03/03/2017 Prof.David

La Sepsi

L'argomento di oggi è la sepsi. E' un argomento che interessa particolarmente la terapia intensiva, ma la sepsi è

una sindrome che non si sviluppa solo in terapia intensiva, quindi non è appannaggio esclusivo dei pazienti

critici. Si può sviluppare anche in ambiente medico, in ambiente chirurgico, oggi anche a domicilio, nelle RSA, in

posti di lunga degenza. La sepsi è una sindrome gravata da una mortalità elevatissima, quindi, nonostante tutti

gli accorgimenti che sono stati adottati negli ultimi anni, essa continua ad essere una patologia ad elevatissima

mortalità. Dobbiamo inizialmente focalizzarci su questi 4 punti:

1) Perchè la sepsi è un problema attuale?

2) Che cos'è la sepsi? (dato che spesso viene confusa con l'infezione)

3) Qual è l'origine della sepsi?

4) Quali sono le raccomandazioni della Surviving Sepsis Campaign? (raccomandazioni internazionali per cercare

di ridurne la mortalità)

Perchè è un problema attuale?

Abbiamo detto che la sepsi è associata ad una mortalità

elevatissima. Essa non è conseguenza d'altro se non di un

elevatissimo consumo di risorse sanitarie. Questo è un aspetto

da tenere molto in considerazione specialmente oggi che

dobbiamo fare i conti, da una parte, con la qualità delle cure e

quindi dell'assistenza, ma, dall'altra parte, con un razionale

impiego delle risorse economiche.

Vedete dalla diapositiva i numeri elevatissimi di mortalità del

30-60% ad un mese dalla diagnosi e che in tutto il mondo è

stimata una mortalità attorno alle 1400 persone al giorno.

Questi numeri ci fanno attenzionare il problema perchè

rendono la sepsi una fra le patologie a più elevata mortalità

anche rispetto all'infarto miocardico. Il problema è ancora più

accentuato perchè è atteso un aumento della sepsi, considerato

che aumenta l'invecchiamento della popolazione generale e

anche grazie alle nuove tecnologie sia diagnostiche che terapeutiche, poichè si assiste ad un prolungamento

della vita, tutto questo non fa altro che incrementare le potenzialità di una maggiore incidenza della sepsi.

Vedete ancora l'importanza della mortalità per sepsi dato che essa è la causa principale di morte nelle ICU-non

coronariche, con 300 casi di sepsi per 100.000 abitanti in USA e con il 35% di mortalità cruda. In più, circa la

metà di questi casi si verifica fuori dalle ICU (per quello che vi dicevo inizialmente, ovvero che la sepsi non è

solo appannaggio della terapia intensiva ma di tutti i luoghi di degenza), con 200.000 casi di shock settico

(40-70% di mortalità).

Che cos'è la sepsi?

Le ultime linee guida sono del 2016, ma rifacendoci

a quelle vecchie esse facevano una

raccomandazione, ovvero quella di attenzionare

tutti i criteri di accesso, con riferimento a quei

pazienti in cui si potesse avere il sospetto di una

sepsi. Nelle precedenti linee guida si parla di sepsi,

sepsi severa e shock settico mentre nel 2016 questa

terminologia verrà modificata. C'era una definizione

per infezione, sepsi, sepsi severa e shock settico.

Queste erano, per definizione, i vari gradi di gravità della sepsi. Chiaramente sepsi da non confondere con

l'infezione. La sepsi infatti non è un'infezione ma è provocata da un'infezione. Essa è una risposta abnorme ad

un'infezione che, in passato, veniva associata all'infezione batterica da Gram negativi ma oggi si è vista che non

è solo appannaggio dei Gram negativi ma è provocata anche dai Gram positivi, dai miceti e dai parassiti. A

differenza quindi dell'infezione, la sepsi è una risposta infiammatoria sistemica (SIRS) ad un'infezione

evidenziata (quindi manifesta) oppure non evidenziata (infatti è possibile che l'infezione sia contestualmente

associata oppure che l'infezione sia stata il primum movens, poi è stata controllata ma il processo settico si è

ormai avviato). Quindi la sepsi è una risposta abnorme dell'organismo, questo spiega il perchè non tutti coloro

che contraggono un'infezione vanno incontro a sepsi.

