laboratorio en enfermedades autoinmunes
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Laboratorio de Enfermedades AutoinmunesTRANSCRIPT
LABORATORIO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES
Andrea Cortés
Luis Cote
Stefania Cueter
Sara Daza
Pierre Escobar
Reumatología
Células de Hargraves (1948): características de LES
Técnicas de detección temprana.
Reumatología Clínica vs Laboratorio
Uso de laboratorios*
Diagnóstico
Diagnóstico
diferencial
Evaluar extensión
de enfermeda
d
Pronóstico
Seguimiento
*Con orientación clara en diagnóstico por clínica
Exámenes Generales
BásicosHemograma completoExamen parcial y citoquímico de orinaOtras pruebas generales
Reumatológicos
Hemograma completo
Resultado Diagnóstico diferencial
Anemia
Macrocítica
Anemia hemolítica• LES• Sales de oro
Hipocrómica MicrocíticaDeficiencia Fe• HVD
Normocítica Normocrómica
Enfermedad de curso crónico
Hemograma completo
Resultado Diagnóstico diferencial
Leucocitosis
+ 18000/mm3
Vasculitis necrotizanteAR juvenilEnfermedad de Still adultoArtritis séptica
Hasta 12000/mm3
Moderada
Espondiloartropatías seronegativasARCorticoesteroides (Neutrofilia)
Leucopenia
- 5000/mm3
Poliartrosis inflamatorias• LES• Enfermedad Mixta del
Tejido Conectivo (EMTC)
• Síndrome de Sjögren (SS)
• Síndrome de Felty (complicación AR)
Hemograma completo
Resultado Diagnóstico diferencial
Trombocitosis AR
Trombocitopenia
Síndrome de Felty (complicación AR)
Reticulocitos Anemia hemolítica
Parcial y citoquímico de orina
• LES• Vasculitis• Medicamento: Sales de oro ó D-
penicilina
Leucocituria
Cilindruria Proteinuri
a• Acidosis tubular en Síndrome de
Sjögren• AINES
Elevación pH
Parcial y citoquímico de orina
Investigar alteraciones con: Creatinina Depuración de creatinina Albúmina en orina 24h Estudios de imágenes Biopsia renal
Compromiso renal = Mal pronóstico
Función hepática
Descartar compromiso hepático Vasculitis
Diagnóstico diferencial Cáncer
Descartar compromiso hepático Previo medicamente. Ej. Metotrexate,
AINES.
Sedimentación globular
(VSG)
Ácido Úrico
AstoProteína C reactiva(PC
R)
Exámenes generales reumatológicos
Establecer severidad y compromiso inflamatorio
VSG
PCR (Marcador temprano, responde rápidamente a los procesos inflamatorias)
Reactantes de fase aguda
Se encuentra elevada
Diferentes conectivopatías
AR, polimialgia reumática (PR).
Hasta los más sensiblesWESTERGREEN ZETASEDIMENTACIÓN
Método desde el menos sensible WINTROBE Disponible en nuestro
medio
VSG Velocidad de Sedimentación Globular
Mielomas Neoplasias Infecciones Anticonceptivos orales Embarazo
En la PR las cifras de VSG frecuentemente son >50mm (Westergreen).
Causas de elevación VSG
Proteína hepático Elevación temprana en proc. Inflamatorios Ciertos medicamentos afectan su
producción Cuantificar siempre Valores normales <1mg/dl.
PCRProteína C Reactiva
Elevada
• Fiebre reumática
• AR• Vasculitis• Espondiloartrop
atias
Disminuida
• LES• Dermatopolimio
sitis• Escleroderma• Enfermedad
mixta del tejido conectivo
PCR
Indica que la fiebre es por infección y no por actividad del LES
Fiebre por actividad de la enfermedad
•Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.
PCR en fiebre
Detección temprana de actividad inflamatoria
Seguimiento de actividad
Remisión del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos
Indicaciones PCR
Pruebas antiguas para diagnóstico de enfermedades reumáticas
Primeras en relacionar etiología y fisiopatogenia de estas enfermedades
El uso indiscriminado e inclusión en memoria cultural causa muchos diagnósticos erróneos
Asto y Ácido úrico
Sugiere diagnostico de Fiebre Reumática
Criterios de Jones: poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos.
Criterios menores: ASTO, fiebre y PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años.
Asto
30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.
Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.
Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.
Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.
Asto
Valores de ácido úrico >7mg/dl sugieren artritis gotosa aguda
Artritis gotosa aguda se hace diagnóstico:
- Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.
- Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.
- Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida
- Análisis de líquido sinovial.
Importante: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.
Ácido úrico
EXAMENES INMUNOLOGICOS
Hargraves, descubrió
el fenómeno de células
LE
1948
Fagocita en su interior el núcleo destruido
por un anticuerpo
Polimor- fonucle
ar
Enfermedades
reumáticas con
componente
inflamatorio.
Sistemas
antígeno-
anticuerpo
UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).
Anticuerpos antinucleares (ANA)
La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de componentes nucleares (DNA, antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA) y citoplásmicos (RNA de trasferencia).
2 componentes: El suero del paciente (anticuerpo) Un substrato rico en antígenos nucleares
(antígeno)
MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
Las fuentes de antígenos nucleares en nuestro medio son:
Hígado o el riñón del ratón
Las células Hep2 y la Crithidia Lucillae
LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas con hígado o riñón de ratón son
positivas
La posibilidad se eleva hasta el 95% con las células
Hep2, ya que estas son mucho más ricas en antígenos nucleares
La Crithidia Lucillae, es un buen método para determinar Anti – DNA
Su utilización está indicada cuando se sospeche la presencia de Anti – DNA, como por ejemplo, en el LES donde el Anti– DNA esta presente en el 70 % de los pacientes.
Otros métodos de detección de reacciones antígeno-anticuerpo incluyen
la inmunoelectroforesis, inmunoprecipitación inmunotrasferencia
Pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100% de tal manera que a
mayor sofisticación del laboratorio en relación con estas técnicas menor posibilidad de que
haya enfermedades seronegativas
AUTOANTICUERPO ENFERMEDAD
Anti-DNA LES, cutáneo y renal
Anti-Sm LES
Anti-RNP EMTC
Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B o La
LES neonatal
Anti -SCL 70 (topoisomerasa1)
Esclerodermia
Anti -Centromero CREST
Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido
ANCA Granulomatosis de Wegener
Factor reumatoideo Artritis Reumatoidea
Anti - Jo-1 Dermatopoliomiositis
Síndrome de Sjögren, LES seronegativo
PATRONES DE TINCIÓN Homogén
eo Presente principalmente en LES, o en
el LES inducido por drogas
Periférico
Se encuentra en LES; Hepatitis crónica activa
Moteado
grueso Enfermedad Mixta del tejido Conectivo
Moteado fino
Síndrome de Sjögren; escleroderma
Nucleolar
esclerodermia o en la artritis reumatoidea
Centromerico CREST
PATRONES DE INMUNOFLORESCENCIA
De acuerdo a los resultados de la prueba de ANA se deben solicitarlos diferentes autoanticuerpos
LES Anti - DNA
70% Anti - Sm
20%
SS:Anti - Ro ó SS – A 60%Anti- La ó SS -B%
EMTC Anti - U1RNP 95%
Escleroderma
el Anti- Scl -70
70 %
ANA ANTI-DNA NATIVO
Factor reumatoideo
Anti.Sm
Anti-Ro
Anti- La
ANTI SCL-70
ANTI CENTROMERO
ANTO Jo-1
ANCA
AR 30-60
0-5 72-85 0 0-5 0 0 O 0 0
LES 95-100
60-70 20 10-25
10-20 5-20 0 0 0 0-1
SJÖGREN
95 O 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0
ESCLERO-ERMIA DIFUSA
80-95
O 25-33 0 0 0 20 50 0 0
CREST 80-95
O 25-33 0 0 0 20 50 0 0
DPM 80-95
O 33 0 0 0 10 0 20-30
0
G. DE WEGENER
0-15 O 50 0 0 0 0 0 0 93-96
FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS
ENFERMEDADES REUMATICAS
FACTOR REUMATOIDEO
Es una inmunoglobulina de tipo IgG dirigida contra la fracción constante de IgG, IgM oIgA.
Su principal indicación es para el diagnóstico de la AR donde la positividad alcanza el 80%.
El factor reumatoideo siempre debe titularse.
FACTOR REUMATOIDEO
El factor reumatoideo suele ser consecuencia de una estimulación antigénica crónica.
Se puede presentar en otras enfermedades no reumáticas como la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crónica activa, entre otras.
