La “Squadra” al servizio del paziente:

i Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali

Cos’è e cosa non è il PDTA:

evoluzione dello scenario

“da curare a curare con cura”

Dr. Massimo Annicchiarico – Direttore Sanitario Azienda USL di Bologna Dr.ssa Manuela Aporti – Direzione Sanitaria Azienda USL di Bologna

Milano, 26 settembre 2013

Percorso Diagnostico Terapeutico

Assistenziale (PDTA)

migliore sequenza temporale e spaziale possibile, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali e tecnologiche a disposizione, delle attività da svolgere per risolvere i problemi di salute del paziente

... alcune definizioni ...

piano interdisciplinare di cura ed assistenza, costruito sulla base delle migliori pratiche cliniche, per gruppi specifici di pazienti, che supporta interventi coordinati ed erogati secondo una sequenza documentata ed attraverso l’esperienza clinica, al fine di ottenere il miglior risultato di salute possibile

Percorso Diagnostico Terapeutico

Assistenziale (PDTA) ... alcune definizioni ...

Il contesto... in evoluzione

L. 833/1978: lo Stato finanzia e gestisce i servizi sanitari. Il finanziamento avviene per quota capitaria, correlata al numero di cittadini da assistere. Il SSN persegue il superamento degli squilibri territoriali; il principio guida è pertanto quello di dare a ognuno la stessa cosa a prescindere dalle differenze

evoluzione dello scenario sociale e sanitario

-allungamento vita media e della sopravvivenza -aumento incidenza e prevalenza delle patologie croniche -complessità e crescente accessibilità alle informazioni -evidenze in favore di un approccio multi-disciplinare e multi-professionale alla patologia

crescente complessità del sistema di cure

- offerta di servizi di elevata qualità - crescente complessità degli interventi terapeutici/riabilitativi -crescente diversificazione dei bisogni di salute -stratificazione della popolazione: maggior rischio di disequità -vincoli all’uso delle risorse

vincoli economici da rispettare

gap crescente tra spesa attesa e

fabbisogno

....la complessità del contesto

• diversificazione e stratificazione dei bisogni di cura della popolazione

• variabilità dei possibili approcci terapeutici • iper-specializzazione • maggiore offerta, ma più articolata • necessità di garantire la presa in carico per risolvere il

naturale disorientamento del paziente di fronte alla diagnosi (molteplicità di informazioni, complessa articolazione delle interfacce, ecc )

• stringenti vincoli economici da rispettare a fronte di un gap crescente tra spesa e fabbisogno (gap costo/finanziamenti)

• Lo strumento del PDTA è stato scelto per definire con chiarezza gli obiettivi, i ruoli, gli ambiti di intervento e le modalità di misura di un percorso di cura

• Il coinvolgimento multidisciplinare necessario per costruire un PDTA favorisce lo scambio di informazioni e la comprensione dei ruoli tra i professionisti; consentendo peraltro il costante adattamento alla realtà specifica ed il governo delle transazioni organizzative

• Gli obiettivi prioritari sono quelli di garantire: – Accessibilità e fruibilità delle cure – Omogeneità delle componenti la qualità dell’assistenza – Riduzione delle inappropriatezze cliniche ed organizzative – Presidio delle interfacce e consolidamento della continuità

delle cure – Accountability

Perché i PDTA

Le “caratteristiche” dei PDTA

• sono basati su un approccio interprofessionale e multidisciplinare strutturato su processi basati su evidenze scientifiche

• rappresentano la contestualizzazione e la condivisione locale delle indicazioni e raccomandazioni cliniche (Linee Guida)

• esplicitano la matrice delle relazioni e delle responsabilità (“chi deve fare che cosa e quando”) nelle diverse fasi del percorso, a garanzia della presa in carico e continuità assistenziale

• sono soggetti a verifica periodica e a monitoraggio di indicatori a garanzia del rispetto di standard dichiarati

• sono sempre in progressione in funzione alla necessità di un costante adattamento alla realtà ed ad una costante verifica degli aggiornamenti e miglioramenti

• prevedono il coinvolgimento e la partecipazione attiva dei rappresentanti degli utenti (standard di servizio, coinvolgimento informativo, rilevazione della qualità percepita, ecc)

• sono strumenti a garanzia di equità

Presa in carico e continuità dell’assistenza

• Estensione non interrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli e ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza.