Questo è un passaggio da non sottovalutare perchè

spesso il paziente infetto è considerato anche settico

ma non è così perchè il pz è settico quando si ha

questa risposta infiammatoria abnorme (risposta

anti-infiammatoria ad una risposta infiammatoria) che

determina lesioni d'organo. Tutto questo avviene nel

tempo. Si ha inizialmente un'infezione e da quella

base si sviluppa una SIRS alla quale si oppone una

risposta anti-infiammatoria che, invece di essere

equilibrata, è eccessiva e tutto questo provoca lesioni

dei vari organi e lo sviluppo della sepsi, che alcuni la

definiscono endotelite maligna, dato che la sepsi, in

fondo, non è altro che una patologia dell'endotelio.

Non mi soffermo sulla cascata infiammatoria ma su quando noi dobbiamo parlare di SIRS e quindi, se associata

ad un'infezione, parlare di sepsi (ma anche nel caso in cui la SIRS non sia associata o non sia associabile ad un

infezione dobbiamo sempre pensare che ci sia una sepsi).

SIRS (vedi slide accanto)

La presenza di questi segni ci fa già individuare una

SIRS la quale si può presentare anche in un pz non

settico, come in un politraumatizzato, in un pz

ustionato, in una pancreatite acuta, etc.

INFEZIONE

L'infezione, se presente, è la risposta dell'organismo ospite alla presenza di microrganismi (Gram +, Gram -,

miceti, parassiti, virus) o all'invasione tissutale da parte di microrganismi.

SEPSI

Quindi l'associazione tra sospetto di infezione o dimostrazione

di infezione (tramite l'analisi microbiologica) con due o più

criteri di SIRS devono iniziare a farci pensare ad una sepsi. Se poi

a questi associamo disordini dello stato coagulativo,

specialmente una piastrinopenia, la diagnosi è fatta. In più se si

aggiunge un acidosi metabolica inspiegabile (acidosi lattica),

allora, in questo caso, non abbiamo il 100% ma il 200% di

certezza perchè l'acidosi è dimostrazione che vi è un

ipoperfusione tissutale con innesco del metabolismo anaerobico

e conseguente acidosi. Ciò è importante perchè sennò anche

una banale tonsillite diventerebbe una sepsi. In una tonsillite,

infatti, vi è Temperatura aumentata, FC aumentata e, in più, con

la dimostrazione microbiologica di uno Streptococcus Pyogenes, potremmo dire che quel soggetto ha una

sepsi. Ma non è così perchè è necessario che vi siano quantomeno disordini dello stato coagulativo (con

piastrinopenia specialmente) e uno stato di acidosi lattica.

SEPSI SEVERA

L'aggravamento della sepsi col coinvolgimento di 1 o più dei

sistemi: respiratorio, renale, epatico, SNC e cardiovascolare e/o

con la presenza di acidosi metabolica inspiegabile non fa altro che

portarci ad una diagnosi di sepsi severa, la quale non è altro che

uno stato intermedio tra la sepsi e lo shock settico.

IDENTIFICAZIONE DEL DANNO D'ORGANO

Per l'identificazione della sepsi è necessario identificare il danno d'organo, perchè un'infezione più una SIRS se

procura danno d'organo è definita come sepsi. Per identificare il danno d'organo si utilizza lo score SOFA, che

permette di valutare la funzionalità dei vari organi (funzionalità neurologica, polmonare, cardiologica, renale,

ematologica ed epatica). Si attribuisce un valore da 0 a 4 in base alla gravità del danno e si arriva ad un

punteggio totale che va da un minimo di 0 ad un massimo di 24. Il SOFA ha importanza non solo nel valutare la

funzionalità iniziale ma anche per monitorare l'evoluzione del danno d'organo (es: un paziente giunge con un

SOFA di 24. Se dopo le prime cure, Il SOFA inizia a ridursi a 18 significa che gli accorgimenti terapeutici adottati

sono stati efficaci e la risposta del paziente è stata adeguata).

SHOCK SETTICO

L'ultimo step è lo shock settico, il quale è un epifenomeno di una sepsi severa complicata da:

-Ipotensione (PAS<90 mmHg)

-Resistente alle procedure terapeutiche.

