La technique de suspension dans le traitement des séquelles de

paralysie faciale revisitée

Par le Docteur Ahcène Madjoudj

Docteur Ahcène Madjoudj

Chirurgien Plasticien .

J’exerce dans le secteur libéral à Alger (Algérie).

Dans le secteur public , je collabore avec les services de neuro-chirurgie des CHU de Blida et de Bab-El-Oued.

Je suis membre de la société américaine de chirurgie plastique (asps)et de la société canadienne de chirurgie plastique esthétique(csaps).

Intérêt de la question

Le neuro-chirurgien est confronté dans sa pratique aux patients atteints de paralysie faciale post-opératoire ou primitives.Nous espérons que les techniques développées lors de cette présentation seront profitables dans la gestion de ces cas.

Définition

La paralysie faciale est une atteinte du nerf facial entrainant une paralysie des muscles peauciers.

Principales séquelles

Séquelles esthétiques � Asymétrie de la bouche.

� lagophtalmie( paralysie des paupières inferieures et supérieures avec exposition du globe oculaire).

Séquelles fonctionelles � Incontinence labiale.

� Trouble de l’elocution.

� Parfois obstruction nasale par chute de la narine.

� Hypertonie musculaire du cote sain.

Séquelles psychologiques: � Dégradation de l’image de soi.

Objectifs de la chirurgie

Au tiers inferieur et moyen: � Symétriser la bouche.

� améliorer la mimique.

Au niveau fronto-orbitaire: � Protection oculaire en agissant sur les paupiéres.

� Au niveau frontal symétriser les sourcils.

Au niveau de face controlatéral : � affaiblir l’hypertonie des muscles qui donne l’aspect grimaçant .

Les limites de la chirurgie des paralysies faciales

� C’est une chirurgie palliative

� Il est important de noter qu’aucune technique chirurgicale ne res-titue pleinement les fonctions altérées.

� Au delà de 3 ans une fibrose neurale et une altération des plaques motrices rendent les résultats des anstomoses nerveuses aléatoires.

Place de la réeduction

� La réeducation est entreprise dès installation de la paralysie faciale.

� Après intervention, la rééducation bien que contraignante pour le patient, est un complément indispensable dans la plupart des techniques .

Place de la toxine botulique

� La toxine botulique est devenue un élément de l’arsenal thérapeu-tique.

� Elle est indiquée pour atténuer l’hypertonie des muscles du coté sain.

� Sa durée d’action est de 4 à 5 mois, la répétition des injections aug-mente son temps d’action.

Principales techniques chirurgicales dans les Paralysies Faciales définitives

� Anastomoses nerveuses : essentiellement l’anastomose hypoglosso-faciale.

� Anastomose VII-VII en transfaciale.

� Les myoplasties.

� Les supensions.

Anastomose hypoglosso-facialeTechnique écrite en 1901

Indications: � nerf facial extra-cranien sans lésion.

� P.F. permanente.

� Les muscles peauciers sains.

les Résultats � Ils sont satisfaisants quand l’intervention est précoce.

Les limites de la techniques � Risques de paralysie de l’hémi-langue dans 25% des cas (en informer le patient).

� Résultats à moyen et long terme : La restauration de la symétrie prend 6 mois , les mouvements volontaires jusqu’à 2 ans.

� Elle n’a aucune action sur les paupières. � Dans 80% des cas il y a des syncinésies en masse donnant un faciés grimaçant lors de mouvements réflexes ou de mastications.

Anastomose VII-VII en transfaciale

Technique développée en 1970 par Scaramella (USA)

Elle consiste à réinnerver le VII paralysé à partir de rameaux distaux con-trolatéraux du VII sain en utilisant des greffons du nerf sural.

Inconvenients: � réinerversation très longue(1mm/j).

� nécessite 2 temps opératoires.

� Difficulté du choix des rameaux donneurs,

� Les résultats donnent une innervation faible, des mouvements en masse et des syncinésies.

� Les résultats sont souvent décevants.

MyoplastiesSon objectif est d’apporter des tissus musculaires fonctionnels de voisinage ou à distance; d’innervation différente aux régions paralysées pour ensuite les facialiser par une réeducation.

Pour le transfert de voisinage , on utilise le temporal notamment dans la myoplastie d’allongement de Labbe , le masséter.

Pour le transfert à distance on utilise des lambeaux libres du mus-cle droit interne essentiellement, revascularisé et réinnervé par des techniques de microchirurgie.Les avantages des myoplasties

� symétrisation de la bouche .

� Des mouvements volontaires. Les Inconvénients des myoplasties

� Résultats a long terme:

� Apparition de syncinésies, spasme facial.

� Nécessite une réeducation longue et contraignante.

� indiqué pour des patients motivés.

La technique des suspensions

Technique décrite par Stein en 1913 et diffusée par Blair en 1926.Le principe consiste à corriger la ptose cutanéo-musculaire à l’aide d’un matériel inerte ou autogéne qui attaché à un support fixe suspend les éléments principaux de l’architecture du visage, surtout l’hémi-lèvre paralysée et la commissure la-biale.Objet de notre présentation.