• La continuità assistenziale è quindi un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà.

Universalismo assoluto: uniformità di trattamento nell’assunto che tutti i cittadini sono eguali e a tutti spettano le stesse risorse senza considerazione della varietà e diversità dei bisogni di salute che caratterizzano le diverse popolazioni nelle stesse classi d’età.

Universalismo, Equità, Equità nella salute

Equità

Declinazioni di “equità”

Eguale accessibilità (opportunity to use) per eguale bisogno

• Eguale utilizzazione (use) per eguale bisogno

• Eguale trattamento per eguale bisogno

• Eguale ‘livello di salute’ raggiungibile

Obiettivi dell’assistenza per percorsi

• Migliorare la qualità delle cure attraverso una approccio fortemente “gestito”, favorendo il coivolgimento dei pazienti ed identificando e misurando i miglioramenti e gli esisti .

• Massimizzare l’uso efficiente delle risorse riducendo l’inappropriatezza

• Contribuire ad identificare e chiarire i processi clinici assicurando la continuità delle cure e riducendo le variabilità non giustificate. Lo sviluppo e l’implementazione dei percorsi è in grado di aumentare la collaborazione tra discipline e professioni.

• Supportare la “effectiveness”, appropriatezza, misurazione degli esiti e gestione del rischio clinico, attraverso l’applicazione sistematica della Evidence based practice, del clinical audit, il coinvolgimento dei pazienti , il lavoro multi disciplinare e multiprofessionale ed il confronto clinico.

presa in carico e continuità: curing by caring

Il modello “dipartimentale” appare insufficiente a contenere questa dimensione

I pazienti non si “autoclassificano” per appartenenza ad uno o più PDTA

Un numero crescente di pazienti richiede di essere trattato per più patologie contemporaneamente, che richiedono interventi multipli, contemporanei, integrati

Tutto ciò necessita della progettazione di sistemi a crescente livello di integrazione professionale, logistica, organizzativa e operativa.

Integrare la risposta ai bisogni

Le “reti disciplinari” nascono come consolidamento di relazioni professionali e operative che solitamente ha come denominatore la disciplina (es. la rete oncologica) oppure il sistema strutturale di offerta/produzione (es. la rete ospedaliera).

Nessuno dei due modelli da solo è adeguato a supportare un PDTA, che per definizione mette in sequenza spazio-temporale discipline diverse, professioni diverse, in luoghi diversi, in momenti diversi di malattia e con tipologia profondamente diverse di bisogno.

Lo costruzione di un PDTA richiede pertanto l’esistenza di un sistema di più reti “specializzate” entro le quali far fluire il corso degli interventi, sfruttando integrazione verticale e orizzontale: un sistema, appunto “di rete di reti”.

Oltre le reti: la “rete di reti”

Cos’è un PDTA

Piu’ ancora che un modello, è una filosofia di cura ed assistenza, fondata sui principi:

– della centralità della persona rispetto all’organizzazione

– del bisogno misurato su base epidemiologica

– dell’equità verticale (“trattamento diverso per bisogni diversi”)

– dell’accessibilità alle cure

– della presa in carico e della continuità del processo diagnostico, di cura, assistenza e riabilitazione

– della medicina basata sulle prove di efficacia

– della soddisfazione del paziente

– della misurazione e rendicontazione dei risultati

Cos’è un PDTA

E’ un insieme di “tensori ” che spinge il sistema al miglioramento:

dell’equità

dell’efficienza

dell’efficacia

della collaborazione interprofessionale

della integrazione organizzativa

della misurazione dei risultati di salute

della capacità di rendicontare, e di rendere conto

della personalizzazione delle cure

Un modello multidimensionale

Committente

Garanzia

Equità

Accessibilità

Esito

Produttore

Qualità

Volumi

Mix

Esito

Organizzazione

Efficienza

Efficacia

Lean organization

Whole precess

Cittadino

Semplificazione

Accessibilità

Presa in carico

Continuità delle cure e dell’assistenza

Indicatori

Quanto è semplice fruire del percorso ?