CRITERI DIAGNOSTICI PER SEPSI

I criteri diagnostici li abbiamo già individuati ma ci

soffermiamo un pochino di più differenziando le

variabili generali (tra cui l'iperglicemia è un

parametro da valutare sempre in questi pazienti) e

le variabili infiammatorie (qui da attenzionare è la

PCR e, in più, la procalcitonina importante nelle

infezioni batteriche e soprattutto in quelle

micotiche dove vi è l'assenza della procalcitonina

stessa. Ciò permette di indirizzarci sul tipo di

infezione che presenta il pz).

Inoltre, distinguiamo le variabili emodinamiche

e qui sottolineo la Pressione Arteriosa Media,

quella che ci dà veramente contezza della

perfusione tissutale. Infine abbiamo variabili di

disfunzione d'organo e quindi l'ipossiemia

arteriosa (per valutare la funzionalità

respiratoria), l'oliguria acuta e l'incremento

della creatinina (per valutare la funzionalità

renale), alterazioni della coagulazione (non solo

per la piastrinopenia di cui abbiamo già parlato

ma anche per l'alterazione dell'INR, altro

parametro importante spesso associato

all'insufficienza epatica). Infine abbiamo delle

variabili indicative dell'ipoperfusione tissutale

ossia l'aumento dei lattati e l'aumento del

tempo di refill (testimoni della sofferenza del

microcircolo laddove gli effetti primari della

sepsi si manifestano). A tutto ciò aggiungiamo un approfondimento diagnostico con la microbiologia e quindi è

opportuno fare almeno 2 set di emocolture per individuare eventuali germi patogeni e nel sospetto di

candidiasi o infezioni micotiche da altri miceti (Aspergillus per esempio) la diagnostica più rapida è quella che si

avvale dell' (1-3)-beta-D-glucano, del mannano e degli Ab anti-mannano. Essa è una diagnostica di laboratorio

che con immediatezza ci indica se ci sono infezioni micotiche. Con l'emocoltura, diversamente, il laboratorio

impiegherebbe diversi giorni fino a una settimana per darci una risposta adeguata, ma dato che la diagnostica

che ci interessa deve essere il più precoce possibile (nell'arco di 24 h), per vedere se possiamo sospettare

un'infezione micotica ci si basa sul dosaggio di glucano, mannano e Ab anti-mannano.

LINEE GUIDA 2016: CAMBIAMENTI RISPETTO ALLE PRECEDENTI LINEE GUIDA

E tutto questo che abbiamo visto erano, fino al febbraio del 2016 (appena un anno fa), le linee guida per

l'individuazione della sepsi. Nel 2016 è stato aggiornato anche perchè c'è una Commissione Internazionale che

prende dei dati dagli ospedali e centri di riferimento, monitorizza l'evoluzione della sepsi e cerca di individuare

quelle soluzioni atte a migliorare la comunicazione tra gli operatori. Nel Febbraio 2016 viene pubblicata sulla

rivista "JAMA" una nuova definizione di sepsi e shock settico.

DEFINIZIONE SEPSIS-III: La sepsi è una disfunzione d’organo potenzialmente fatale causata da una sregolata risposta dell’ospite ad un infezione Shock Settico III: Sottotipo di sepsi in cui le alterazioni del metabolismo cellulare e circolatorie sono tali da aumentarne la mortalità.

In cosa consiste? Tutto quello che abbiamo visto finora non è tutto da buttare, lo mettiamo un tantino da

parte, pur rimanendo una base fondamentale. Quali sono, allora, gli elementi di novità? Intanto non parliamo

più di sepsi, sepsi severa e shock settico. E' stato visto che non ha senso, si parla semplicemente di sepsi e

shock settico. Quindi già si semplifica, eliminando quel passaggio intermedio previsto dalla sepsi severa e

inoltre viene abolito il concetto di SIRS, dato che la sepsi è considerata una condizione severa per definizione.

Per questo motivo viene modificato anche il criterio diagnostico con l'introduzione del Quick SOFA score, che

permette una valutazione più rapida (ad esempio come è stato fatto con l'introduzione del GCS. Infatti, la

definizione di coma veniva fatta, un tempo, considerando un coma di 1°-2°-3° livello etc.. Ma vi rendete conto

che il GCS è più immediato ed è pure più facilmente trasmissibile. Ad esempio, se c'è un collega che è a Tokyo e

gli si viene detto che un pz ha un GCS <7, già capisce cosa significa e che si tratta di un pz da terapia intensiva,

dato che ha il GCS <8, quindi la comunicazione si avvale molto della semplificazione).

