

Presión arterial periférica

Sonda vesical

MONITORIZAR

Shock Hipovolémico

Tratamiento:

Controlar hemorragia y reponer perdidas de volumen.

Para grandes volúmenes agregar Albumina y Plasma fresco.

Si se mantiene HIPOTENSA e HIPOPERFUNDIDA: Infusión E.V. Dopamina 5-10 µg/min.

INFECCION PUERPERALEndometritis:

Mas frecuente en tracto genital.

Incidencia:

4.1%: Cesárea.

0.4%: Parto.

Endometritis Factores de riesgo

Estado general del paciente:

Anemia.

Desnutrición.

Embarazo no controlado.

Obesidad.

Nivel socioeconómico bajo.

Trabajo de parto:

RPM.

Corioamnionitis.

Monitorización fetal interna.

Numero de tactos vaginales.

• Riesgo operatorio:

▫ Técnica deficiente.▫ Extracción manual de la placenta.▫ Operación de urgencia.▫ Hemorragia.

Endometritis Microorganismos causales:

Estreptococo anaerobio.

E. coli.

Otros coliformes y bacteroides.

Mycoplasma hominis.

Chlamydia trachomatis.

Streptococcus pyogenes.

Clostridium perfringes.

Staphylococcus aureus.

Endometritis Cuadro clínico (Diagnostico):

Fiebre (2°-8° día pp).

Taquicardia.

Sensibilidad a la palpación uterina.

Subinvolución uterina.

Viraje e aspecto de los loquios (turbios o purulentos, mal olor).

Si sobrepasa cavidad uterina: Masas anexiales o en Fondo de saco de Douglas

Endometritis

Tratamiento:

Antibioticoterapia específica.

Penicilina y Clorafenicol o un Aminoglucósido.

Gentamicina y Clindamicina.

Cotrimoxazol y Metronidazol.

Parametritis Masa con características inflamatorias desde el útero hacia el hueso iliaco.

Típica propagación por vía conjuntiva-linfática.

La remisión total a veces requiere de varios meses después de cirugías para desaparecer los exudados y proceso inflamatorios (celulitis leños).

Flebitis pelviana

Sospechar:

Presencia de pulso mayor que la correspondiente a la T° y algunos signos de compromiso venoso intestinal o vesical.

Embolia pulmonar, cuadro séptico o edema pálido y doloroso en MMII.

Fiebre o febrícula resistentes al tratamiento antibiótico y sin evidencia de otro foco séptico.

Flebitis pelviana

CAUSAS:

Infección: flebitis séptica (Bacteroides)

Tratamiento:

Antibioticoterapia específica.

Extirpar el foco séptico.

Anticoagulantes:

Heparina 5.000-10000 U E.V. c/4-6 h

Hemorragia por Heparina:

Dosis equivalentes de Sulfato de Protamina E.V.

Aspirina y corticoides (tromboflebitis pelviana).

Pelvioperitonitis

Irritación peritoneal baja que puede seguir un absceso de Douglas.

Fiebre tipo supurativo, suboclusión intestinal, pujo, tenesmo y expulsión de mucus o pus por ano.

No produce abdomen en tabla.

Pelvioperitonitis

Signos abdominales: Dolor difuso, defensa parcialmente involuntaria y ausencia de RH.

Diagnostico: LAPAROTOMIA.

Medidas generales: Posición semisentada.

CONDUCTA QUIRÚRGICA: Peritonitis generalizada, absceso en fondo de saco de Douglas o persistencia de masa o proceso inflamatorio residual.

MASTITIS

Infección parenquimatosa de las glándulas mamarias.

1/3 de madres en lactancia.

Unilateral.

M. supurativa: 3°-4° semana pp

Mastitis Signos y síntomas:

Escalofrió.

Fiebre.

Taquicardia.

Mama se endurece y enrojece.

Dolor intenso.

Causas:

Staphylococcus aureus.

Estafilococo (-) coagulasa.

Streptococo viridans.

ABSCESO

10%

Mastitis

Tratamiento (previa extracción de leche):

Dicloxacilina 500 mg V.O. c/6 h.

Si sospecha de MRSA: Vancomicina.

Mantener tto 10-14 días.

Infección DESAPARECE en las primeras 48 h si tto antes de la Supuración