Quanto costa ?

Sto rispettando fasi e tempi ?

Sto facendo le cose giuste ?

Cosa ne pensa il paziente ?

Posso semplificare ?

Il paziente lo sa ?

Quale risultato di salute ?

Cos’è NON è un PDTA ?

• Non è un oggetto che si “vede”

• Non è un oggetto che si “vende”

• Non è una somma di prestazioni

• Non è un servizio

• Non è un prodotto

• Non è un “vincolo” per i clinici

• Non è il “magic bullet” per ogni patologia

• Non è un modo per “meccanicizzare” i

rapporti fra professionisti

• Non è una nuova salvifica tecnologia

• sono strumenti per perseguire la garanzia della fruibilità di “standards of care”

• sono strumenti per perseguire l’equità verticale

L’adozione dei PDTA richiede una profonda, radicale, rivisitazione del modello organizzativo dei servizi

I PDTA necessitano di una organizzazione che sappia essere fluida ed capace di adattarsi alle esigenze di cura, e non all’autoconservazione, una organizzazione “resiliente”

PDTA: strumenti per “curare con cura”

• L’adozione dei PDTA è fondata su maggior dialogo e non sulla abolizione del dialogo

• I PDTA richiedono una forte e radicata integrazione fra assistenza primaria, assistenza ospedaliera, assistenza di alta specializzazione (primary, secondary and tertiary care)

• I PDTA necessitano di un forte consolidamento degli strumenti di clinical governance, perché in assenza di rigorosi strumenti di mandaged care, potrebbero far aumentare i costi

• I PDTA includono la personalizzazione delle cure

PDTA: strumenti per “curare con cura”

Percorsi nell’azienda USL di Bologna

INTERAZIENDALI

Tumore della mammella

Tumore del polmone

Tumore del colon

Paziente con mielolesioni traumatiche

Ausili

Stroke

Post-IMA

Scompenso cardiaco

Frattura di femore

Percorso nascita

Gravidanza a rischio

Reumatologia

Paziente affetto da labiopalatoschisi

Cefalea traumatica dell’adulto

Tumori cerebrali

Paziente affetto da SLA

TIA

Gestione del bambino a rischio di sviluppare disabilità

Mal. neuromuscolari dell’età evolutiva e dell’adulto

Ulcere difficili

BPCO

Cefalea traumatica dell’adulto

Epilessia pediatrica - Epilessia adulto

Parkinson

Tumore della cervice uterina

Autismo

Insufficienza Respiratoria Cronica

Sclerosi Multipla (in fase di progettazione)

Tumori dell’ipofisi (in fase di progettazione)

La certificazione dei PDTA

• persegue finalità di standardizzazione degli strumenti di cura a garanzia di omogeneità di trattamento indipendentemente dalle variabili sociali, economiche, geografiche ecc.

• rappresenta uno strumento di trasparenza e rendicontazione verso i portatori di interesse

• garantisce, attraverso l’esplicitazione di indicatori di monitoraggio, una costante attenzione all’appropriatezza clinica ed organizzativa

La Certificazione dei PDTA: esperienze dell’Az. USL di Bologna Paziente con mielolesione traumatica e non traumatica (AUSLBO e MRI) Paziente con neoplasia della mammella Paziente con neoplasia del polmone Paziente con neoplasia del colon (in corso) Paziente con Sclerosi Laterale Amiotrofica (in corso)

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