Anche qua i criteri del qSOFA quali sono?

1) Alterazione dello stato mentale (GCS< o uguale a 13)

2) Frequenza respiratoria > o uguale a 22 (quindi Tachipnea)

3) Pressione arteriosa sistolica < o uguale a 100

A ciascuno di questi criteri viene assegnato il punteggio di 1 e

quindi lo score va da un minimo di 0 a un massimo di 3 punti.

La presenza di un punteggio di 2 o più permette di identificare

in modo semplice e precoce pz a maggior rischio di evoluzione

negativa. Il qSOFA è stato introdotto poichè la relativa

complessità e non immediatezza del SOFA score ne potevano

compromettere l'applicazione in prima battuta al pz visto al di

fuori della Terapia Intensiva. Motivo per cui la consensus Sepsis-3, che introdusse le nuove linee guida del

2016, ha proposto questo surrogato semplificato del SOFA score che è appunto il qSOFA, dove la prima lettera

sta a indicare "quick", veloce, nel senso che è da usare rapidamente al letto del pz e che va ad indagare quei tre

semplici parametri (stato mentale, FR e PAS), che se alterati con uno score totale > o uguale a 2 identificano un

pz con alta probabilità di sepsi che va ricoverato urgentemente in ambiente idoneo ossia in Terapia Intensiva.

Questo è il risultato. Prima avevamo

3 stadi (sepsi, sepsi severa e shock

settico), mentre oggi ne abbiamo

due (sepsi e shock settico).

Definiamo sepsi quando ci sono:

-sospetta o documentata infezione

più o

-2 o 3 punti di qSOFA

o

- un aumento del SOFA score di 2 o

più.

Diversamente parliamo di shock

settico quando il pz, al quale

abbiamo individuato una sepsi, ha

bisogno di:

-Vasopressori per mantenere una

PAM maggiore di 65 mmHg

e presenta anche:

-Un aumento dei lattati maggiore di 2 mmol/L (dopo un'adeguata reintegrazione di liquidi).

In sintesi, pur non cancellando

nulla di quello che ci siamo detti

finora, abbiamo semplificato.

Tutto questo perchè più

precocemente si interviene nella

diagnostica e nel trattamento

della sepsi, maggiori saranno le

possibilità di poter ridurre la

mortalità. Il tutto viene fatto per

essere il più immediati possibile.

Qua vedete i criteri clinici.

Il qSOFA ci serve, ad esempio, nel caso in cui il pz arriva in PS e già con immediatezza facciamo il qSOFA (così

come si fa con il GCS) per individuare prematuramente se quel pz ha un'alta probabilità di essere settico.

Ricordatevi che rimane sempre l'importanza del SOFA, perchè ci serve per individuare più estesamente il danno

d'organo, quali sono gli organi più colpiti (e dove, quindi, dobbiamo intervenire di più) e in più per monitorare

l'evoluzione del pz (sta migliorando o peggiorando?).

Qual è l'origine della sepsi?

Vedete che c'è una percentuale di incidenza diversa di infezioni responsabili di sepsi:

-41% Polmone=batteriemia associata a polmonite nosocomiale

-21% Batteriemia=sede non specificata

-10% Tratto genito-urinario (le cosiddette urosepsi)

-8% Addome=infezioni intra-addominali

-1.2% Infezione primitiva del torrente ematico da accesso vascolare (queste infezioni sono secondarie alla

presenza di dispositivi intravascolari ossia i CVC o protesi vascolari). Quest'ultima percentuale è appannaggio di

pz o sottoposti a intervento chirurgico o sottoposti ad accesso vascolare centrale in Terapia intensiva, nel

post-operatorio o per la dialisi (nei casi in cui prima di utilizzare la fistola artero-venosa per l'emodialisi si

utilizza, nell'immediatezza, un CVC).