Cette technique, bien que delaissée au profit des nouvelles tech-niques micro-chirugicales a retenu notre attention car:

� Les résultats esthetiques et fonctionnels sont immediats et rela-tivement stables à long terme.

� La réinsertion socio-professionnelle est rapide.

Cette technique que nous avons affinée nous a donné des résultats probants.

Intérêt de la technique des suspensions

Description de la technique opératoire

afin de diminuer le temps opératoire, Il est sou-haitable de réaliser cette chirurgie avec deux équi-pes l’une prélevant le fascia-lata, la deuxième pour préparer la face.

Remarque

L’anesthésie

Sous anesthésie générale, avec intubation nasale du coté sain ou sous anesthésie locale .

Prélevement du fascia lata

Temps facial

Voie d’abord: voie de lifting pour cacher les cicatrices

Dissection sous cutanée de la region jugale jusqu’au sillon naso-genien

Incision de 2,5 cm au niveau du sillon naso-génien, on dissèque la boucle de l’orbiculaire.

On tunnelise les bords des hemi-lèvres paralysées et le début des lèvres saines .

Position du fascia-lata sur la joue et les lèvres.

On pratique 2 petites incisions sur le bord libre de l’hemi-lèvre saine par lesquelles sortiront les bande-lettes du fascia-lata que nous tractons et suturons à l’orbiculaire.

Nous étalons le fascia-lata sous la joue en tractant vers le haut et en arrière.Nous fixons le fascia-lata à l’arcade zy-gomatique sur l’aponévrose tempôrale. Une hypercorrection est nécessaire.

Fermeture des divers incisions sur drain de redon.

Temps fronto-orbitaire

Nous utilisons la conque que nous prélevons en totalité.

Sur la paupière superieure nous incisons au niveau du sillon palpébral. Nous insérons la conque au dessus du tarse. Fermeture de la plaie.

chez le sujet jeune nous privilégierons la canthopexie externe .

Remarque

Jusqu’a maintenant nous n’avons pas eu à pratiquer des résections de bandelettes musculaires des peauciers hy-pertoniques.Nous opterons à des injections de toxine botulique pour diminuer la tonicité des muscles.

Coté controlatéral

Suites opératoiresImmédiates:Il faut surveiller de près les collections héma-tiques au niveau de la face opérée qui doivent être évacuées faute de quoi elle évoluent vers une abcé-dation qui compromet les résultats.A long terme:On n’a pas observé des détériorations notables des résultats.

� Ne détériore aucun muscle, ni aucun nerf.

� Résultat immédiat: symétrisation de la bouche,pas de troubles alimentaires, retour de l’élocution.

� Il n’y a pas de longues séances de rééducation.

� Elle ne coupe pas les ponts pour les autres techniques.

Avantages de la technique de suspension

Les Inconvenients: � Les résultats sont statiques.

Cas cliniques

Résultats après 3 ans

Résultats après 5 ans

Résultats après 6 ans

Résultat après 6 mois

Paralysie faciale suite à l’accouchment (suspension plus rhinoplastie) Résultats après 10 ans.

Reprise après abcés post-operatoire de la joue drainée Résultats à 6 mois

Conduite devant quelques cas particuliers

Séquelles de paralysies faciales de l’enfant

D’origine traumatique le plus souvent.Bonne évolution spontanée le plus souvent.Il faut être patient et ne pas céder à la pression parentale.

Syndrome de moebius secondaire à une chirurgie du neurinome de l’acoustique bilatéral

� La suspension bilatérale est une bonne indication chez cette patiente.

Signe du depressor anguli ori

Se voit après récupération de la paralysie faciale quand y a une co-contraction(syncinésie) en-tre le muscle abaisseur de l’an-gle de la bouche et les muscles zygomatiques qui va entraver le sourire.Traitement non chirurgical: Injection de toxine botulique et réeducation.Traitement Chirurgical: résec-tion de 7mm du muscle par voie endobuccale.

Dans cette présentation nous n’avons pas de conflit d’intérêt en relation avec cette article.

Je vous remercie ..

Présentation disponible sur :

http://www.chirurgieesthetiquealgerie.com

Chirurgie de la paralysie faciale périphérique et de ses séquelles Labbé D, Bardot J, Krastinova D. -EMC Chirurgie Plastique Reconstruc-tive et Esthetique.

Depressor angulioris sign in facial paresis How to search it and re-lease the smile. D.Labbé L.bénichou,A.Lodice,J.P.Goit-Annales de chir-urgie plastique esthetique 2012(elviser)

Autogelous fascia lata graft clinical application in reanimation of a totally or partially paralysed face: Elliot H.RoseM.D. New York Plastic and Reconstructive Surgery March 2004

Les paralysies faciales ,leur traitement,Dupuis A.,Deschamps v.,Hain-sdorf F.,Lartigaud G.,Thomas H. EMC Stomatologie 4 1985

Myolastie d ’allongement du temporal: résultats esthétiques et fonctionnels Université d’Angers-Thése de Clémence Jeufroy janvier 2011

Bibliographie