5% de gente normal puede tener un factor reumatoideo positivo a títulos bajos
FACTOR REUMATOIDEO POSITVO EN ENFERMEDADES REUMATICAS
ENFERMEDAD %
ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90
SINDROME DE SJÖGREN 75-95
LUPUS ERITEMATOSO 15-35
ENFERMDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
50-60
ESCLERODERMIA 20-30
DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10
CRIOGLOBULINEMIA 40-100
Factor reumatoideo positivo para las enfermedades no reumáticas
ENFERMEDAD %
VEJEZ (+ DE 70 AÑOS) 10-25
ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-30
ENFE. HEPATICA INFECCIOSA 14-40
TUBERCULOSIS 8
SIFILIS 13
ENF. PARASITARIA 20-90
LEPRA 5-58
FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL
10-50
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70
PSARCOIDOSIS 3-33
SILICOSIS 30-50
ASBESTOSIS 50
MALIGNIDAD 5-25
ENFERMEDADES REUMATICAS EN LAS QUE EL FR ES
USUALMENTE NEGATIVOENFERMEDADES
OSTEOARTRITIS
POLIMIALGIA REUMATICA
ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS
ENF POR DEPOSITO DE CRISTALES
ENFERMEDAD DE LYME
ENFERMEDAD METABOLICAS ENDOCRINAS
AMILOIDOSIS
INFECCION POR PARVOVIRUS
EN TEJIDOS BLANDOS
OTRAS PRUEBAS INMUNOLOGICAS
COMPLEMENTO
Su principal utilización clínica el pronóstico de pacientes con LES
Pacientes con LES y vasculitis necrotizante indicado realizar un seguimiento de la actividad dela enfermedad mediante la prueba del complemento.
ANTICUERPOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD
Las pruebas de HLA sólo deben considerarse dentro del área de la investigación.
Con la excepción de algunos casos de espondiloartropatías seronegativas, en especial, la espondilitis anquilosante o el síndrome de Reiter, donde existe una clara asociación con el HLA - B 27.
Mal pronóstico de los pacientes con Artritis reumatoidea que son HLA DR4 positivos.
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
Este síndrome se caracteriza por:
trombosis venosas y
arteriales a repetición
trombocitopenia
Perdidas fetales
repetidas
Anemia hemolítica
Mielitis transversa
Confirmación serológica de anticuerpos anticardiolipina
Existen 3 formas para detectarlos:
Reacción falsa positiva
para sífilis
Presencia de anticoagulan
te lupico.
Los anticuerpos anticardiolipi
na, se determinan por ELISA
La prueba mas sensible es ELISA, pero la mas sensible para el diagnostico es la anticoagulante lupica.
Anticuerpos contra el citoplasma del Neutrofilo (ANCA))
GRANULOMATOSIS DE WEGNER
PERIARTERITIS NODOSA
POLIARTERITIS MICROSCOPICA
VASCULITIS ASOCIADAS A
AR
VASCULITIS NECROTIZANTE
EXÁMENES ESPECIALES
Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la
inflamación.
Permite realizar DX de artritis séptica, gota y otras artropatías inducidas por microcristales mediante
sinovioanálisis.
A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de
microcristales
Características del liquido sinovial en la artrocentesis
Parámetro examinad
o
Normal No inflamatorio
grupo I
Inflamatorio grupo II
Séptico grupo III
Volumen(Rodilla)
Menor de 3.5 ml
Mayor de 3.5 ml
Mayor de 3.5ml
Mayor de 3.5 ml
Color Sin color a color paja
De color paja a amarillo
Amarillo variable
Glóbulos blanco .
mm3
Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000
Neutrofílos (%)
Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75
Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo
Coagulo de mucina
Firme Firme Friable Friable
Glucosa (en
ayunas)
Igual a la sanguínea
Igual a la sanguínea
50% menor de la
sanguínea
50 % mayor de la
sanguíneaViscosidad Alta Alta Baja variable
RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO
No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.
El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de febre reumática o gota respectivamente.
Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.
RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN
PACIENTE REUMATICOLos exámenes como Anticuerpos Antinucleares,
Factor reumatoideo o Proteína C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto
puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.
Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una
artritis séptica o de una artropatía por microcristales.
Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los
ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.
Caballero, CV. Módulo de Reumatología. [En línea] http://bit.ly/p15cQU Pp. 52 -63