I principali patogeni (che un tempo si credevano fossero solo i Gram negativi per la presenza dell'endotossina)

sono:

- Batteri Gram-positivi: 30-50% (la percentuale maggiore sono Gram positivi a smentire ciò che si pensava

precedentemente)= Stafilococchi coagulasi-negativi, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,

Enterococcus, altri

- Batteri Gram-negativi: 25-30%= Escherichia coli, Pseudomonas Aeruginosa, Acinetobacter baumanii, Klebsiella

pneumoniae (batteri che noi alleviamo negli ospedali, sono batteri di razza pura che vengono selezionati con la

comparsa di ceppi resistentissimi specialmente della Klebsiella che rappresenta, a tutti gli effetti, la bestia nera

della Terapia Intensiva), altri.

- Funghi: 1-3%= Candida Albicans ( non abbiamo solo la Candida albicans, ma adesso abbiamo altri miceti

responsabili come la Candida Glabrata, che è un micete molto resistente e letale).

- Parassiti: 1-3% e

- Virus: 2-4%.

TERAPIA ANTIBIOTICA

Dopo aver capito che siamo di fronte a un quadro

di sepsi, lo step successivo è capire come

approcciarci. Come in tutti gli interventi di

emergenza la famosa golden hour è

importantissima. Cosa bisogna fare? Entro la

prima ora dal momento in cui noi riconosciamo la

sepsi o la sospettiamo somministrare antibiotici e

spesso antimicotici. La terapia antibiotica è

empirica, a largo spettro con uno o più farmaci

(per coprire tutto) e combinata per germi

multiresistenti come Acinetobacter e Pseudomonas spp. Successivamente nell'arco di 24h-48h massimo, dopo

aver avuto risposte dalla

microbiologia, procediamo alla

de-escalation, ossia

all'eliminazione di tutto ciò che

non è utile. Se, ad esempio,

siamo di fronte a un micete

(quindi batteri non ce ne sono)

sospendiamo tranquillamente gli

antibiotici e proseguiamo con gli

antimicotici, diversamente, se c'è

un Gram positivo faremo terapia

antibiotica specifica e lo stesso se

c'è un Gram negativo. Iniziamo,

quindi, con una copertura

antibiotica empirica a 360 gradi,

per continuare nelle 24h successive- 48h massimo con la de-escalation. E' importante, però, che i prelievi

vengano effettuati prima della somministrazione antibiotica, altrimenti rallentiamo la crescita dei

microrganismi stessi. Se c'è un processo infettivo, dobbiamo andare a intervenire sul processo infettivo (se c'è

un ascesso bisogna drenarlo, come se c'è un CVC infetto bisogna rimuoverlo). Chiaramente dobbiamo ridurre e

quindi eliminare la fonte d'infezione che non fa altro che sostenere il processo settico.

Nel momento in cui abbiamo adottato le misure di cui

abbiamo parlato finora, dobbiamo mantenere le

funzioni vitali:

- CVP= 8-12 mmHg

- MAP > 65 mmHg

- Output urinario > 0.5 mL/h

- ScvO2 > 70% (saturazione venosa centrale di O2, valutata alla vena cava) o SvO2 > 65%

FLUIDOTERAPIA E VASOPRESSORI

Per mantenere la perfusione si attua la fluidoterapia. I cristalloidi rappresentano la fluidoterapia di prima

scelta.

Non sempre però sono sufficienti

per cui bisogna aggiungere la

somministrazione di terapia con

vasopressori.

La terapia vasopressoria iniziale per

raggiungere una MAP> 65 mmHg si

avvale dell'uso:

-della noradrenalina come prima

scelta

-dell'adrenalina (in aggiunta alla NA per potenziarne l'effetto oppure in sostituzione della NA) quando è

necessario un altro farmaco per mantenere un'adeguata PA.

-della vasopressina (nei casi in cui dopo i primi due farmaci la vasodilatazione periferica persiste) che ha un

effetto vasocostrittore molto più potente della NA e dell'adrenalina. Si somministra alla dose di 0.03

unità/minuto anche in aggiunta alla NA per aumentare la MAP (in tal caso si deve ridurre la NA).

-della dopamina come alternativa alla NA solo in pz altamente selezionati (a basso rischio di tachiaritmie e

bradicardia assoluta e relativa).

L'impiego dei vari farmaci va fatto monitorizzando costantemente i parametri vitali.

INOTROPI E CORTICOSTEROIDI

Per utilizzare gli inotropi dobbiamo avere contezza che ci sia un'insufficiente gittata cardiaca e quindi la

misureremo o col catetere di Swan-Ganz posizionato in arteria polmonare o con altri sistemi meno invasivi

(PiCCO plus), che sono alternativi allo Swan-Ganz. Anche un'ecocardiografia che ci dà più contezza della

funzionalità cardiaca, soprattutto col trans-esofageo col quale abbiamo delle informazioni più utili, certe e

molto meno invasive rispetto allo Swan- Ganz. Nei casi in cui vi sia una riduzione della gittata cardiaca, useremo

gli inotropi, specialmente la dobutamina che è l'inotropo per eccellenza. L'infusione di dobutamina (fino a 20

mcg/kg/min) deve essere, quindi, presa in considerazione in presenza di disfunzione miocardica.

Per quanto riguarda i corticosteroidi, mentre

in precedenza venivano utilizzati in maniera

sistematica, oggi non è più consigliabile

utilizzarli così ma solo nei casi in cui vi sia un

sospetto di insufficiente produzione di

corticosteroidi endogeni legata sempre ad una

patologia da ipoperfusione. Si suggerisce,

tuttavia, la somministrazione di una singola

dose di idrocortisone alla dose di 200mg/die. I

corticosteroidi vengono, quindi, utilizzati

quando non vi è un miglioramento globale e ci

possiamo avvalere della somministrazione,

non oltre i 200mg/die sempre, di

idrocortisone.

DOBUTAMINA e LEVOSIMENDAN

Per quanto riguarda gli inotropi, abbiamo detto che la dobutamina è il farmaco di prima scelta. Essa viene

combinata con un vasopressore, come la NA o A,

nei casi in cui la GC non è misurata. Il dosaggio

della dobutamina è di 20 mcg/kg/min. Pur

essendo il farmaco di prima scelta, tuttavia,

negli ultimi anni, la dobutamina è stata associata

al Levosimendan.

Esso è un inotropo positivo che non aumenta il

consumo di ossigeno, a differenza della

dobutamina che ha un'ottima azione inotropa

ma contemporaneamente aumenta con certezza

il consumo di ossigeno. Il Levosimendan è un

calcium-sensitizers o calcio-sensibilizzante che

determina un aumento della contrattilità

miocardica. Ha, quindi, un'azione inotropa

positiva molto potente al pari della dobutamina

se non maggiore, non determinando, però,

aumento del consumo di ossigeno. E quindi,

specialmente in tutti quei casi dove il consumo

di ossigeno non fa altro che aggravare le

condizioni generali, è preferibile l'impiego del

Levosimendan in associazione, nelle fasi iniziali,

per poi usarlo da solo. Perchè in associazione

nelle fasi iniziali? Perchè l'effetto del

Levosimendan non è immediato come lo è

quello della dobutamina ma comincia la sua azione dopo circa 2 ore, raggiungendo il massimo dell'azione a 24h

e mantenendosi tramite i metaboliti fino a un mese. Spesso la somministrazione, nelle fasi iniziali, deve essere

attenzionata perchè, oltre che inotropo positivo, è un vasodilatatore. Se il pz ha un MAP molto bassa, ad

esempio, diamo il vasocostrittore, lo bilanciamo col Levosimendan, raggiungiamo un equilibrio,

contestualmente usiamo la dobutamina e, nel momento in cui abbiamo il massimo dell'azione del

Levosimendan, possiamo scalare con la dobutamina, col vantaggio che non aumenteremo più il consumo di

ossigeno.

Tutti questi pz devono essere attenzionati a 360 gradi e quindi occorre:

-Profilassi della trombosa venosa profonda (se la clearance della creatinina è <30 ml/min, usare dalteparin),

-Profilassi dell'ulcera da stress (con anti-H2 o inibitori della pompa protonica in pz con fattori di rischio per

sanguinamento)

-Nutrizione (somministriamo nutrienti per via nasoenterica o per via parenterale nel caso in cui l'intestino non

sia funzionante. In pz con peritonite non possiamo somministrare nutrienti per via nasoenterica e quindi

dobbiamo somministrarli per via parenterale totale).

PROTEINA C ATTIVATA (rhAPC)

Questo era un farmaco che, circa 10 anni fa, era stato individuato come il "farmaco del miracolo". Dopo dei

trial clinici venne immesso nel commercio con l'intento di agire direttamente sulla coagulabilità piastrinica. Ma

purtroppo ebbe vita molto breve probabilmente perchè non venne usato in maniera razionale. Essendo un

potente anticoagulante, è stato utilizzato a dosaggi standard senza valutare quelle che erano le esigenze del

paziente e si vide che invece di ridurre la mortalità, come si era pensato all'inizio, la aumentava e quindi venne

subito ritirato dal commercio. E' un farmaco che, laddove veniva utilizzato in maniera razionale, monitorando

continuamente la coagulazione tramite il tromboelastogramma e decidendo in base ad esso il dosaggio da

utilizzare invece che il dosaggio standard, poteva dare un contributo al trattamento, seppur non facendo

miracoli. Le linee guida del 2008 (quando fu immesso nel commercio) ne consigliavano l'uso solo nei pz ad "alto

rischio" ma nel 2011, per i motivi già suddetti, la rhAPC venne definitivamente ritirata dal commercio.

ARDS

Insieme a tutto ciò di cui abbiamo parlato, poi vi sono tanti altri accorgimenti di cui tenere conto tra cui quelli

riguardo la ventilazione. Nel pz settico il primo organo bersaglio è il polmone. A livello polmonare c'è un

microcircolo molto accentuato rispetto a tutto il resto dell'organismo e quindi, dato che la sepsi è una patologia

dell'endotelio, l'organo bersaglio diventa il polmone con lo sviluppo di ARDS. In questi casi è importante la

ventilazione meccanica con delle modalità particolari:

-Volume tidal target 6ml/kg

-Ventilazione a basse pressioni con pressione plateau < o uguale a 30 cm H2O

-strategie basate su alti piuttosto che bassi valori di PEEP si devono utilizzare in pz con ARDS sepsi-indotta

moderata o severa

-posizione prona in pz con indice P/F < o uguale a 100 mmHg in strutture con esperienza con tale pratica

-No utilizzo routinario del cateterismo arterioso polmonare nei pz con ARDS sepsi-indotta

- in assenza di broncospasmo, no utilizzo di beta2 agonisti per il trattamento di ARDS sepsi-indotta (perchè

possono aggravare la sepsi).

SEDAZIONE, ANALGESIA E BLOCCO NEUROMUSCOLARE NELLA SEPSI

Questi sono ulteriori accorgimenti in pz sottoposti a ventilazione meccanica i quali devono essere sedati, a

volte curarizzati perchè non tollerano i presidi che ci servono per mantenere la ventilazione. Questo obiettivo

viene raggiunto mediante la somministrazione di ipnotici (propofol, ad esempio), analgesici oppioidi, curaro. La

sedazione continua o intermittente dovrebbe essere minimizzata nei pz settici sottoposti a ventilazione

meccanica. Limitando l'uso della sedazione si può ridurre la durata della ventilazione e della degenza in ICU.

Quindi, poter fare a meno di questi farmaci sarebbe l'ideale. Oggi esiste un farmaco che ci dà la possibilità di

rendere il pz sedato ma immediatamente risvegliabile ed è la Dexmedetomedina. Esso è un farmaco che non

sempre è efficace in tutti i pz ma in una buona percentuale (70-80%) è efficace e ci consente di avere un pz

quasi sveglio o quasi per niente (nel senso che è un pz che se non lo stuzzichi è sonnolento, mentre se ti

avvicini e lo chiami, apre gli occhi e ti guarda) però dà un'ottima analgesia e quindi ci consente di ridurre i

farmaci che possono essere depressivi anche sull'attività respiratoria e contestualmente il pz è facilmente

risvegliabile e quindi valutabile, con immediatezza, dal punto di vista neurologico senza dover sospendere

un'ora prima i farmaci utilizzati per la sedazione. Il blocco neuromuscolare, tuttavia, dovrebbe essere evitato,

se possibile, nel pz settico senza ARDS, a causa dell'aumentato rischio di blocco neuromuscolare prolungato,

dopo sospensione della somministrazione del farmaco.